Knuden i thyroidea

Definition

Fokal proces i glandula thyroidea.

Diagnosekoder (ICD)

• DE041 Atoksisk struma med solitært adenom
• DE042 Atoksisk multinodøs struma
• DE052 Thyrotoxicose med toksisk multinodøs struma
• DE052A Toksisk nodøs struma
• DE042A cystisk struma

Epidemiologi

Knuder i glandula thyroidea er almindeligt forekommende i befolkningen. Ved ultralydsundersøgelse findes knuder > 1 cm hos 3 % af 18-22-årige kvinder og 38 % af 60-65-årige kvinder (1), og hos to tredjedele af personer med knuder fandtes flere knuder.

Ca. 100.000 hovedsageligt ældre danskere har således solitære, hypoaktive thyroideaknuder på > 1 cm (2,3). Dette tal skal sammenholdes med en incidens af diagnosticeret thyroideacancer på < 300 tilfælde per år (4). Der er enighed om, at den let stigende incidens repræsenterer tilfældig påviste papillære mikrocarcinomer (uden for ”index-knuden”), hvis spontanforløb ikke er kendt (7).

Ætiologi

• Kolloid knude stimuleret af jodmangel/rygning, forekommer ofte som led i en multinodøs struma og kan være solide eller delvis cystiske i varierende grad
• Adenomer – klonal vækst af godartede celler opstået pga. lokaliserede mutationer.
• Thyroideacarcinomer
• Intrathyroidale metastaser eller lymfomer

Symptomer og kliniske fund

De typiske symptomer er tryksymptomer, eventuelt fornemmelse af vækst over tid, smerter eller kosmetiske gener. Ofte er der tale om et tilfældigt fund.
De kliniske fund er enten synlig/palpapel knude/struma men kan også være tilfældig billeddiagnostisk fund uden modsvarende palpabel knude. Læg mærke til hæshed.

Prioritering af henviste patienter med en knude i glandula thyroidea
Patienter med knuder i glandula thyroidea opdeles i 2 niveauer efter graden af risiko for malignitet.

1) Patienter, hvor der klinisk er begrundet mistanke om malignitet, kan henvises direkte til thyroideaopererende afdeling i henhold til ”pakkeforløb for hoved- og halscancer”. Denne patient kategori defineres som havende minimum et af følgende symptomer:

• Hurtigt voksende, hård knude med fiksation til omgivende væv
• laryngeus recurrens parese

Endvidere

• Ved fokal øget optagelse af FDG i glandula thyroidea ved FDG-PET/CT-skanning i forbindelse med udredning eller opfølgning for anden ”ikke thyroidea-relateret sygdom”, tilbydes indgang i pakkeforløb for hoved- og halscancer.

2) Øvrige patienter, indkaldes i henhold til gældende udredningsgaranti.

Udredning

• Anamnese og objektiv undersøgelse
• Biokemi
• Billeddiagnostik
  • Skintigrafi
  • Ultralyd (UL)
  • Anden billeddiagnostik
• Biopsi

Kliniske risikomarkører som giver bestyrket mistanke om malignitet(4)

• Thyroideacancer i familien
• Alder < 20 eller > 70år
• Hankøn
• Tidligere strålebehandling af hoved eller hals i barnealder*
• Eksponering for radioaktivitet i relation til atomkatastrofer (9)
• Hurtigt voksende knude
• Smerter
• Fast eller hård konsistens
• Fiksation til omgivende strukturer
• Kompressions symptomer: dysfagi, dyspnø, n. laryngeus recurrens parese (hæshed)
• Regional lymfadenopati

Biokemi

• s-TSH (s-T3/T4)
• Anti-TPO (Autoimmun thyroiditis co-eksisterer ikke sjældent med nodøse forandringer i glandula thyroidea og patologens fortolkning af cytologi forbedres ved kendskab til eventuel tilstedeværelse af TPO-antistoffer)

Billeddiagnostik

Skintigrafi

Skintigrafi med Tc-99m perteknetat giver et billede af den ”fysiologiske aktivitetsfordeling”. Således kan thyroideavæv svarende til nodøse foci beskrives som værende:

• Hyperfungerende/ varme knuder – har en meget lav risiko for malignitet (< 1 %) og skal som udgangspunkt ikke biopteres (risiko for falsk-positiv cytologi)
• Isofungerende
• Ca. 85% af solitære knuder er ikke-fungerende og kun en mindre del af disse viser sig at være maligne (< 5-10%)(13)

Ultralyd

Gl. thyroideas superficielle beliggenhed gør UL af halsen ideel som diagnostisk billeddannende undersøgelse i evalueringen af en palpabel hævelse på forsiden af halsen (14). Thyroidea ultralyd anbefales internationalt mhp vurdering af risiko for malignitet. Indikation for FNA skal også baseres på kliniske risikofaktorer og patientens ønske (13)

Hvornår bør UL af halsen udføres? 

Patienter med en nyopdaget og formodet thyroidea-relateret hævelse på forsiden af halsen, hvor skintigrafi viser et solitært eller dominerende hypofungerende område.

Hvornår skal UL af halsen ikke udføres? 

Ved nedsat TSH anbefales thyroideaskintigrafi. Hos patienter med nedsat TSH – uafhængig om de perifere hormoner er normale (=subklinisk hyperthyreose) eller forhøjede (=hyperthyreose) vil thyroideaskintigrafi for praktiske formål altid vise øget nodulær optagelse.

Hvornår skal UL-vejledt biopsi foretages?

Patienter med en nyopdaget og formodet thyroidea-relateret hævelse på forsiden af halsen hvor skintigrafi viser et solitært eller dominerende hypofungerende område biopteres ud fra nedenstående algoritme (Figur 2). UL-vejledt biopsi anbefales både ved en solitær og en dominerende kold knude i en multinodøs struma. Risikoen for cancer i en dominerende og skintigrafisk hypofungerende knude er ikke væsentligt lavere end i den solitære hypofungerende knude (15).

Figur 2. Algoritme for biopsitagning af skintigrafisk kold knude i gl. thyroidea baseret på UL-fund.

Andre billeddiagnostiske metoder

• CT eller MRanbefales ikke til rutinemæssig vurdering af knuden i gl. thyroidea. Ved fikseret knude eller usikkerhed om størrelse og udbredning af struma/knude kan CT eller MR i visse tilfælde være af værdi. Anvendelse af jodholdig kontrast til CT-skanning bør undgås da det reducerer optagelsen ved evt. efterfølgende skintigrafi eller behandling med jod.
• PET/CT skanning anvendes i stigende omfang til diagnostik og kontrol af cancersygdomme, men har dog ikke nogen plads i den initiale diagnosticering af knuder i gl. thyroidea (17a)
• Incidentalomer i glandula thyroidea 
  • CT / MR: Tilfældig CT/MR påvist uni- eller multinodøs gl. thyroidea (foretaget på ikke thyroidea-relateret indikation) kræver udredning efter samme algoritme idet a priori risiko for potentiel malignitet ikke er dokumenteret lavere. Ved tilfældigt CT/MR påviste incidentalomer i gl. thyroidea anbefales som udgangspunkt skintigrafi og såfremt der ikke er hypofungerende områder må det være op til lokale forhold om pt indkaldes til lægeundersøgelse og ultralyd.

• • PET-CT: Tilfældigt fund af PET positive knuder. Hos patienter, som får foretaget PET-CT eksempelvis i relation til udredning for / opfølgning af en cancer, påvises fokal FDG-optagelse i gl. thyroidea hos ca 1-2%, hvoraf 5-30% vil repræsentere cancer, enten metastaser eller primært thyroidea carcinom. Med baggrund i retrospektive populationsstudier, hvor man specifikt har set efter thyroideaincidentalomer, der er påvist ved FDG-PET/CT, er under halvdelen af patienterne blevet udredt, og af disse fik ca. en tredjedel verificeret thyroideamalignitet (primær el. metastaser). Der foreligger ikke danske populationstudier. (17a).

Tilfældig påvist fokal FDG-optagelse i gl. thyroidea opfylder nu kriterie for henvisning i pakkeforløb for hoved- og halskræft.  

Biopsi

Formålet med biopsi er:

• Primært at identificere de benigne knuder, og derved undgå unødig kirurgi.
• Sekundært at bestemme tumortypen ved karcinomer, hvorved omfanget af den kirurgiske behandling kan planlægges på forhånd.

Biopsi skal altid foretages UL-vejledt. Man undgår hermed ”sampling error” (utilsigtet aspiration af en cystisk komponent i en i øvrigt solid knude eller placering af nålespids uden for knuden). Desuden sikrer UL-vejledning mulighed for aspiration fra forskellige områder af knuden.

Biopsi bør udføres som finnålsbiopsi (FNA) (8)

For teknisk beskrivelse af udførelse af FNA se- ref 18 og 19

Patologi

Kriterier for begreberne sufficient/insufficient cytologi bør opstilles af de enkelte samarbejdende tværfaglige teams. Erfaringen viser at ved mindre end 6 grupper af folliketepitelceller med minimum 10 celler i hver, på min. to glas er prøven ikke repræsentativ (8). (Supplerende molekylær genetisk testning er endnu ikke tilgængelig).

I den Danske Thyroidea Cancer gruppe (DATHYRCA) er der opnået enighed om, at følgende diagnostiske nomenklatur så vidt muligt anvendes ved besvarelse af finnålsaspirater fra gl. thyroidea.

• Uegnet
• Cyste
• Inkonklusiv
• Benign
• Suspekt (herunder follikulær neoplasi)
• Malign

Plan (figur 3)

The American Thyroid Association anbefaler Bethesda til afrapportering af cytopatologi. Denne indeholder efter en revision i 2017 seks diagnostiske kategorier (11). Denne klassifikation anvendes endnu kun på få centre i Danmark. Væsentligste forskel i Bethesda-klassifikationen er at ”suspekt (herunder follikulær neoplasi)” underopdeles i 3 kategorier (III, IV og V med a priori malignitetsrisiko på 10-30%, 25-40% og henholdsvis 50-75%; bygger på amerikanske data hvor knudens funktionelle status ikke kendes) (11) og derfor vil diagnostisk kirurgi alt andet lige ofte anbefales. Vi foreslår fornyet FNA for Bethesda kategori III, men hvis klinik og UL (TIRADS 4 eller 5) alt andet lige øger suspicio anbefales diagnostisk kirurgi (12). Uanset lokale forskelle i afrapportering af patologi-svar understreger dette vigtigheden af et tæt samarbejde mellem kliniker og patolog.

Efter udredning laves en behandlingsplan, dette foregår i samarbejde mellem endokrinolog, thyroidea-kirurg, patolog og evt. billeddiagnostisk afdeling. Behandlingsplanen kan være: operation, observation, anden behandling (f.eks. radiojodbehandling, cystetømning)

Nedenstående indgår i overvejelserne vedr. plan.

Cytologisk malignitetsmistanke

• Ved cytologisk mistanke om follikulær neoplasihenvises til operation i henhold til ”pakkeforløb for hovedhalscancer”
• Ved cytologisk mistanke om papillært carcinom eller medullært carcinomhenvises til operation i henhold til ”pakkeforløb for hovedhalscancer”
• Ved cytologisk mistanke om anaplastisk thyroidea cancerhenvises til videre behandling i henhold til ”pakkeforløb for hovedhalscancer”
• Ved cytologisk mistanke om lymfom eller metastaser, behandles/udredes patienten for primær sygdom

Cytologisk benign biopsi

Opfølgning: Ved solide såvel som cystisk-solide noduli med benign cytologi, hvor behandling ikke umiddelbart er fundet indiceret, anbefales kontrol med

• UL og biopsi efter 12 måneder ved EU-TIRADS 5 knude
• UL efter 12-24 måneder bør overvejes ved EU-TIRADS 3-4 knuder og ny biopsi ved vækst (> 20 %) eller tilkomne risikotegn ved UL.

En tilfældig påvist knude < 1 cm kræver som udgangspunkt ikke yderligere udredning, medmindre der er sonografisk (Figur 2) eller klinisk suspicio.

Ved benign cytologi 12 måneder efter den primære FNA med benignt fund er risikoen for at overse malignitet negligeabel.

Behandlingsmuligheder: Operation (hemithyroidektomi), laser/ethanol af cystiske noduli, radioaktiv jodbehandling ved knuder med optagelse på skintigrafi).

• For behandling taler knuder med manglende optagelse på skintigrafi, trykgener, kosmetiske gener, stor knude (>3 cm), eller hvis patienten ønsker behandling.
• For observation taler mindre knuder som har været til stede længe, tilfældigt fund og manglende symptomer.

Tovholder

Lena Sigurd

Forfattere

• Birte Nygaard
• Nils Knudsen
• Finn Bennedbæk (Tovholder)
• Eva Ebbehøj
• Inge Bülow Pedersen

Seneste revision: oktober 2020

Næste revision: Oktober 2023

Referencer

1. Knudsen N, Bulow I, Jorgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf) 2000 Oct;53(4):479-85.
2. Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, ge-Petersen H, Jorgensen T. Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold thyroid nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency. Eur J Endocrinol 2000 Mar;142(3):224-30.
3. Sehestedt T, Knudsen N, Perrild H, Johansen C. Iodine intake and incidence of thyroid cancer in Denmark. Clin Endocrinol (Oxf) 2006 Aug;65(2):229-33.
4. Eriksen J, Jovanovic A, Johansen J, Overgaard J. RKKP Årsrapport 2013 for den kliniske kvalitetsdatabase DAHANCA: DAHANCA, 2014.
5. Hasselgren M, Hegedus L, Godballe C, Bonnema SJ. Benefit of measuring basal serum calcitonin to detect medullary thyroid carcinoma in a Danish population with a high prevalence of thyroid nodules. Head Neck 2010 May;32(5):612-8.
6. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES–2016 UPDATE. Endocrine Practice 2016;22(5):622-639.
7. Londero SC, Krogdahl A, Bastholt L, Overgaard J, Trolle W, Pedersen HB, Bentzen J, Schytte S, Christiansen P, Godballe C, Danish Thyroid Cancer G Papillary thyroid microcarcinoma in Denmark 1996–2008: a national study of epidemiology and clinical significance. Thyroid. 2013;23(9):1159–1164. doi: 10.1089/thy.2012.0595.
8. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid
9. Shibata Y, Yamashita S, Masyakin VB, Panasyuk GD, Nagataki, S 2001 15 Years after Chernobyl: new evidence of thyroid cancer. Lancet 358:1965–1966)
10. Inskip PD, Med Pediatr Onkologi 2001, May;36(5):568-73. doi: 10.1002/mpo.1132
11. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Cibas ES, et al. Thyroid. 2017. PMID: 29091573
12. Paschke R et al. European Thyroid Association Guidelines regarding Thyroid Nodule Molecular Fine-Needle Aspiration Cytology Diagnostics. Eur Thyroid J. 2017 Jul;6(3):115-129. doi: 10.1159/000468519. Epub 2017 May 19.
13. G. Russ, S. J. Bonnema, M.F. Erdogan, C. Durante, R. Ngu, L. Leenhardt . European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017;6:225–237.
14. Rossing M, Nygaard B, Nielsen FC, Bennedbæk FN. High prevalence of papillary thyroid microcarcinoma in danish patients: a prospective study of 854 consecutive patients with a cold thyroid nodule undergoing fine-needle aspiration.Eur Thyroid J. 2012 Jul;1(2):110-7; 14a Swan KZ1, Nielsen VE1, Bibby BM2, Bonnema SJ3. Is the reproducibility of shear wave elastography of thyroid nodules high enough for clinical use? A methodological study. Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Apr;86(4):606-613.
15. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E, Contreras M, Cibas ES, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006 Sep;91(9):3411-7.
16. National vejledning for behandling af thyroideacancer i Danmark 2015 (revideret jan. 2016). DATHYRCA gruppen https://www.dahanca.oncology.dk.
17. Asmar A, Simonsen L, Bülow J, Asmar M. Work-up of thyroid incidentalomas identified by 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT.Ugeskr Laeger. 2017 Jul 17;179(29); 17bAndersen TB1, Aleksyniene R, Gormsen LC, Jødal L, Petersen LJ.Effect of recent contrast-enhanced CT and patient age on image quality of thyroid scintigraphy. Clin Nucl Med. 2015 Apr;40(4):297-302.
18. Pitman MB, Abele J, Ali SZ, Duick D, Elsheikh TM, Jeffrey RB, et al. Techniques for thyroid FNA: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 2008 Jun;36(6):407-24.
19. Moss, W. J. et al. Needle Biopsy of Routine Thyroid Nodules Should Be Performed Using a Capillary Action Technique with 24- to 27-Gauge Needles: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2018 28, 857–863.

Links

• For uddybende information20-11-2011 samt appendix ved udførelse af ultralydsvejledt FNaB se: Link
• Behandling af thyroidea cancer: Link