Knuden i thyroidea og knudestruma

Denne NBV er i forbindelse med revision i 2024 ændret på følgende områder:

• Udredning af multinodøs struma er inkluderet i vejledningen, fra tidligere at have fokuseret på udredning af solitær proces i thyroidea.
• Emnerne ultralydsrisikostratificering af thyroidea noduli, molekylær cytologisk diagnostik, såvel som minimal invasive teknikker i behandling af benigne noduli er opdateret i overensstemmelse med European Thyroid Associations guidelines. Anvendelsen af måling af calcitonin er tilføjet. Bethesda klassifikationen til rapportering af finnålssvar er introduceret.
• Et afsnit vedr. opfølgning af knuder i thyroidea med eller uden forudgående biopsi er tilføjet.

Hvad omfatter denne NBV

Udredning og behandling af nodulær thyroideasygdom, som omfatter både solitære knuder og multinodøs struma, uafhængigt af om patienten har klinisk struma eller ej.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Behandling af thyroideacancer samt udredning og opfølgning af PET-postive knuder. Der henvises til DATHYRCAs guideline fra 2022.

Fortkortelser

TSH Thyrotropin

T4 Thyroxin

T3 Triiodothyronin

TPOab Thyroidperoxidase antistof

TRAB Thyrotropinreceptor antistof

UL Ultralydsskanning

FNA Finålsaspiration

MIT Minimal invasive teknikker

EA Ethanol ablation

LA Laser ablation

RFA Radiofrekvens ablation

Gl. Glandula

Diagnosekoder (ICD):

• DE041 Atoksisk struma med solitært adenom
• DE042 Atoksisk multinodøs struma
• DE052 Thyrotoksikose med toksisk multinodøs struma
• DE052A Toksisk nodøs struma
• DE042A Cystisk struma
  DE349 Godartet tumor i skjoldbruskkirtlen

Forekomst

Knuder i gl. thyroidea er almindeligt forekommende i befolkningen. Ved ultralydsundersøgelse findes knuder > 1 cm hos 3 % af 18-22-årige kvinder og 38 % af 60-65-årige kvinder (1).

Det estimeres således, at ca. 100.000 hovedsageligt ældre danskere har solitære, hypoaktive thyroideaknuder på > 1 cm, hvoraf en del af disse ikke er diagnosticeret (2,3). Dette tal skal sammenholdes med en incidens af diagnosticeret thyroideacancer på ca. 400 tilfælde per år (4). Der er enighed om, at den let stigende incidens repræsenterer tilfældigt påviste papillære mikrokarcinomer (uden for ”index-knuden”), hvis spontanforløb ikke er kendt (7). Der findes ca. 12 nye tilfælde af MTC i Danmark om året, hvoraf ca. 25 % er arvelige som led i multipel endokrin neoplasi type 2 (MEN2).

Ætiologi

• Kolloide knuder – stimuleret af jodmangel/rygning og forekommer ofte som led i en multinodøs struma. Kan være solide eller delvis cystiske i varierende grad
• Adenomer – klonal vækst af godartede celler opstået pga. lokaliserede mutationer
• Thyroideakarcinomer
• Intrathyroidale metastaser eller lymfomer

Symptomer og kliniske fund

De typiske symptomer er tryksymptomer, eventuelt fornemmelse af vækst over tid, smerter eller kosmetiske gener. De kliniske fund er synlig og/eller palpabel knude/struma, men kan også være tilfældigt billeddiagnostisk fund uden modsvarende palpabel knude.  Der kan være hæshed og stridor.

Udredning

Det anbefales at skele til klinik og patientkarakteristiska inkl. comorbiditet tidligt i forløbet, da ældre mennesker med kort ventet restlevetid ikke bør udredes.

Prioritering af henviste patienter med en knude i gl. thyroidea (opdeles i 2 niveauer efter graden af risiko for malignitet).

• Patienter, hvor der klinisk er begrundet mistanke om malignitet, bør henvises direkte i pakkeforløb for hoved- og halscancer.

Begrundet mistanke omfatter:

• Tumor i thyroidea med hæshed (recurrensparese) eller forstørrede lymfeknuder
• Hurtig vækst af knude i thyreoidea*
• Hård immobil knude i thyreoidea
• Fokalt FDG-optagende proces i thyroidea ved PET/CT-skanning.

* Vær opmærksom på at en pludselig hævelse på halsen oftest skyldes en blødning i thyroidea, og derfor ikke er malignsuspekt.

2) Øvrige patienter indkaldes i henhold til gældende udredningsgaranti. Formålet med udredningen er primært at udelukke malignitet, uden unødvendig bekymring hos patienten, da langt hovedparten af knuder i thyroidea er godartede, og thyroideacancer er relativt sjældent.

Systematisk udredning omfatter:

• Anamnese inkl. familiehistorie
• Objektiv undersøgelse
• Biokemi
• Billeddiagnostik
  • Thyroideaskintigrafi
  • Ultralyd
• Finnålsbiopsi

Kliniske risikomarkører som giverbestyrket mistanke om malignitet i gl. thyroidea (4)

• Thyroideacancer i familien
• Ung alder
• Hankøn
• Tidligere strålebehandling af hoved eller hals i barnealder
• Eksponering for radioaktivitet i relation til atomkatastrofer (9)
• Hurtigt voksende knude
• Fast eller hård knude
• Fiksation til omgivende strukturer
• Kompressionssymptomer: Dysfagi, dyspnø, n. laryngeus recurrens parese (hæshed)
• Regional lymfadenopati

Biokemi

• TSH
• TRAB kan være relevant ved lav TSH.

Det anbefales ikke rutinemæssigt at måle p-calcitonin som led i udredningen af en knude i gl. thyroidea. A priori risikoen for medullær thyroidea cancer er lav, den diagnostiske gevinst er begrænset, når der i forvejen udføres FNA, og der er en høj risiko for et falsk positivt resultat ved rutinemæssig måling og dermed overbehandling. Giver FNA fra knuden derimod mistanke om medullær thyroideacancer, eller er der familiær forekomst af medullær thyroideacancer eller MEN2, kan måling af p-calcitonin bidrage i udredningen og opfølgningen (22).

Billeddiagnostik

Thyroideaskintigrafi

Skintigrafi med Tc-99m perteknetat (eller I-123) giver et billede af den fysiologiske aktivitetsfordeling i gl. thyroidea. Således kan thyroideavæv svarende til nodøse foci beskrives som værende:

• Hyperfungerende/varme. Disse knuder har en meget lav risiko for malignitet (< 1 %) og skal som udgangspunkt ikke biopteres (risiko for falsk-positiv cytologi).
• Hypofungerende, såkaldt kolde knuder. Hovedparten af solitære knuder er ikke-fungerende, og kun en mindre del af disse viser sig at være maligne (< 5-10%) (13).

Hvornår bør skintigrafi udføres:

Patienter med en nyopdaget formodet thyroidearelateret hævelse på halsen, hvor s-TSH er nedsat eller normal. Hvis der er udført ultralydsskanning anbefales det at udføre skintigrafi forud for FNA hvis knuden er EUTIRADS 3-4.

Hvornår kan skintigrafi udelades:

Patienter med høj malignitetsrisiko vurderet ved UL (EUTIRADS 5), fokalt FDG optag svarende til knuden eller simple cystiske processer (EUTIRADS 2).

Forbehold i forbindelse med skintigrafi

Forudgående jodholdig kontrastinfusion (CT-scanning med kontrast) medfører forbigående generelt nedsat optag på thyroideaskintigrafi, hvorfor det er god praksis at udskyde skintigrafi til f.eks. 4-8 uger efter jodholdig kontrast, med mulige lokale forskelle (der kan anvendes aldersdifferentiering: 4 uger ved alder <50 år, 6 uger ved alder 50-60 år og 8 uger ved alder over 60 år).

                Behandling med stofskiftehormoner: Pauser gerne 14 dage før skintigrafi.

                Amning: Brystmælk udmalkes og kasseres 12 timer efter thyroideaskintigrafi.

I Danmark anbefales fortsat (i modsætning til den europæiske guideline) at medtage skintigrafi i selektion af thyroideaknuder, som kandiderer til videre udredning med FNA. Forekomsten af hyperfungerende knuder er høj i områder med nuværende eller tidligere jodmangel, også ved normal TSH. Disse knuder præsenterer sig ultrasonisk ofte som EUTIRADS 4, og den cytologiske vurdering vil ofte være Bethesda III/IV, som kan føre til unødig kirurgi. Her vil en skintigrafi med fund af varm knude, lukke yderligere udredning, da malignitetsrisikoen i varme knuder hos voksne regnes for ubetydelig (20,21).

SPECT/CT

SPECT/CT kan anvendes afhængigt af lokale forhold. Typisk ved mistanke om intrathorakal udstrækning af thyroidea eller betydelig multinodularitet for bedre differentiering af knuderne.

Ultralyd

• thyroideas superficielle beliggenhed gør UL af halsen ideel som diagnostisk billeddannende undersøgelse i evalueringen af en palpabel hævelse på forsiden af halsen (14). UL af thyroidea anbefales internationalt mhp. vurdering af risiko for malignitet (22). UL-thyroidea (og biopsi) med fordel kan udføres af en dedikeret endokrinolog. Det er en fordel, at den procedure ligger hos den beslutningsansvarlige læge.

Hvornår bør UL af halsen udføres?

Patienter med en nyopdaget og formodet thyroidea-relateret hævelse på forsiden af halsen, Afhængigt af lokale forhold, kan UL eller skinitgrafi være primære undersøgelse (tabel 2).

Hvornår kan UL af halsen udelades?

Hos patienter med nedsat TSH – uafhængig om de perifere hormoner er normale (=subklinisk hyperthyreose) eller forhøjede (=hyperthyreose), vil thyroideaskintigrafi for praktiske formål altid vise øget nodulær optagelse.

Beskrivelse af UL af thyroidea:

Ved UL af thyroidea beskrives eventuelle knuder med angivelse af lokalisation, karakteristika og EUTIRADS klassifikation. Derudover kan beskrives thyroidealappernes str., lokalisation på halsen, evt. ekkogencitet og lymfeknuder med patologisk udseende, hvis de er til stede (lokalisation, diameter og struktur). Se endvidere tabel 1.

Hvornår bør UL-vejledt biopsi foretages?

Patienter med en nyopdaget og formodet thyroidea-relateret hævelse på forsiden af halsen, hvor skintigrafi viser et solitært eller dominerende hypofungerende område, biopteres ud fra nedenstående algoritme (Figur 1A) og såfremt der er foretaget primær ultralyd foretages biopsi uden forudgående skintigrafi ved cyste i gl thyroidea eller EUTIRADS5 adenom (Figur 2B). UL-vejledt biopsi anbefales både ved en solitær knude og ved en dominerende kold knude i en multinodøs struma. Risikoen for cancer i en dominerende og skintigrafisk hypofungerende knude er ikke væsentligt lavere end i den solitære hypofungerende knude (15). Indikation for FNA skal også baseres på kliniske risikofaktorer og patientens ønske (13).

Figur 1. Udredning af solitær knude, multiple thyroideaknuder og struma.

Valg imellem primær ultralyd eller skintigrafi afhænger af lokale forhold. Afhængigt af lokale forhold kan SPECT/CT overvejes ved multiple knuder, hvis planar skintigrafi skønnes at være insufficient, samt ved sammenligning med anden scanningsmodalitet fx CT/MR, og ved intrathorakal struma.

FIGUR

*Såfremt patienten er hyperthyroid (nedsat TSH), anbefales skintigrafi før UL for at detektere en eventuel varm knude, hvor FNA undlades.

Figur 2. EUTIRADS kriterier og ultrasoniske risikomarkører og indikation for FNA

Incidentalomer i gl. thyroidea

Det anbefales at skele til klinik og patientkarakteristiska inkl. comorbiditet tidligt i forløbet, da ældre mennesker med kort ventet restlevetid ikke bør udredes.

• CT/MR: Tilfældigt CT/MR påvist solitært adenom eller dominerende nodulus i multinodøs gl. thyroidea > 1 cm (foretaget på ikke thyroidea-relateret indikation) kan udredes efter samme algoritme som symptomatiske knuder, idet CT/MR ikke kan skelne godartet knude fra cancer.
• PET-CT: Tilfældigt fund af fokal FDG-optagelse i gl. thyroidea ses i forbindelse med skanning af anden årsag hos 1,6 %, hvoraf 24 % viste sig af være cancer i et dansk studie fra 2019 (23).

Tilfældigt påvist fokal FDG-optagelse i gl. thyroidea opfylder kriteriet for henvisning i pakkeforløb for hoved- og halskræft. Udredning og opfølgning af PET-positive knuder er beskrevet i DATHYRCA guideline (15, 16). Opfølgning afhænger af lokale aftaler.

Biopsi

Formålet med biopsi er:

• Primært at identificere de benigne knuder og derved undgå unødig kirurgi.
• Sekundært at bestemme tumortypen ved karcinomer, hvorved omfanget af den kirurgiske behandling kan planlægges på forhånd.

Biopsi bør foretages UL-vejledt mhp. at undgå vitale strukturer på halsen, sikre biopsi fra den proces, der ønskes udredt, og hvis relevant udtagelse af væv fra forskellige områder af knuden (så en repræsentativ prøve opnås).

Biopsi bør udføres som finnålsbiopsi (FNA) (8, 21). For teknisk beskrivelse af udførelse af FNA se reference 25.

Patologi

Kriterier for begreberne sufficient/insufficent bør opstilles af de enkelte samarbejdende tværfaglige teams. Jf. Bethesdasystemets nyeste klassifikation er et aspirat uegnet hvis der er <6 cellegrupper af minimum 10 velbevarede follikelepitelceller fordelt på ét eller flere glas (8). Supplerende molekylærgenetisk testning er endnu ikke tilgængelig i Danmark.

I Danmark anvender nogle centre den danske nomenklatur for klassifikation af thyroidea cytologi, mens andre centre er overgået til Bethesda klassifikation (Tabel 2).

Plan (figur 3)

[BN1]

Væsentligste forskel i Bethesda-klassifikationen er, at kategorien suspekt (herunder follikulær neoplasi) underopdeles i 3 kategorier: III, IV og V med a priori malignitetsrisiko på henholdsvis 13-30 %, 23-34 % og 67-83% (8)Den tilsvarende risiko i danske data er for III, IV, V er hhv. 31,5%, 24,9% og 54,9% (11).

Bethesda kategori III (Atypiske celler) er en eksklusionskategori og kan repræsentere celler, der er påvirkede af præpareringen eller celler, hvor maligne karakteristika ikke kan udelukkes (uden at opfylde kriterierne for follikulær neoplasi/suspekt/malign). Det kræver derfor vurdering ved thyroideaspecialist med ultralydsskanning. Som udgangspunkt anbefales fornyet FNA for Bethesda kategori III jf. ETAs guideline (21), men hvis klinik og UL (EUTIRADS 4 eller 5) øger malignitetssuspicio kan vælges diagnostisk kirurgi (12). Ved gentagen FNA følges anbefalingen for denne Bethesda gruppe. Uanset lokale forskelle i afrapportering af patologisvar understreger dette vigtigheden af et tæt samarbejde mellem kliniker og patolog, samt at man lokalt har gennemsigtighed om, hvilken klassifikation der anvendes og tolkning heraf herunder risikoen for malignitet for hver kategori.

For Bethesda klassifikationen gælder desuden, at den nyeste ROM klassifikation bliver lavere hvis diagnosen “non-invasiv follikulær thyroidea neoplasi med papillærlignende kerneforandringer” (NIFTP), tidligere “non-invasive indkapslet follikulær variant af papillært thyroidea adenokarcinom” (FVPTC) ekskluderes. Bethesda III (atypi af usikker signifikans, AUS) underinddeles i to kategorier; “nukleær atypi” og “andre” (bl.a. arkitektonisk-, onkocytær- og lymfocytær atypi), hvoraf nukleær atypi har den højeste ROM. Det er derfor vigtigt at angive i patologibeskrivelsen hvilken af de to kategorier diagnosen baseres på (8).

Efter udredning laves en behandlingsplan: Dette foregår i samarbejde mellem endokrinolog, thyroidea-kirurg, patolog og evt. billeddiagnostisk afdeling. Behandlingsplanen kan være: Operation, observation, anden behandling (f.eks. radiojodbehandling, cystetømning, minimal invasive teknikker).

Opfølgning

For knuder hvor der er foretaget FNA:

De angivne anbefalinger for opfølgning efter udredning med FNA nedenfor skal opfattes som vejledende. I planer for opfølgning vil også indgå patientkarakteristika, comorbiditet, specifikke ultralydsfund, patientpræference mm.

Tabel 3

a Afhængigt af patientkarakteristika, øvrige klinik, patientpræference mm.
b Ved EUTIRADS 4 evt. yderligere et forsøg på FNA.
c  Beslutning om videre forløb hos specialist.

Ved knuder på over ca. 4 cm uden patientønske om operation kan risiko for ”sampling error” lede til evt. fornyet FNA, selvom ovennævnte kriterier ikke lægger op til genundersøgelse, idet cytologien ikke nødvendigvis er repræsentativ.

Efter 1-års opfølgning vil man normalt tage stilling til behandling eller alternativt afslutning og genhenvendelse via egen læge ved nytilkomne eller forværrede symptomer fra knuden. Der vil sjældent være indikation for yderligere planlagt opfølgning.

Håndtering af knuder der ikke opfylder kriterier for FNA:

Til patienter med symptomatiske knuder, hvor operation overvejes grundet trykgener, kan opfølgning efter lokale retningslinjer tilbydes efter 3-12 måneder, hvis symptomerne ikke giver umiddelbar indikation for behandling. Patienterne informeres normalt om at henvende sig ved tiltagende trykgener.

For knuder, hvor der ikke er fundet indikation for FNA bør skeles til kliniske risikomarkører, og her kan opfølgning tilbydes med UL og evt. FNA efter 1 år ved EUTIRADS 4 på 10-15 mm og EUTIRADS 5 på 5-10 mm. Ellers kan vælges afslutning til egen læge og genhenvisning ved nytilkomne eller tiltagende symptomer.

Senest efter 1-års opfølgning vil man normalt tage stilling til behandling eller alternativt afslutning og genhenvendelse via egen læge ved nytilkomne eller forværrede symptomer fra knuden. Der vil sjældent være indikation for yderligere planlagt opfølgning.

I forbindelse med opfølgning anbefales FNA (re-FNA) ved signifikant vækst af knuden, defineret som vækst på min. 2 mm i min. to planer eller en stigning i knudens volumen på over 50% (21) eller stigning i EUTIRADS score.

Behandlingsmuligheder for struma

Enhver beslutning om strumareduktion bør tage hensyn til patientpræferencer. Ved trykgener kan overvejes kirurgi, radiojodbehandling (link til Radiojodbehandling af benigne thyroideasygdomme) eller minimale invasive teknikker (se nedenfor). Oftest vælges hemithyroidektomi af den lap der vurders at give anledning til trykgener.

Kirurgi kan være at foretrække i følgende situationer (21):

• Symptomatiske knuder i gl. Thyroidea eller benigne knuder der har vist sig at have et vækst potientiale og er blevet symptomatiske over tid. RAI og MIT kan være alternative behandlingsmetoder.
• Knuder hvor det ikke udfra finålsaspiration er muligt at afgøre om der er tale om malignitet (Bethesda III og IV)
• Maligne knuder eller knuder suspekt for malignitet (Bethesda V og VI).

Minimal invasive teknikker

Minimal invasive teknikker (MIT) er ambulante procedurer, som udføres ultralydsvejledt og i lokal anæstesi mhp. størrelsesreduktion af solitære, benigne thyroidea-læsioner, som giver lokale tryksymptomer eller kosmetiske gener (26). MIT omfatter ethanol ablation (EA) med direkte injektion (og efterfølgende aspiration) af 97 % ethanol i en cystisk kavitet og termale ablations teknikker med anvendelse af varierende energikilder, hvor der i Danmark aktuelt tilbydes radiofrekvensablation (RFA) og laser ablation (LA) (27, 32, 34). MIT kan hos voksne være et alternativ til hemithyroidektomi eller radiojodbehandling, som i dag er standardbehandling (22, 26, 31, 33).

Størrelsesreduktion ved LA og RFA indtræder gradvist over mdr. Ved RFA kan der forekomme genvækst af den behandlede knude, hvilket kræver fornyet RFA eller operation (26). Varme knuder kan også behandles (efter lokale aftaler) med f.eks. RFA som alternativ til radioaktiv jodbehandling, selvom dette ikke er 1. valg ved store varme knuder (26). I nogle lande anvendes thermal ablation til lavrisiko karcinomer (33), det er dog ikke indført i Danmark.

Tabel 4 Indikation, effekt og risici samt behandlingssteder i Danmark.

**ingen øvre grænse. Behandlingseffekten er bedst efter kun 1 tømningsforsøg.

#både kolde og varme knuder kan tilbydes behandling

 Hvilke processer er velegnede til MIT?

Processer som har en størrelse på 2-4 cm/volumen ca. 30 ml. Ved processer over 4 cm anbefales i stedet kirurgi.

Som udgangspunkt bør cyster/knuder under 2 cm i diameter ikke behandles, da en proces af den størrelse sjældent giver væsentlige trykgener eller kosmetiske gener.

Jf. ETA guidelines anbefales tjek af stemmebåndsfunktion og at overveje blødningsforstyrrelse (26).

Fordele: Der er ikke behov for fuld bedøvelse, lav grad af komplikationer, reduceret risiko for lavt stofskifte og hurtigere restitution.

Relative kontraindikationer: Blødningsforstyrrelser, graviditet, pacemaker.

Potentielle risici – se Tabel 4.

Forud for mulig MIT anbefales følgende:

Der bør foreligge benign finålsaspiration fra knuder/cysteknude før RFA eller laser, med undtagelse af spongiforme noduli og simple cyster (EUTIRADS2). Såfremt knuden vokser efter behandling, anbefales det at gentages FNA (26).

Ved udtømning af cyste sendes cystevæsken til patologisk undersøgelse første gang (forventet cellefattig). Ethanol ablation er kun indiceret såfremt der er forsøgt udtømning uden tilstrækkelig størrelsesreduktion.

Opfølgning efter MIT

Referencer

1. Knudsen N, Bulow I, Jorgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf) 2000 Oct;53(4):479-85.
2. Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, ge-Petersen H, Jorgensen T. Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold thyroid nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency. Eur J Endocrinol 2000 Mar;142(3):224-30.
3. Sehestedt T, Knudsen N, Perrild H, Johansen C. Iodine intake and incidence of thyroid cancer in Denmark. Clin Endocrinol (Oxf) 2006 Aug;65(2):229-33.
4. Eriksen J, Jovanovic A, Johansen J, Overgaard J. Årsrapport 2019 for den kliniske kvalitetsdatabase DAHANCA. RKKP – DAHANCA; 2019.
5. Hasselgren M, Hegedus L, Godballe C, Bonnema SJ. Benefit of measuring basal serum calcitonin to detect medullary thyroid carcinoma in a Danish population with a high prevalence of thyroid nodules. Head Neck 2010 May;32(5):612-8.
6. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES–2016 UPDATE. Endocrine Practice 2016;22(5):622-639.
7. Londero SC, Krogdahl A, Bastholt L, Overgaard J, Trolle W, Pedersen HB, Bentzen J, Schytte S, Christiansen P, Godballe C, Danish Thyroid Cancer G Papillary thyroid microcarcinoma in Denmark 1996–2008: a national study of epidemiology and clinical significance. Thyroid. 2013;23(9):1159–1164. doi: 10.1089/thy.2012.0595.

8. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopatology. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. 2023 Sep;33(9):1039-1044. doi: 10.1089/thy.2023.0141. Epub 2023 Jul 8.PMID: 37427847
9. Shibata Y, Yamashita S, Masyakin VB, Panasyuk GD, Nagataki, S 2001 15 Years after Chernobyl: new evidence of thyroid cancer. Lancet 358:1965–1966)
10. Inskip PD, Med Pediatr Onkologi 2001, May;36(5):568-73. doi: 10.1002/mpo.1132
11. Madsen SH, Jespersen ML, Bonnema SJ, Rolighed L, Swan KZ. Validation of the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology in a Danish tertiary centre. Dan Med J. 2024 May 13;71(6):A10230677. doi: 10.61409/A10230677. PMID: 38847411.Paschke R et al. European Thyroid Association Guidelines regarding Thyroid Nodule Molecular Fine-Needle Aspiration Cytology Diagnostics. Eur Thyroid J. 2017 Jul;6(3):115-129. doi: 10.1159/000468519. Epub 2017 May 19.
12. G. Russ, S. J. Bonnema, M.F. Erdogan, C. Durante, R. Ngu, L. Leenhardt . European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017;6:225–237.
13. Rossing M, Nygaard B, Nielsen FC, Bennedbæk FN. High prevalence of papillary thyroid microcarcinoma in danish patients: a prospective study of 854 consecutive patients with a cold thyroid nodule undergoing fine-needle aspiration.Eur Thyroid J. 2012 Jul;1(2):110-7; 14a Swan KZ1, Nielsen VE1, Bibby BM2, Bonnema SJ3. Is the reproducibility of shear wave elastography of thyroid nodules high enough for clinical use? A methodological study. Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Apr;86(4):606-613.
14. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E, Contreras M, Cibas ES, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006 Sep;91(9):3411-7.
15. DATHYRCA klinisk retninglinie for behandling af thyroidea cancer, 2022 https://www.dahanca.oncology.dk.
16. Asmar A, Simonsen L, Bülow J, Asmar M. Work-up of thyroid incidentalomas identified by 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT.Ugeskr Laeger. 2017 Jul 17;179(29); 17bAndersen TB1, Aleksyniene R, Gormsen LC, Jødal L, Petersen LJ.Effect of recent contrast-enhanced CT and patient age on image quality of thyroid scintigraphy. Clin Nucl Med. 2015 Apr;40(4):297-302.
17. Pitman MB, Abele J, Ali SZ, Duick D, Elsheikh TM, Jeffrey RB, et al. Techniques for thyroid FNA: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 2008 Jun;36(6):407-24.
18. Moss, W. J. et al. Needle Biopsy of Routine Thyroid Nodules Should Be Performed Using a Capillary Action Technique with 24- to 27-Gauge Needles: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2018 28, 857–863.

19. Chami R, Moreno-Reyes R, Corvilain B. TSH measurement is not an appropriate screening test for autonomous functioning thyroid nodules: a retrospective study of 368 patients. Eur J Endocrinol. 2014;170:593–9
20. Treglia G, Trimboli P, Verburg FA, Luster M, Giovanella L. Prevalence of normal TSH value among patients with autonomously functioning thyroid nodule. Eur J Clin Invest. 2015;45:739–44
21. Durante C, Hegedüs L et al. European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for thyroid nodule management, European Thyroid Journal, 2023, 12;5.
22. Abdel-Halim CN, Rosenberg T, Bjorndal K, Madsen AR, Jakobsen J, Dossing H, et al. Risk of Malignancy in FDG-Avid Thyroid Incidentalomas on PET/CT: A Prospective Study. World J Surg. 2019;43(10):2454-8.
23. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules.
24. Todsen T, Bennedbaek FN, Kiss K, Hegedüs L.Head Neck. 2021 Mar;43(3):1009-1013. doi: 10.1002/hed.26598. Epub 2020 Dec 28.
25. Papini E et al., European Thyroid Association clinical practice guideline for the use of image guided ablation in benign thyroid nodules. European Thyroid Journal, 2020. 9. 172-185.
26. Kaltoft M, MG Stage, Todsen T, Hahn C, Diagnostik og behandling af cyster på halsen, Ugeskr Læger 2023;185:V10220661
27. Bennedbæk FN, Hegedüs L. Treatment of recurrent thyroid cysts with ethanol: a randomized double-blind controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5773-7
28. Yang CC, Hsu Y, Liou JY. Efficacy of ethanol ablation for benign thyroid cysts and predominantly cystic nodules: a systematic review and meta-analysis. Endocrinol Metab (Seoul). 2021;36(1):81–95.
29. Jeong SY, Ha EJ, Baek JH et al. Assessment of thyroid-specific quality of life in patients with benign symptomatic thyroid nodules treated with radiofrequency or ethanol ablation: a prospective multicenter study. Ultrasonography. 2022;41(1):204- 11.
30. Gharib H, Papini E, Garber JR et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules – 2016 UPDATE. Endocr Pract. 2016;22(5):622-639. 22.
31. Sorensen JR, Dossing H, et al. The effekt of Laser Thermal Ablation on Quality of Life: Improvements in Patients with Solid-cystic Thyroid Nodules. Thyroid, vol 32, Number 8, 2022.
32. Orloff LA, Noel JE et al. Radiofrequency ablation and related ultrasound-guided ablation technologies for treatment of benign and malignant thyroid disease: An international multidisciplinary consensus statement of the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section with the Asia Pacific Society of Thyroid Surgery, Associazione Medici Endocrinologi, British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, European Thyroid Association, Italian Society of Endocrine Surgery Units, Korean Society of Thyroid Radiology, Latin American Thyroid Society, and Thyroid Nodules Therapies Association.Head Neck. 2022 Mar;44(3):633-660. doi: 10.1002/hed.26960. Epub 2021 Dec 23.
33. Eun JH et al. Comparative efficacy of radiofrequency and laser ablation for the treatment of benign thyroid nodules: systematic review including traditional pooling and bayesian network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015 May;100(5):1903-11. doi: 10.1210/jc.2014-4077.
34. Trimboli P, Castellana M, Sconfienza LM, Virili C, Pescatori LC, Cesareo R, Giorgino F, Negro R, Giovanella L, Mauri G. Thermal ablation meta-analysis: the need of careful appraisal of meta-analysis methodology. Endocrine. 2020 Jan;67(1):270-271. doi: 10.1007/s12020-019-02122-5. Epub 2019 Oct 28. PMID: 31659630.
35. Pacella CM, Mauri G, Achille G, Barbaro D, Bizzarri G, De Feo P, Di Stasio E, Esposito R, Gambelunghe G, Misischi I, Raggiunti B, Rago T, Patelli GL, D’Este S, Vitti P, Papini E.J Clin Endocrinol Metab. 2015 Oct;100(10):3903-10. doi: 10.1210/jc.2015-1964. Epub 2015 Aug 14.

Tovholder

Lena Sigurd

Seneste revision: oktober 2024

Næste revision: oktober 2027

Øvrige forfattere

Nils Knudsen

Birte Nygaard

Diana Grove Laugesen

Inge Bülow Pedersen

Marianne Tvilum Kirkegaard

Bjarke Medici

Worud Mahmoud

Sara Frandsen

Sarah Thornhøj

Josefine Nadia Kraft

Stine Horskær (Speciallæge i patologi)

Kristine Zøylner Swan (Speciallæge i øre-næse-halssygdomme)

Interessekonflikter

Link