Thyroidit

Forkortelser 

T4 – thyroxin

T3 – triiodthyronin

TSH – Thyrotropin

TRAb – TSH receptor auto-antistof

TPOAb – Thyroideaperoxidase auto-antistof

CRP – C-reaktivt protein

SR – Sænknings reaktion

UL – Ultralyd

NSAID – Non-steroid anti-inflammatory drug

Hvad omfatter denne NBV

Bakteriel (akut) thyroidit:

D E06.0 Akut thyroidit

Subakut thyroidit

D E06.1 Subakut thyroiditis

Stum Thyroiditis

D E06.2 Kronisk tyroiditis med forbigående tyrotoksikose

Medikamentelt (Lithium, interferon-α, interleukin-2, Tyrosin Kinase Inhibitorer (TKI) udløst thyroidit.

D E06.4 Tyroiditis forårsaget af lægemiddel

Strålethyroidit

D E07.9 Forstyrrelse i skjoldbruskkirtlen UNS

COVID-19 og thyroidea

Oversigt over de thyroidit tilstande der er nærmere beskrevet i denne NBV (tabel1).

Tabel 1.

*Relevante lægemidler, er beskrevet længere nede i dokumentet,  for immun-check inhibitorer, se NBV Endocrinopathier ved checkpoint inhibitor behandling. For amiodaron, se NBV: amiodaron og thyroidea.

#Omtales i NBV og graviditet og thyroideasygdom.

Hvad omfatter denne NBV ikke:

Post-partum thyroidit, O90.5 (se under graviditet og thyroidea sygdom)

Kronisk autoimmun thyroidit (Hashimoto; se under hypothyroidisme)

Amiodaron associeret thyroideasygdom (se NBV amiodaron og thyroidea)

Diagnosekoder (ICD)

Se ovenfor.

Definition

Thyroidit en er samlebetegnelse for forskellige typer tilstande i gld thyroidea, hvor der er inflammation og ofte sekundær destruktion af kirtlen, der blandt andet viser sig som manglende optag af Technetium på thyroidea scintigrafi.

Forekomst

Thyroidit forekommer med meget varierende hyppighed, afhængig af sub-type. Se under de enkelte sub-typer.

Figur 1. Karakteristisk udvikling af T4 hormonet i blodet ved forskellige typiske thyroidit tilstande.

Tidsforløbet i udviklingen af symptomer på tilstanden kan give en idé om hvilken sub-type det drejer sig om, se tabel 2.

Tabel 2.

*Omtales ikke yderligere, men kan ses efter manipulation, traume eller kirurgi på halsen.

#Omtales i NBV om graviditet og thyroideasygdom

†Omtales i NBV om hypothyroidisme

Bakteriel thyroidit:

Diagnose kode

D E06.0 Akut thyroidit 

Akut infektiøs thyroiditis også kaldet suppurativ eller pyrogen thyroiditis er meget sjælden tilstand, da glandula thyroidea er meget resistent over for bakteriel infektion pga.

• Høj mængde jod i vævet
• Høj vaskularisering og lymfedrænage i området
• Anatomisk isolation uden direkte kommunikation med omkringliggende væv

Epidemiologi/forekomst:

0,1-0,7 % af alle thyroidea sygdomme (1). 92% af dem er børn og 8 % er voksne i en alder mellem 20-40 år.

Disponerende faktorer: 

– Immunsupprimerede patienter (HIV, leukæmi, uræmi eller patienter som får immunsupprimerende behandling)

– Fistel fra sinus pyriforme til venstre lap (mest hos børn) efter Fin-nål aspiration

– Endocarditis

– Tand absces

– Perforeret eosophagus

Ætiologien:

Skyldes oftest bakteriel infektion: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus epidermidis og Streptococcus pneumoniae, men kan også være forårsaget af tuberkulose, svampe- eller parasitinfektion, som ses hos immunkompromitterede patienter.

Symptomer/fund:

Almen utilpashed, feber, samt smerte. Smerte er ofte ensidig. Symptomer kan vare fra få dage til uger. Typiske fund er fasthed, ømhed, rødme, hævelse i den forreste del af halsen.  Dysfagi og dysfoni kan også være tilstede.

Paraklinisk fund:

• Høje infektionsparameter (CRP og leukocytter)
• Thyroideatal er sædvanligvis normale, men op til 12 % kan have forbigående thyrotoxicose og 17% kan have hypothyrose

Ultralydsundersøgelse viser ofte hævelse af gl. thyroidea og abscesdannelse (herved adskiller den sig fra andre tilstande med thyroditis).

CT kan også anvendes også til at visualisere og spore tilstedeværelsen af ​​en pyriform sinus fistel.

Diagnosen skal baseres på

• Kliniske symptomer
• Høje infektion tal
• UL af thyroidea inklusive aspiration eller FNB som skal sendes til både cytologi og dyrkning

Differentialdiagnoser: Subakut thyroidit.

Behandling:

• Eliminering af infektion; Ved klinisk mistanke anbefales der, at starte empirisk IV antibiotisk behandling med præparater ihht lokal instruks (mulige præparater kan være beta-lactamantibiotika f.eks. clindamycin eller meropenem eller en kombination af metronidazol og et makrolid) med efterfølgende skifte ihht. mikroskopi-svar.

Ved absces foretages UL-vejledt drænage. Evt. thyrotoxicose behandles med betablokker. Anti-thyroid medicin har ingen plads i behandlingen.

Kirurgisk behandling (hemithyroidectomi) kan overvejes hos patienter med stor absces, antibiotikum resistente infektion eller nekrotisk væv. 

Subakut thyroidit:

Diagnosekode

D E06.1 Subakut thyroiditis

Definition/ætiologi:

Subakut thyroiditis (også kaldet granulomatøs, giant cell og de Quervain thyroiditis) er karakteriseret ved en gradvis eller pludselig moderat til svær ømhed af gl. thyroidea med eller uden feber og med samtidig mild thyrotoxicose (3-6 uger), som oftest afløses af hypothyreose (1-6 mdr.) med efterfølgende langsom normalisering af stofskiftet hos >90%. Udløsende årsag menes at været direkte eller indirekte af en virus infektion i glandula thyroidea f.eks. coxsackie-, influenza-, echovirus,adenovirus og SARS-CoV2 som forårsager en læsion i folliklerne (med en central kerne af kolloid omgivet af multinucleære celler). TPO-Ab oftest normale (2), kan være tilstede forbigående i den aktive fase af sygdommen (3). 5-15% af patienterne udvikler persisterende hypothyroidisme  (4, 5, 6).

Forekomst:

Øget forekomst i 40-60 års alderen, hyppigere hos kvinder end mænd, og ses i DK med en standardiseret incidence rate på 2-3 / 100 000 person-år (tilsvarende tal for Graves er f.eks 30 /100 000 person-år) (7).

Symptomer og kliniske fund

Let til moderat hævelse af kirtlen og ømhed ved palpation (først i forløbet). Synkesmerter og udstråling til ører og kæbe kan forekomme. Symptomerne kan være unilaterale. Ofte prodrom med feber, subfebrilia og træthed.

Udredning:

Forhøjet CRP (/sænkningsreaktion), normale eller forhøjede leukocytter. Thyroglobulin er forhøjet. Thyroidea skintigrafi med lavt optag. UL viser typisk dårligt definerede strukturer med nedsat ekkogenecitet og lav til normal vaskularisering

Behandling:

Smerter: NSAID (f.eks. ibuprofen 400 mg x 3 dagligt med gradvis aftrapning over 4-6 uger). Ved manglende effekt af NSAID efter 1 uge eller ved forværring af smerter under NSAID max dosis, skiftes til Prednisolon f.eks 40 mg dgl. i 1 uge med gradvis aftrapning over 4-6 uger (vær opmærksom på D-vitamin tilskud, eventuelt knoglescanning og eventuelt bisfosfonat).

Symptomer på thyrotoxikose: Betablokade (f.eks. tbl. Propranolol 10-20 mg gange 4 dgl., eller metoprolol 50 – 200 mg x 1 / dg, aftrapning i takt med aftagende symptomer). Anti-thyroid medicin/radioaktiv jod/kirurgi har ingen effekt og bør undlades.

Hypothyroide fase: Forbigående L-T4 substitution med start dosis 50 – 100 mikrogram/dg og dosis justering iht. TSH måling. Efter 6 mdr prøves behandlings stop med TSH kontrol efter 4-6 uger.

Stum Thyroiditis – synonym: silent thyroidit:

Diagnosekode

D E06.2 Kronisk tyroiditis med forbigående tyrotoksikose

Forekomst:

Der foreligger ikke sikre data for forekomst, tilstanden er karakteriseret ved at være symptomfattig, hvorfor tilstanden formodes underdiagnosticeret. Tilstanden anses for at være hyppigere i områder med højt jod indtag (8), kvinde /mand ratio ca. 4:1 med højeste hyppighed i 30-40 års alderen (2). I et dansk materiale er fundet at 0,5% af patienter som diagnosticeres med thyrotoksikose har stum thyroidit (9).

Ætiologi:

Formodes at være betinget af thyroidea autoimmunitet grundet fund af antistoffer (ses hos min 50%) og lymfocytinfiltration (10).

Symptomer og kliniske fund:

Et trifasisk forløb ses tilsvarende den subakutte thyroidit, blot er der her ingen eller sparsomme symptomer. En mindre uøm struma kan forekomme

Udredning:

• TSH, T4 (T3), TPOAb,
• TRAb / thyroidea skintigrafi ved differentialdiagnostisk mistanke om Graves’

Behandling:

Ved behov for behandling:

• I thyrotoksisk fase kan anvendes betablokker (Anti-thyroid medicin har ingen effekt)

I hypothyroid fase kan anvendes L-T4 – efter samme principper som ved subakut thyroidit

Medikamentelt udløst thyroidit:

Diagnosekode:

D E06.4 Thyroiditis forårsaget af lægemiddel

amiodaron, se NBV: amiodaron og thyroidea.

Immun checkpoint inhibitorer, se NBV: Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling

Lithium

Behandling med lithium resulterer i struma hos ca. 40% af patienterne, og hypothyroidisme hos 20% af patienterne og thyrotoxicose hos mellem 0,6 og 3,0% (4, 11). Den årlige incidence af hypothyroidisme er 0.8% hos personer der ikke huser auto-antistoffer og 6.4% hos personer med thyroidea associerede auto-antistoffer.

Destruktiv thyroidit er  den hyppigste årsag til lithium associeret thyrotoxicose hos disse patienter.

Diagnose:

Kliniske og para-kliniske fund forenelig med thyroidit hos en patient i lithium behandling tyder på lithium induceret thyroidit. Debut er ofte mere end et år efter opstart af litium (4).

Behandling:

Tilstanden er oftest selvlimiterende. Beta-blokkere ved symptomer på thyrotoxicose og L-T4 (ofte langvarig) ved hypothyroidisme. Fortsat lithium behandling er ikke kontraindiceret (4).

Interferon – a og interleukin 2

Interferon-alfa (INF-a) benyttes som anti-viral behandling til for eksempel hepatitis C infektioner. Thyroidit ses hos ca. 5% af patienter behandlet med INF-a og kan resultere i permanent hypothyroidisme. Risikoen for at udvikle thyrotoxicose er øget ved præeksisterende thyroidea autoimmunitet (4).

Diagnose:

Kliniske og para-kliniske fund forenelig med thyroidit hos en patient i interferon eller interleukin behandling tyder på interferon eller interleukin induceret thyroidit.

Måling af TRAb bør overvejes hos pt i interferon eller interleukin der udvikler thyrotoxicose.

Behandling:

Symptomatisk behandling med beta-blokkere (f.eks. tbl. Propranolol 10-20 mg gange 4 dgl., aftrapning i takt med aftagende symptomer).

Op mod halvdelen af patienterne i interferon- beh.der udvikler thyrotoxicose har Graves, og bør behandles iht. dette, (NBV for thyrotoxicose).

Tyrosin Kinase Inhibitorer (TKI)

Benyttes primært som antineoplastisk behandling til renal celle carcinom, gastrointestinale stromale tumorer, medullær og differentierede folliculære thyroidea tumorer, pancreas endocrine tumorer og ikke-småcellet lunge cancer.  Omkring 40 % af patienterne udvikler thyroidea dysfunktion (12).

TKI (særligt sunitinib, sorafenib, nilotinib) kan give thyroidit. Det er ikke et fast mønster i tiden fra behandling start med TKI eller antal serier givet og udviklingen af thyroidit (4).

Diagnose:

Kliniske og para-kliniske fund forenelig med thyroidit hos en patient i TKI behandling tyder på TKI induceret thyroidit.

Behandling:

Tilstanden er ofte selvlimiterende og kan behandles med beta-blokkere (se over).

L-T4 ved hypothyroidisme.

Alemtuzumab

Alemtuzumab er et immunsuppressivt middel til behandling af recidiverende-remitterende multipel sklerose, hvor der hyppigt ses thyroidea bivirkninger. Graves sygdom er langt den hyppigste bivirkning (se NBV om Graves for udredning og behandling). Thyroidit ses hos ca 3% af pt i alemtuzumab behandling (22).

Diagnose:

Kliniske og para-kliniske fund forenelig med thyroidit hos en patient i alemtuzumab behandling tyder på alemtuzumab induceret thyroidit.

Behandling:

Tilstanden er ofte selvlimiterende og behandles med beta-blokkere (se over).

L-T4 ved hypothyroidisme.

Strålethyroidit

Diagnose kode

D E07.9 Forstyrrelse i skjoldbruskkirtlen UNS

Definition/beskrivelse

Ved stråling på halsen (f.eks ved radiojod-behandling) kan der i forløbet (efter 2 – 12 uger) komme en thyroidit tilstand med initial “lækage” betinget thyrotoxicose, og senere om end sjældent, hypothyroidisme, der kan være vedvarende. Der kan være ømhed på halsen. Tilstanden skal adskilles fra den gradvist indsættende hypothyroidisme der kommer måneder til år efter bestråling.

Forekomst

Ingen systematiske opgørelser. Ses efter radio-jod behandling af multinodøs toksisk struma (13, 14).

Diagnose

Anamnese med stråling og typisk forløb i udvikling af thyroidea hormoner. Kun sjældent behov for thyroidea scintigrafi, der i givet fald viser lavt optag.

Behandling

Hvis nødvendigt, kan der gives betablokade i thyrotoxisk fase. Ved smerter gives NSAID. L-T4 substitution gives i hypothyroid fase. Der kan være behov for vedvarende L-T4 substitution. For præparater og dosis forslag henvises til afsnittet om subakut thyroidit (se over).

COVID-19 og thyroidea

Der er kasuistisk rapporteret forekomst af subakut thyroiditis samtidig med SARS-CoV-2 infektion, med debut 2-5 uger efter SARS-CoV-2 infektion, med nedsat optag på skintigrafi og let forhøjet crp (15-20). Et dansk case-control-studie og kohorte studie af the Danish COVID-19 cohort, finder ikke nogen øget risiko for infektion med SARS-CoV-2 i patienter med hypothyroidisme eller hyperthyroidisme. Prognosen ved SARS-CoV-2 infektion ser desuden ikke ud til at forringes hos patienter behandlet for stofskiftesygdomme (21).

Referencer:

1. Paes JE, Burman KD, Cohen J, Franklyn J, McHenry CR, Shoham S, & Kloos RT. Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2010 20 247–255. (doi:10.1089/thy.2008.0146)
2. Pearce EN, Farwell AP, & Braverman LE. Thyroiditis. The New England journal of medicine 2003 348 2646–2655. (doi:10.1056/NEJMra021194)
3. Erdem N, Erdogan M, Ozbek M, Karadeniz M, Cetinkalp S, Ozgen AG, Saygili F, Yilmaz C, Tuzun M, & Kabalak T. Demographic and clinical features of patients with subacute thyroiditis: results of 169 patients from a single university center in Turkey. Journal of endocrinological investigation 2007 30 546–550.
4. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, & Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2016 26 1343–1421. (doi:10.1089/thy.2016.0229)
5. Benbassat CA, Olchovsky D, Tsvetov G, & Shimon I. Subacute thyroiditis: clinical characteristics and treatment outcome in fifty-six consecutive patients diagnosed between 1999 and 2005. Journal of endocrinological investigation 2007 30 631–635. (doi:10.1007/BF03347442)
6. Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZE, Atkinson EJ, & Jacobsen SJ. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2003 88 2100–2105. (doi:10.1210/jc.2002-021799)
7. Carlé A, Laurberg P, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, & Jorgensen T. Epidemiology of subtypes of hypothyroidism in Denmark. European Journal of Endocrinology 2006 154 21–28. (doi:10.1530/eje.1.02068)
8. Nishimaki M, Isozaki O, Yoshihara A, Okubo Y, & Takano K. Clinical characteristics of frequently recurring painless thyroiditis: contributions of higher thyroid hormone levels, younger onset, male gender, presence of thyroid autoantibody and absence of goiter to repeated recurrence. Endocrine journal 2009 56 391–397.
9. Schwartz F, Bergmann N, Zerahn B, & Faber J. Incidence rate of symptomatic painless thyroiditis presenting with thyrotoxicosis in Denmark as evaluated by consecutive thyroid scintigraphies. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation 2013 73 240–244. (doi:10.3109/00365513.2013.769623)
10. Volpe R. Is silent thyroiditis an autoimmune disease? Archives of internal medicine 1988 148 1907–1908.
11. Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, Laurberg P, Bu I, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, & Rasmussen LB. Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. European journal of endocrinology 2011 164 801–809. (doi:10.1530/EJE-10-1155)
12. Lechner MG, Vyas CM, Hamnvik OPR, Alexander EK, Larsen PR, Choueiri TK, & Angell TE. Risk Factors for New Hypothyroidism During Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy in Advanced Nonthyroidal Cancer Patients. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2018 28 437–444. (doi:10.1089/thy.2017.0579)
13. Nygaard B, Faber J, & Hegedus L. Acute changes in thyroid volume and function following 131I therapy of multinodular goitre. Clinical endocrinology 1994 41 715–718.
14. Koornstra JJ, Kerstens MN, Hoving J, Visscher KJ, Schade JH, Gort HB, & Leemhuis MP. Clinical and biochemical changes following 131I therapy for hyperthyroidism in patients not pretreated with antithyroid drugs. The Netherlands journal of medicine 1999 55 215–221.

15. Ruggeri RM, Campennì A, Siracusa M, Frazzetto G, Gullo D. Subacute thyroiditis in a patient infected with SARS-COV-2: an endocrine complication linked to the COVID-19 pandemic. Hormones (Athens). 2021 Mar;20(1):219-221. doi: 10.1007/s42000-020-00230-w. Epub 2020 Jul 16.
16. Brancatella A, Ricci D, Cappellani D, et al. Is Subacute Thyroiditis an Underestimated Manifestation of SARS-CoV-2 Infection? Insights From a Case Series. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(10).
17. Ippolito S, Dentali F, Tanda ML. SARS-CoV-2: a potential trigger for subacute thyroiditis? Insights from a case report. J Endocrinol Invest. 2020 Aug;43(8):1171-1172. doi: 10.1007/s40618-020-01312-7. Epub 2020 Jun 2.
18. Asfuroglu Kalkan E, Ates I. A case of subacute thyroiditis associated with Covid-19 infection. J Endocrinol Invest. 2020 Aug;43(8):1173-1174. doi: 10.1007/s40618-020-01316-3. Epub 2020 Jun 5.
19. Mattar SAM, Koh SJQ, Rama Chandran S, Cherng BPZ. Subacute thyroiditis associated with COVID-19. BMJ Case Rep. 2020 Aug 25;13(8):e237336. doi: 10.1136/bcr-2020-237336.
20. Khatri A, Charlap E, Kim A. Subacute Thyroiditis from COVID-19 Infection: A Case Report and Review of Literature. Eur Thyroid J. 2021 Feb;9(6):324-328. doi: 10.1159/000511872. Epub 2020 Nov 5.
21. Brix TH, Hegedüs L, Hallas J, Lund LC. Risk and course of SARS-CoV-2 infection in patients treated for hypothyroidism and hyperthyroidism. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Apr;9(4):197-199. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00028-0. Epub 2021 Feb 19.
22. A Scappaticcio L, Castellana M, Virili C, Bellastella G et al. Alemtuzumab-induced thyroid events in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis..J Endocrinol Invest. 2020 Feb;43(2):219-229.

Tovholder

Jesper Karmisholt
Oprettet: Oktober 2018
1. revision: Oktober 2021
Næste revision: Oktober 2024

Øvrig arbejdsgruppe:
Lars Folkestad
Birte Nygaard
Allan Carlé
Lena Bjergved Sigurd

Interessekonflikter:

Ingen