Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme

Hvad omfatter denne NBV

Radiojodbehandling af toksiske og non-toksiske thyroidea-sygdomme.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Adjuverende radiojodbehandling af thyroidea-cancer.

Diagnosekoder (ICD)

• E040
• E041
• E042
• E050
• E051
• E052

Forkortelser:

ATD: antithyroid medicin
GD: Graves’ sygdom
GO: Graves’ orbitopati
LT4: levothyroxin
MS: multinodøs subtoksisk/toksisk struma
rhTSH: rekombinant humant TSH
RJ: radiojodbehandling
SA: solitær subtoksisk/toksisk adenom
Trab: TSH-receptor antistof

Indledning

Ved radiojod (RJ) behandling udnyttes, at gl. thyroidea kan koncentrere og retinere jod. Der benyttes I¹³¹, som har en fysisk halveringstid på 8,1 døgn og en biologisk på 3-5 døgn, afhængigt af retentionen i thyroidea. Ved henfald af I¹³¹ sker emission af beta- og i mindre omfang gamma-stråling. Herved opnås en hel eller delvis destruktion af kirtlen, en proces der strækker sig over uger til måneder.

RJ benyttes i stort omfang til både toksiske og non-toksiske thyroidea-sygdomme [1,2]. Endvidere benyttes RJ som adjuverende behandling til thyroidea-cancer.

Målet for RJ behandling er:

• Toksisk thyroidea-sygdom: opnåelse af euthyroidisme (uden medicinering) indenfor ca. 6 mdr.
• Atoksisk struma: Struma-reduktion indenfor 12 mdr. i et omfang, så patienten opnår tilfredsstillende symptomlindring.

RJ er en éngangsbehandling, men kan gentages ved terapisvigt. Behandlingen gives ambulant, oftest på nuklearmedicinske afdelinger, efter henvisning fra en endokrinolog. Det er vigtigt at informere patienten om henholdsvis de strålehygiejniske forholdsregler og risikoen for hypothyroidisme inden behandlingen.

Siden 1.juni 2022 er behandling med radiojod af benigne thyroidea-sygdomme monitoreret af RKKP (Regionernes Kliniske KvalitetsudviklingsProgram). Til det formål er etableret en national thyroidea-database, kaldet THYDA, som ved hjælp af nationale registre indsamler en række data (f.eks. biokemiske variable, diagnosekoder, receptindløsninger). De afledte indikatorer antages at afspejle kvaliteten af radiojodbehandlingen for patienter med benign thyroidea-sygdom.

Indikationsområde: toksiske/subtoksiske thyroidea-sygdomme

1. Multinodøs subtoksisk/toksisk struma (MS)
2. Solitær subtoksisk/toksisk adenom (SA)
3. Graves’ sygdom (GD)

Radiojod (RJ) er én blandt tre standard-behandlinger af hyperthyroide sygdomme [1,2]. I tabellen er anført forhold, der indgår i overvejelserne omkring behandlingsvalg. Der henvises endvidere til NBV’en om thyrotoksikose

Indikationsområde: atoksiske thyroidea-sygdomme

Uni- eller bilateral nodøs eller diffus struma hos euthyroide patienter.

NB: Struma hos hypothyroide patienter eller patienter i levothyroxin (LT4) substitutionsbehandling vil som udgangspunkt ikke være tilgængelig for radiojod (RJ) behandling, da I131 retentionen i gl.thyroidea hos disse patientkategorier er lav.

I mange tilfælde vil RJ være ligeværdigt med thyroidea-kirurgi [3]. Endeligt valg mellem RJ og kirurgi tages i dialog med patienten. I tabellen er anført forhold, der indgår i overvejelserne omkring valg af behandling.

Følgende forhold taler FOR kirurgi, og IMOD RJ:

• Stor struma (>ca.100 ml)
• Lav jodoptagelse i ’target tissue’ (fx. skintigrafisk kold knude versus varm knude)
• Mistanke om thyroidea-cancer

Det rekommanderes, at der måles 24t thyroidea-jodoptagelse ved atoksisk struma, hvis der mistænkes en generel lav jodoptagelse <20%. I et vist omfang kan jodoptagelsen vurderes ud fra en 99mTC-skintigrafi, men dette er behæftet med usikkerhed.

Absolutte og relative kontraindikationer

Absolutte kontraindikationer til radiojod (RJ) [2,4,5]:

• Graviditet
  • Der kræves sikker prævention eller negativ graviditetstest før RJ behandling.
  • Kvinder må ikke blive gravide før tidligst 4 mdr. efter RJ. Tilsvarende karensperiode gælder for mænd.
• Amning
• Mistanke om malign thyroidea-sygdom; afklares før behandling.
• Manglende kompliance i forhold til de strålehygiejniske forholdsregler (se afsnit om forberedelse af patienten).

Relative kontraindikationer til RJ [2,4,5]:

• Moderat-svær aktiv Graves’ orbitopati (GO). RJ til patienter med let GO kan behandles i stabil fase under steroid profylakse (se afsnit om steroidprofylakse).
• Igangværende levothyroxin (LT4) behandling. I tilfælde af block-replacement terapi ved hyperthyroide sygdomme skal LT4 seponeres minimum 4 uger før RJ behandling, med tilhørende justering af den antithyroide medicin (ATD).
• Stor struma (>ca.100 ml), specielt ved atoksiske patienter.
• Svær strumabetinget trachea-kompression.
• Svær ubehandlet hyperthyroidisme.
• Insufficient I¹³¹-optagelse i “target tissue”.

NB: Allergi ved topisk jodapplikation eller jod-holdigt røntgenkontrast er IKKE en kontraindikation.

Klinisk udredning/evaluering inden radiojod (RJ) behandling.

Anamnese:

• Tidligere og aktuel thyroidea-sygdom
• Tidligere RJ behandling eller subtotal thyroidektomi
• Forhold der forhindrer overholdelse af strålehygiejniske forholdsregler
• Medicin:
• Antithyroid medicin (ATD)
• Levothyroxin (LT4) behandling
• Amiodaron, lithium
• Jod
  • Røntgenkontrast indenfor ca. 3 mdr.
  • Naturmedicin som indeholder jod
  • Vitaminpiller der indeholder jod

Blodprøver:

• TSH, T4, T3
• Ved hyperthyroid sygdom: TSH-receptor antistof (Trab) mhp. Graves’ versus non-Graves’ sygdom
• Ved atoksisk sygdom: evt. anti-TPO mhp. risikoen for post-RJ hypothyroidisme (øget ved positiv anti-TPO)

Skintigrafi:

• Mhp. klassifikation af sygdom og kvalitativ vurdering af størrelse og jodoptagelse

Jod-optagelse: (efter lokale retningslinjer)

• Såfremt denne parameter anvendes til at vurdere indikation for RJ ved atoksisk struma
• Såfremt denne parameter anvendes til udregning af RJ-aktivitet

Ultralyd, CT (uden kontrast), eller skintigrafi til bestemmelse af thyroidea-volumen:

• Såfremt denne parameter anvendes til udregning af RJ-aktivitet (efter lokale retningslinjer)

Graviditetstest:

• Hos fertile kvinder. Alternativt: oplysning om sikker prævention

Vurdering af mulig Graves’ orbitopati (GO), evt. i samarbejde med subspecialiseret oftalmolog:

• Ved mistanke om GO: overvej profylaktisk prednisolon-behandling (se afsnit om steroidprfylakse)
• Ved kendt GO: Vurdering af sygdomsaktivitet
• Ved aktiv GO: overvej anden behandlings-modalitet

Forberedelse og information af patienten

Generelt gives radiojod (RJ) behandling på de klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger, efter henvisning fra endokrinolog. Patienten informeres skriftligt og mundtligt om behandlingen af den læge, som stiller indikation for RJ. Informationen indeholder:

• Formål med behandling.
• Forventet effekt af behandling, tidshorisont, og plan for efterfølgende blodprøver (’thyroidea-tal’).
• Pausering af eventuel antithyroid medicin (ATD). Denne pauseres ca. 4 dage før behandling og evt. genoptages ca. 7 dage efter behandling.
• Pausering af jodholdige vitaminpiller og jodholdige naturpræparater minimum 7 dage før RJ.
• Mulige bivirkninger, så som halssmerter, forbigående hyperthyroidisme, permanent hypothyroidisme, Graves’ orbitopati (GO).
• Karensperiode for graviditet, (se afsnit om kontraindikationer).
• Strålehygiejniske foranstaltninger, afhængigt af den givne mængde I131. Denne information vil typisk blive gentaget for patienten på den behandlende afdeling (klinisk fysiologisk/nuklearmedicin). Ved urininkontinens eller kronisk blærekateter gælder særlige forholdsregler, som skal konfereres med nuklearmedicinsk afdeling.
• På grund af mulig I131 restaktivitet i kroppen – op til 6 mdr. efter RJ, afhængigt af dosis – skal patienten informeres om mulig alarmering i lufthavne og andre områder, hvor der er skærpet kontrol. Ved planlagt udenlandsrejse skal patienten derfor medgives brev om nylig RJ terapi (udleveres af den behandlende afdeling).
• Kontaktinformation, såfremt der opstår komplikationer eller spørgsmål.

Vedr. specifik information til patienter se: Forslag til patientinformation udarbejdet af DTS og DSKFNM i 2002. Denne information er ofte tilrettet lokale forhold.

Uddybende information vedr. dosering og praktisk håndtering, se lovtekst:

• Den maksimale aktivitet, som må gives ambulant, er 600 MBq.
• Ambulant RJ behandling må kun fraktioneres, hvis den kumulerede restaktivitet er under 600 MBq

Adjungerende brug af antithyroid medicin (ATD)

Ved adjungerende medicinsk behandling forstås behandling med ATD før, under, og efter radiojod (RJ) behandling. En del studier indikerer, at forbehandling med ATD hos patienter med hyperthyroide sygdomme hæmmer effekten af RJ. Denne effekt synes mere udtalt for propyltiouracil end for thiamazol/carbimazol [6,7].

• Patienter med subklinisk hyperthyroidisme skal som udgangspunkt ikke behandles med ATD, men kan henvises direkte til RJ behandling. ATD for- og efterbehandling bør dog overvejes ved patienter med hjertesygdom (herunder atrieflimmer). I givet fald doseres ATD, så der opnås normalisering af serum TSH inden RJ gives.
• Patienter med kun lettere hyperthyroidisme – typisk ved nodøs struma – kan RJ behandles uden ATD forbehandling, men afhænger af en klinisk vurdering. Evt. kan beta-blokade benyttes (fx. tbl. propranolol 10 mg * 4 dagligt) i stedet for ATD. Hyperthyroide patienter med hjertesygdom (herunder atrieflimmer) bør dog altid ATD behandles før RJ.

• Ubehandlede hyperthyroide patienter, som i øvrigt er raske, kan i princippet behandles direkte med RJ, selv ved moderat-svær hyperthyroidisme [6]. Beta-blokade kan benyttes i stedet for ATD, indtil euthyroidisme er opnået ved RJ behandlingen.
• Mange patienter med en hyperthyroid sygdom vil være i ATD behandling på det tidspunkt, hvor der findes indikation for RJ. Da effekten af RJ er langsomt indsættende, bør ATD derfor fortsætte i en periode efter RJ [7,8]. Der anbefales følgende regime:
  • ATD behandlingen justeres, så der er biokemisk euthyroidisme (bedømt på T4 og T3) før RJ. Specielt bør overbehandling undgås, da høj serum TSH er en risikofaktor for udvikling af post-RJ Graves’ orbitopati (GO) [9].
  • ATD-præparatet pauseres 4 (2-5) dage før (mhp højere I131 optagelse), indtil 7 (2-9) dage efter RJ er givet, dvs. en ATD-pause på ca. 11 dage.
  • Hvis første sæt ’thyroidea-tal’ taget 3 uger efter RJ viser euthyroidisme, seponeres ATD. I modsat fald fortsætter ATD-behandlingen, indtil der er biokemisk euthyroidisme. Selvom patienten er euthyroid, når ATD seponeres, udelukker det ikke RJ-terapisvigt i det senere forløb.

Andre substanser der kan påvirke effekten af RJ behandlingen omfatter [2]:

• Lithium: øger effekten, da retention af jod i gl. thyroidea øges.
• Jod (fx. fra mineraltilskud, amiodaron, røntgen-kontrast): nedsætter effekten, idet thyroidea-jodoptagelsen reduceres.

Steroidprofylakse

Forværring /udvikling af Graves’ orbitopati (GO):

Ved RJ-behandling af patienter med Graves’ sygdom (GD) er der ca. 15% risiko for, at der udvikles de novo GO eller sker en forværring af en bestående GO, typisk 2-6 mdr. post-RJ [9-11]. Risikofaktorer for denne komplikation er:

• rygning
• svær hyperthyroidisme
• høje værdier af TSH-receptor antistof (Trab)
• ubehandlet post-RJ hypothyroidisme

Et stort randomiseret studie har dokumenteret, at profylaktisk behandling med glukokortikoider kan forhindre progression af præ-eksisterende GO [10], hvilket afstedkommer følgende rekommendation:

• Prednisolon anbefales hos patienter med GD, som aktuelt eller tidligere i sygdomsforløbet har haft symptomer eller tegn på GO, eller som har betydende risikofaktorer forbundet med udvikling af GO.

• Der er ikke konsensus om dosis eller behandlingsvarighed [12]. Studier har vist, at mindre steroid-doser er lige så effektive som de doser, der initialt benyttedes [13]. Under hensyntagen til fordele versus potentielle bivirkninger anbefales et simpelt regime: tbl. prednisolon 25 mg dagligt, startende 2 døgn før RJ indtil 4 uger efter (i alt 30 dage), og herefter umiddelbar seponering.

• NB: RJ er relativt kontraindiceret ved moderat-svær aktiv GO, uagtet om der gives steroid profylakse.

Der er ikke evidens for, at patienter uden forudgående GO eller disponerende faktorer har en gavnlig effekt af profylaktisk steroid før RJ [5,11], men patienten bør orienteres om at kontakte henvisende afdeling ved øjengener i forløbet efter RJ. 

Struma-betinget trachea-kompression:

RJ er relativt kontraindiceret hos patienter med stor struma, som bevirker tracheal kompression, hvor det smalleste sted er mindre end ca. 0.5 cm2 (påvist ved CT/MRI). Om nødvendigt kan gives steroiddække, fx. tbl. prednisolon 25 mg dagligt i 10 dage, med start på dagen for RJ. Dette reducerer sandsynligvis risikoen for en akut RJ-induceret struma-ekspansion, hvilket kan medføre en kritisk øvre luftvejsobstruktion.

Dosis-beregning og behandlings-algoritme

• Radioaktivitet, måles i MBq, refererer til den mængde I131, som gives patienten. Der må maximalt gives 600 MBq pr. behandling i ambulant regi (se afsnit om forberedelse af patienten).

• Dosis, måles i Gray, refererer til den stråleeffekt, der afsættes i vævet. Ved radiojod (RJ) behandling af thyroidea vil man tilstræbe ca. 100 Gray, både ved toksiske og atoksiske thyroidea-sygdomme.

Algoritmen til beregning af I131-aktiviteten varierer, afhængigt af lokale forhold. Overordnet benyttes tre forskellige algoritmer [2]:

• Semi-fixeret aktivitet justeret efter thyroidea-volumen og/eller type af thyroidea-sygdom.* Patienter med Graves’ sygdom er ofte mere stråleresistente, og en aktivitet på mindst 400 MBq vil som regel være nødvendig for at undgå terapisvigt.

• Korrigeret for 24t thyroidea-jodoptagelse, samt thyroidea-volumen.

• Korrigeret for 24t thyroidea-jodoptagelse, thyroidea-volumen samt I131 halveringstid.

*På henvisningen til nuklearmedicinsk afdeling kan endokrinologen evt. anføre forslag til radioaktivitets-mængde (fx. 200, 400, 600 MBq).

Der er store individuelle forskelle på effekten af RJ, bl.a. på grund af forskelle i stråle-sensitivitet, uanset hvilken algoritme man anvender. Der foreligger ikke evidens for, at den ene algoritme er mere effektiv end den anden, hvad angår effektmål versus bivirkninger [14].

Generelt gælder, at radioaktiviteten skal tilpasses den enkelte patient under hensyntagen til ALARA princippet (As Low As Reasonably Achievable). Dette indebærer, at patienten får en sufficient dosis, men ikke mere end nødvendigt [4,5].

Patienter med 24t jodoptagelse <20% bør ikke behandles med RJ, da behandlingen forventes at være ineffektiv.

NB: Ved allergi overfor antithyroid medicin (ATD) eller svært styrbar hyperthyroidisme vil målet ofte være ablativ behandling (indebærende behov for levothyroxin), og i givet fald gives max. ambulant aktivitet på 600 MBq.

Opfølgningsregime og bivirkninger efter radiojod (RJ) behandling

Opfølgning

• Thyroidea-funktionen TSH, T4, T3) kontrolleres 1-3 gange indenfor de første tre mdr., og derefter ca. hver 3.mdr. i det første år efter RJ; dog tættere kontrol ved persisterende thyrotoksikose eller hurtigt faldende thyroidea-funktion
• Vedr. antithyroid medicin (ATD), se afsnit herom.
• Ambulant klinisk kontrol første gang 1-3 mdr. efter RJ. Hvor længe patienten derefter følges i hospitalsregi afhænger af forløbet og grundmorbus. I princippet kan patienten afsluttes til egen læge (e.l.) hvis målet med RJ er opnået og thyroidea-funktionen er stabil.
• Toxisk nodøs thyroidea-sygdom: ved biokemisk euthyroidisme kan patienten afsluttes til e.l.
• Graves’ sygdom: patienten følges i minimum 6 mdr., idet forløbet kan være uforudsigeligt, og recidiv kan forekomme flere mdr. efter et tilsyneladende initialt godt respons af RJ.
• Atoksisk struma: patienten følges indtil acceptabel lindring af struma-symptomer er opnået.
• Fornyet RJ (samme dosis eller højere) overvejes ved terapisvigt, dvs.:
• utilfredsstillende kontrol af thyrotoksikosen indenfor 6 mdr.

• utilfredsstillende struma-reduktion indenfor ca.1 år.
• Patienten og e.l. skal informeres om, at thyroidea-funktionen kontrolleres livslangt og minimum én gang årligt grundet risiko for udvikling af permanent hypothyroidisme [15].

Permanent hypothyroidisme er den mest dominante bivirkning efter RJ. Risikoen afhænger af kirteltype (størst risiko ved diffus kirtelstruktur) og strålebelastning [2,3,15-17]:

• Solitært toksisk adenom: ca. 10% efter 10 år
• Multinodøs atoksisk eller toksisk struma: ca. 20% efter 5 år
• Diffus atoksisk struma: ca. 35% efter 3 år
• Graves’ sygdom: ca. 50% efter 10 år. Tæt på 100% ved længere follow-up.

Behandling af øvrige bivirkninger til RJ [2]:

• Forbigående thyrotoksikose 1-3 uger efter RJ kan forekomme efter behandling af både toksiske og atoksiske kirtler. Størst risiko, hvis ATD ikke genoptages efter RJ, se afsnit herom. Der opnås hurtig symptomatisk effekt ved betablokade, fx. tbl. propranolol 10 mg*4 dagligt, indtil tilstanden remitterer.
• Akut stråleinduceret thyroiditis ses hos ca. 3%, ledsaget af thyroidea-smerter, let feber, og thyrotoksikose. Behandles med NSAID, betablokker, eller i svære tilfælde prednisolon.
• Tryksymptomer grundet ødembetinget thyroidea-vækst. Dette udgør sjældent et klinisk problem, medmindre der er præeksisterende kompression af trachea. Prednisolon­ kan overvejes, se afsnit om steroidprofylakse.
• Ved Graves’ sygdom er der op til ca.15% risiko for RJ-udløst Graves’ orbitopati (GO), (se afsnit om steroidprofylakse). Tilstanden er forbigående hos hovedparten af patienterne, men kan være behandlingskrævende (se NBV: thyrotoksikose).
• Hos patienter med non-autoimmun sygdom (nodøs struma) kan RJ udløse en Graves’ lignende tilstand med udvikling af Trab. Behandles med ATD, idet tilstanden ofte remitterer spontant. Kan være ledsaget af GO, som behandles på vanlig vis.
• Der er ikke evidens for, at RJ behandling af benigne thyroidea-sygdomme øger risikoen for udvikling af malign sygdom, hverken i gl. thyroidea eller i andre organer.
• Graviditet kontraindicerer RJ. Såfremt en gravid kvinde accidentielt er behandlet med RJ, er der risiko for fosterskade. Konfereres med nuklearmedicinsk afdeling og gynækologer.

Indikation for højdosis / rekombinant humant (rh)TSH radiojod (RJ)

Princip:

Strålehygiejniske regler tilsiger, at den maximale ambulante radioaktivitet er 600 MBq. Højere mængder radioaktivitet kræver indlæggelse på dertil indrettede hospitalsafdelinger. Patienter med meget stor struma (>100-150 ml) og/eller meget lav thyroidea-jodoptagelse (24 timers optagelse <20%) kan ikke behandles effektivt med en aktivitet på 600 MBq. Hvis målet med behandlingen er struma-reduktion, vil kirurgi derfor være førstevalg, med mindre man kan give mere end 600 MBq, eller thyroidea-jodoptagelsen kan øges betragteligt, fx. ved stimulation med rhTSH [18].

Der gives 0,1 mg rhTSH som en enkelt i.m. injektion 24 timer før RJ. En sådan ’høj-dosis’ RJ vil medføre en struma-reduktion på 30-40%, og derved i samme relative størrelsesorden som opnås ved konventionel RJ behandling af mindre strumaer [18]. Behandlingen er ’off-label’.

Indikation:

Højdosis eller rhTSH-stimuleret RJ-behandling kan overvejes, hvis følgende forhold er til stede:

• Meget stor og symptomgivende struma
• 24t-jodoptagelse <20% (kan i et vist omfang vurderes kvalitativt ved 99mTc-skintigrafi)
• Absolutte eller relative kontraindikationer mod thyroidea-kirurgi (tidligere thyroidea-kirurgi, alder, co-morbiditet)

Bivirkninger:

Akutte:

• Ved signifikant struma-betinget trachea-kompression gives profylaktisk 25 mg prednisolon dagligt i ca. 10 dage (se afsnit om steroidprofylakse).
• Ved thyrotoksisk struma bør patienten behandles til euthyroidisme med antithyroid medicin for at forhindre rhTSH-betinget flair-up af thyrotoksikosen (se afsnit om forberedelse af patienten).

Kroniske:

• Parallelt med den mere effektive struma-reduktion er der en tilsvarende større risiko for permanent hypothyroidisme [18].

Opfølgning:

Som ved konventionel RJ-behandling.

Henvisning:

Behandlingen er højt-specialiseret iht. den seneste specialeplan; p.t. lokaliseret til Region Syddanmark (afd. M, Odense Universitetshospital) og Region Hovedstaden (Herlev-Gentofte Hospital). Patienten kan henvises på vanlig vis.

Referencer

1.   Weetman AP. Radioiodine treatment for benign thyroid diseases. Clinical Endocrinology 2007;66:757-764.

2.   Bonnema SJ, Hegedüs L. Radioiodine therapy in benign thyroid diseases: effects, side effects, and factors affecting therapeutic outcome. Endocrine Reviews 2012;33:920-980.

3.   Nygaard B, Hegedüs L, Gervil M et al. Radioiodine treatment of multinodular non-toxic goitre. British Medical Journal 1993;307:828-832.

4.   Dietlein M, Dressler J, Grunwald F et al. [Guideline for radioiodine therapy for benign thyroid diseases (version 4)]. Nuklearmedizin 2007;46:220-223.

5.   Stokkel MP, Handkiewicz JD, Lassmann M et al. EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2010;37:2218-2228.

6.   Bonnema SJ, Bennedbæk FN, Veje A et al. Propylthiouracil before 131I therapy of hyperthyroid diseases: effect on cure rate evaluated by a randomized clinical trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004;89:4439-4444.

7.   Walter MA, Briel M, Christ-Crain M et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal 2007;334:514.

8.   Bonnema SJ, Bennedbæk FN, Gram J et al. Resumption of methimazole after 131I therapy of hyperthyroid diseases: effect on thyroid function and volume evaluated by a randomized clinical trial. European Journal of Endocrinology 2003;149:485-492.

9.   Bartalena L, Tanda ML. Clinical practice. Graves’ ophthalmopathy. New England Journal of Medicine 2009;360:994-1001.

10.   Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. New England Journal of Medicine 1998;338:73-78.

11.   Acharya SH, Avenell A, Philip S et al. Radioiodine therapy (RAI) for Graves’ disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a systematic review. Clinical Endocrinology 2008;69:943-950.

12.   Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ et al. Consensus statement of the European group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopathy. Thyroid 2008;18:333-346.

13.   Lai A, Sassi L, Compri E et al. Lower Dose Prednisone Prevents Radioiodine-Associated Exacerbation of Initially Mild or Absent Graves’ Orbitopathy: A Retrospective Cohort Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2010;95:1333-1337.

14.   de Rooij A, Vandenbroucke JP, Smit JW et al. Clinical outcomes after estimated versus calculated activity of radioiodine for the treatment of hyperthyroidism: systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2009;161:771-777.

15.   Metso S, Jaatinen P, Huhtala H et al. Long-term follow-up study of radioiodine treatment of hyperthyroidism. Clinical Endocrinology 2004;61:641-648.

16.   Sridama V, McCormick M, Kaplan EL et al. Long-term follow-up study of compensated low-dose 131I therapy for Graves’ disease. New England Journal of Medicine 1984;311:426-432.

17.   Holm LE, Lundell G, Israelsson A et al. Incidence of hypothyroidism occurring long after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. Journal of Nuclear Medicine 1982;23:103-107.

18.   Fast S, Nielsen VE, Grupe P et al. Prestimulation with recombinant human thyrotropin (rhTSH) improves the long-term outcome of radioiodine therapy for multinodular nontoxic goiter. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012;97:2653-2660.

Tovholder

Jens Pedersen

 Øvrige forfattere

Steen Bonnema
Birte Nygaard
Jeppe Lerche La Cour
Jesper Karmisholt
Lena Bjergved Sigurd
Mette Søeby
Søren Gregersen

Udarbejdelse: Oktober 2016
Revideret: Oktober 2022
Næste revision: Oktober 2025