Hypothyroidisme

Indholdsfortegnelse

Synonymer

Hypothyroidisme, hypothyreoidisme, myksødem, lavt stofskifte, nedsat stofskifte.

 

Hvad omfatter denne NBV?

  • Udredning og behandling af primær hypothyroidisme hos voksne
  • Udredning og behandling af subklinisk hypothyroidisme  hos voksne
  • Behandling af myksødem koma

 

Hvad omfatter denne NBV ikke?

  • Behandling af hypothyroidisme hos gravide – se seprat NBV
  • Behandling af hypothyroidisme hos personer med thyroideacancer
  • Udredning og behandling af hypothyroidisme som følge af sygdom i hypothalamus og / eller hypofysen (sekundær hypothyroidisme)

 

Diagnosekoder (ICD-10 koder)

E03.2–E03.9, E06.0-E06.9 og O90.5

 

Definitioner

Primær hypothyroidisme

  • Serum TSH over øvre referenceværdi kombineret med serum T4 under nedre referenceværdi

Subklinisk hypothyroidisme

  • Serum TSH over øvre referenceværdi og serum T4 i referenceintervallet

Myksødem koma

  • Biokemisk lavt stofskifte, som regel meget lavt T4, med ledsagende koma/cerebral dysfunktion som ikke umiddelbart kan forklares af anden årsag.

 

Forekomst

Incidensen af primær hypothyroidisme i Danmark er cirka 48/100.000/år for kvinder og 17/100.000/år for mænd, mens incidensen af subklinisk hypothyroidisme er cirka 5-10 gange større [1,2]

 

Ætiologi

I Danmark er langt hovedparten (>85%) betinget af underliggende autoim sygdom[2]

Autoimmun

  • Kronisk autoimmun thyroidit med eller uden struma (Hashimotos thyroiditis)
  • Post partum thyroidit*
  • Silent/stum thyroidit*

Iatrogen/destruktiv

  • Tidligere behandling med radioaktivt jod o Tidligere thyroideakirurgi*
  • Tidligere strålebehandling af hoved / hals malignitet*
  • Subakut thyroiditis*
  • Silent thyroidit*

Farmakologisk

  • Antithyroid medicin *
  • Lithium*
  • Amiodaron*
  • Jod-load*
  • Diverse cytokiner/biologiske farmaka*

*Angiver årsager, hvor forbigående hypothyroidisme skal overvejes

 

Symptomer og kliniske fund

Patienter kan være asymptomatiske, men følgende symptomer er typiske: følelse af træthed og initiativløshed, ”tung i kroppen”, øget søvnbehov, kuldeintolerans, hukommelsesbesvær, smerter i muskler og led, vægtøgning eller manglende evne til vægttab, obstipation, tør hud og hos kvinder tillige ureglmæssige menstruationer og infertilitet.

Se tabel 1 for en systematisk opgørelse af symptomer.

De kliniske fund kan omfatte: hypertension, bradykardi, hæshed, langsomme dybe reflekser, struma.

 

Diagnose og udredning (se figur 1)

TSH er den vigtigste markør for thyreoideafunktionen. Da symptomer og kliniske fund ved primær hypothyroidisme er diffuse, ukarakteristiske bør serum TSH måles på vid indikation) [3], Ved behandlingsmonitorering måles TSH og eventuelt T4. Diagnoserne primær hypothyroidisme og subklinisk hypothyroidisme er udelukkende baseret på biokemiske forhold.

  • Primær hypothyroidisme; gentagne målinger af serum TSH over øvre referenceværdi kombineret med serum T4 under nedre referenceværdi.
  • Subklinisk hypothyroidisme; gentagne målinger af serum TSH over øvre referenceværdi kombineret med et serum T4 indenfor referenceintervallet.

Når diagnosen er stillet kan der suppleres med:

Biokemi

  • TPO antistof (til stede hos 95% med autoimmun thyroidit) og hvis negativ da anti-Tg. TRAb kan evt. også måles, eftersom nogle få procent af patienter med hypothyroidme med baggrund i autoimmun thyroiditis har en komponent af Graves’ sygdom. I sjældne tilfælde skyldes hypothyroidisme primært inhiberende TRAb.

Billeddiagnostik

  • Ultralyd kan udføres ved ledsagende solitær knude / struma, hvorimod skintigrafi ikke er indiceret.

 

Faldgruber

  • Fejltolkning af analyseresultater. Opmærksomhed på at TSH udviser døgnvariation. Ved samtidig eller netop overstået anden alvorlig sygdom skal resultatet af TSH og T4 tolkes med varsomhed idet der kan være en ledsagende central nedregulering af hypofyse-thyroidea aksen.
  • Interfererende antistoffer – ved mistanke herom bør hormon analyserne gentages med brug af andet assay.

 

Prognose

Ved substitutionsbehandling med L-T4 i monoterapi vil symptomerne på hypothyroidisme remittere hos langt hovedparten af patienterne.

Et mindretal, omkring 5-10%, vil have persisterende gener trods biokemisk euthyroidisme [4]. Det er endnu uafklaret om disse personer vil have gavn af kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3.

Vær opmærksom på at 10-15% vil have anden autoimmun sygdom, som f.eks. diabetes, perniciøs anæmi, Mb. Addison [5], samt på eventuel tilstedeværelse af co-morbiditet som cardiovaskulær- og lunge-sygdom [6]

 

Behandling

 

Primær hypothyroidisme

  • Start med tabl. L-T4, 50-100 mikrogram daglig [7].
  • Vedligeholdelsesdosis er ofte mellem 50-200 mikrogram L-T4 daglig svarende til 1,6 mikrogram/kg/døgn [7].
  • Yngre ellers raske personer kan startes direkte i vedligeholdelsesdosis.

Vær opmærksom på at personer med langvarig myxødem eller iskæmisk hjertesygdom bør starte med en lavere dosis, nedenstående regime kan anvendes.

  • Start med tabl. L-T4, 25 mikrogram hver eller hver 2. dag – dosis kan fordobles efter 2 til 3 uger.

 

Subklinisk hypothyreodisme

Såfremt behandling vælges gælder de samme retningslinjer som for hypothyroidisme [7].

Hvem bør behandles?

  • Gravide og fertile kvinder med graviditetsønske
  • Yngre patienter* med et serum TSH vedvarende over 10 mIU/l
  • Ynger patienter* med let forhøjet serum TSH (fra øvre referenceværdi til 10 mIU/l) og gener forenelig med hypothyroidisme. * Alder er vejledende og klinikeren forventes ud fra antallet og graden af co-morbiditet(er) at foretage en individuel vurdering.

Hvem kan behandles?

  • Personer med let forhøjet serum TSH (fra øvre referenceværdi til 10 mIU/l) og med ledsagende dyslipidæmi eller struma. Behandlingen evalueres efter 6 måneder og seponeres hvis der ikke er effekt.

Efter start af behandling, kontrolleres serum TSH hver 4. til 6 uge, (ikke hyppigere jvf. at halveringstiden for L-T4 er ca. 7 døgn) og dosis af L-T4 justeres indtil behandlingsmålet er nået, se nedenfor.

 

Myksødem koma

Link

 

Doseringsregimer

Kompliance er vigtigere end komplicerede regler for tabletindtagelse.

Den samlede døgndosis doseres 1 gang daglig. Traditionelt anbefales at tage tabletter inden morgenmaden, men andre tidspunkter kan også benyttes, f.eks. til sengetid. Samtidig indtagelse af visse fødeemner og medikamenter kan medføre ændrede – oftest nedsat- absorptionsforhold, se tabel 2.

 

Dysregulation

De hyppigste årsager er nævnt i tabel 2 og 3.

 

Behandlingsmål

Primær hypothyroidisme

  • Ingen sikre tegn/symptomer på hypothyroidisme og serum TSH indenfor referenceintervallet.
  • For kvinder som ønsker graviditet bør serum TSH ligge på 2,5 mIU/l eller under.

Subklinisk hypothyroidisme

  • Som ved hypothyroidisme.

Når behandlingsmålet er nået kan hovedparten afsluttes fra hospitalsregi til fortsat opfølgning / behandling via egen læge. Hos de fleste vil kontrol af serum TSH 1 til 2 gange årligt være sufficient.

Fertile kvinder orienteres om, at de bør planlægge graviditeter og få målt et serum TSH før graviditet indtræder. Når graviditet konstateres bør TSH kontrolleres. Dosis af L-T4 skal typisk øges, ofte med 30-50%, og patienten henvises til endokrinologisk afdeling mhp. at planlægge kontrol / behandling af hypothyroidismen under graviditeten, se NBV for graviditet og thyroideasygdomme.

 

Visitation

De fleste patienter med hypothyroidisme og subklinisk hypothyroidisme diagnosticeres og behandles i primærsektoren. Henvisning til speciallæge anbefales ved:

  • Fertile kvinder med graviditetsønske
  • Gravide
  • Tvivl om diagnosen
  • Patienter hvor behandlingsmål ikke kan nås
  • Udtalt klinisk og biokemisk hypothyroidisme

 

Kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 ved hypothyroidisme

Almene symptomer som træthed, fornemmelse af nedsat energi og kognitiv funktion og muskulære symptomer ses hos 15-20 % af personer uden hypothyroidisme . Tilsvarende gener er beskrevet hos omtrent 25 % hos L-T4 substituerede patienter med hypothyroidisme, trods længerevarende normal thyroideafunktion. Det er uvist om disse patienter kan have gavn af supplerende behandling med liothyronin (L-T3). En metaanalyse og systematisk gennemgang af randomiserede kliniske studier af effekten af supplerende L-T3 substitutions-behandling på livskvalitet har ikke kunne påvise en gevinst ved kombinationsbehandling, men enkelte randomiserede studier har vist beskeden effekt [8-10].

 

Nøglepunkter ved supplerende L-T3-behandling

  • Supplerende behandling med L-T3 er ikke rutinebehandling, men kan overvejes hvis anden årsag til symptomer på hypothyreose kan udelukkes f.eks
    – depression eller betydelig stressbelastning
    – binyrebarksinsufficiens
    – vitaminmangel, især. B-12 og / eller D.
    – anæmi
    – DM type 1 eller coeliaki
    – at anden betydende sygdom ikke er optimalt behandlet
  • Bør først overvejes efter at TSH har ligget i normalområdet i minimum 6 mdr på L-T4-behandling.
  • Behandlingen bør evalueres efter 3-6 måneder, og afsluttes ved manglende effekt eller ved forværring af symptomer [4].
  • Kombinationsbehandling frarådes til patienter med hjerterytmeforstyrrelser.
  • Kombinationsbehandling frarådes til fertile kvinder med graviditetsønske og er kontraindiceret hos gravide.
  • Enkelttilskud til L-T3 bevilges typisk, hvis der på ansøgning oplyses hvilke symptomer patienten har på trods af 6 måneders normal TSH (værdi(er) angives) og hvilke L-T4 præparater der er behandlet med.
  • Ved stabile L-T4 og L-T3 doser og stabile hormon-niveauer kan patienten afsluttes til egen læge. Der bør ved afslutning gøres opmærksom på følgende:
    • Fortsat justering i doser gøres som udgangspunkt kun i L-T4, ikke L-T3.
    • Ved kontraindikationer (graviditet (obs, henvis mhp kontrol under graviditet), hjerterytme-forstyrrelse) bør behandling ændres til L-T4 monoterapi. I praksis stoppes L-T3. L-T4 dosis øges med 1/7 (uges dosis ganges med 8/7), og TSH måles efter 6 uger.
    • Liothyronin kræver ikke udleveringstilladelse. Præparatet (ATC: H03AA02) fremgår i patientens ”Fælles medicin kort”. Dog vil mange apoteker kun modtage papir-recepter på magistrelle præparater. Fra 01.04. 2018 kan recepter på magistrelle præparater kun udskrives/sendes elektronisk.

 

Dosisregimer og præparater

L-T3 dosis afhænger af aktuel L-T4 dosis og anbefales at være mellem 1/14 til 1/17 af L-T4 dosis. Højere andel af L-T3 frarådes. L-T3 dosere x 2-3 daglig. For dosis eksempler, se tabel 4.

I Danmark er liothyronin som 2.5 eller 5 mikrogram tabletter (magistrellt). Med disse præparater kan et human-fyiologisk tilrådeligt T3 / T4 niveau opnås uden væsentlig øget risiko for overdosering. Overdosering/overbehandling er den største bekymring ved en kombinationsbehandling med L-T3 + L-T4. Præparater baseret på tørret svine-thyroidea (f.eks Thyroid® ), har et ufysiologisk højt og fikseret T3 / T4 forhold, hvorfor brug af denne præparat-type frarådes.

Myxødem koma

Myksødem koma er en livstruende tilstand, ofte udløst af anden akut sygdom kombineret med forudgående langvarig (evt. u- eller underbehandlet) hypothyroidisme. Incidensen kendes ikke, men anses for lav. Mortaliteten er betydelig.

 

Diagnose

Er svær at stille, grundet uspecifikke symptomer, og må baseres på den forudgående sygehistorie, det kliniske billede og biokemi.

Udløsende årsag er oftest manglende indtagelse at thyroideahormon kombineret med alvorlig anden sygdom såsom sepsis, traume, tromboemboliske episoder eller nedkøling.

 

Det kliniske billede kan omfatte

  • Ændret bevidsthedsniveau; ofte somnolens men sjældent koma
  • Hypothermi
  • Hypotension og bradykardi
  • Hypoglykæmi
  • Hypoventilation

 

Biokemi

Forhøjet TSH (kan dog være beskeden) samt lav T4 og / eller T3.

Derudover ses hyppigt normokrom anæmi, forhøjet kreatinin, hyponatriæmi, forhøjet creatin kinase, forhøjet transaminaser samt leukopeni.

 

Behandling

Der foreligger ingen randomiserede studier, hvorfor behandlingen bygger på empiri. Følgende strategier kan anvendes 11-13:

  1. Solucortef 100 mg. i.v. som bolus, efterfulgt af 50-100 mg x 4 daglig, indtil evt. binyrebarkinsufficiens er udelukket.
  2. Thyroideahormon* – der kan vælges mellem nedenstående (uprioteret liste) a. T3 intravenøst, 10-20 mikrogram som bolus, gentages med 10 mikrogram iv hver 4. time i første døgn. Herefter 10 mikrogram hver 6 time indtil peroral beh. er mulig. b. T4 via sonde, doser på 300 til 500 mikrogram dgl. er brugt. c. T4 intravenøst, 200 mikrogram x 1 daglig i første døgn, herefter 100 mikrogram dgl. indtil peroral beh. er mulig.
  3. Behandle udløsende årsag.

*Vær opmærksom på at T3 og T4 til intravenøs brug ikke er markedsført i Danmark, men kan “med udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen“ rekvireres fra sygehusapotek. Der findest to injektionspræparater: T4-levothyroxin-natrium (L-Thyroxin Henning) og T3-liothyronin-natrium (Thyrotardin).

 

Tabel 1. Symptomer på diagnose tidspunktet, hos patienter med autoimmun hypothyroidisme. Tabellen er adapteret fra Carle A et al. [14]

SymptomAndel der har
(procent)
Diagnostisk
Odds Ratio*
Træthed815,94
Tør hud634,09
Åndenød512,53
Humørsvingninger463,27
Forstoppelse393,10
Globulus fornemmelse362,70
Hjertebanken352,07
Rastløshed332,44
Hårtab304,58
Synkeproblemer293,24
Pibende vejrtrækning272,65
Lydfølsomhed261,73
Besvær med at arbejde
medens andre ser på
251,69
Hoste241,61
Svimmelhed242,61
Nedsat appetit202,32
Smerter på halsen163,96

*Diagnostisk odds ratio er hvor mange gange sandsynligheden øger for at en patient har hypothyroidisme ved tilstedeværelse af symptomet kontra fravær af symptomet, se referencen for øvrige detaljer.

 

Tabel 2. Substanser/medicin der kan påvirke S-T4

Nedsat L-T4
absorption
Øget L-T4
clearance
Øget L-T4 binding
til TBG
Medicin der påvirkes af L-T4
PPI-hæmmere
Jern
Calciumcarbonat
Cholestyramin
AluminiumCimetidin
Sucralfat
Magnesium
Zink
Soya
Fiber?
Koffein?
Jod?
Selen?
Phenytoin
Carbamazepin
Phenobarbital
Rifampicin
Østrogen
P-piller
Medicin-effekt forøges af L-T4
Warfarin
AmitriptylinMedicin-effekt reduceres af  L-T4
Propranolol

 

Tabel 3. Årsager til dysregulering (s-TSH udenfor reference interval) hos patienter i L-T4 behandling.

Utilstrækkelig L-T4 dosis

Dårlig kompliance – Evt. tjek indløst medicin via FMK.

Interaktion med anden medicin og eller kost tilskud (se Tabel 2)

Tabletindtagelse sammen med mad

Malabsorption

Cøliaki eller autoimmun gastrit

 

Tabel 4. Dosering af L-T4 og L-T3 ved kombinationsbehandling.

Daglig dosis af L-T4 ved monoterapi
Dosis ved kombinationsbehandling100 mikrogram150 mikrogram200 mikrogram
Dosis af L-T35 mikrogram7,5 mikrogram10 mikrogram
Dosis af L-T487,5 mikrogram125 mikrogram175 mikrogram
T4/T3 ratio17:117:117:1

Figur 1. Behandlingsalgoritme for ikke-gravide voksne med forhøjet s-TSH

hypothyreose 1 preview

* 4 repræsenterer øvre grænse i TSH reference intervallet.

**Alder er vejledende og klinikeren forventes ud fra antallet og graden af co-morbiditet(er) at foretage en individuel vurdering

For symptomer

For risikofaktorer

 

Referencer

  1. Knudsen N, Bülow I, Jørgensen T, et al. Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in denmark with slightly different iodine status. EurJ Endocrinol 2000;143(4):485-91.
  2. Carle A, Laurberg P, Pedersen IB, et al. Epidemiology of subtypes of hypothyroidism in Denmark. EurJ Endocrinol 2006;154(1):21-28.
  3. Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, et al. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2001;323(7318):891-5.
  4. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, et al. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. European thyroid journal 2012;1(2):55-71.
  5. Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ, et al. Prevalence and relative risk of other autoimmune diseases in subjects with autoimmune thyroid disease. The American journal of medicine 2010;123(2):183 e1-9.
  6. Brandt F, Thvilum M, Almind D, et al. Morbidity before and after the diagnosis of hyperthyroidism: a nationwide register-based study. PloS one 2013;8(6):e66711.
  7. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012;22(12):1200-35.
  8. Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, et al. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study. EurJ Endocrinol 2009;161(6):895-902.
  9. Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, et al. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(7):2592-9.
  10. Biondi B, Wartofsky L. Combination Treatment with T4 and T3: Toward Personalized Replacement Therapy in Hypothyroidism? Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012;97(7):2256-71.
  11. Fliers E, Wiersinga WM. Myxedema coma. Reviews in endocrine & metabolic disorders 2003;4(2):137-41.
  12. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2006;35(4):687-98, vii-viii.
  13. Sheu CC, Cheng MH, Tsai JR, et al. Myxedema coma: a well-known but unfamiliar medical emergency. Thyroid 2007;17(4):371-2.
  14. Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, et al. Hypothyroid symptoms and the likelihood of overt thyroid failure: a population-based case-control study . Eur J Endocrinol 2014;171(5):593-602.