Hyponatriæmi med bevidsthedsændring/svære symptomer

Definition

P-Na <130 mol/l med ændret bevidsthed, konfusion, kramper, hvor translokations- (hyperglykæmi)[1] og pseudohyponatriæmi (målefejl)[2] er udelukket

Symptomer

Det er afgørende om patienten har ændret bevidsthed med spektrum fra konfusion (GCS-/FOURS score 15/16) til koma (GCS-/FOURS-score 3/0), inklusiv kramper og muskel rigiditet, med henblik på akut behandling.

Det er ikke muligt at adskille klinisk om det ændrede bevidsthed skyldes hjerneødem pga hyponatriæmi eller anden konkurrerende lidelse (f.eks. septisk encephalopati, medicinoverdosering, delirium, meningitis mm). Derfor behandles patienten med hyponatriæmi med ændret bevidsthed akut med hyperton NaCl samtidig med udredning for anden årsag. Der vil også være patienter med hyponatriæmi og normalt bevidsthed, men med andre symptomer som f.eks. træthed, muskelsvaghed, faldtendens med mere, som kan have gavn af hyperton NaCl.

Behandling

Primær behandling:

1. Sikre ABCDE
2. Behandling af anden livstruende tilstand
3. Blodgasanalyse: glukose (hypo- og hyperglykæmi behandles) og elektrolytter

Ved ændret bevidsthed og P-Na mindre end 130 mmol/l:

1. Intravenøs eller intraossøs bolus 2 ml/kg kropsvægt, 3% (0,5 mmol/ml) NaCl eller bolus 1 ml/kg (1 mmol/ml) NaCl over få minutter.[3] Behandlingen øger umiddelbart P-Na ca. 2 mmol/l
2. Målet er at reducere symptomerne og effekten af bolus ses inden for få minutter. Behandlingen kan gentages indtil det er givet 3 gange i alt inden for 15 minutter og kun, ved fortsat ændret bevidsthed. Er der fortsat ændret bevidsthed efter 3 boli sikres, at P-Na er steget 6 mmol/l, og andre årsager til ændret bevidsthed forfølges.
3. Tiamin og B-combin gives på vid indikation.
4. Når symptomerne er aftaget, og/eller der er givet 3 boli/P-Na er øget 6 mmol/l, afhænger evt. yderligere væskebehandling af formodede årsager til hyponatriæmien og ændringer i P-Na
5. Fremskriv maksimal korrektion i journalen/planen til P-Na er normaliseret:[4]
   1. 8 mmol/l/24 timer eller
   2. 6 mmol/l/24 timer ved højrisikopatient: P-Na<115 mmol/l, leversvigt, alkoholisme, fejlernæring, P-K< 2.5 mmol/l
   3. Undgå efterfølgende hypernatriæmi (P-Na> 144 mmol/l)
6. P-Na bør måles hyppigt til P-Na vurderes stabil ellers hver 6. time. P-Na bestemmes som udgangspunkt ved samme metode. Blodsukkeret måles samtidig ved risiko for hyperglykæmi.
7. Ved stigning i P-Na > 8 mmol/l/24 timer eller > 6 mmol/l/24 timer (risikopatient) oftest pga store diureser:
   1. 10 ml/kg vand po/sonde over 2 timer eller 10 ml/kg 5 % glukose iv over 2 timer (OBS hyperglykæmi og korrektion af målt P-Na)
8. Ved fortsat ukontrollabel stigning i P-Na pga. store diureser kan der anvendes desmopressin (Minirin®) 2 µg IV[5], eller 20 µg nasalt eller 120 µg smelt tablet. Gentages ved behov, evt. hver 6.- time
9. Da tilstanden er dynamisk, og kun inputsiden kendes, kan P-Na ikke forudsiges/beregnes med formler.
10. Diureser måles med passende interval afhængigt af risikoen for overkorrektion og polyuri
11. Væske-vandladningsskema og daglig vægt
12. Er det vanskeligt at kontrollere P-Na og blodsukre kan det være en fordel med stort PVK/CVK/a-kanyle til hyppige blodprøver og øget monitorering af diureser evt. på intensiv afdeling

Spot-urin til U-Na og U-osm sikres hurtigst muligt uden at forsinke behandlingen. Det er den relative ændring i P-Na, som forårsager hjerneødem/svære symptomer, og derfor kan der være patienter, som skal behandles ved en P-Na >130 mmol/l f.eks. patienter med intrakraniel patologi (eks. meningitis, intrakraniel blødning/tumor).

[1] Ved hyperglykæmi falder P-Na med 0,4 mM for hver yderligere 1 mM stigning i blodsukker. Ved blodsukker over 12 korrigeres P-Na:

[2] Ved hyperlipidæmi og paraproteinæmi måles p-Na falsk for lavt og er udtryk for en målefejl. Optræder dog ikke ved direkte ion-selektive metoder (Gas-analyser).

[3] National sortimentsgruppe for magistrelle lægemidler i Danmark producerer færdigblandet natriumchlorid af styrken 3%: 29 g/l svt 0,5 mmol/ml såvel 5,8 %: 58 g/l svt 1 mmol/ml.

[4] F.eks. PNa 121 mmol/l kl 1200 17/5, PNa 129 mmol/l kl 1200 den 18/5 og 137 mmol/l kl 1200 den 19/5

[5] Ej markedsført i DK, og kræver udleveringstilladelse.

Se NBV hyponatriæmi