Hyperosmolær hyperglykæmi

Ætiologi

Utilstrækkelig antidiabetisk behandling:

1. Ved debut af type 2 diabetes
2. Ved accidentiel underbehandling

Øget insulinbehov:

1. Infektion og sepsis – oftest pneumoni
2. Akut kardiovaskulær sygdom, f.eks. akut koronart syndrom eller apopleksia cerebri
3. Behandling med glukokortikoider

Symptomer, kliniske og biokemiske fund

Symptomer

1. Tørst, polyuri og efterhånden oliguri svarende til svær dehydrering
2. Påvirket bevisthedsniveau
3. Symptomer svarende til den udløsende årsag

Kliniske fund

1. Den hyppigst kliniske præsentation er ændret bevidsthedsniveau og der er en lineær sammenhæng mellem den effektive plasma osmolaritet og bevidsthedsniveau.
2. Dehydrering med nedsat hudturgor, tørre slimhinder, hypotension og takykardi
3. Bevidsthedsændring fra døsighed til koma.

Biokemiske fund

1. Højt BG (> 33 mmol/l)
2. Høj effektiv P-osmolaritet, ofte > 320 mmol/l
3. Høj p-natrium, der delvis kan maskeres pga hyperglykæmi induceret fald i natrium (translokationel hyponatriæmi)
4. Oftest ingen acidose, dvs. normalt pH og standard bikarbonat /total CO2
5. Ingen eller let forhøjet keton i blod eller urin

Udredning og monitorering

Initialt:

• Blod og urinprøver som anført i afsnittet vedrørende DKA
• Vurdér behov for intensiv observation ved ABCD-instabilitet
• Anlæggelse af to perifere venekatetre
• Anlæggelse af KAD med timediuresemåling ved behov (TD)

Hver time:

• Vitale værdier
• Vurdering af bevidsthedsniveau (GCS)
• B-glukose
• TD

Hver 2. time:

• Biokemi: Syre-basestatus, B-glukose, P-kreatinin, evt ketonstoffer og P-laktat
• Effektiv osmolaritet beregnes som 2 x P-natrium + B-glukose
• Vurdér hydreringsgrad og væskebalance

Når tilstanden, inkl. den cerebrale påvirkning, bedres og/eller B-glukose er faldet til under 20 mmol overgås til mindre intensivt regime – hyppigheden af blodprøver og vurdering af bevidsthedsniveau afhænger af den enkelte patients tilstand, dvs. hos en patient som er cerebralt påvirket trods BS< 20 mmol/l fortsættes med intensivt regime og OBS hurtigt fald i effektive plasma osmolaritet.

Behandling

Man skal være opmærksom på, at patienterne oftest er ældre, har flere co-morbiditeter og først og fremmest er præget af udtalt dehydrering. Behandlingen af HH retter sig primært mod rehydrering og normalisering af den hyperosmolære tilstand.

Insulinfølsomheden varierer, men er ofte relativt høj, og B-glukose falder ofte ved rehydrering alene.

Nedenstående behandlingsforslag kan benyttes som udgangspunkt for planlægningen af behandlingen, som skal tilpasses den enkelte patient. Særlig skal man være opmærksom på at individualisere væskebehandlingen afhængig af komorbiditeter, særligt hjerte- og nyreinsufficiens, se specielle patientgrupper under DKA.
Mht. insulinbehandling er der sparsom evidens og delte holdninger til dette, hvilket anbefalingen i vejledningen tager højde for.

Det anbefales tidligt i forløbet at konferere med senior endokrinolog, bl.a. om insulin behandling. Målet for behandlingen er:

1. Normalisering af effektiv plasma osmolaritet
2. Rehydrering
3. Korrigering af hyperglykæmi
4. Korrigering af elektrolytforstyrrelser (kalium)
5. Forebyggelse af thromboemboliske komplikationer
6. Behandling af evt. udløsende årsag

Svær hyperglykæmi med normalt eller lavt korrigeret natrium (dvs ikke hyperosmolær) kan behandles med rehydrering med isotonisk NaCl og hurtigvirkende insulin efter skema (sliding scale) s.c. x 5 jf. lokal instruks.

Væskebehandling

Anvend primært isoton NaCl (154 mmol/l). Væsker, som bliver hypotone efter indgift (5% glukose, NaKGlukose mm), indebærer stor risiko for hurtigt fald osmolalitet og dermed hyponatriæmi med risiko for hjerneødem. Derfor anvendes også 10% glukose for at opretholde BS > 10 mmol/l (fremfor 5% glukose som vil kræve den dobbelte vandindgift)

1. Første time gives 1.000 ml isoton NaCl
2. 2.-8. time gives 250-500 ml isoton NaCl /time, derefter evt. yderligere reduktion i infusionshastighed
3. Fra ca. 8. time betragtes den initiale væskebehandling afløst af en individuelt tilpasset videre væskeplan ud fra patientens samlede klinik
4. Ofte passer en positiv væskebalance på 3-6 liter efter de første 12 timer
5. Opsæt 10% glukose når B-glukose < 15 mmol/l

Insulinbehandling

Initial behandling:

Der gives hurtigvirkende insulin 10 IE IV og opstartes insulinindgift, im, 4 IE/time*.

Behandling fra 3. time og herefter justeret med 2 timers mellemrum

*Afhængigt af lokale retningslinjer kan insulin gives som infusion iv. eller im.-administreret hurtigtvirkende bolus insulin i tilsvarende doser.

Hyperosmolær hyperglykæmi NBV