1 Definition, forekomst, ætiologi

Hvad omfatter denne NBV: Endokrinologisk vurdering de første 3 måneder efter hypofysekirurgi.

1.1 Hvad omfatter denne NBV ikke

Udredning og behandling før hypofyseoperation.

Indikation for operation (LINK Hypofyseincidentalom NBV).

Post-operativ kontrol af hormonsecernerende hypofysetumores, som er omfattet af øvrige NBV’er (LINK Cushing NBV, LINK Akromegali NBV).

1.2 Diagnosekoder

KAAE00 (Transfenoidal eksploration), KAAE10 (Transfenoidal excis. el. resekt. af intrakran. pat. væv), KAAE45 (Subtemporal excis. el. resekt. af intrakran. pat. væv).

KAAE00 og KAAE10 betragtes som moderat kirurgisk stress.

KAAE45 betragtes som major kirurgisk stress.

1.3 Definition

Den endokrinologiske opfølgning på patienter, som har gennemgået hypofysenær operation med potentiel påvirkning af hypofysefunktionen, fra operationstidspunktet og frem til ca. 3 mdr. postoperativt. Tabel 1 indeholder forslag til den biokemiske opfølgning efter operation. Enkelte aspekter af de kirurgiske opmærksomhedspunkter i den postoperative fase vil desuden blive berørt.

1.4 Forekomst

Der opereres ca. 100 om året i DK under diagnosen KAAE00. Der opereres meget få under de øvrige diagnoser.

1.5 Ætiologi

Hypofysenære (intra-, para- og suprasellare) læsioners ætiologi er præget af den komplekse anatomi i området og kan opstå i hypofysevæv, hjernevæv, nervevæv (nn. optici og chiasma opticum), meninges, arterier og carotider, dura og sphenoidalknoglevæv. Endelig kan metastaser fra primære cancersygdomme også forekomme. For uddybende liste og inddeling af tumores se venligst Zimmerman et al (1). Langt de fleste læsioner er benigne og kræver ikke operation.

De hyppigste operationskrævende læsioner i området er hypofyseadenomer. Disse er oftest non-secernerende, men kan være hormonproducerende.

I Danmark opereres non-secernerende hypofysetumores kun, hvis der forekommer synspåvirkning eller hvis synspåvirkning er forventelig inden for kortere tid.

2 Kortisol

NB: Gælder Ikke Mb. Cushing (LINK NBV Cushing).

Risikoen for sekundær binyrebarkinsufficiens efter transsphenoidal hypofysekirurgi er ca. 4-34% afhængig af den kirurgiske teknik og målemetode (2, 3).

Symptomer på binyrebarkinsufficiens (kortisolmangel) kan ses umiddelbart efter hypofysekirurgi (LINK til NBV binyreinsufficiens), men kan også komme senere i det postoperative forløb. Symptomerne ved sekundær/hypofysær binyrebarkinsufficiens postoperativt kan komme forsinket grundet bevaret binyrebarkfunktion de første uger før effekten af faldende ACTH sætter ind.

2.1 Håndtering og monitorering af kortisol ifm. hypofysenær kirurgi

Evidensen på området er svag og nedenstående må ses som forslag til postoperativ håndtering på baggrund af eksisterende litteratur, herunder (4-6). Den faktiske håndtering kan derfor naturligvis afvige og man bør følge lokal instruks.

2.11 Ved normal hypofyse-binyreakse præoperativt:

Den postoperative monitorering for binyrebarkinsufficiens kan f.eks. ske ved en af nedenstående modeller, A eller B.

For alle kortisolmålinger gælder, at man skal være opmærksom på, om der er givet binyrebarkhormon forud for målingen herunder f.eks. dexametason (falsk for lav måling af kortisol), eller hydrocortison (falsk for høj måling af kortisol).

2.111 Vurdering af postoperativ kortisolmåling: Model A

P-Kortisol måles i 2. postoperative døgn kl. 06:00.

Ved kortisol < 300 nmol/l påbegyndes substitution, som for eksempel kunne være:

• For den upåvirkede patient uden symptomer eller kliniske fund tydende på binyrebarkinsufficiens gives f.eks:
• døgn: Hydrokortison 25 mg x 4 po./iv.
• døgn: Hydrokortison 25 mg x 2 po.
• døgn: Hydrokortison 20 + 10 mg po. Denne dosis opretholdes indtil næste vurdering af kortisol-aksen.
• For den påvirkede patient behandles som ved akut binyrebarkinsufficiens (link NBV binyrebarkinsufficiens)

Ved udskrivelse bør patienten informeres om symptomerne på akut binyrebarkinsufficiens og om vigtigheden af at kontakte endokrinologisk ambulatorium alternativt søge vagtlæge ved sådanne symptomer.

2.112 Vurdering af postoperativ kortisolmåling: Model B

Kortisol måles således:

Operationsdøgnet, postoperativt:                Kortisol måles om eftermiddagen/aftenen.

1. -3. postoperative døgn: Kortisol måles 1-2 gange dagligt. Patienten kan typisk udskrives f.eks. i 1.-2. postoperative døgn.

Kortisol < 100 nmol/l: Der tilrådes opstart af Hydrokortisonsubstitution.

• For den upåvirkede patient uden symptomer eller kliniske fund tydende på binyrebarkinsufficiens gives f.eks:
• døgn: Hydrokortison 25 mg x 4 po./iv.
• døgn: Hydrokortison 25 mg x 2 po.
• døgn: Hydrokortison 20 + 10 mg po. Denne dosis opretholdes indtil næste vurdering af kortisol-aksen.
• For den påvirkede patient behandles som ved akut binyrebarkinsufficiens (link NBV binyrebarkinsufficiens)

Kortisol ≥ 100 nmol/l og < 300 nmol/l: Patienten vurderes klinisk og opstart af Hydrokortison substitution overvejes.

• For den upåvirkede patient uden symptomer eller klinisk fund tydende på binyrebarkinsufficiens kan substitution med hydrokortison i nedenstående dosering påbegyndes. Alternativt kan man vælge at monitorere med måling af kortisol yderligere 2 gange de næste ca. 24 timer.
• For den let påvirkede patient med symptomer eller klinisk fund tydende på insufficiens substitueres med f.eks:
  • døgn: Hydrokortison 25 mg x 4 po/iv, hvor 1. dosis gives straks
  • døgn: Hydrokortison 25 mg x 2 po.
  • døgn: Hydrokortison 20 + 10 mg po. Denne dosis opretholdes indtil næste vurdering af kortisol-aksen.
• For den påvirkede patient behandles som ved akut binyrebarkinsufficiens (Link NBV Binyrebarkinsufficiens)

Kortisol ≥ 300 nmol/l og ≤ 420 nmol/l

Hvis der ikke aktuelt er tegn på binyrebarkinsufficiens, kan patienten udskrives uden substitution, men skal substitueres ved stresstilstande jf. LINK NBV binyrebarkinsufficiens – Flowchart 2s boks om interkurrent sygdom eller stress.

Hvis der aktuelt er tegn på binyrebarkinsufficiens, opstartes substitution med tablet hydrokortison 20mg + 10 mg dagligt. Denne dosis opretholdes indtil næste vurdering af kortisol-aksen.

Kortisol > 420 nmol/l

Der er ikke behov for substitution med hydrokortison. Husk at overveje om der er givet Solu-Cortef inden måling.

2.12 Ved abnorm hypofyse-binyreakse præoperativt

Håndteringen af dette vil afhænge af typen af kirurgi. Der henvises til diagnosekoder øverst i nærværende NBV.

• KAAE00 og KAAE10 betragtes som moderat kirurgisk stress.
• KAAE45 betragtes som major kirurgisk stress.
• Se afsnittet Kirurgi hos patienter med binyrebarkinsufficiens Tabel 6 vedrørende glukokortikoidbehandling ifm. operation i særskilt NBV LINK: Binyrebarkinsufficiens under hensyntagen til graderingen af kirurgisk stress.

2.2 Behandling ved udvikling af akut binyrebarkinsufficiens

Se venligst vejledning til behandlingen af akut binyrebarkinsufficiens i LINK NBV binyrebarkinsufficiens.

2.3 Opfølgning:

• instrueres i at tage kontakt ved symptomer på binyrebarkinsufficiens.
• Blodprøvekontrol inkl. morgenkortisol og væsketal kan ske f.eks. 1 uge efter operation.
• Undersøgelse af binyrebarkfunktion kan ske igen 4-8 uger efter operationen f.eks. i form af morgenkortisol og evt. synacthentest. Undersøgelsen kan undlades, ved tidligere verificeret binyrebarkinsufficiens, som ikke forventes bedret.

3 Arginin vasopressin deficiency og Syndrome of Inappropriate antidiuresis

Umiddelbart postoperativt kan mangel på antidiuretisk hormon (ADH-mangel) opstå. Syndrome of Inappropriate antidiuresis (SIADH) kan efterfølge dette og opstår typisk i 5. til 9. postoperative døgn (7). Dette forløb kan efterfølges af ADH mangel. Forløbene kan alle opstå isoleret og kan normaliseres spontant.

3.1 Arginin vasopressin deficiency (tidligere kaldet diabetes insipidus)

Mangel på antidiuretisk hormon (ADH) kan ses umiddelbart efter hypofysekirurgi og karakteriseres ved polyuri og polydipsi. Det er oftest forbigående med en varighed på få timer til flere dage, men er permanent hos ca. 2-3% (8). Opmærksomhed skal rettes på, at binyrebarkinsufficiens kan maskere en partiel ADH-mangel, som således først kan blive symptomatisk efter substitution med hydrokortison.

Den klinisk mistanke om ADH-mangel understøttes af dehydrering, stigende plasma natrium, faldende kropsvægt, polyuri og polydipsi (hvis der er fri adgang til væske).

Samtidig måling af serum- og urinosmolaritet kan støtte diagnosen, idet der for denne nærmere diagnostik henvises til afsnittet om diagnostik af ADH-mangel i LINK NBV hypofyseinsufficiens.

I det postoperative forløb vil der sjældent være indikation for yderligere undersøgelser, herunder serum- og urinosmolaritet. Terapeutisk forsøg med desmopressin vil oftest være tilstrækkeligt og pausering af behandling kan være relevant for at se om ADH produktionen normaliseres.

I det umiddelbart postoperative forløb hos den indlagte patient kan man i praksis oftest starte med pn. ordination indenfor nedenstående rammer typisk med daglig opfølgning. Af hensyn til døgnrytmen vil dosering til natten prioriteres. Dosis justeres ud fra døgnurinvolumen, elektrolytter, kreatinin, vægt og blodtryk. Man kan stile mod døgnurinvolumen < 2,5 L, p-natrium i normalområdet og fravær af kliniske eller biokemiske tegn på over- eller dehydrering.

Hvis der vedvarende er behov for pn. dosering må det overvejes om der skal opstartes fast dosering. Fast dosering af desmopressin kan opstartes som følger:

• Desmopressin tabl. 0,1 mg x 1-3 dagligt
• Desmopressin smelt 60 mikrogram x 1-3 dagligt
• Der findes parenteral formulering

Præparatvalg træffes på baggrund af lokal tilgængelighed. For ækvivalente doser og det videre forløb, se NBV’en hypofyseinsufficiens (LINK NBV hypofyseinsufficiens).

Opfølgning afhænger af kontekst, men hvis patienten udskrives med desmopressin vil væsketal typisk skulle kontrolleres inden for ca. 1 uge.

Ved udskrivelse informeres patienten om at drikke efter tørst samt om symptomer på SIADH (se nedenfor) og om at kontakte endokrinologisk afdeling, hvis disse opstår.

3.2 SIADH

Postoperativt kan der opstå uhensigtsmæssig forhøjet sekretion af antidiuretisk hormon SIADH, se venligst afsnittet om SIADH i LINK NBV Hyponatriæmi.

SIADH efter hypofysenær kirurgi opstår langt oftest i det 5. til 9. postoperative døgn (7). SIADH opstår typisk isoleret, men kan også opstå umiddelbart efter et forløb med postoperativ ADH-mangel eller afløses af et forløb med ADH-mangel.

Symptomer på SIADH kan være hovedpine, kvalme, kramper og almen ubehag/træthed, som anbefales fulgt op ved kontrol af væsketal. Diagnosen baseres på en klinisk vurdering og/eller væsketal (hyponatriæmi/fald i kreatinin øger mistanke om SIADH). Ved mistanke om SIADH kan patienten med fordel informeres om væskerestriktion på 1,5 liter pr. døgn med opfølgende kontrol (9). Indlæggelse er ikke obligat.

OBS: Differentialdiagnosen mellem binyrebarkinsufficiens vs. SIADH/overbehandling med desmopressin kan være svær idet begge tilstande typisk præsenterer sig med hyponatriæmi og almene symptomer. I denne forbindelse skal man være opmærksom på, at behandling med isotonisk natriumklorid (som det anbefales ved binyrebarkinsufficiens) kan forværre tilstanden, hvis det drejer sig om SIADH/overbehandling med desmopresin.  Almene symptomer inkl. blodtryk og hydreringsgrad kan være vejledende mhp. korrekt diagnose. Ved SIADH/overbehandling med desmopressin vil man typisk se tegn på overhydrering, hvor der i tillæg til fald i serum natrium også findes tegn på fortynding af f.eks. kreatinin og hæmoglobin.

4 Thyroidea- og gonader

Overordnet set anbefales begge akser kontrolleret ved blodprøver, f.eks. 2-3 måneder efter operation på hypofysen. Denne kontrol inkluderer: FSH, LH og østradiol (kvinder) eller FSH, LH og testosteron (mænd) samt TSH, T3, T4 og estimat af thyroideahormonernes proteinbinding, hvis der anvendes total T4 og T3.

Der henvises til: Link til hypofyseinsufficiens NBV.

Der henledes særlig opmærksomhed til, at funktionen af thyroidea- og gonadeakserne kan genvindes postoperativt.

4.1 Thyroidea:

Det anslås, at op mod ¾ af patienter med præoperativ sekundær hypothyroidisme oplever bedring af thyroideaaksen efter operation, mens op mod ¼ oplever forværring (8).

Da TSH ikke er pålidelig for monitoring af sekundær hypothyroidisme bør frit T4 eller total T4 og et mål for proteinbinding anvendes. Ved substitutionsbehandling stiles mod T4 i den midterste til øvre del af referenceintervallet.

Substitution med T3-præparater frarådes.

4.2 Gonader:

Hypogonadotrop hypogonadisme er den hyppigst forekommende insufficiens før hypofysekirurgi og berører ca. 68% af patienterne med stigende prævalens med stigende adenomstørrelse (5). I et systematisk review rapporteres det, at helt op mod ¾ vil opleve enten forbedring eller forværring af gonadefunktionen efter operation (8).

Kvinder: Ved bekræftet hypogonadisme på postoperative målinger, anbefales substitution med østrogen i kombination med progesteron (LINK NBV hypofyseinsufficiens) hos kvinder i den fertile alder (10).

Mænd: Ved verificeret postoperativ hypogonadisme, anbefales opstart af testosteronbehandling. Der kan frit vælges mellem testosterontilskud i form af gel eller injektioner (LINK NBV hypogonadisme)(10).

5 Kirurgiske opmærksomhedspunkter i det postoperative forløb

Hypofysetumorer opereres oftest via transphenoidal adgang. Ved tumorer med stor suprasellær udbredning eller ved kraniopharyngeromer kan der være behov for transkraniel adgang.

Efter transsphenoidal fjernelse af en hypofysetumor er patienten indlagt bl.a. med henblik på observation for epistaxis, rhinolikvoré, meningitis, nyopstået eller forværring af kendt synspåvirkning, ADH-mangel og binyrebarkinsufficiens.

5.1 Mobilisering

Som udgangspunkt tilstræbes det, at patienten mobiliseres hurtigt efter operation evt. allerede i operationsdøgnet, medmindre kirurgen har ordineret sengeleje, som følge af en peroperativ rekonstruktion af rumperet diaphragma sella.

Neurokirurg fastlægger det postoperative regime med patienten herunder, hvornår der igen må pudses næse, forholdsregler ifm. flyrejser, dykning mm.

Der er regional variation i det postoperative forløb blandt andet om, hvorvidt patienten overflyttes til endokrinologisk afdeling til videre observation eller til neurokirurgisk afdeling.

5.2 Komplikationer

5.21 Rhinolikvoré

I forbindelse med den transsphenoidale operation kan der komme hul på diaphragma sella, der adskiller hypofyselejet fra det intrakranielle rum, hvilket kan resultere i rhinolikvoré. Rhinolikvoré kan i disse tilfælde være ganske betydelig, da den daglige produktion af cerebrospinalvæske er omkring 400-500 ml i døgnet. Enten vil det dryppe med klar væske fra næsen, eller patienten vil opleve at synke den tynde væske, som hos nogen beskrives som sødtsmagende.

I de første postoperative døgn er det meget almindeligt, at det siver med lidt let blodtilblandet sekret fra næsen som følge af det kirurgiske traume, hvilket ikke bør forveksles med rhinolikvoré. En positiv stix for glucose har en lav positiv prædiktiv værdi, da både sårvæske og blod også indeholder glukose.

Nogle steder anvendes undersøgelse af beta-2-transferrin i nasalsekret, da dette er diagnostisk for cerebrospinalvæske.

Behandlingskrævende epistaxis opstår typisk inden for de første timer efter operationen.

5.22 Øvrige komplikationer

Hvis patientens hypofysetumor er opereret transkranielt observeres patienten også for de komplikationer, der kan ses efter transkranielle indgreb som f.eks. sårinfektion, intrakranielt hæmatom, epileptiske anfald og cerebralt infarkt.

5.3 Efter udskrivelsen

I de tilfælde, hvor der efter udskrivelse til eget hjem opstår kirurgiske behandlingskrævende komplikationer såsom synspåvirkning, rhinolikvoré, epistaxis eller infektion, indlægges patienten på neurokirurgisk afdeling til vurdering.

Patienten indlægges derimod på endokrinologisk afdeling ved mistanke om akut binyrebarkinsufficiens. Hvis mistanke om SIADH eller diabetes insipidus er indlæggelse ikke obligat og opfølgning kan evt. i stedet ske ambulant afhængig af en konkret vurdering af den enkelte patients symptomer.

5.4 Særlige tumores

Ved kirurgi af kraniopharyngeomer er der oftere behov for transkraniel adgang og der skal være opmærksomhed på komplikationer som ovenfor anført.

Hvis patienten er opereret for en tumor med betydelig suprasellær udbredning (hypofyseadenom eller et kraniofaryngeom), der har medført påvirkning af hypothalamus og corpora mamillaria, så skal der også være fokus på den hypothalamiske funktion herunder appetitreguleringen, temperaturregulering, tørstfornemmelse og korttidshukommelsen.

Tabel 1 Forslag til post-operativ kontrol

REFERENCER

1. Zimmerman RA. Imaging of intrasellar, suprasellar, and parasellar tumors. Semin Roentgenol. 1990;25(2):174-97.
2. Moller MW, Andersen MS, Glintborg D, Pedersen CB, Halle B, Kristensen BW, et al. Endoscopic vs. microscopic transsphenoidal pituitary surgery: a single centre study. Sci Rep. 2020;10(1):21942.
3. German M, Sharma A. Diagnostic Threshold for Postoperative Secondary Adrenal Insufficiency After Transsphenoidal Resection of Pituitary Adenomas. J Endocr Soc. 2021;5(Suppl 1):A626.
4. Inder WJ, Hunt PJ. Glucocorticoid replacement in pituitary surgery: guidelines for perioperative assessment and management. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(6):2745-50.
5. Staby I, Krogh J, Klose M, Baekdal J, Feldt-Rasmussen U, Poulsgaard L, et al. Pituitary function after transsphenoidal surgery including measurement of basal morning cortisol as predictor of adrenal insufficiency. Endocr Connect. 2021;10(7):750-7.
6. Huisman PE, Siegelaar SE, Hoogmoed J, Post R, Peters S, Houben M, et al. Basal cortisol in relation to metyrapone confirmation in predicting adrenal insufficiency after pituitary surgery. Pituitary. 2024;27(2):151-9.
7. Krogh J, Kistorp CN, Jafar-Mohammadi B, Pal A, Cudlip S, Grossman A. Transsphenoidal surgery for pituitary tumours: frequency and predictors of delayed hyponatraemia and their relationship to early readmission. Eur J Endocrinol. 2018;178(3):247-53.
8. Pedersen MB, Dukanovic S, Springborg JB, Andreassen M, Krogh J. Endocrine Function after Transsphenoidal Surgery in Patients with Non-Functioning Pituitary Adenomas: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroendocrinology. 2022;112(9):823-34.
9. Cooper O, Lis R, Bonert V, Labadzhyan A, Liu NA, Ben-Shlomo A, et al. Fluid Restriction Reduces Delayed Hyponatremia and Hospital Readmissions After Transsphenoidal Surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(8):e623-e33.
10. Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, Melmed S, Murad MH, Salvatori R, et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):3888-921.

Tovholder

Jakob Appel Østergaard

Øvrige forfattere

Jakob Dal

Kirstine Stochholm

Kåre Schmidt Ettrup

Lukas Ochsner Ridder

Mads Vandsted Svart

Mai C. Arlien-Søborg

Marianne Skovsager Andersen

Mathilde Svendstrup

Mikkel Andreassen

Randi Ugleholdt

Tue Haldor Hansen

Interessekonflikter

Link