Mandlig testosteronmangel

Indholdsfortegnelse

Hvad omfatter denne NBV

Udredning og behandling af testosteronmangel hos mænd >18 år. Testosteronmangel kaldes ofte ”mandlig hypogonadisme”, hvilket dog også inkluderer tilstande med isoleret nedsat spermatogenese. Denne NBV omhandler ikke dette aspekt.

Hvad omfatter denne NBV ikke

  • DE23.X Udredning og behandling af hypofysesygdomme, hvor testosteronmangel kan være et element
  • DE30.0 Udredning og behandling af pubertas tarda
  • DE34.5 Udredning og behandling af androgen receptor resistens
  • DN46.9 Udredning og behandling af isoleret nedsat eller ophævet spermatogenese

ICD-10 Koder

    • DE 29.1 Testikulær dysfunktion
    • DE 89.5 Testikulær dysfunktion efter behandling af testikler
    • DE 23.0A Isoleret nedsat funktion af gonadotropin

Forkortelser

  • LH: Luteiniserende hormon
  • FSH: Follikelstimulerende hormon
  • SHBG: Seksualhormonbindende globulin
  • hCG: Humant chorion gonadotropin
  • GnRH: Gonadotropin releasing hormone
  • DXA: Dual-energy X-ray absorptiometry
  • HPG: hypothalamisk-pituitære-gonade (akse)

 

Definition

Mandlig testosteronmangel defineres som en tilstand med symptomer og fund tydende på testosteronmangel (Tabel 1) og samtidigt lavt s-testosteron. Diagnosen beror således på en samlet vurdering.

Tabel 1 Symptomer og fund på testosteronmangel

  • Nedsat libido
  • Reduceret antal spontane morgen erektioner
  • Erektil dysfunktion
  • Gynækomasti
  • Tab af kropshår og reduceret behov for barbering
  • Små testikler eller aftagende størrelse af testikler
  • Infertilitet og/eller nedsat sædkvalitet
  • Osteoporose/osteopeni
  • Hedeture og svedtendens
  • Træthed
  • Nedsat energi, motivation og initiativ
  • Tristhed, depressive tanker
  • Nedsat koncentrationsevne og hukommelse
  • Søvnforstyrrelser, øget søvnbehov
  • Let anæmi
  • Nedsat muskelmasse- eller styrke og nedsat fysisk kapacitet
  • Central adipositas og højt/stigende BMI
  • Ufuldstændig eller forsinket pubertetsudvikling (i øvrigt ikke behandlet i denne NBV)

Primær eller sekundær testosteronmangel (for ætiologi se Tabel 2)

Primær testosteronmangel: Lavt testosteronniveau pga. insufficiens af testiklernes testosteronproducerende celler (Leydig celler) medførende øget LH-niveau (hypergonadotrop hypogonadisme).

Sekundær testosteronmangel: Nedsat LH-niveau (fra hypofyse) og/eller GnRH-niveau (fra hypothalamus), medførende et lavt testosteronniveau (hypogonadotrop hypogonadisme).

Testosteronmangel kan være kombineret primær og sekundær mangel.

Forekomst

Testosteronmangel kan opstå i alle aldre; forekomsten blandt danske mænd er ukendt. Ud fra receptdatabaser antages at >3000 mænd i Danmark i 2019 var i behandling med testosteron (kilde: Lægemiddelstatistikregistret). Primær testosteronmangel er langt hyppigere end sekundær.

Funktionel hypogonadisme/testosteronmangel er den nyeste betegnelse for hvad der hidtil har været betegnet som Late-onset hypogonadisme (sent indsættende testosteronmangel) (1). Anvendelse af begrebet funktionel testosteronmangel indebærer, at testosteronmangel kan klassificeres som enten organisk (klassisk) eller funktionel. Den organiske testosteronmangel betragtes som irreversibel (genetisk betinget, sequelae til stråleterapi mod testes mm), hvorimod funktionel testosteronmangel kan være reversibel. Som følge heraf skal nogle tilfælde af funktionel testosteronmangel behandles med livsstilsomlægning eller omlægning af medicinsk behandling, og ikke med testosteron.

Den organiske testosteronmangel opstår oftest tidligere i tilværelsen end den funktionelle og er oftest en primær testosteronmangel, hvorimod den funktionelle oftest – men ikke altid – er en sekundær testosteronmangel.

Uagtet subklassificeringen i enten organisk testosteronmangel eller funktionel testosteronmangel er udredningen af en potentiel testosteronmangel ens.

Forekomsten af testosteronmangel – uafhængigt af subklassificeringen – er beskrevet i European Male Aging Study. Her fandt man, at prævalensen af testosteronmangel er stigende med alderen: 40-49 årige 0,1 %; 50-59 årige 0,6 %; 60-69 årige 3,2 % og 70-79 årige 5,1 %. Diagnostikken i studiet var baseret på en kombination af lavt testosteron og symptomer på testosteronmangel. I kontrast hertil ville 17 % have haft testosteronmangel, hvis blot diagnosen blev stillet på baggrund af en serumværdi under referenceintervallet, hvilket understreger det væsentlige i at symptomer på testosteronmangel medinddrages i diagnosticeringen (2).

Ætiologi – Tabel 2

Primær testosteronmangel = hypergonadotrop hypogonadisme

Genetiske

  • Klinefelter syndrom (47,XXY)
  • XX Male syndrome (46,XX)
  • Gonadal dysgenese
  • Andre meget sjældne genetiske defekter medførende defekt testosteron syntese/virkning

Testikulær sygdom/affektion

  • Orkitis, specielt fåresyge med testikulær affektion
  • Orkiektomi
  • Testistorsion
  • Kryptorkisme
  • Kemoterapi, specielt alkylerende medikamenter
  • Testikulær bestråling
  • Anorki
  • HIV
  • Andre
Sekundær testosteronmangel = hypogonadatrop hypogonadisme

GnGenetiske

  • Kallmanns syndrom
  • Idiopatisk hypogonadotrop hypogonadisme
  • DAX-1 mutation
  • Leptin eller leptin receptor mutation
  • Prader Willi syndrom
  • Andre meget sjældne tilstande

 

Hypofyse/hypothalamisk sygdom

  • Hypofysetumorer (masseeffekt eller sekundært til hyperprolaktinæmi)
  • Hypofysekirurgi
  • Pituitær apopleksi
  • Infiltrative sygdomme eller aflejringssygdomme
  • Sekundært til tidligere hovedtraume
  • Cerebral bestråling

 

Systemisk sygdom

  • Svær akut eller kronisk sygdom
  • Anoreksia nervosa
  • Ortoreksi
  • Overdreven motion

 

Andre

  • Misbrug af anabole steroider
  • Glukokortikoidbehandling
  • Morfikabehandling
Kombineret primær og sekundær testosteronmangel

Genetiske

  • Hæmokromatose
  • Thalassemia
  • Seglcelle anæmi

Erhvervede

  • Kemoterapi
  • Strålebehandling

Symptomer og kliniske fund

Symptomer (Tabel 1) og objektive fund (Tabel 3) ved testosteronmangel har stor sensitivitet, men lav specificitet (3-5). Forekomsten af de enkelte symptomer afhænger af graden af testosteronmangel (2,6). Der er en individuel dosis-respons sammenhæng for seksuelle og neurokognitive symptomer, kropssammensætning samt muskelstørrelse og –styrke (7-9). Diagnostiske spørgeskemaer til screening af testosteronmangel anbefales ikke.

Særligt hos ældre mænd er symptomer på testosteronmangel uspecifikke og billedet kan sløres af komorbiditet. Det bør understreges, at nedsat total-testosteron hos ældre mænd ikke betyder, at mænd med alderen generelt får testosteronmangel eller går i ”andropause”.

Tabel 3 Objektive undersøgelse ved testosteronmangel

AlmentVirilisering (kønsbehåring, skægvækst, kropsbehåring), kropsproportioner (maskuline, feminine, eunukoide), muskelfylde, acne, stemmeleje, lugtesans, højde, vægt, BMI, blodtryk, testikelstørrelse
ØjneSynsfelt
Thorax/abdomenGynækomasti, galaktorré, central adipositas, striae
Genitalia externaKongenitte misdannelser, testis-størrelse (orkidometer), tumores

Udredning af testosteronmangel

Generelt

Udredning og initial behandling af patienter for mistænkt testosteronmangel er kompleks og bør foretages af endokrinologer (eller andre speciallæger) med andrologisk specialviden. Se Figur 1. Udredningen bør forbeholdes patienter med symptomer eller fund tydende på testosteronmangel. Udredningen skal ikke foretages under akut sygdom.

Figur 1

Kommentar til screening for testosteronmangel(figur 1)

Diagnosen testosteronmangel kræver en detaljeret forståelse af den HPG-aksens funktion og testosterons binding til SHBG. Ud fra total-testosteron og SHBG bør frit testosteron beregnes (http://www.issam.ch/freetesto.htm) evt. med inddragelse af albuminniveau. Halvtreds til halvfjerds procent af testosteron i serum er bundet til SHBG og 30-50 % til albumin. Kun cirka 2 % af den cirkulerende testosteronmængde er frit, og det antages, at det er denne frie del, der er den biologisk mest aktive (10). Testosteron kan med fordel måles om morgenen fastende (11).

Referenceinterval for s-testosteron afhænger af analysemetoden, hvorfor der ikke opgives referenceværdier i denne NBV. Testosteronniveau anbefales målt ved masse-spektrometri (12).

Testosteronmangel medfører ofte et lavt-normalt eller let nedsat hæmoglobin/hæmatokritniveau.

LH bruges til at skelne mellem primær eller sekundær testosteronmangel.

Hvis resultatet af første blodprøve med sikkerhed viser en normal kønshormonprofil er der ikke indikation for endnu en prøve. Diagnosen testosteronmangel kan derimod ikke stilles ved en enkelt prøvetagning, men skal bekræftes ved gentagen prøve.

Angående overvægt: Total-testosteron og SHBG er lavere ved overvægt og således er frit testosteron principielt er uændret. Det relativt øgede niveau af østradiol ved overvægt giver dog et øget negativt feedback til hypofysen, der reducerer LH yderligere og mere end hvad testosteronniveauet berettiger til. Det kan derfor hos patienter med svær overvægt resultere i en mindre reduktion af frit testosteron. Den rationelle behandling er vægttab og ikke testosteronsubstitution. Biokemisk kan sekundær testosteronmangel og svær overvægt uden egentlig testosteronmangel syne ens. Den specifikke diagnose kræver specialist-vurdering. Testosteronmangel hos en patient med svær overvægt uden anden forklaring er at betragte som en funktionel testosteronmangel, der ikke skal behandles med testosteron

Kommentar til udvidet udredning og stimulationstests (figur 1)

Ved tvivl om testosteronmangel kan vurdering af sædkvalitet og/eller måling af Inhibin B (normal Inhibin B tyder på aktuel spermatogenese) indgå, da normale forhold taler imod testosteronmangel. Normal Inhibin B og sædkvalitet udelukker dog ikke funktionel testosteronmangel. For yderligere information vedrørende hCG- og GnRH-test se reference (13).

 

hCG-test

hCG-stimulationstest foretages for at vurdere Leydig cellernes kapacitet. hCG har LH-lignende effekt og stimulerer derfor Leydig-cellerne til produktion af testosteron. Normal stigning i testosteron under testen taler imod en primær Leydigcelleinsufficiens.

Testosteron måles forud for indgift af hCG (5000 IU im.) samt igen efter 3 døgn (72 timer). Der er ingen bivirkninger eller patientforberedelse til testen, men patienten skal observeres for allergisk reaktion i 30 min. efter injektion af hCG. Total-testosteron bør stige mindst 7,6 nmol/l. Stigningen blandt normale var mediant 20,7 nmol/l

 

GnRH-test

GnRH-test kan foretages for at vurdere hypofysens kapacitet til at respondere på stimulation med det hypothalamiske hormon GnRH. Normal stigning i LH under testen taler imod en hypofysært betinget testosteronmangel.

 

LH måles forud for indgift af GnRH (100 ug iv.) samt 30 min efter indgift. Testen kan udføres på alle tider af døgnet og der er ingen patientforberedelse og ingen bivirkninger til testen.

 

Klomifentest

Klomifentest kan bruges til at vurdere den komplette HPG akse. Oftest bruges testen til at bekræfte, at en sekundær testosteronmangel er hypothalamisk betinget, når der findes normalt respons ved GnRH-testen eller til at udelukke patologisk funktion af HPG-aksen.

Der tages blodprøver (LH og testosteron) om morgenen (kl. 8-9) på dag 1. Derefter udleveres i alt 15 stk. tablet Clomifen á 50 mg. Der skal tages 1 tablet morgen og 1 tablet aften fra og med dag 1 frem til dag 8 (sidste tablet tages om morgenen på dag 8). På dag 8 tages igen blodprøver (LH, og testosteron) om morgenen (kl. 8-9).

Princippet ved alle tre tests er, at et maksimalt opnåeligt hormonniveau sammenlignes med et basalt u-stimuleret. Testene er mest brugbare ved oplagt normalt eller oplagt patologisk respons. Testene kan således ofte hjælpe til at afklare, om et lavt testosteronniveau hos en patient med overvægt er udtryk for sekundær testosteronmangel eller blot er en adaptation til overvægten (13).

 

Tabel 4

Tabel 4 De hyppigste scenarier af serumniveauer af kønshormoner og sædkvalitet
 
 Total TFrit TSHBGLHInhibin-BFSHSæd-kvalitet
Primær testosteronmangel  ↓ (→)  ↓ (→)  ↑ (→)   ↑  → (↓)  ↑ (→)  ↓ (→)
Sekundær testosteronmangel  ↓ (→)  ↓ (→)  ↑ (→)  ↓ (→)  ↓ (→)  ↓ (→)  ↓ (→)
Hormonforskydninger grundet svær overvægt  ↓ (→)  → (↓)  ↓ (→)  ↓ (→)  → (↓)  ↑ / ↓  ↓
Dopinginducerede hormonforskydninger*  ↑ / ↓  ↑ / ↓  ↓  ↓  ↓ (→)  ↓ (→)  ↓ (→)
Parenteser indikerer mulige, men ikke hyppigste fund
↓: Nedsat. ↑: Forhøjet. →: Normalt. ↑/↓: Forhøjet eller nedsat
*Oftest ses også høj hæmatokrit/hæmoglobin og let forhøjet ALAT

Ved mistanke om doping

Ved doping med testosteron eller andre anabole steroider vanskeliggøres udredning, særligt hvis patienten ikke oplyser om misbrug. En rask person med muskuløs fænotype, trods lavt testosteron, bør give mistanke om misbrug (Tabel 4). Hvis patienten bekræfter misbrug, kan en handlingsplan for stop af misbruget aftales med patienten. Dog bør understreges at eventuel behandling uden forudgående grundig undersøgelse ikke kommer på tale. Ved ophør med misbruget kan revurdering foretages efter 6 måneder eller senere. Normalisering af kønshormonprofilen vil oftest være opnået efter cirka 1 år. Normalisering af fertiliteten tager ofte længere tid, formentlig op til omkring 18 måneder (14). En række bivirkninger er forbundet med misbrug af testosteron eller anabole steroider (Tabel 5).

Tabel 5. Bivirkning til misbrug af anabole steroider, inklusiv supra-fysiologisk brug af testosteron

Organ system/effektEvidens*
Det kardiovaskulære system
Dyslipidæmi, aterosklerose++
Kardiomyopati++
Kardielle overledningsforstyrrelser+
Koagulationsforstyrrelser+
Polycytæmi++
Hypertension+
Pludselig død+
Det neuroendokrine system 
Suppression af hypofyseaksen: testosteronmangel ved stop af anabole steroider++
Gynækomasti++
Prostatahypertrofi+/-
Prostatacancer+/-
Viriliserende effekt+
Neuropsykiatriske symptomer
Major mood disorders: mani, hypomani, depression++
Aggression, vold+
Afhængighed++
Neuronal apoptose, kognitiv deficit+
Lever
Kolestatisk effekt+ / –
Peilosis hepatis (sjælden)+ / –
Neoplasi (sjælden)+ / –
Muskuloskeletale effekter
Prematur epifyselukning+ / –
Seneruptur+
Renale effekter
Nyresvigt sekundært til rhabdomyolyse+ / –
Fokal segmental glomerulo-sklerose+ / –
Neoplasi (sjælden)+/-
Immunsystemet
Immunosuppressive effekter+/-
Dermatologi
Akne+
Striae+
*Evidens: ++: velbeskrevet og formodentligt årsag til betydelig morbiditet; +: velbeskrevet, men enten mindre hyppig eller årsag til mindre betydende morbiditet; +/-: mulige risici, men hvor relationen til anabole steroider er mindre godt forstået.

Behandling

Ved sikker diagnose bør tilbydes testosteronbehandling, hvis der ikke er kontraindikationer (link til afsnittet om kontraindikationer) og hvis det ikke drejer sig om reversibel funktionel testosteronmangel. For at udelukke udiagnosticeret c. prostata bør der, hos mænd>40 år, foreligge en normal PSA samt foretages rektaleksploration inden behandling påbegyndes (1). I tilfælde, hvor patienten frembyder klassiske symptomer på testosteronmangel, men den biokemiske evaluering (total testosteron, frit testosteron og LH) er i et ”gråzoneområde”, kan behandlingsforsøg med transdermal testosteron i f.eks. 3-6 måneder iværksættes. Behandlingen seponeres, hvis symptomer på testosteronmangel ikke svinder trods sufficient dosis.
En metaanalyse af placebokontrollerede substitutionsstudier har ikke fundet forskel i dødelighed, ny kardiovaskulær sygdom eller ny prostata sygdom, specielt ingen øget forekomst af c. prostata (15). Ved afprøvning af 6 måneders testosteron substitution til skrøbelige mænd over 65 år med nedsat s-testosteron mellem 3,5-12,1 nmol/l beskrives flere kardiovaskulære events hos de behandlede end hos de ubehandlede mænd (16,17). På denne baggrund anbefales forsigtighed i brugen af testosteron substitution til mænd med lavt testosteron, men uden sikker diagnose.

Valg af medicinsk behandling af testosteronmangel

Testosteron kan administreres transdermalt, intramuskulært og oralt. De to førstnævnte administrationsformer er principielt ligeværdige førstevalg. Et retrospektivt kohortestudie fra 2015 (med 545.000 mænd i testosteron substitutionsbehandling) viste dog at intramuskulær behandling, sammenlignet med transdermal behandling, var associeret med en højere risiko for kardiovaskulære events, cerebrovaskulære events, død og hospitalisering (18).

Transdermal behandling anbefales ved skønnet langvarig/svær testosteronmangel. Start i lav dosering (10 til 20 mg) for tilvænning og efterfølgende optitrering til vedligeholdelsesdosis.

Patienten informeres om fordele og ulemper ved hver type behandling, og administrationsform vælges ud fra præferencer, samt hensyntagen til compliance og eventuelle hudproblematikker.

Det anbefales at behandling med testosteron ikke påbegyndes hos patienter med fertilitetsønske førend status angående sædkvalitet og evt. deponering er afgjort.

Transdermal administration:

Typisk dosis er 20-60 mg dagligt (skuldre/arme/mave/lår)

Fordele: bedre fysiologisk efterligning af kroppens normale testosteronniveauer end ved intramuskulær administration, mulighed for hurtig dosisjustering (fx ved stigning i hæmatokrit), selvadministration.

Ulemper: daglig påsmøring, irritation i smøreområdet, bad i timerne efter påsmøring bør undgås ligesom direkte hudkontakt (påsmurt område) grundet risiko for overførsel af testosterongel til andre.

Intramuskulær administration (depot):

Typisk dosis og interval: 1000 mg hver 10.-16.uge. Kortere og længere intervaller kan dog forekomme, og bestemmes ud fra biokemiske markører, med fokus på at undgå overdosering.

Fordele: lav administrationshyppighed

Ulemper: ubehag ved indstiksstedet, mindre god fysiologisk efterligning af kroppens normale testosteronniveauer end ved transdermal administration. Svær at selvadministrere.

Testoviron® (250 mg) kan stadig fås og foretrækkes af enkelte patienter, omend Nebido® anbefales som standard ved intramuskulær administration.

Oral administration:

Oral behandling vælges kun undtagelsesvis pga. varierende absorption og metabolisering. Kapslerne skal indtages i forbindelse med et måltid og synkes hele.

Typisk dosis og interval: Initialt 40-80 mg dagligt fordelt på 1-2 doser. Vedligeholdelsesdosis typisk 120-160 mg dagligt.

Fordele: Selvadministration

Ulemper: Varierende absorption og metabolisering. Vanskeligt at opnå sufficiente doser pga. den betydelige first-pass-metabolisme i leveren.

Se promedicin.

Medicinsk kontrol under behandling

3-6 + 12 måneder efter behandlingsstart.

I stabil fase anbefales årlig kontrol. Ved intramuskulær behandling kan kontroller med længere intervaller (15-18 måneder) anvendes, da tid til steady-state efter interval-ændringer er længere og hyppige justeringer derfor bør undgås.

Registrering af testosteronmangel symptomer. Effekten på symptomer indtræder fra få uger til flere måneder efter påbegyndelse af behandlingen.

Registrering af gener til behandlingen (hudgener, hoste relateret til injektioner).

Registrering af symptomer/tegn på overdosering af testosteron (inkl. BT-måling)

Blodprøver: Testosteron, LH, SHBG, hæmatokrit/hæmoglobin, ALAT.

PSA kontrolleres 3-6 måneder efter behandlingsstart hos >40 år, herefter afhængigt af risikofaktorer for c. prostata. Hos <40 år er der ikke grund til monitorering af PSA.

DXA efter 2 år, hvis baseline DXA med T-score ≤ -1.0.

Måling af s-testosteron: Bør måles som dal-værdi ved intramuskulær testosteronbehandling. Ved transdermal behandling kan s-testosteron måles når som helst (dog tidligst 1 uge efter dosis ændring), men i vurderingen af svarene bør man inkludere viden om tidspunkt for prøvetagning i forhold til tidspunkt for applikation af cremen. Hvis patienten har påsmurt cremen i hudområdet hvor blodprøven tages er der risiko for ”forurening” med en meget høj s-testosteronmåling til følge.

Tegn på overdosering er forhøjet hæmatokrit, væskeretention, blodtryksstigning, nytilkommet aggressivitet, nytilkommet svær acne eller forhøjet libido (se Tabel 5). Patienten kan endvidere opleve øget maskulin hårvækst, fedtet hud, vigende hårgrænse, skægvækst og øget libido, som dog er udtryk for behandlingsvirkning. Symptommonitorering skal ses i relation til patients oprindelige symptomer samt symptomer på overdosering.

Tolkning af blodprøver under behandling

  • Generelt: Testosteron doseres individuelt og efter en samlet vurdering af serum niveauer af testosteron, LH, SHBG, hæmatokrit/hæmoglobin og fravær/reduktion af symptomer på testosteronmangel. Hvis fokus er normalisering af total-testosteron hos en patient med overvægt og testosteronmangel, vil dette ofte lede til overbehandling.Behandlingen er livslang ved primær testosteronmangel.
  • LH: Supprimeret niveau indikerer behov for dosisreduktion.
  • PSA (> 40 år): Ved stigning med mere end 30 %, eller hvis der måles en enkelt høj værdi (<60 år, >3,0 µg/l; 60–70 år, >4,0 µg/l; over 70 år >5,0 µg/l), gentages PSA (20). Hvis stigning/høj værdi bekræftes, bør substitutionen pauseres og patienten henvises til urologisk vurdering. Behandling kan evt. genoptages, hvis c. prostata ikke diagnosticeres.
  • Hæmatokrit/hæmoglobin: Ofte gradvis og langsom stigning, men der bør reageres med dosisreduktion i god tid inden polycytæmi udvikles. Ved hæmatokrit >50% reduceres dosis (øget interval ved intramuskulær behandling). Dog kan en stabil hæmatokrit op til 52% være acceptabel, hvis der ikke er andre tegn på overdosering. Ved svær påvirkning pauseres kortvarigt. Hæmatokrit kontrolleres efter 3-6 måneder. Behandling kan genoptages i reduceret dosis hvis hæmatokrit vedvarende er <50 %. Venesectio anbefales normalt ikke.

Vedr. pausering eller ophør af behandling

Overvej pausering af behandling ved sekundær testosteronmangel ved:

  • Hypogonadotrop hypogonadisme forudgået af pubertas tarda.
  • Opiatudløst sekundær testosteronmangel, hvor opiatdoser reduceres væsentligt.
  • Andre årsager til potentielt reversibelt nedsat testosteronniveau såsom hypofysesygdomme der regredierer (f.eks. ved velbehandlet hyperprolaktinæmi), samt ved manglende bedring af symptomer relateret til testosteronmangel efter 1 års velreguleret behandling.
  • Frembrud af bivirkninger/afdækning af underliggende sygdom.
  • Mindre alvorlige bivirkninger – nedjuster dosis og reevaluér efter 3 – 6 måneder.

Ophør af behandling ved sekundær testosteronmangel ved

  • Alvorlige bivirkninger (svær hjerteinsufficiens, udtalt væskeretention, ukontrollerbar hypertension, forværring af iskæmisk hjertesygdom, c. prostata, c. mammae)

Kontraindikationer til testosteron behandling

  • Sekundær testosteronmangel, hvor binyre- og thyroidea-akserne er påvirkede og endnu ikke substituerede.
  • Aktiv c. prostata. Testosteronbehandling kan næppe fremkalde c. prostata, men testosteron kan stimulere allerede tilstedeværende cancerceller til forøget vækst, hvorfor en demaskering af latent c. prostata ikke kan udelukkes.
  • Behandling af patienter med behandlet c. prostata bør foregå i samarbejde med urolog og/eller onkolog.
  • Levertumorer.
  • C. mammae.
  • Fertilitetsønske (link til Behandling og fertilitet).

 

– En relativ kontraindikation er svær hjerte-, lever- eller nyreinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom eller hypertension. Hos patienter med kredsløbsinsufficiens og hos ældre vil sædvanlig dosering ofte medføre for høje s-testosteron niveauer.

Behandling og fertilitet

Generelt har mænd med testosteronmangel ophævet eller nedsat spermatogenese. Ved primær testis insufficiens er reduceret Leydigcelle kapacitet ledsaget af reduceret spermatogenese. Ved sekundær testis insufficiens er stimulationen af testiklerne reduceret grundet reduceret LH- og FSH sekretion.

Testosteronbehandling medfører reduktion eller ophør af eventuel igangværende spermatogenese. Det øgede testosteronniveau, der opnås ved behandling medfører øget negativ feedback på hypothalamus- og hypofyseniveau og dermed reduceres GnRH-, FSH- og LH-sekretion. Ved pågående fertilitetsønske eller ved fertilitetsbehandling bør testosteronbehandling derfor ikke påbegyndes, alternativt kan foretages sæddeponering.

Patienter med Klinefelter syndrom har stort set altid azoospermi, men det er muligt hos cirka 20-30 % at isolere brugbare sædceller ved kirurgisk indgreb. Succesraten er formentlig højest, hvis patienten ikke tidligere har fået testosteronbehandling. Allerede igangsat testosteronbehandling skal seponeres i god tid inden indgrebet.

Mænd med hypogonadotrop hypogonadisme har en god chance for brugbar spermatogenese ved behandling med gonadotropiner. Sæddeponering forud for start af testosteronbehandling bør dog også her overvejes. Hvis testosteronbehandling er iværksat skal denne seponeres før behandlingen med gonadotropiner initieres. Det er en specialistopgave at styre gonadotropinbehandling.

Tilskud til behandling

Testosteronbehandling udløser ikke generelt tilskud. Ved indikation for behandling fremsendes anmodning om individuelt tilskud til Sundhedsstyrelsen (www.fmk-online.dk). Symptomatologi, testosteron- og LH-niveauer skal anføres. Tilskudsbevilling gives til mænd med primær testosteronmangel (hypergonadotrop hypogonadisme).

Hvis indikationen for testosteronbehandling er hypofysesygdom, skal den behandlende og kon-trollerende afdeling udlevere medicinen vederlagsfrit til patienten. Sker typisk via sygehusapotek.

Reference List

1. Wu FC, Tajar A, Beynon JM, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, O’Neill TW, Bartfai G, Casanueva FF, Forti G, Giwercman A, Han TS, Kula K, Lean ME, Pendleton N, Punab M, Boonen S, Vanderschueren D, Labrie F, Huhtaniemi IT & Group E. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010 363 123-135.
2. Moore C, Huebler D, Zimmermann T, Heinemann LA, Saad F & Thai DM. The Aging Males’ Symptoms scale (AMS) as outcome measure for treatment of androgen deficiency. Eur Urol 2004 46 80-87.
3. Wiltink J, Beutel ME, Brahler E & Weidner W. Hypogonadism-related symptoms: development and evaluation of an empirically derived self-rating instrument (HRS ‘Hypogonadism Related Symptom Scale’). Andrologia 2009 41 297-304.
4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ & McKinlay JB. Construction of a surrogate variable for impotence in the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Epidemiol 1994 47 457-467.
5. Wu FC, Tajar A, Beynon JM, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, O’Neill TW, Bartfai G, Casanueva FF, Forti G, Giwercman A, Han TS, Kula K, Lean ME, Pendleton N, Punab M, Boonen S, Vanderschueren D, Labrie F & Huhtaniemi IT. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N.Engl.J Med. 2010 363 123-135.
6. Tajar A, Huhtaniemi IT, O’Neill TW, Finn JD, Pye SR, Lee DM, Bartfai G, Boonen S, Casanueva FF, Forti G, Giwercman A, Han TS, Kula K, Labrie F, Lean ME, Pendleton N, Punab M, Vanderschueren D & Wu FC. Characteristics of androgen deficiency in late-onset hypogonadism: results from the European Male Aging Study (EMAS). J Clin Endocrinol.Metab 2012 97 1508-1516.
7. Bhasin S, Woodhouse L, Casaburi R, Singh AB, Bhasin D, Berman N, Chen X, Yarasheski KE, Magliano L, Dzekov C, Dzekov J, Bross R, Phillips J, Sinha-Hikim I, Shen R & Storer TW. Testosterone dose-response relationships in healthy young men. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001 281 E1172-1181.
8. Gray PB, Singh AB, Woodhouse LJ, Storer TW, Casaburi R, Dzekov J, Dzekov C, Sinha-Hikim I & Bhasin S. Dose-dependent effects of testosterone on sexual function, mood, and visuospatial cognition in older men. J Clin Endocrinol Metab 2005 90 3838-3846.
9. Bhasin S, Woodhouse L, Casaburi R, Singh AB, Mac RP, Lee M, Yarasheski KE, Sinha-Hikim I, Dzekov C, Dzekov J, Magliano L & Storer TW. Older men are as responsive as young men to the anabolic effects of graded doses of testosterone on the skeletal muscle. J Clin Endocrinol.Metab 2005 90 678-688.
10. Faix JD. Principles and pitfalls of free hormone measurements. Best.Pract.Res.Clin.Endocrinol.Metab 2013 27 631-645.
11. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS & Montori VM. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol.Metab 2010 95 2536-2559.
12. Bang AK, Nordkap L, Almstrup K, Priskorn L, Petersen JH, Rajpert-De Meyts E, Andersson AM, Juul A & Jorgensen N. Dynamic GnRH and hCG testing: establishment of new diagnostic reference levels. Eur J Endocrinol 2017 176 379-391.
13. Fernandez-Balsells MM, Murad MH, Lane M, Lampropulos JF, Albuquerque F, Mullan RJ, Agrwal N, Elamin MB, Gallegos-Orozco JF, Wang AT, Erwin PJ, Bhasin S & Montori VM. Clinical review 1: Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol.Metab 2010 95 2560-2575.
14. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, Storer TW, Farwell WR, Jette AM, Eder R, Tennstedt S, Ulloor J, Zhang A, Choong K, Lakshman KM, Mazer NA, Miciek R, Krasnoff J, Elmi A, Knapp PE, Brooks B, Appleman E, Aggarwal S, Bhasin G, Hede-Brierley L, Bhatia A, Collins L, LeBrasseur N, Fiore LD & Bhasin S. Adverse events associated with testosterone administration. N.Engl.J Med. 2010 363 109-122.

Forkortelser

  • LH: Lutiniserende hormon
  • FSH: Follikel stimulerende hormon
  • SHBG: Seksualhormon bindende globulin
  • LOH: Late onset hypogonadism
  • HCG: Humant chorion gonadotropin
  • GnRH: Gonadotropin releasing hormone

Tovholder

Loa Nordkap
Oprettet: 2014
Første revision: Oktober 2017
Anden revision: Oktober 2020
Næste revision: Oktober 2023

Arbejdsgruppe

Claus H. Gravholt
Kirstine Stockholm
Loa Nordkap (tovholder)
Lene Ring Madsen
Simone Sneppen
Marie Juul Ørnstrup
Maciej Rybaczyk
Niels Jørgensen
Jørgen Rungby
Jon Rasmussen