Hirsutisme

Hvad omfatter denne NBV

• Hirsutisme og udredning for polycystisk ovariesyndrom (PCOS) hos præmenopausale kvinder
• Hirsutisme og udredning for anden endokrin sygdom hos præ- og postmenopausale
• Medicinsk og kosmetisk behandling af hirsutisme

Hvad omfatter denne NBV ikke

• Udredning og behandling af oligomenore/amenore og infertilitet ved PCOS
• Behandling af metaboliske risikofaktorer og metaboliske senfølger ved PCOS

For detaljeret guideline vedrørende udredning og behandling af PCOS henvises til national guideline ved Dansk selskab for Gynækologi og Obstetrik.

Link til hirsutisme guideline fra Endocrine Society.

En international guideline for udredning og behandling er publiceret i 2018.

Diagnosekoder (ICD)

L680: Hirsutisme

E282: Polycystisk ovariesyndrom

L649: Androgen alopeci

L709: Akne

Definition

Øget terminal hårvækst af mandlig type og fordeling hos kvinder.

Hirsutisme skelnes fra hypertrikose, der defineres som en generaliseret øget hårvækst (typisk) af ikke-terminal hår.

Graden af hirsutisme vurderes ved Ferriman-Gallwey Score (FG-score, Figur 1)

FG-score<8: Ej hirsutisme

FG-score 8-15: Mild hirsutisme

FG-score 16-25: Moderat hirsutisme

FG-score 26-36: Svær hirsutisme

Anvendelse af FG-score begrænses af den subjektive vurdering. Ydermere er der ofte udført kosmetisk fjernelse af hår inden klinisk vurdering.

Figur 1. Ferriman Gallwey score skema. Hvert område graderes fra 0-4 point, hvor 0 er fravær af terminalhår.

Forekomst

Hyppigheden af hirsutisme (FG-score ≥ 8) blandt præmenopausale kvinder anslås til 20-25 %.

Hirsutisme kan ses fysiologisk efter menopausen.

Ætiologi

Hirsutisme skyldes øget androgenaktivitet i hårfolliklerne og er oftest en kombination af øget androgenniveau og øget sensitivitet for androgener. Derfor findes ingen lineær sammenhæng mellem androgenkoncentrationen og sværhedsgraden af hirsutisme.

Hirsutisme kan være et symptom på en alvorlig underliggende tilstand, hvorfor udredning af årsagen til hirsutisme er væsentlig.

De hyppigste årsager til hirsutisme er:

• PCOS (72-82 %)
• Idiopatisk hirsutisme (4-7 %)
• Idiopatisk hyperandrogenisme (6-15 %)

Tabel 1.Definition af de hyppigst forekommende tilstande forårsagende hirsutisme

Hyperandrogene differentialdiagnoser til PCOS, idiopatisk hirsutisme og idiopatisk hyperandrogenisme (hyppighed 1,5-5 % hos nyhenviste kvinder med hirsutisme):

• Adrenogenitalt syndrom, hyppigst ikke-klassisk/late-onset 21-hydroxylasedefekt (2-4 %)
• Androgenproducerende tumor lokaliseret i ovarier eller binyrer (<1 %)
• Cushings syndrom, link til NBV (Cushing NBV)
• Medikament induceret (f.eks. anabole steroider)

Non-hyperandrogene differentialdiagnoser (oftest hypertrikose og ej hirsutisme, evt. ovulationsforstyrrelser)

• Akromegali
• Hyperprolaktinæmi

• Hypothyreoidisme
• Hypogonadotrop hypogonadisme/undervægt

Symptomer og kliniske fund

Henvisningsdiagnose er generende hårvækst af mandlig karakter, som kan have en betydelig indvirkning på livskvalitet og være psykisk belastende.

PCOS og idiopatisk hirsutisme debuterer oftest ved puberteten. Ved senere debut bør andre differentialdiagnoser overvejes.

Kvinden kan have symptomer på tilgrundliggende årsag. Ved idiopatisk hirsutisme vil den øgede hårvækst være eneste symptom og kliniske fund.

Udredning

Anamnese med særlig fokus på:

• Dispositioner til hirsutisme, PCOS, type 2 diabetes, adipositas
• Tidligere udredning
• Etnicitet
• Debut med fokus på pludselig debut < 1 år, hurtig udvikling og/eller debut > 20 års alderen
• Menstruationsforstyrrelse (oligo- eller amenoré, anovulatorisk blødningsmønster med variabel blødningsinterval, blødningsperiode- og volumen)
• Infertilitet
• Hårtab (androgent)
• Fjernelse af hårvækst – metode, interval for fjernelse
• Vægtøgning/overvægt (vægtstigning reducerer SHBG og kan dermed forværre hirsutisme. Vægtstigning er forbundet med øget risiko for oligomenore)
• Ændringer i libido
• Social og seksuel påvirkning
• Medicinsk behandling med særlig fokus på: P-piller/antikonception, anabole steroider, glukokortikoider, Minoxidil, Cyclosporin samt medicin der øger niveauet af prolaktin

Objektiv undersøgelse med særlig fokus på:

• FG-score – angiv score for ansigt og samlet score for hele kroppen. Gerne selvrapporteret FG score, da patienten ofte vil have udført hårfjerning.
• BMI
• Talje/hofte mål (android fedtfordeling ved ratio > 0,8)
• Blodtryk
• Virilisering: Dyb stemme, alopeci, øget muskelmasse, brystatrofi, klitorishypertrofi
• Hudforandringer: Acanthosis nigricans, akne, striae
• UL ovarier: UL ovarier og gynækologisk vurdering bør ske hos kvinder med hirsutisme og samtidig oligomenoré/ amenoré og/eller infertilitet. Se i øvrigt ovenfor.
• klinisk mistanke om differentialdiagnose (se tabel 2)

Parakliniske undersøgelser:

Biokemi:

Biokemisk udredning bør iværksættes ved hirsutisme (dvs. FG-score ≥ 8) og samtidig menstruationsforstyrrelse/infertilitet, virilisering, pludselig debut, sen debut (over 20 år) eller ved hurtig progression.

• Total testosteron
• SHBG (seksualhormonbindende globulin)
• Beregnet frit testosteron og/ eller ratio total testosteron/SHBG
• FSH
• LH
• Østradiol
• Prolaktin
• 17 hydroxyprogesteron
• HbA1c
• Lipidstatus
• TSH

Blodprøverne foretages i follikulærfase (dag 2-10) med mindre intervallet mellem menstruationerne er over 3 måneder (blodprøverne tages da på vilkårligt tidspunkt).

Omstilling af medicin:

P-piller påvirker blodprøver (Høj SHBG, lav østradiol, lav LH, lav FSH, evt høj prolaktin). Det anbefales derfor at pausere p-piller minimum 6-8 uger før blodprøvetagning. Risiko for uønsket graviditet skal holdes op i mod mulig konsekvens og gevinst ved hormonel udredning.

Minipiller påvirker blodprøver i mindre grad, men påvirker cyklus. Pauseres hvis muligt.

Hormonspiral har kun minimal indvirkning på niveau af kønshormoner, men påvirker ofte blødningsmønstret. Tyndt endometrium ved hormonspiral kan medføre amenore.

Fortolkning af androgenstatus

Graden af hirsutisme korrelerer ikke med androgenniveauet. Dette skyldes blandt andet individuel variation i enzymet 5-alfareduktase, som aktiverer testosteron lokalt i hårsækken.

Testosteron er bundet til SHBG (50-70 %) og albumin (30-50 %). Kun ca. 2 % af cirkulerende testosteron er frit, og det antages, at frit testosteron er den biologisk aktive del af testosteron.

Ved androgen status måles total testosteron og SHBG. Frit testosteron beregnes ud fra total testosteron og SHBG oftest via Vermeulens formel.

Grundet måleusikkerhed ved immunoassays anbefales anvendelse af massespektrometri til måling af total testosteron. Reference-intervallet for total testosteron afhænger af den anvendte analysemetode på den lokale biokemiske afdeling.

Total testosteron anses for at være den bedste markør for androgenproducerende tumor.

Frit testosteron er ofte forhøjet ved PCOS og adipositas grundet lav SHBG. Lav SHBG ses også ved insulinresistens. Frit testosteron kan derfor ikke benyttes som screening for androgenproducerende tumor.

Tabel 2: Tilstande og differentialdiagnoser ved hirsutisme

Prognose

Prognosen afhænger af den tilgrundliggende årsag. Idiopatisk hirsutisme er en kronisk tilstand, hvor symptomerne kan bedres ved kosmetisk og/eller medicinsk behandling. Ved ophør med medicinsk behandling vil hirsutisme oftest recidivere.

Behandling

Medikamentelt udløst hirsutisme behandles ved, om muligt, at seponere medikamentet.

Medicinsk behandling

Antiandrogen behandling

Medikamenter til behandling af hirsutisme virker ved at undertrykke androgen-produktionen ved at binde det frie (aktive) testosteron eller ved at blokere virkningen af androgener i huden. Hår vokser langsomt, hvorfor effekten af medikamentel behandling først ses efter langtidsbehandling, dvs. 6-12 måneder.

P-piller: sænker niveauet af total-testosteron og frit-testosteron ved en hæmning af LH samt en øget SHBG produktion. Der er kun mindre forskelle på effekten mellem de forskellige p-piller på hæmningen af hårvækst. Ordination af p-piller følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Ved mangelfuld effekt på hirsutisme kan skiftes til 4. generations p-pille (med gestagenet drospirenon) eller p-pille med gestagenet cyproteronacetat pga. mulig større effekt på hudsymptomer af disse to typer p-piller. Disse to typer p-piller er forbundet med højrere risiko for venøse blodpropper og er dyrere. Foredele skal holdes op mod ulemper. Der kan søges om tilskud på fmk-online og generelt fås tilskud, hvis det begrundede valg beskrives.

Spironolacton: 50-200 mg dagligt har dosisrelateret antiandrogen effekt og bremser hårvækst. Kan benyttes som antiandrogen behandling hos patienter, der ikke tåler p-piller. Den antiandrogene virkning er synergistisk med den antiandrogene virkning af p-piller. Ved kombinationsbehandling med p-piller opnås samtidigt beskyttelse mod graviditet, hvilket ofte er ønskeligt. Bivirkninger som træthed og hyperkaliæmi er almindelige og s-K bør måles 3 uger efter behandlingsstart, og herefter hvert ½ år. Spironolacton er kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder uden sikker antikonception pga. mulig teratogen effekt.

Finasterid: kompetitiv hæmmer af enzymet 5-ɑ-reduktase, som metaboliserer testosteron til dihydrotestosteron, der anses for at være årsag til udvikling af androgent hårtab. I doser på 1 mg ses effekt på hirsutisme samt fremmende effekt på hårvækst ved androgen alopeci. Kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder uden sikker antikonception pga. mulig teratogen effekt. Specialistopgave.

Lokal behandling (kemisk)

Vaniqa (eflornithin) creme 11,5 % (receptpligtig). Eflornithine påvirker enzymet ornithine decarboxylase i hårfolliklerne, hvorved hårvæksten hæmmes. Kan anvendes til lokalbehandling af hirsutisme, som ikke er velegnet til IPL behandling. Benyttes alene eller i kombination med IPL. Specielt velegnet til kvinder med lyse hår. Eflornithin creme fjerner ikke hår, men hæmmer hårvæksten lokalt. Der er ringe systemisk absorption. Cremen påføres 2 gange dagligt med mindst 8 timers interval. Effekt ses efter 8 ugers behandling, og fortsat behandling er nødvendig for opretholdelse af effekten. Ved manglende effekt efter 4 mdr. bør præparatet seponeres.

Insulin-sentizisers ved hirsutisme

Vægtreduktion og motion tilrådes alle overvægtige. Livstilsintervention øger insulinfølsomhed og SHBG og reducerer total og frit testosteron. Skal oftest kombineres med antiandrogen og kosmetisk behandling.

Metformin i kombination med livsstilsændring kan normalisere menstruationsmønstret hos ca. 50 % af patienter med PCOS, men effekten af metformin på hirsutisme er begrænset.

Myoinositol er et kosttilskud, som øger insulinfølsomheden ved PCOS. Effekten på hirsutisme er begrænset.

GLP-1 er ikke indregistreret til behandling af PCOS, men kan benyttes hos patienter med samtidig type 2 diabetes og adipositas. Vægttab ved GLP-1 behandling vil medføre stigning i SHBG og fald i frit testosteron.

Kosmetisk behandling (symptomatisk)

Oftest er en kombination af medicinsk og kosmetisk behandling nødvendig. Der findes mange typer af kosmetisk behandling.

Lokal hårfjernelse

• Pincet
• Barbering
• Intens pulseret lys, IPL, ex. Elipse (I daglig tale ”laser”)
• Epilation
• Voks- eller sukker behandling
• Trådbehandling (speciel teknik med bomuldstråd)
• Elektrolyse
• Hårfjerningscreme
• Hårblegning

IPL behandling:

Patienten skal have stive, mellemtykke-tykke mørke hår og ikke-solpigmenteret hud. IPL virker kun på mørke hår (mørk pigment i hårsækkene), og jo tykkere hårene er jo bedre virker behandlingen. Derfor behandles tynde hår/dunhår ikke. Forud for behandlingen må patienten ikke have fjernet hår ved plukning de seneste ca. 4 uger eller ved barbering de seneste ca. 3 dage. Der gives ikke behandling, hvis patienten er gravid eller ammer.

Vederlagsfri behandling i offentligt regi

Anvendes til præmenopausale kvinder med moderat til svær hirsutisme og postmenopausale kvinder med svær hirsutisme. Kun hårvækst i ansigt/på hals behandles i offentligt regi.

Der gives 4-6 vederlagsfrie behandlinger. Indenfor en årrække kan hirsutismen recidivere og patienten kan genhenvises. Behandlingen foregår hos privatpraktiserende dermatolog eller i sygehusregi på dermatologisk afdeling. Link til dansk dermatologisk selskab, retningslinje for vederlagsfri laserbehandling.

Visitation

I flere regioner findes PCOS klinikker, hvor patienten udredes og vurderes af endokrinolog og gynækolog i fællesskab.

Præmenopausale kvinder med blødningsforstyrrelser og/eller infertilitet henvises til gynækolog eller PCOS klinik.

Præmenopausale kvinder med svær hirsutisme, virilisering og/eller mistanke om endokrin sygdom henvises til endokrinologisk udredning.

Diagnosen idiopatisk hirsutisme og postmenopausal fysiologisk hirsutisme kan stilles hos egen læge. Kvinden behøver ikke henvisning til gynækologisk eller endokrinologisk udredning og kan behandles hos egen læge. Egen læge kan henvise direkte til dermatologisk behandling.

Opfølgning / efterbehandling

Efter udredning og start af behandling kan patienten oftest afsluttes til egen læge. Den praktiserende læge foretager kontrol af medicinsk behandling for hirsutisme og kan henvise til gynækolog eller fertilitetsklinik ved evt. uhonoreret graviditetsønske.

Opfølgning af finasterid anses som en specialistopgave.

Referencer

Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in

premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018

Barrionuevo P, Nabhan M, Altayar O, et al. Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2018

Bello R, Lebenthal Y, Lazar L, Shalitin S, Tenenbaum A, Phillip M, de Vries L. Basal 17-hydroxyprogesterone cannot accurately predict nonclassical congenital adrenal hyperplasia in children and adolescents. Acta Paediatr. 2017

Tovholder

Dorte Glintborg
Oprettet: 2018
Første revision: Oktober 2021

Øvrig arbejdsgruppe:
Karen Fjeldborg
Pernille Ravn (Gynækolog)