Hirsutisme

Denne NBV er i forbindelse med revision i 2024 ændret på følgende områder:

• AMH (Anti-müllersk hormon) kan anvendes, hvor vaginal UL ikke er en mulighed
• Medicinsk laserbehandling er uddybet
• Visitationsguide er beskrevet

Hvad omfatter denne NBV

• Hirsutisme og udredning for polycystisk ovariesyndrom (PCOS) hos voksne (over 18 år) præmenopausale kvinder
• Hirsutisme og udredning for anden endokrin sygdom hos præ- og postmenopausale
• Medicinsk og kosmetisk behandling af hirsutisme

Hvad omfatter denne NBV ikke

• Udredning og behandling af oligomenore/amenore og infertilitet ved PCOS
• Behandling af metaboliske risikofaktorer og metaboliske senfølger ved PCOS

Diagnosekoder (ICD)

L68.0: Hirsutisme

E26.1 Øget androgen niveau

E28.2: Polycystisk ovariesyndrom

L64.9: Androgen alopeci

L70.9: Akne

Definition

Hirsutisme defineres som øget terminal hårvækst af mandlig type og fordeling på androgen-afhængige områder hos kvinder.

Graden af hirsutisme vurderes ved Ferriman-Gallwey Score (FG-score, Figur 1).

FG-score 8-15: Mild hirsutisme

FG-score 16-25: Moderat hirsutisme

FG-score 26-36: Svær hirsutisme

Anvendelse af FG-score begrænses af den subjektive vurdering. Ydermere er der ofte udført kosmetisk fjernelse af håret, hvilket vanskeliggør den kliniske vurdering. Det foreslås derfor, at patienten initialt laver selvvurderet FG-score (evt. fotodokumentation). FG-score er ikke valideret hos postmenopausale kvinder.

Hirsutisme skelnes fra hypertrikose, der defineres som en generaliseret øget hårvækst (typisk) af ikke-terminalhår.

Figur 1. Ferriman Gallwey score skema. Hvert område graderes fra 0-4 point, hvor 0 er fravær af terminalhår.

Forekomst

Hyppigheden af hirsutisme (FG-score ≥ 8) blandt præmenopausale kvinder anslås til 20-25 %.

Hirsutisme kan ses fysiologisk efter menopausen, hvor graden af uønsket hårvækst ofte er mild. Årsagen er en ubalance mellem aftagende produktion af østrogener i ovarierne ledsaget af et forholdsvis stabilt niveau af androgener og et faldende niveau af SHBG.

Ætiologi

Hirsutisme skyldes øget androgenaktivitet i hårfolliklerne og er oftest en kombination af øget androgenniveau og øget sensitivitet for androgener. Derfor findes ingen lineær sammenhæng mellem androgenkoncentrationen og sværhedsgraden af hirsutisme. Hirsutisme kan i sjældne tilfælde være et symptom på en alvorlig underliggende tilstand, hvorfor udredningen af årsagen til hirsutisme anbefales.

Hyppige årsager til hirsutisme: (OBS ændret rækkefølge ift. tidl.)

• PCOS (ca. 72-82 %) (Tabel 1)
• Idiopatisk hyperandrogenisme (ca. 6-15 %)
• Idiopatisk hirsutisme (ca. 4-7 %)

Sjældne årsager til hirsutisme (ca. 1,5-5 %):

• Adrenogenitalt syndrom, hyppigst ikke-klassisk/late-onset 21-hydroxylasedefekt (ca. 2-4 %)
• Androgenproducerende tumor lokaliseret i ovarier eller binyrer (<1 %)
• Hyperthecose
• Cushings syndrom
• Akromegali
• Medikamentinduceret (f.eks. anabole steroider)

 Endokrine årsager til hypertrikose:

• Hyperprolaktinæmi
• Hypothyreoidisme
• Hypogonadotrop hypogonadisme/undervægt

Tabel 1. Definition af PCOS

Symptomer og kliniske fund

Henvisningsårsagen er oftest generende hårvækst af mandlig karakter, som kan have en betydelig indvirkning på patientens livskvalitet.

PCOS og idiopatisk hirsutisme debuterer oftest ved puberteten. Ved senere debut (> 20 år), pludselig debut (< 1 år), hurtig progression af symptomer og/eller svær hirsutisme tilrådes udelukkelse af anden underliggende tilstand (Tabel 2).

Visitation

Patienter med mild til moderat hirsutisme uden ledsagende symptomer kan udredes og behandles ved egen læge.

Patienter med hirsutisme og samtidig blødningsforstyrrelser og/eller infertilitet henvises til privatpraktiserende gynækolog eller PCOS klinik, som findes i flere regioner, hvor der tilbydes tværfaglig udredning ved en endokrinolog og gynækolog.

Patienter med svær hirsutisme, virilisering og/eller mistanke om endokrin sygdom henvises til endokrinologisk udredning (Figur 2).

Udredning

Anamnese med særlig fokus på:

• Dispositioner til hirsutisme, PCOS, type 2 diabetes, adipositas
• Tidligere udredning
• Etnicitet
• Debut med fokus på pludselig debut < 1 år, hurtig udvikling og/eller debut > 20 års alderen
• Menstruationsforstyrrelse (oligo- eller amenoré, anovulatorisk blødningsmønster med variabel blødningsinterval, blødningsperiode- og volumen)
• Infertilitet
• Hårtab (androgent)
• Fjernelse af hårvækst – metode, interval for fjernelse
• Vægtøgning/overvægt (vægtstigning reducerer SHBG og kan dermed forværre hirsutisme. Vægtstigning er forbundet med øget risiko for oligomenore)
• Ændringer i libido
• Social og seksuel påvirkning
• Medicinsk behandling med særlig fokus på brug af: P-piller/antikonception, anabole steroider, dehydroepiandrosteron (DHEA), glukokortikoider, antiepileptika (valproat, oxcarbazepin), minoxidil, ciclosporin

Objektiv undersøgelse med særlig fokus på:

• FG-score – evt. selvudført FG-score eller fotodokumentation
• BMI
• Talje/hofte mål (android fedtfordeling ved ratio > 0,8)
• Blodtryk
• Virilisering: Dyb stemme, alopeci, øget muskelmasse, brystatrofi, klitorishypertrofi
• Hudforandringer: Acanthosis nigricans, akne, striae
• Henvisning til gynækologisk vurdering (inkl. UL af ovarier) anbefales ved hirsutisme og samtidig oligomenoré/amenoré og/eller infertilitet.

Parakliniske undersøgelser:

Biokemi:

Biokemisk udredning anbefales ved hirsutisme (dvs. FG-score ≥ 8) og samtidig menstruationsforstyrrelse/infertilitet, virilisering, pludselig debut, sen debut (alder over 20 år) eller ved hurtig progression samt ved svær hirsutisme uden ledsagende symptomer.

• Total testosteron
• SHBG (seksualhormonbindende globulin)
• Frit testosteron (Beregnet og/eller ratio total testosteron/SHBG
• FSH
• LH
• Østradiol
• Prolaktin
• TSH
• 17-hydroxyprogesteron (17-OH-P)
• Androstendion
• DHEAS

Supplerende biokemi:

• AMH (kun hos patienter over 20 år og hvis vaginal UL ikke er en mulighed)

Blodprøverne foretages i follikulærfase (dag 2-10 efter første blødningsdag) med mindre intervallet mellem menstruationerne er over 3 måneder (blodprøverne tages da på vilkårligt tidspunkt).

Omlægning af medicin forud for udredning:

P-piller påvirker blodprøver (Høj SHBG, lav østradiol, lav LH, lav FSH, evt. høj prolaktin). Minipiller påvirker blodprøver i mindre grad, men påvirker menstruationscyklus. Hormonspiral har kun minimal indvirkning på niveauet af kønshormoner, men påvirker ofte blødningsmønstret. Tyndt endometrium ved hormonspiral kan medføre amenoré.

Det anbefales at pausere p-piller og minipiller minimum 6-8 uger før blodprøvetagning. Risiko for uønsket graviditet skal holdes op imod mulige konsekvenser og gevinst ved hormonel udredning.

Fortolkning af androgenstatus

Graden af hirsutisme korrelerer ikke med androgenniveauet. Dette skyldes blandt andet individuel variation i enzymet 5-alfa reduktase, som aktiverer testosteron lokalt i hårsækken.

Testosteron er bundet til SHBG (50-70 %) og albumin (30-50 %). Kun ca. 2 % af cirkulerende testosteron er frit, og det antages, at frit testosteron er den biologisk aktive del af testosteron.

Ved androgen status måles total testosteron og SHBG. Frit testosteron beregnes ud fra total testosteron og SHBG oftest via Vermeulens formel. Link til beregning: http://www.issam.ch/freetesto.htm

Grundet måleusikkerhed ved immunoassays anbefales anvendelse af massespektrometri til måling af total testosteron. Referenceintervallet for total testosteron afhænger af den anvendte analysemetode på den lokale biokemiske afdeling.

Total testosteron anses for at være den bedste markør for androgen-producerende tumor. Frit testosteron er ofte forhøjet ved PCOS og adipositas, blandt andet grundet lav SHBG. Lav SHBG ses også ved insulinresistens.

Tabel 2. Tilstande og differentialdiagnoser ved hirsutisme.

Prognose

Prognosen afhænger af den tilgrundliggende årsag. Idiopatisk hirsutisme er en kronisk tilstand, hvor symptomerne kan bedres ved kosmetisk og/eller medicinsk behandling. Ved ophør med medicinsk behandling vil hirsutisme oftest recidivere.

Behandling

Behandling af hirsutisme vil ofte være en kombination af non-medicinsk (hårfjernelse) og medicinsk behandling (Figur 3). Medikamentinduceret hirsutisme behandles ved, om muligt, at seponere medikamentet.

Vægtreduktion og motion tilrådes alle overvægtige. Livsstilsintervention øger insulinfølsomheden og niveauet af SHBG og reducerer total og frit testosteron

Medicinsk behandling:

Medicinsk behandling af hirsutisme virker ved at undertrykke androgen-produktionen ved at binde det frie (aktive) testosteron eller ved at blokere virkningen af androgener i huden. Hår vokser langsomt, hvorfor effekten af medicinsk behandling først ses efter lang tids behandling, dvs. 6-12 måneder. Der er generelt sparsom videnskabelig evidens.

P-piller nedsætter niveauet af LH og øger niveauet af SHBG, hvorved niveauet af total testosteron og frit testosteron sænkes.  Der er kun mindre forskelle på effekten af de forskellige p-pillers hæmning af hårvækst. Ordination af p-piller følger som udgangspunkt Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Ved mangelfuld effekt på hirsutisme kan man skifte til en 4. generations p-pille med gestagenet, drospirenon, eller p-pille med gestagenet, cyproteronacetat, pga. mulig større effekt på hirsutisme (og akne). 4. generations p-piller er forbundet med højere risiko for venøse blodpropper og er dyrere. De nyere p-piller med naturlige østrogener har muligvis en fordel i forhold til den metaboliske profil, men der mangler endnu langtidsdata. Fordelene skal holdes op mod ulemperne. Der kan søges om tilskud på fmk-online og generelt fås tilskud, hvis det begrundede valg beskrives.

Spironolacton: 50-200 mg dagligt har dosisrelateret antiandrogen effekt og bremser hårvækst. Kan benyttes som første valg til antiandrogen behandling hos patienter, der ikke tåler p-piller. Den antiandrogende virkning er synergistisk med den antiandrogende virkning af p-piller. Bivirkninger som træthed og hyperkaliæmi er almindelige. Blodprøvekontrol af plasma kalium anbefales ca. 3-4 uger efter behandlingsstart, og derefter hvert halve år. Spironolacton er kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder uden sikker antikonception pga. mulig teratogen effekt.

Finasterid: kompetitiv hæmmer af enzymet 5-ɑ-reduktase, som metaboliserer testosteron til dihydrotestosteron, der anses for at være årsag til udvikling af androgent hårtab. I doser på 1 mg ses effekt på hirsutisme (samt fremmende effekt på hårvækst ved androgen alopeci). Finasterid er kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder uden sikker antikonception pga. mulig teratogen effekt. Behandlingen anses som værende en specialist opgave.

Vaniqa (eflornithin) creme 11,5 % (receptpligtig lokalbehandling). Eflornithine påvirker enzymet ornithine decarboxylase i hårfolliklerne, hvorved hårvæksten hæmmes. Kan anvendes til lokalbehandling af hirsutisme, som ikke er velegnet til medicinsk laserbehandling eller i kombination med medicinsk laserbehandling. Specielt velegnet til kvinder med lyse hår. Eflornithin creme fjerner ikke hår, men hæmmer hårvæksten lokalt. Der er ringe systemisk absorption. Cremen påføres 2 gange dagligt med mindst 8 timers interval. Effekten ses efter 8 ugers behandling, og fortsat behandling er nødvendig for opretholdelse af effekten. Ved manglende effekt efter 4 mdr. anbefales det at præparatet seponeres.

Metformin, Myoinositol (kosttilskud) og Wegovy (GLP1RA) har ingen dokumenteret effekt på hirsutisme.

Non-medicinsk behandling (hårfjernelse):

Metoder til lokal hårfjernelse: ·

• Pincet
• Barbering
• Intens pulseret lys (IPL)
• Epilation
• Voks- eller sukker behandling
• Trådbehandling (speciel teknik med bomuldstråd)
• Elektrolyse
• Hårfjerningscreme
• Hårblegning

Medicinsk laserbehandling:

Excessiv hårvækst kan behandles med lasere og Intenst Pulseret Lys (IPL) med bølgelængder i det nær-infrarøde område. Typisk anvendes alexandrit laser (755 nm), diode laser (800-810 nm), Nd:YAG laser (1064 nm), eller IPL (515–1200 nm).

I henhold til nationale guidelines fra Dansk Dermatologisk Selskab’s Laserudvalg skelnes mellem medicinsk laserbehandling, som tilbydes patienter vederlagsfrit i offentligt regi og kosmetisk behandling, som tilbydes i private klinikker mod egenbetaling. Vederlagsfri medicinsk laserbehandling tilbydes kvinder med moderat hirsutisme (sv.t. ansigt og hals) og endokrin sygdom eller iatrogent betinget og svær hirsutisme (sv.t. ansigt og hals) uanset endokrin sygdom eller iatrogent betinget (se figur 3). Laser- og fotoepilering har effekt på mørke og tykke hår hos patienter med lyse hudtyper. Behandling er ikke effektiv, og dermed ikke indiceret, til patienter med lyse og/eller grå hår. Patienter med mørkere hudtyper behandles mest hensigtsmæssigt med lange bølgelængder som Nd:YAG laser (1064 nm) mhp at opnå tilstrækkelig effekt uden bivirkninger.

Patienter skal undgå soleksponering i forbindelse med behandling, da solpigmenteret hud medfører øget risiko for bivirkninger; typisk i form af hyper- og hypopigmentering samt sårdannelse. For at kunne opnå effekt af behandlingerne må patienten ikke have fjernet hår ved plukning (pincet, voks, snor, tråd) de seneste ca. 6 uger. Der gives ikke behandling til gravide eller ammende kvinder.

Patienter, som opfylder kriterier for vederlagsfri behandling, tilbydes en behandlingsserie på 6 behandlinger. Inden for en årrække kan hirsutisme recidivere, og patienten kan genhenvises til fornyet vurdering mhp. behandling. Behandlingen foregår hos privat praktiserende dermatolog eller i sygehusregi på dermatologisk afdeling.

Figur 3. Behandling

Opfølgning / efterbehandling

Efter udredning og start af behandling kan patienten oftest afsluttes til egen læge. Den praktiserende læge foretager kontrol af medicinsk behandling for hirsutisme og kan henvise til gynækolog eller fertilitetsklinik ved evt. uhonoreret graviditetsønske.

Opfølgning af finasterid anses som en specialistopgave.

Referencer

Link til hirsutisme guideline, Endocrine Society (2018), https://academic.oup.com/jcem/article/103/4/1233/4924418

Link til national guideline for udredning og behandling af PCOS, Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik (2019), https://www.dsog.dk/gynkologi

Link til international guideline for udredning og behandling af PCOS (2023), Guideline – Monash Centre for Health Research and Implementation (MCHRI)

Link til national guideline, Medicinsk Vederlagsfri laserbehandling, Dansk Dermatologisk Selskab (2018), https://dds.nu/wp-content/uploads/2018/01/Vederlagsfri-laserbehandling-beh-2018.pdf

Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in

premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018

Barrionuevo P, Nabhan M, Altayar O, et al. Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2018

Bello R, Lebenthal Y, Lazar L, Shalitin S, Tenenbaum A, Phillip M, de Vries L. Basal 17-hydroxyprogesterone cannot accurately predict nonclassical congenital adrenal hyperplasia in children and adolescents. Acta Paediatr. 2017

Tan K, Coster T, Mousa A, Mar A, Piltonen T, Boyle JA, Teede H, Joham A, Romualdi D, Tay CT. Laser and Light-Based Therapies for Hirsutism Management in Women With Polycystic Ovarian Syndrome: A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2024 Jul 1;160(7):746-757. doi:10.1001/jamadermatol.2024.0623.PMID: 38630483

Haedersdal M, Gotzsche PC. Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD004684. doi:10.1002/14651858.CD004684

Tovholder

Karen Fjeldborg
Oprettet: 2018
Seneste revision: Oktober 2024
Næste revision: Oktober 2027

Øvrig arbejdsgruppe:

Signe Frøssing

Julie Abildgaard

Pernille Ravn

Merete Hædersdal

Maciej Grzegorz Robaczyk

Louise H. Munk

Magda Lambaa Altinok

Interessekonflikter

Link