Type 1 Diabetes

Definition

Diabetes med insulinmangel udløst af en autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas.

Diagnosekoder

E10.0             Type 1-diabetes med koma
E10.1             Type 1-diabetes med ketoacidose
E10.2             Type 1-diabetes med nyrekomplikation
E10.3             Type 1-diabetes med øjenkomplikation
E10.4             Type 1-diabetes med neurologisk komplikation
E10.5             Type 1-diabetes med komplikationer i perifere karsystem
E10.6             Type 1-diabetes med anden komplikation
E10.7             Type 1-diabetes med multiple komplikationer
E10.8             Type 1-diabetes med komplikation UNS
E10.9             Type 1-diabetes uden komplikationer

Forekomst

Der er ca. 35.000 personer med type 1 diabetes (T1D) i Danmark, og incidensen er let stigende.

Ætiologi

T1D skyldes et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition, der medfører en hel eller delvis autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas.

Diagnostik

Diagnosen T1D mistænkes typisk på baggrund af højt blodglukose (BG) (> 11 mmol/L) og kliniske symptomer på hyperglykæmi, oftest hos yngre. Diagnosen bekræftes ved måling af HbA1c ≥ 48 mmol/mol.

Symptomerne ved diabetesdebut kan vise sig både med en kort sygdomsvarighed på 1-4 uger eller en langsommere udviklende proces, der kan fejltolkes som type 2 diabetes (T2D). Desuden kan for eksempel Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY), fejldiagnosticeres som T1D. Den kliniske præsentation varierer, men den klassiske triade af polydipsi, polyuri og vægttab er almindelige symptomer på T1D.

Differentiering af T1D fra T2D

Ved debuten er den afgørende kliniske problemstilling ikke hvilken type af diabetes, som der er tale om, men om der er behov for insulin her og nu.

Det kan i nogle tilfælde være svært eller umuligt at afgøre om en voksen person med nyligt diagnosticeret diabetes har T1D. Eksempler på dette kunne være en ældre voksen med lavt eller normalt BMI eller ung voksen med et forhøjet BMI.

Intet enkelt klinisk træk bekræfter isoleret set T1D, men følgende kliniske karakteristika kan tale for diagnosen:

• Yngre alder ved diagnosen (<35 år)
• Lav til normal BMI (<25 kg/m²)
• Ketoacidose ved debut

Den stærke association mellem T2D forekomst og alder betyder, at selv “klassiske” træk ved T1D kan have en begrænset prædiktiv værdi hos ældre voksne, fordi type 2 diabetes i denne aldersgruppe er så almindelig. Hurtig progression til insulinbehandling (<3 år) tyder dog stærkt på T1D i enhver alder.

Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA) kan anvendes som en betegnelse for personer med debut af T1D i voksenalderen, hvor der ses et langsommere tab af endogen insulinproduktion.

Udredning af voksen med mistænkt T1D

Figur 1 viser et flowchart over et forslag til udredning ved klinisk mistanke om T1D (1).

Figur 1 Forslag til udredning ved klinisk mistanke om T1D

Måling af autoantistoffer ved diagnose anbefales som den primære undersøgelse af en voksen med mistænkt T1D. Glutamatdecarboxylase-antistof (GAD65) anbefales som den primære. Hvis GAD65 er negativ anbefales, om muligt, måling af islet tyrosine phosphatase 2 (IA2) og zinc transporter 8 (ZNT8)).

Klinisk mistanke om T1D kombineret med tilstedeværelsen af et eller flere autoantistoffer er en meget stærk prædiktor for hurtig progression og svær insulinmangel (Et højere niveau af autoantistoffer øger sandsynligheden for at der er tale om T1D). Falsk positiv GAD65 autoantistoffer ses hos voksne uden autoimmun diabetes (oftest et lavt niveau), hvorfor GAD65 kun måles hos dem der mistænkes for at have T1D.

Fraværet af autoantistoffer udelukker ikke T1D, da ca. 5-10 % af personer af europæisk oprindelse med nyopstået T1D har negative autoantistoffer (højere andel hos personer med anden etnisk oprindelse). Desuden kan autoantistoffer forsvinde over tid. Hos personer under 35 år med mistænkt T1D og fravær af autoantistoffer er T1D stadig den mest sandsynlige diagnose, især hvis der ikke er kliniske træk, der indikerer T2D eller MODY.

Måling af C-peptid

Måling af C-peptid anbefales ikke målt rutinemæssigt ved diagnosetidspunktet.

C-peptid kan måles efter ca. 3 års diabetesvarighed, hvis der er usikkerhed om diagnosen. Her anbefales måling af C-peptid (med samtidig plasma glukose) indenfor 5 timer efter et måltid.

Vedvarende C-peptid >600 pmol/L (ikke fastende) tyder stærkt på T2D, og personer med C-peptid over denne grænse er ofte i stand til at erstatte insulin med anden behandling. Lavt (≤200 pmol/L) eller fraværende C-peptid bekræfter diagnosen T1D.

Differentiering af T1D fra monogen diabetes

Molekylær genetisk testning for monogenetisk neonatal diabetes overvejes hos alle personer med T1D, uanset nuværende alder, som fik diabetesdiagnosen før 6 måneders alderen.

Monogenetisk diabetes mistænkes hos dem med en eller flere af de følgende karakteristika: alder ved diagnose <35 år, HbA1c <58 mmol/mol (7,5%) ved diagnose, en forælder med diabetes, og specielle træk (f.eks. nyrecyster, delvis lipodystrofi, maternelt nedarvet døvhed, svær insulinresistens med fravær af fedme).  MODY risikoberegner: https://www.diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator

Molekylær genetisk testning er kun indiceret ved negative antistoffer og et ikke-fastende C-peptid på >200pmol.

Se desuden monogenetisk diabetes NBV (MODY-NBV)

Behandling

Den medicinske behandling af personer med T1D omfatter glukose-, blodtryks- og lipid-sænkende behandling med det formål at forebygge akutte komplikationer og diabetiske senkomplikationer (1-3).

Link til Patienten med nykonstateret T1D

1. Glukosesænkende behandling

Ved T1D er egenproduktionen af insulin hos de fleste ophørt, og behandlingen er derfor insulinsubstitution, som tilstræbes at være så nærfysiologisk som mulig. I praksis opnås dette ved basal-bolus behandling med en kombination af langsomt- og hurtigtvirkende insulin administreret med pen eller med hurtigtvirkende insulin administreret med en insulinpumpe. Den overordnede behandlingseffekt vurderes ved måling af HbA1c, som er associeret med risikoen for udvikling af senkomplikationer, mens den daglige effekt og behandlingskvalitet vurderes ud fra målinger af blod- eller vævsglukose, primært ved brug af kontinuerlig glukosemonitorering eller ved selvmålte BG-niveauer med fingerprikker.

1.1 Glykæmiske behandlingsmål (Tabel 1):

Tabel 1: Glykæmiske behandlingsmål:

Traditionelt har det primære behandlingsmål ved T1D været defineret ved HbA1c. Da anvendelsen af sensorbaseret glukosemålingsteknologi (kontinuerlige glukose målere (CGM) og intermitterende scannede CGM (isCGM) er steget markant inkluderes nu – sidestillet med HbA1c – andre glykæmiske mål. Selvom disse er mindre veldokumenterede ift. forebyggelse af senkomplikationer, er de relevante for hverdagen med diabetes og tillader i højere grad konsultationer uden fremmøde eller forudgående blodprøver.

Både BG-målinger og sensormålinger evalueres løbende og ved konsultationer anbefales dataupload for en fælles vurdering med behandler.

Mål for HbA1c:

Behandlingsmålet vil for de fleste personer med T1D være HbA1c < 53 mmol/mol (1, 2).

HbA1c er den primære prædiktor for udvikling og forværring af komplikationer, og sænkning af HbA1c reducerer risikoen for senere mikro- og makrovaskulære komplikationer. HbA1c giver ingen oplysninger om glykæmiske udsving og er desuden afhængig af en række faktorer såsom erythrocytlevetid m.m. HbA1c skal derfor altid vurderes i sammenhæng med sensorværdier eller BG-målinger.

Mål for BG:

Behandlingsmålet vil for de fleste personer være præprandielt BG mellem 4 og 7 mmol/l og et postprandielt BG under 10 mmol/L (1, 2)

For personer, der er i behandling med multiple insulin injektioner eller insulinpumpe anbefales generelt måling af BG før alle hovedmåltider så måltidsinsulindosis kan tilpasses BG niveau og kulhydratindtag.  Desuden BG-måling før sengetid, før, under og efter fysisk aktivitet, før bilkørsel (for at forebygge og opdage hypoglykæmi) og ved symptomer på hypoglykæmi. Postprandielle BG-målinger 1-2 timer efter måltidet anbefales, hvis præprandielle BG-værdier er inden for behandlingsmålet, men HbA1c fortsat er for høj.

Behovet for måling af BG er individuelt og afhænger af livsstil. Dog anbefales minimum 4 målinger dagligt, men erfaringsmæssigt er 6-12 daglige målinger ofte nødvendigt for at nå behandlingsmålet.

Sensorbaseret glukosemåling (CGM/isCGM) Link til CGM NBV

Tilbydes alle, som er motiverede, og som vil bruge CGM dagligt. Internationalt er der sat standarder for optimale værdier ved anvendelsen af CGM (tabel 1)⁸. Ud over tid i målområderne bidrager en vurdering af gennemsnits sensorglukose og variabiliteten (SD og variationskoefficienten CV) til den fulde forståelse af glukosedata.

Ketoner i blod

Måling af β-hydroxy-butyrat i blodet kan gennemføres som hjemmemålinger i tilfælde hvor begyndende ketoacidose mistænkes (f.eks. BG>15 og samtidig interkurrent sygdom).

I ikke fastende tilstand er β-hydroxy-butyrat i blodet < 0,6 mmol/L.

1.2 Insulin

Multiple daglige injektioner

For at imødekomme det fysiologiske insulinbehov er standardbehandlingen basal-bolus regime bestående af 1-2 doser langtidsvirkende insulinanalog dagligt afhængig af typen og hurtigvirkende insulinanalog til hovedmåltider og evt. mellemmåltider eller korrektion, dvs. typisk 3-5 gange dagligt.

• Basalinsulindosis vil ofte være konstant fra dag til dag og vil ved normal kost ikke overstige 50% af døgndosis.
• Bolusinsulin anbefales justeret til hvert enkelt måltid baseret på kulhydrattælling og præprandielt BG.

Personer i sårbare livssituationer kan undtagelsesvis behandles med et simplere regime (blandingsinsulin 2-3 gange daglig eller basalinsulin én gang dagligt).

Insulinpumper/ Automated Insulin Delivery (AID)-systemer

Hos motiverede personer kan behandling med insulinpumpes, hvor der udelukkende anvendes hurtigtvirkende og ultrahurtigtvirkende insulinanaloger, anvendes. Anvendelse af sensorintegrerede insulinpumper med automatiseret insulinafgivelse i forhold til sensorværdi har stort set overtaget den tidligere anvendelse af insulinpumper som standalone behandling eller med sensorintegration med stop-før-lav funktion. For alle AID systemer gælder, at personen anbefales at anvende kulhydrattælling og give måltidsinsulin beregnet af pumpen, dog tillader nogle systemer blot en angivelse af måltider med individuel fastsat kulhydratmængde i stedet for KH-beregning.

AID-systemer er vist at forbedre HbA1c, øge time-in-range (TIR) og reducere forekomsten af hypoglykæmi, samt forbedre livskvaliteten, sammenlignet med konventionel behandling med injektionsbehandling og insulinpumper uden automatiseret insulinafgivelse. Således vil de fleste personer med T1D have gavn af AID og det anbefales som den foretrukne behandling af ADA (4). Ligeledes har NICE i 2023 vurderet, at brugen af AID er cost-effektiv ved HbA1c>58 mmol/mol, trods den højere pris (5).

Der anbefaler derfor bredest mulige adgang til AID.

I tilfælde af manglende ressourcer hertil, anbefales prioritering af følgende grupper:

• Børn og unge
• Mange tilfælde med hypoglykæmi trods forsøg på optimering
• Utilfredsstillende glykæmisk regulation trods forsøg på optimering

For alle insulinpumpetyper gælder, at personen anbefales at anvende kulhydrattælling og give måltidsinsulin udregnet af pumpen.

Insulintyper

Risikoen ved intensiv insulinbehandling er forekomst af hypoglykæmi, som er lavere ved anvendelse af insulinanaloger i forhold til human insulin. Særligt insulin degludec og insulin glargin U300 kan nedsætte risikoen for – især natlig – hypoglykæmi. Har patienten tilbøjelighed til store postprandiale glukosestigninger på grund af for sen virkning af måltidsinsulin kan der forsøges med et ultrahurtigtvirkende insulinanalog:

* Er førstevalg til T1D

** Bør kun undtagelsesvist benyttes til T1D

1.3 Faktorer, som påvirker effekten af insulinbehandling

Insulinbehandlingen påvirkes af en lang række forskellige faktorer, som gør det vanskeligt at opnå ensartede glukoseprofiler fra dag til dag, herunder:

• Injektionsteknik (kliniske retningslinje for injektionsteknik: https://cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/hud-og-slimhinder/kr-insulin-injektion/)
• Måltidssammensætning (forholdet mellem kulhydrater, fedt og protein)
• Ventrikeltømningshastighed
• Fysisk aktivitet
• Psykisk stress
• Interkurrent sygdom med feber
• Større vægttab

Selv ved standardiserede injektionsomstændigheder er der betydelig variation i effekten af en insulininjektion.

1.4 Kost

Diætbehandling af  personer med T1D følger de internationale guidelines fra Diabetes Nutrition Study Group (DNSG) under European Association of Study of Diabetes (EASD) og the American Diabetes Association (ADA) (6, 7).

Der er ikke evidens for at anbefale en specifik sammensætning af makronæringsstoffer til personer med diabetes. Derimod findes der evidensbaserede anbefalinger for flere forskellige kosttyper, herunder lavkulhydratholdig kost, Middelhavskosten, vegetar og den nordiske kost med forskellig makronæringsstofsammensætning.

Det anbefales at personer med T1D vejledes af klinisk diætist med speciale i diabetes for at lære at håndtere maden i livet med diabetes.

Overordnede mål for kostbehandlingen

At medvirke til:

– HbA1c og Time-in-range indenfor det individuelt aftalte målområde.

– Kropsvægt indenfor anbefalet BMI referenceområde (18,5-25,0 kg/m2)

– Normalisering af lipidprofil

– Normalisering af blodtryk

– Undgå eller minimere antallet af hypoglykæmiske episoder

Specifikke mål for diætbehandlingen

– At personen med diabetes opnår kendskab og forståelse for overordnede diabeteskostprincipper

– At fremme og understøtte personlige præferencer og sund spiseadfærd med henblik på bedst mulig livskvalitet. Dette indebærer:

• at lægge vægt på variation og næringsrige fødevarer i passende mængder
• at tage hensyn til personlige og kulturelle præferencer
• at tage inddrage personens sundhedsviden og matematiske forståelse
• at vurdere tilgængelighed af sunde madvalg
• at afklare evne og motivation for at gennemføre adfærdsændringer samt identificere mulige barrierer
• at sikre, anbefalinger – herunder eventuelle restriktioner og begrænsninger af kosten – bygger på videnskabelig evidens og understøtter en tilfredsstillende livskvalitet for den enkelte

Dosering af måltidsinsulin

Formålet er at tryg og korrekt håndtering af måltidsinsulin i relation til indtag af forskellige fødevarer og måltider. Målet er at opnå forbedret glykæmisk kontrol samtidig med, at personen med T1D uddannes i at justere deres hurtigvirkende analog insulindosis og dermed opnår øget fleksibilitet og mulighed for variation i måltidsmønsteret.

Kulhydrattælling kan inddeles i to niveauer:

• basal kulhydrattælling: Fokus på mængder og typer af kulhydrat med henblik på basal forståelse af kulhydratmængder og sammenhængen mellem indtag og måltidsinsulin.
• udvidet kulhydrattælling: Fokus på korrekt dosering af måltidsinsulin baseret på kulhydratratio (g kulhydrat pr. enheder (IE) insulin) og insulinfølsomhed (BG-reduktion (mmol/l) pr. IE insulin).

Beregning af kulhydratratio og insulinfølsomhed

Traditionelt er der anvendt følgende:

• 500-reglen: Kulhydratratio = 500 / total daglig insulindosis (TDD) (sv.t. g kulhydrat pr. enhed insulin)
• 100-reglen: Insulinfølsomhed = 100 / TDD (fald i blodglukose ved en enhed insulin)

Nyere studier peger dog på, at kulhydratratioer i intervallet 300–500 ofte er mere præcise og at der ses betydelig døgnvariation (8). Ofte kræves en lavere kulhydratratio om morgenen pga. relativ insulinresistens på dette tidspunkt. Derfor anbefales individuel beregning af kulhydratratio og insulinfølsomhed baseret på registreringsskemaer og CGM-data hos klinisk diætist med speciale i området.

Praktiske værktøjer til kulhydrattælling:

• Basalt niveau: Brug fx Diabetesforeningens app Kulhydrattælleren eller næringsdeklarationer
• Udvidet niveau (penbehandlede): Brug bolusberegner-apps som Hedia eller Mylife/MySugr

Anvendelse af kulhydrattælling ved insulinpumpe (inkl. AID-systemer)

Kulhydrattælling er en vigtig forudsætning for optimal behandling med insulinpumpe, herunder AID pumper. Indtastning af kulhydratmængde (antal gram kulhydrater) i insulinpumpens bolusberegner er nødvendig for korrekt forslag til bolusdosering.

Kvalitet af kulhydrat og timing af måltidsinsulinUdover kulhydratmængder er det vigtigt også at vejlede i kulhydratkvalitet, herunder glykæmisk indeks (GI), da dette har betydning for postprandielle blodglukosestigninger og timing af måltidsinsulin. GI angiver den relative stigning i blodglukose, der forventes efter indtag af en standardiseret mængde kulhydrat fra en given fødevare sammenlignet med en tilsvarende mængde kulhydrat fra en referencefødevare (oftest glukose eller hvidt brød).

• Generelt anbefales dosering af måltidsinsulin 10–15 min før måltidet (best practice)
• Ved indtag af fødevarer med højt GI anbefales dosering af måltidsinsulin 20–30 min før måltidet
• Ved måltider med højt indhold af fedt og protein kombineret med kulhydrat (fx pizza) kan det være nødvendigt at:
• Dele doseringen af måltidsinsulin op i to (fx 70 % før måltidet og 30 % efter ca. 2 timer) eller
• Anvende kombineret bolusfunktion (hos pumpebehandlede)

Særlige kostformer

Der findes ingen entydig definition af lavkulhydratkost, men følgende definitioner anvendes i ADA’s retningslinjer (6):

• Low-Carbohydrate Diet (LCD): kulhydratindtag svarende til 26–45 E%
• Very-Low-Carbohydrate Diet (VLCD): kulhydratindtag < 26 E%
• Ketogen diæt: kulhydratindtag på <5 E% svarende til 25-50 g kulhydrater

Der er rapporteret gavnlige effekter på blodglukosevariabilitet ved LCD, men evidensgrundlaget er begrænset. Personer med T1D kan følge en kulhydratreduceret diæt, men anbefales at være opmærksomme på mulige risici.

Ekstrem kulhydratbegrænsning (ketogen diæt) anbefales ikke til personer med T1D, da det kan være forbundet med følgende risici:

• risiko for udvikling af ketoacidose
• utilstrækkeligt indtag af vitaminer og mineraler
• forhøjede niveauer af LDL-kolesterol

Low-carb frarådes ved nyresygdom, børn, gravide, ammende og forstyrret spisning.

1.5 Fysisk aktivitet

Regelmæssig fysisk aktivitet forbedrer helbred, glykæmisk kontrol og kropssammensætning ved T1D og anbefales som en integreret del af behandlingen. Øget fysisk aktivitet er associeret med reduktion af diabetesrelaterede følgesygdomme og kardiovaskulære risikofaktorer (9). Det er vigtigt, at personer med T1D får detaljeret vejledning i, hvilken indflydelse den fysiske aktivitet har på BG og hvordan kost, insulin dosering og timing kan justeres for at undgå hypo- og hyperglykæmi under og efter fysisk aktivitet .

Intensitet og BG

Ved kontinuerlig aerob træning falder blodsukkeret typisk. Ved kombineret træning (fx boldspil) holdes blodsukkeret oftest stabilt, imens hård anaerob træning som regel medfører en stigning i blodsukkeret.

Før anaerob træning anbefales BG på 5–7 mmol/l, og før aerob træning 7–10 mmol/l. Ved BG >15 mmol/l overvejes insulinkorrektion, evt. måle ketoner og evt. skære ned på aktiviteten.

Er BG under 5 mmol/l (anaerob træning) eller 7 mmol/l (aerob træning), anbefales 10–20 g kulhydrat før træningen – vent med at starte til BG stiger.

Kulhydrater og insulin

I forbindelse med den første time af træning vil der typisk være behov for henholdsvis 10-30 eller 30-60 g kulhydrat pr. time, afhængig af om der er lidt eller meget aktivt insulin i kroppen. Ved kontinuerlig træning over én time er behovet typisk 30-60 g kulhydrat pr. time.

Kulhydrater før træning kan forebygge hypoglykæmi, men bolusinsulin tæt på træning anbefales nedjusteret eller udeladt. Ved måltider indenfor 2 timer inden træning anbefales en reduktion i måltidsinsulin på 25-75 procent, afhængig af intensitet og varighed af træning. Ved AID pumper kan anbefalingen være anderledes.

Ved pumpebrugere anbefales en 50-80 % reduktion i basalrate op til 2 timer forud for og under træning. AID pumper kan sættes i motionsmodus, som typisk aktiveres 1-2 timer før og fortsættes under træning. Det kan være nødvendigt helt at stoppe pumpen eller afkoble pumpen ved træningsstart (obs: pumpen må ikke være stoppet/taget af i mere end 2 timer) (10).

Efter længerevarende træning anbefales et måltid indenfor 90 minutter indeholdende 1-1,2 g kulhydrater/kg legemsvægt med 50 % reduceret måltidsbolus. For at reducere risikoen for natlig hypoglykæmi ved træning sidst på dagen kan man overveje en 20 % reduktion i basalinsulin eller en snack (10-20 g komplekse KH) ved sengetid uden insulin.

Ved neuropati skal der rådgives om hensigtsmæssigt fodtøj og fod inspektion og vægtbærende træning undgås ved fodsår. Hård fysisk aktivitet ved proliferativ retinopati eller udtalt nonproliferativ retinopati kan være kontraindiceret pga. risiko for blødning eller retinaløsning.

1.6 Anden behandling

GLP-1 RA har ikke indikation som antiglykæmisk behandling til T1D, men kan som hos andre personer, benyttes som vægttabsbehandling.

Enkelttilskud kan søges og bevillingsgrund synes at være høj insulindosis, hvor afprøvning af GLP-1 RA har medført betragtelig reduktion i insulindosis og bedret glykæmisk kontrol. Herudover har svær hjerte- og nyresygdom givet anledning til tilskud. I forbindelse med opstart af behandlingen informeres om at være opmærksom på ændringer i insulinbehovet ved det reducerede fødeindtag samt en mulig øget risiko for diabetisk ketoacidose.

2. Antihypertensiv behandling

Reproducerbarheden af enkelt-målinger af blodtryk er ringe, og det er derfor vigtigt at supplere med døgn- eller hjemme-blodtryksmåling, for at sikre en pålidelig fastlæggelse af niveauet og for at undgå overbehandling ved white-coat hypertension (11).

2.1 Behandlingsmål

2.2 Behandlingsvalg

Er blodtrykket mere end 150/90 mmHg initialt, kan behandlingen indledes med både 1. og 2. valg i kombination.

1. valg: AT2-receptorantagonist (ARB) eller ACE-hæmmer (ACE-I)

Vær opmærksom på:

• Kalium og eGFR kontrolleres 3-4 uger efter behandlingsstart og ved dosisændring af ARB eller ACE-hæmmere.
• Ved behandlingsstart med ARB eller ACE-I ses ofte fald i eGFR og et fald på op til 30 % kan accepteres.

2. og 3. valg: Calciumantagonist eller thiazid-diuretikum

Vær opmærksom på:

• eGFR, natrium og kalium kontrolleres 3-4 uger efter start af thiazid-diuretikum

4. og 5. valg: Beta-blokker, aldosteron-antagonist eller alfa-beta-blokker

Vær opmærksom på:

• Ved anvendelse af aldosteron-antagonist kontrolleres eGFR, natrium og kalium før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt.

6. valg: Moxonidin eller alfa-blokker

Vær opmærksom på:

• Ved anvendelse af moxonidin måles eGFR før start med henblik på dosisjustering.

Behandling med mere end 4-5 lægemidler vil ofte være en endokrinologisk, nefrologisk eller kardiologisk speciallægeopgave.

3. Lipidsænkende behandling

Evidensen for lipidsænkende behandling ved T1D er begrænset og der anbefales en individualiseret tilgang baseret på risikoprofil.

Det anbefales derfor at lave en individuel vurdering af den absolutte risiko forud for opstart af behandling (https://steno.shinyapps.io/T1RiskEngine). Der anbefales statinbehandling ved medium (10-20%) eller høj (>20%) 10 års risiko for at udvikle hjertekarsygdom.

3.1 Behandlingsmål

3.2 Behandlingsvalg

Begynd behandling med atorvastatin 40 mg dagligt eller rosuvastatin 20 mg dagligt.

Atorvastatin og rosuvastatin kan øges til henholdsvis 80 mg og 40 mg ved behov for yderligere effekt. Ved diabetes og samtidig iskæmisk hjertesygdom anbefales det at behandle med maksimal dosis. Til personer med nedsat eGFR anbefales primært atorvastatin.

Bivirkninger til statinbehandling

Forekomsten af bivirkninger til statinbehandling er meget lav. Myopati forekommer på placebo-niveau og personer der er beskrevet som statin-intolerante har ikke flere bivirkninger på behandling end på placebo (12).

Ved muskelsmerter (myalgi) uden klinisk betydningsfuld muskelenzymstigning anbefales der derfor behandlingsforsøg med flere forskellige statiner (mindst 3) og i reducerede doser, inden man kan tale om reel statin-intolerans. I enkelte tilfælde med vedvarende symptomer kan man opnå et acceptabelt resultat med lave doser atorvastatin eller rosuvastatin nogle få gange om ugen.

3.3 Øvrige behandlinger:

Ezetemibe:

Kan tilføjes hvis der er behov for supplerende behandling for at nå behandlingsmålet. Kan desuden anvendes til personer der er statin-intolerante.

PCSK9 inhibitorer:

Kan overvejes ved:

• LDL-kolesterol >3,0 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med albuminuri
• LDL-kolesterol >2,6 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriel sygdom eller iskæmisk apopleksi/TCI.

Der vil være nogle som ikke har nået deres behandlingsmål, men som ikke vil opfylde kriterierne for PCSK-9-hæmmer behandling.

Behandling med PCSK-9-hæmmere er specialistbehandling, og kan iværksættes via henvisning til specialafdeling i kardiologi eller endokrinologi, hvorfra medicinen udleveres.

3.4 Monitorering:

Lipidprofil bestemmes før opstart af behandling. Herefter anbefales kontrol af lipid profil én gang årligt for at monitorere virkning og compliance.

4. Antitrombotisk behandling

Der anbefales ikke rutinemæssig primær profylakse med acetylsalicylsyre (ASA) ved T1D, idet risikoen for bivirkninger, f.eks. blødning fra mave-tarmkanalen, anses for at være betydelig (13).

Clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles.

Akutte komplikationer til diabetes

1. Hypoglykæmi

Hypoglykæmi er den væsentligste begrænsende faktor for opnåelse af optimal glykæmisk kontrol ved T1D. Der skelnes mellem 2 niveauer af hypoglykæmi: Klinisk signifikant hypoglykæmi ved PG < 3 mmol/l og en alarmværdi: PG <3,9 mmol/l. Klinisk skelnes desuden mellem:

• Asymptomatisk hypoglykæmi
• Insulinfølinger
• Svær hypoglykæmi (insulintilfælde/insulinshock)

Hyppigt forekommende asymptomatisk hypoglykæmi kan have betydning for svækkelse af varslingssymptomerne (hypoglykæmi-unawareness). Insulinfølinger håndteres af personen selv, men er generende og kan bidrage til glykæmisk instabilitet og kompliansproblemer. Ved svær hypoglykæmi er vedkomne afhængig af hjælp fra andre, og alvorlige insulintilfælde kan medføre langvarig dysregulation på grund af angst eller bekymring for nye tilfælde. Insulintilfælde kan desuden medføre ulykker og restriktioner i forhold til erhvervelse og opretholdelse af kørekort.

De væsentligste risikofaktorer for insulintilfælde er tidligere insulintilfælde og unawareness. Hypoglykæmi-awareness svækkes hos mange med årene (irreversibelt), men kan også svækkes reversibelt ved for stram glykæmisk kontrol eller udsættelse for hyppige hypoglykæmiske episoder.

1.1 Symptomer

Bleghed, sveden, rysten, hjertebanken, sultfornemmelse, uro, koncentrationsbesvær, irritation, træthed, syns- og føleforstyrrelser, kramper, bevidstløshed.

1.2 Akut behandling af hypoglykæmi

BG er typisk < 4 mmol/l

Mild hypoglykæmi

• 10-15 g hurtigt resorberbart kulhydrat i form af f.eks. juice (100-150 ml) eller druesukkertabletter (3-4 tbl.). Hvis ikke et måltid er nært forestående kan suppleres med samme mængde langsomt resorberbart kulhydrat, f.eks. 1 skive rugbrød.

Alvorlig hypoglykæmi

Vågen/halvvågen, med evne til at synke:

• Hurtigtvirkende kulhydrater som f.eks. druesukker svarende til 20-25 g glukose eller 200-250 ml frugtjuice svarende til 20-25 g kulhydrat per os. Af hensyn til håndterbarhed gerne druesukker i tabletform og juice som brikker. I nogle tilfælde kan der være brug for større mængder af kulhydrat.
• Ses ingen bedring inden for 10-15 minutter, gives langsomt resorberbart kulhydrat peroralt, f.eks. en skive rugbrød sv.t. 10-20 g kulhydrat.
• Ses ingen bedring, behandles som nedenfor.

Svært bevidsthedspåvirket:

• 50-100 ml 10-20 % glukose (= 10-20 g glukose) eller evt. isoton glukose intravenøst i en stor underarmsvene.
• Alternativt 1 mg glukagon (GlucaGen®) intramuskulært, såfremt intravenøs adgang ikke kan etableres (virker dog ikke ved sparsomme hepatiske glykogendepoter som f.eks. hos alkoholikere, ketogen diæt eller efter ekstrem sportsudøvelse).
• Ses bedring, gives langsomt resorberbart kulhydrat peroralt, f.eks. brød. Ses ingen bedring, fortsættes med infusion af 10 % glukose.
• Ved vedvarende uklarhed overvejes andre årsager hertil.

Observation

Personer med insulininduceret hypoglykæmi kan normalt udskrives efter nogle timers recidivfri observation, såfremt egenomsorg og/eller netværk er i orden. Dog skal man være opmærksom på risikoen for recidiv som ofte ses f.eks. ved injektionsinfiltrater. I sådanne tilfælde må indlæggelse til observation overvejes.

1.3 Forebyggelse af hypoglykæmi

Forudsætningen for at kunne forebygge hypoglykæmi er en løbende dialog om forekomsten af hypoglykæmi i dagligdagen.

1.4 Registrering af hypoglykæmi

Forekomsten af hypoglykæmi monitoreres hos alle med T1D:

• Antal insulintilfælde (siden sidst): vurderes ved hver rutinekontrol
• Aktuel frekvens af insulinfølinger per uge: vurderes ved hver rutinekontrol
• Asymptomatisk hypoglykæmi: vurderes jævnligt ud fra CGM downloads eller hjemme- BG målinger (Selfmonitoring of Blood Glucose – SMBG)

1.5 Registrering af hypoglykæmi-awareness

Hypoglykæmi-awareness estimeres jævnligt, f.eks. ved årsstatus ved et simpelt screeningsspørgsmål (14):

”Kan du mærke, når dit blodsukker er lavt” med 4 svar muligheder:

1. ”Altid” = normal awareness
2. ”Oftest” = intermediær awareness
3. ”Sjældent” = unawareness
4. ”Aldrig” = unawareness

1.6 Intervention mod hypoglykæmi

Uacceptabel forekomst af hypoglykæmi bør give anledning til kritisk revurdering af alle aspekter af diabetesbehandlingen, og der bør være mulighed for forløb med specifikt fokus på hypoglykæmi. Forekomst af hyppig asymptomatisk hypoglykæmi med BG < 3mmol/l er forbundet med øget risiko for alvorlig hypoglykæmi (nedsat awareness).

• Er insulindoseringen hensigtsmæssig?
• Er insulinregimet hensigtsmæssigt?
• Er det glykæmiske mål hensigtsmæssigt?
• Er der behov for yderligere oplæring (injektionsteknik, injektionsinfiltrater)?
• Er livsstilen hensigtsmæssig (måltidsmønster, motion, rusmidler, CGM eller tilstrækkeligt antal BG målinger per dag, korrektionsadfærd m.m.)?
• Nyopstået konkurrerende tilstand (malign sygdom, anoreksi, demens, hjertesvigt, binyreinsufficiens m.m.)?

På baggrund af denne vurdering tilrettelægges selve interventionen som omfatter brug af alle relevante undervisnings-, monitorerings- og behandlingsmæssige modaliteter. Ved hypoglykæmi unawareness tilbydes kunstig awareness i form af CGM system med alarmfunktion og evt. optimal nærfysiologisk insulinbehandling i form af hybrid closed loop system.

2. Indlagte med diabetes:

Link NBV for Indlagte med diabetes

Ved behov for faste: Link NBV for Diabetes og kirurgi.

3. Diabetisk ketoacidose

Senkomplikationer

1. Diabetisk nyresygdom

Diabetisk nyresygdom er årsag til 20-25% af tilfælde med terminalt nyresvigt (ESRD) i Danmark. Tilstanden er kompliceret med høj kardiovaskulær morbiditet, og ofte ledsagende neuropati, retinopati og diabetiske fodsår. Forebyggelse, screening og tidlig behandling er derfor afgørende.

1.1 Screening

Alle personer med diabetes anbefales undersøgt årligt for urin-albumin udskillelse (kvantitativt) (ved normalt BT og ingen albuminuri kan ventes til 5 år efter debut). Det anbefales at anvende urin albumin/kreatinin ratio (UACR) på morgenurin. Ved førstegangsdiagnose af forhøjet albuminuri (UACR > 30 mg/g), undersøges urinen for infektion og hæmaturi, og undersøgelsen gentages på grund af intraindividuel dag-til-dag variation på ca. 30-40%. P-kreatinin bestemmes efterfølgende årligt ved alle personer med diabetes.

Når undersøgelsesresultatet foreligger, klassificeres albuminuri:

1. Normal med UACR < 30 mg/g
2. Moderat forhøjet med UACR 30-300 mg/g (tidligere benævnt mikroalbuminuri)
3. Svært forhøjet med UACR > 300 mg/g (tidligere benævnt makroalbuminuri)

Ved fravær af retinopati, ved hæmaturi eller ved atypisk aggressivt forløb overvejes anden årsag til nyresygdommen.

1.2 Undersøgelser ved diabetisk nyresygdom

Vurdering af nyrefunktion årligt (P-kreatinin og eGFR). Er P-kreatinin > 200 μmol/l og/eller eGFR < 40 ml/min/1.73 m² bestemmes hæmoglobin, P-carbamid, S-albumin, S-ioniseret calcium, S-fosfat og PTH 1 x årligt.

1.3 Behandling

Ved moderat forhøjet albuminuri (ACR 30-300 mg/g) gælder følgende anbefalinger:

• Optimering af glykæmisk kontrol. Målet er som i øvrigt: HbA1c < 53mmol/mol.
• Opstart af ACE-hæmmer / AT 2-receptorantagonist, også hos normotensive.
• Optimering af blodtryk (behandlingsmål: BT<130/80).
• På grund af forhøjet risiko for hjertekarsygdom anbefales statin og acetylsalicylsyre kan overvejes.

Ved svært forhøjet albuminuri (urin ACR > 300 mg/g) gælder desuden:

• Kostændringer: Der tilstræbes en kost med lavt saltindhold (Natrium-udskillelse < 100 mmol/24t). Der stiles mod et indhold af protein i kosten på 0,8 g/kg legemsvægt per døgn.

I modsætning til type 2 diabetes, foreligger der ikke dokumentation for en positiv effekt af tillæg af SGLT-2 hæmmere eller finerenone ved T1D.

1.4 Henvisning til nefrologisk afdeling

Henvisning til nefrolog skal overvejes ved ukontrolleret hypertension, nefrotisk syndrom (proteinuri > 3,5 g/døgn og ødemer), hurtig progression (fald i eGFR> 5 ml/min/år, og senest ved eGFR < 30 ml/min. mhp. tidlig intervention mod forstyrrelser i calcium-fosfat stofskiftet og anæmi. Der skal have god tid til at lære om diæt- og andre livsstilsmæssige forventninger til livet med terminal nyreinsufficiens. De skal udredes med henblik på muligheder for transplantation, eventuelt udrede levende donorer, undervises i valgmuligheder omkring dialyseformer og få etableret dialyseadgange.

2. Retinopati

Se ”National retningslinje for screening for diabetisk retinopati” https://dansk-oftalmologisk-selskab.dk/wp-content/uploads/2023/09/National-retningslinje-for-screening-af-diabetisk-retinopati-2023.pdf

3. Neuropati

Se særskilt NBV link

4. Kardiovaskulær sygdom

Hos alle voksne med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet. Fra 30 års alderen anbefales årlig anamnese med henblik på kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet), samt EKG ved symptomer. Ved mistanke om hjerteinsufficiens vurderes dette primært med ekkokardiografi, men kan evt. udelukkes med fund af normalt BNP/NTproBNP niveau. Ved kardiovaskulære symptomer henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse.

5. Den diabetiske fod

Se særskilt NBV. link

6. Osteoporose

Type 1 diabetes er associeret med øget risiko for osteoporose, herunder op mod 25% af alle > 50 år (15).

6.1 Screening

Alle mænd og postmenopausale kvinder med type 1 diabetes over 50 år kan tilbydes en DEXA-scanning mhp. at diagnosticere osteoporose.

6.2 Behandling

 Behandlingen af osteoporose hos personer med type 1 diabetes følger de almindelige anbefalinger, se NBV Osteoporose (Postmenopausal kvinder og mænd)

 Særlige behandlingsbehov

1. Ved nykonstateret T1D

Efter at diagnosen T1D er stillet, er det i den akutte fase vigtigt at udelukke ketoacidose Link til DKA NBV. Såfremt ketoacidose kan afkræftes og/eller den akutte fase af ketoacidosen er overstået, påbegyndes insulinbehandling ved at initiere fast insulinregime. Hvis personen er fastende eller ikke kan spise og drikke, vil det være indiceret med supplerende glukoseinfusion. (Link NBV for Diabetes og kirurgi).

1.1 Påbegyndelse af insulinbehandling

Ved nykonstateret T1D påbegyndes typisk insulin svarende til 0,3 IE/kg. Denne dosis deles typisk op i halvdelen som langtidsvirkende insulin til aftensmåltidet eller sengetid, mens den anden halvdel fordeles over tre doser hurtigtvirkende insulin før hvert hovedmåltid. Der suppleres med hurtigtvirkende insulin efter behov jf. afsnit om hyperglykæmi.

Efter opstart af insulin behandling kan der opleves reduceret eller evt. helt ophørt insulinbehov som udtryk for delvist bevaret egenproduktion (remissions-fase). Det er vigtigt at oplyse om at dette er forbigående, hvorfor BG-monitorering anbefales fortsat og at der på længere sigt bliver behov for eksogent tilført insulin. På baggrund af målte BG og mængden af supplerende insulin justeres insulinbehandlingen løbende. Generelt gælder, at den langtidsvirkende insulin ikke justeres hyppigere end hver 3. døgn, grundet den lange halveringstid og dag-til-dag variation. Det er afgørende, at justering af insulinbehandlingen, foregår samtidig med en vurdering, justering og undervisning i kostindtag.

1.2 Mål for behandling

Ved nyopdaget T1D stiles der mod et BG på 7-12 mmol/L præprandialt i den første periode, idet man gradvist kan tilnærme sig de generelle behandlingsmål. Mere eller mindre stramme behandlingsmål kan være relevant for den enkelte person. Ved meget svær dysregulation vil en for hurtig normalisering medføre risiko for akut neuropati og retinopati.

2. Transition fra pædiatrisk til voksenbehandling i diabetes regi

Overgangen fra pædiatrisk til voksenbehandling hos unge med T1D er en kritisk periode, hvor risikoen for tab af opfølgning, dårligere metabolisk regulation og psykosociale udfordringer øges. En velplanlagt, individuel og gradvis transition anbefales for at sikre kontinuitet i behandlingen. Transitionen anbefales startet ved 12-års alderen i pædiatrisk regi – og inkluderer uddannelse i selvstændig sygdomshåndtering og handlekompetence, samt tæt samarbejde mellem børne- og voksenafdeling. Det anbefales at der udarbejdes en overgangsplan med fokus på medicinsk, psykosocial og uddannelsesmæssig støtte, så unge med diabetes bevarer motivation og tilknytning til behandlingssystemet. Transitions-klinikker findes flere steder og der henvises til lokale retningslinjer fra disse.

3. T1D og kørekort

Generelle krav til helbred og førlighed ved ansøgning om/fornyelse af kørekort gælder også for personer med T1D med særlig opmærksomhed på hypoglykæmi og tilstedeværelsen af betydende diabetes senkomplikationer.

Generel helbredsattest (”kørekortsattest”) udfyldes altid ved den praktiserende læge.

”Erklæring om diabetes i forbindelse med helbredsmæssige oplysninger ved udstedelse af kørekort” vil i nogle tilfælde skulle udfyldes og da altid af den diabetesbehandlingsansvarlige læge. Attesten findes her: https://www.fstyr.dk/blanketter-og-ansoegninger/laegeerklaering-om-diabetes-ved-udstedelse-af-koerekort

”Erklæring om diabetes i forbindelse med helbredsmæssige oplysninger ved udstedelse af kørekort” er ikke nødvendig ved ”stabil” sygdom og/eller fravær af diabetes senkomplikationer, hvis der søges om ”lille kørekort” = gruppe 1 kørekort = A (Motorcykel) + B (Alm.bil).

”Erklæring om diabetes i forbindelse med helbredsmæssige oplysninger ved udstedelse af kørekort” skal medsendes kørekortsansøgning for at få udstedt/fornyet ”lille kørekort” hvis der er ”ustabil” sygdom og/eller betydende diabetes senkomplikationer og altid ved ansøgning om ”stort kørekort” = gruppe 2 kørekort = C (Lastbil) + D (Bus, mere end 8 siddepladser) + E (stor anhænger).

Ansøgeren må ikke have nedsat erkendelse af hypoglykæmi (unawareness) og skal kunne opdage og reagere i tide, hvis BG-niveauet falder.

Ved T1D kan der ikke anbefales kørekort til Erhverv D1 eller D (lille eller stor bus til erhvervsmæssig personbefordring) eller til personer, som fører udrykningskøretøjer.

Ved T1D (insulinbehandling) anbefales kørekortet sædvanligvis udstedt med et vilkår om en individuelt fastsat tidsbegrænsning på højst 5 år (Gruppe 2 dog højst 3 år).

Hypoglykæmi og kørselsforbud:

Gruppe 1: Stor knallert, motorcykel, almindelig bil, traktor og motorredskaber.

 Ved alvorlig hypoglykæmi (behov for assistance fra anden person) nedlægges kørselsforbud på sædvanligvis 3 måneder (”symptomfri observationsperiode”). Hvis hypoglykæmitilfældet kan forklares ud fra forhold, som har en minimal risiko for gentagelse, og sygdommen i øvrigt er velkontrolleret, kan et kørselsforbud forkortes eller evt. helt undlades.

Ved recidiverende tilfælde af alvorlig hypoglykæmi i vågen tilstand (mere end ét alvorligt tilfælde på 12 måneder) bør der udstedes et lægeligt kørselsforbud i mindst 3 måneder. Ved hypoglykæmi unawareness nedlægges kørselsforbud indtil problemstillingen er afhjulpet (se afsnittet om hypoglykæmi).

Gruppe 2: Lastbil, bus, erhvervsmæssig personbefordring, kørelærer.

Hvis der optræder tilfælde af alvorlig hypoglykæmi i vågen eller sovende tilstand, bør der udstedes et lægeligt kørselsforbud i op til 12 måneder, og kørsel med gruppe 2 køretøjer kan først genoptages, når problemstillingen er afhjulpet. Der må ikke være unawareness.

I ”Vejledning om helbredskrav til kørekort” fra Styrelsen for patientsikkerhed omtales reglerne for kørekort og kørselsforbud ved diabetes under pkt. 6: https://stps.dk/sundhedsfaglig/koerekort-og-helbredskrav#Helbredskrav.

4. Rejser

Generelle regler vedrørende rejser i udlandet for personer med kronisk sygdom er også gældende for personer med T1D. Således skal sygdommen have været stabil uden behov for indlæggelse eller væsentlige behandlingsændringer indenfor de seneste to måneder inden afrejse. To måneder efter indlæggelse eller skadestuekontakt på grund af diabetes dysregulation (hypoglykæmi eller ketoacidose/ketoacidose obs pro) samt ved visse tilfælde af akut forværring af diabetiske følgesygdomme dækker sundhedskortet således ikke. Ved nydiagnosticeret T1D tillægges yderligere 1 måned til reglen om manglende dækning – dvs. i alt 3 måneder fra diagnosetidspunktet. Ved tvivl anbefales kontakt til SOS mhp. afklaring. Såfremt SOS’s læge vurderer at sundhedskortet er fuldt dækkende på trods af nylige hændelser udstedes et ”skriftligt forhåndsbevis”. Det er således alene SOS’s læger der udsteder forhåndsbevis uanset diabetesbehandlerens vurdering. Ved tvivl kan SOS’s læge bede om at indhente erklæring fra behandleren.

Daglige justeringer af insulindosis, skift af insulintype, start på insulinpumpebehandling, justering af eller start på antihypertensiv, kolesterolsænkende eller antitrombotisk behandling betragtes vanligvis ikke som væsentlig behandlingsændring, men det anbefales at indhente forhåndserklæring fra SOS i tvivlstilfælde.

4.1 Diabetes rejsebrev (”insulinattest”/”pumpepas”)

Udstedes på engelsk af diabetesbehandler-teams og anbefales medbragt af alle personer med insulinbehandlet diabetes på flyrejser mhp. verifikation af behovet for medtagelse af insulin, nåle og fingerprikker i håndbagagen. Kan med fordel kombineres med bevis for pumpe- og/eller sensorbehandling.

4.2 Medicinpas (”pillepas”)

Er beregnet til personer der medbringer lægeordinerede narkotiske stoffer o.l. på udlandsrejser. Det er derfor normalt ikke nødvendigt for personer med T1D at medbringe medicinpas – specielt hvis diabetes rejsebrev kan fremvises. Til mere eksotiske rejsemål kan medicinpas dog anbefales. Medicinpas kan udskrives fra sundhed.dk. I tvivlstilfælde anbefales kontakt til rejsemålets ambassade.

4.3 Dykning

Personer med T1D kan få et dykkercertifikat, men der er visse forholdsregler og krav, der skal overholdes. Tidligere blev diabetes betragtet som en absolut hindring for dykning, men i dag kan personer med T1D dykke, hvis de opfylder specifikke kriterier og tager nødvendige forholdsregler (17). Der kræves lægeattest ved certificering:  https://www.padi.com/sites/default/files/documents/2022-12/Diver_Medical_Participant_Questionnaire_10346_EN_English_2022-02-01.pdf

5. Graviditet Link til graviditet og diabetes NBV
6. Erhverv

Personer med T1D kan varetage de fleste jobs, men der er visse erhverv, hvor sygdommen kan udgøre en begrænsning. Særligt stillinger, der kræver hurtige reaktioner og høj sikkerhed, såsom pilot, flyveleder, erhvervsdykker eller visse stillinger i politiet og forsvaret, kan de være udelukket fra, da risikoen for hypoglykæmi kan påvirke arbejdsevnen. Det er dog muligt at finde fleksible løsninger og tilpasninger, der gør det lettere at fastholde et job. De unge med T1D bør anbefales at undersøge specifikke krav for det ønskede erhverv.  Oversigt over jobs med begrænsninger når man har T1D:

Organisation

Optimal behandling af T1D er en kompleks multimodal sundhedsydelse, som indebærer et tæt samspil mellem en række faggrupper, hvorfor den anbefales udført i hospitalsregi i et specialiseret diabetesambulatorium.

1. Nødvendige ressourcer:

1.1 Diabetesambulatoriet

Personer med T1D modtager behandling, undervisning og sparring fra et team omfattende speciallæge i endokrinologi, diabetessygeplejerske, klinisk diætist og fodterapeut.

1.2 Eksterne samarbejdspartnere

Der bør være etableret et formaliseret samarbejde med øjenklinik med henblik på regelmæssig fotoscreening og behandling af øjenkomplikationer. Ved udredning og behandling af øvrige senkomplikationer bør der være mulighed for henvisning til ortopædkirurg, karkirurg, kardiolog, nefrolog, neurolog, anæstesiolog (smerteklinik), samt psykolog/psykiater med speciel interesse i diabetes og andre relevante specialer.

2. Forløbsorganisering:

2.1 Opstartsforløb

Det er af største vigtighed, at alle med T1D, når diagnosen er stillet, gennemgår et struktureret diabetesuddannelsesprogram for at give viden og færdigheder til at træffe bevidste valg ud fra egne værdier og mål. Sammen med behandlerteamet udfærdiges en individuel behandlingsplan. Den skal tage hensyn til alder, skole- eller arbejdstid, spisevaner, fysisk aktivitet, social situation, personlige og kulturelle faktorer, komplikationer og andre sygdomme. Pårørende medtænkes i diabetesuddannelsen.

2.2 Kronisk forløb

Der er ikke evidens for, hvor hyppigt personer med T1D skal ses, men det anbefales at have kontakt til diabetesteamet ved behov. Det anbefales minimum én årlig konsultation ved de fleste (fremmøde eller videokonsultation), men udvalgte personer med T1D i meget lav risiko for komplikationer, vil kunne ses hvert andet år (f.eks. HbA1c < 53, TIR >70%, ingen komplikationer). For personer med betydende komplikationer til diabetes planlægges forløbet individuelt.

2.3 Komplikationsscreening

Nedenstående er gældende for hovedparten, men der kan afhængigt af individuelle forhold og komplikationsstatus være behov for hyppigere screening.

Én gang årligt:

• HbA1c, kreatinin, vægt
• Ved diabetisk nyresygdom eller ved behandling med ACE-hæmmer, AT 2-receptorantagonist, mineralokortikoid receptor antagonist eller diuretika: kalium og natrium
• Registrering af forekomsten af svær hypoglykæmi

Mindst hvert andet år

• Samtale om sundhedsvaner (kost, motion, tobak)
• Samtale om egenomsorg, psykosociale aspekter, behov for yderligere diabetesuddannelse
• Vurderes om der er insulininfiltrater
• Vurderes symptomer på autonom neuropati
• Vurderes hypoglykæmi awareness
• Justeres i behandlingsmål og plan

Lipidprofil

• Lipidprofil måles ved debut og ved transition til voksenklinik.
• Herefter årligt fra alder > 40 år eller >30 år ved høj kardiovaskulær risiko (albuminuri, rygning, diabetesvarighed>20 år)

Blodtryk og albuminuri

• Blodtryk måles ved debut og ved transition til voksenklinik. Ved normalt blodtryk og ingen komplikationer måles det årligt fra 30 år
• Albumin/kreatininratio bestemmes årligt (ved normalt BT og ingen albuminuri kan ventes til 5 år efter debut)

Diabetisk retinopati

• Første gang efter 5 års diabetesvarighed. Screeningsinterval i henhold til National retningslinje for screening for diabetisk retinopati https://dansk-oftalmologisk-selskab.dk/wp-content/uploads/2021/05/National-retningslinje-for-screening-af-diabetisk-retinopati.pdf

Fodstatus

• Screening start: 24 år (fra 18 år ved albuminuri eller moderat, svær eller proliferativ retinopati (grad 2-4)). Hos nydiagnosticerede voksne med T1DM anbefales første fodscreening inden for 2 år efter sikker typebestemmelse.
• Op til 4 års interval: IWGDF gruppe 0 (meget lav risiko), defineret ved:
  • Ingen neuropati (biothesiometri <25 V bilateralt, og ved evt. monofilamenttest normal bilateralt)
  • Mindst én palpabel fodpuls (ADP eller ATP) bilateralt
  • Ingen albuminuri (UACR<30mg/g)
  • Ingen moderat, svær eller proliferativ retinopati (grad 2-4)
• 1 års interval: Øvrige risikogrupper (IWGDF 1-3)

Hjertesygdom

• Årligt fra 30 år: spørg til symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom

Osteoporose

• Alle postmenopausale kvinder og mænd over 50 år med type 1 diabetes anbefales en DEXA-scanning mhp. at diagnosticere osteoporose.

3. Uddannelse og egenomsorg:

Struktureret uddannelse, støtte og sparring i diabeteshåndtering har til formål at støtte personer med T1D i at:

• Tilegne sig viden og færdigheder til egenomsorg
• Opnå bedre glykæmisk regulering
• Forbedre livskvalitet og psykosocial trivsel
• Forebygge akutte og langsigtede komplikationer

Undervisningen bør leveres af et kvalificeret team bestående af f.eks. diabetessygeplejersker, diætister og læger – gerne med støtte fra psykolog og socialrådgiver.

Undervisningen skal tage udgangspunkt i den enkeltes behov, præferencer og livssituation og bør dække otte centrale områder:

• Sygdomsforståelse
• Kost og ernæring
• Fysisk aktivitet og søvn
• Blodsukkermonitorering og brug af teknologi (CGM, insulinpumpe m.m.)
• Håndtering af akutte situationer (hypo-/hyperglykæmi, feber)
• Forebyggelse af komplikationer
• Medicinsk behandling og håndtering
• Problemløsning, mestring og psykosocial støtte

Derudover anbefales relevant undervisning om graviditet, sociale forhold og rejser.

Det anbefales, at struktureret uddannelse, vejledning og sparring i håndtering af diabetes indgår ved følgende nøgletidspunkter:

1. Ved diagnose
2. Ved komplikationer, nye livssituationer eller transitioner i livet
3. Ved opståede problemer med sygdomshåndtering eller når mål ikke opnås
4. Ved ændringer i behandling eller opstart med ny diabetesteknologi

Udover ved de skitserede nøgletidspunkter skal personen med diabetes tilbydes undervisning, vejledning og sparring med jævne mellemrum gennem hele livet med diabetes afhængigt af behov. Dette kan fx foregå ved statusbesøg eller i specialforløb i gruppe så vel som individuelt.

3.1 Psykosocial omsorg:

Diabetes er en kronisk sygdom, som stiller store krav til den enkelte om at deltage aktivt i behandlingen. De psykosociale aspekter såsom angst for fremtiden, angst for senkomplikationer, angst for hypoglykæmi, ansvaret og de mange krav, der er forbundet med livet med diabetes og ikke mindst andres reaktioner på sygdommen, har stor indflydelse på, om den enkelte lever godt og længe med sygdommen.

På den baggrund anbefales:

• At psykosociale aspekter indgår i undervisningen
• At psykosociale behandlingsbehov regelmæssigt skal afdækkes, f.eks. ved statusbesøg
• At der henvises til relevante tilbud eller f.eks. psykolog eller psykiater ved afdækket behov.
• At der i de enkelte afdelinger implementeres metoder til screening og afdækning af psykosociale problemer. Dette kan f.eks. være i form af spørgeskemaer som f.eks.: “Problem Areas in Diabetes (PAID)” der kan anvendes til afdækning og screening af de psykosociale aspekter i relation til at leve med diabetes. “WHO-Fem Trivselsindeks” kan også anvendes til afdækning af screening af psykosociale aspekter, samt at der lægges en plan for mulig handling/håndtering af disse.

Referenceliste

Tovholder

Esben Søndergaard, Steno Diabetes Center Aarhus

Øvrige forfattere

Læge Johan Røikjer                                         Steno Diabetes Center Nordjylland

Afdelingslæge Narges Safai                            Steno Diabetes Center Copenhagen

Afdelingslæge Jakob Høgild Langdahl        Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

Overlæge Lena Sønder Snogdal                    Steno Diabetes Center Odense

Læge Isabelle Steineck                                    Hvidovre Hospital København

Afdelingslæge Mads Svart                              Regionshospitalet Horsens/Steno Diabetes Center Aarhus

Afdelingslæge Rakel Fuglsang                       Steno Diabetes Center Aarhus

Klinisk sygeplejespecialist Nanna Lind       Steno Diabetes Center Copenhagen

Herudover bidrag fra:

Klinisk ernæringsspecialist Sabine Schade Jacobsen, Steno Diabetes Center Copenhagen (kost-afsnit)

Ernæringschef Bettina Ewers, Steno Diabetes Center Copenhagen (kost-afsnit)

Oprettet: 2013
Senest revideret: 2025
Næste revision: 2028

Interessekonflikter

Link