Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi

Forkortelser

ARDS – Acute respiratory distress syndrome
BG – Blod glukose (Blodglukose anvendes synonymt for både blod og plasmaglukose)
DKA – Diabetisk ketoacidose
FFA – Free fatty acids (= frie fede syrer)
GI-drop – Glukose-insulin-drop
GIK-drop – Glukose-insulin-kalium-drop
HH – Hyperosmolær hyperglykæmi
KAD – Kateter á demeure

Definition

Retningslinjen omfatter tilstandene diabetisk ketoacidose (DKA) [diagnosekode: DE10.0] og hyperosmolær hyperglykæmi (HH) [diagnosekode: DE11.0].

Definition diabetisk ketoacidose

1. Blodketon/3-hydroxybutyrat ≥ 3 mmol/l eller urinketon ≥ +2
2. Metabolisk acidose (standard bikarbonat eller total CO2 < 18 mmol/l og/eller pH < 7.30)
3. Hyperglykæmi (oftest BG > 15 mmol/l, ved kendt diabetes evt. lavere BG)

Definition hyperosmolær hyperglykæmi

Andre betegnelser, som har været brugt, er nonketotisk hypertonicitet, hyperosmolær nonketose, og hyperosmolær hyperglykæmisk nonketotisk koma (HONK)

Kendetegnene for HH er:

1. Svært forhøjet effektiv plasma osmolaritet > 320 mmol/l (beregnes som: 2 x P-natrium + B-glukose)¹
2. Dehydrering
3. Svær hyperglykæmi (B-glukose>33 mmol/l)
4. Ofte cerebral påvirkning og i svære tilfælde koma
5. Mild eller ingen ketose (blodketoner < 3 mmol/l i plasma, urinketoner < 2 + i urin)
6. pH > 7.30
7. evt standard bikarbonat 15-18 mmol/l men sjældent svær acidose

Differentialdiagnoser:

1. Diabetisk ketoacidose (DKA) med hyperglykæmi, metabolisk acidose og ketose
2. Simpel hyperglykæmi, som karakteriseres ved translokationel² hyponatriæmi og effektiv osmolaritet < 320 mmol/L

Selv om DKA og HH beskrives som to distinkte tilstande, vil ca. 1/3 af patienterne have fund forenelige med begge tilstande.

1Effektiv plasma osmolaritet (2 x P-natrium + B-glukose) [~290 mmol/l] udtrykker toniciteten, ændringer heri fører til hjerneskrumpning/ødem. Det er ikke det samme som målt osmolalitet, da ineffektive osmolytter som karbamid måles med. Derfor medregnes karbamid heller ikke i effektiv osmolaritet.

2­Translokationel hyponatriæmi henviser til at det forhøjede antal glukosemolekyler ekstracellulært trækker vand ud af cellerne, hermed reduceres P-natrium og den målte P-natrium udtrykker ikke toniciteten.  Ved hyperglykæmi beregnes derfor P-natrium korrigeret for hyperglykæmi (>12 mmol/l): PNa_korr = PNa_målt + 0.4 x (Blodsukker – 5 mmol/l)

Diabetisk ketoacidose

Forekomst

Incidensen af DKA i Danmark er ca. 13/1.000 diabetespatienter per år svarende til ca. 700 indlæggelser årligt.

DKA er et resultat af svær insulinmangel og ses derfor som hovedregel hos patienter med type 1 diabetes. Type 1 diabetes kan debutere som ketoacidose, hvilket også er beskrevet i relation til behandling med checkpoint inhibitorer (se ”NBV Endokrinopathier ved checkpoint inhibitor behandling”).
Tilstanden ses dog også ved type 2 diabetes i forbindelse med stress, katabol sygdom, betacellesvigt, højdosis binyrebarkhormon-behandling og pågående behandling med STLG-2 hæmmere. Insulinmangel kan opstå pga. manglende insulinindgift eller ved tilstande med et udækket øget insulinbehov.

Manglende insulinindgift:

1. Ved diabetesdebut
2. Ved accidentiel eller intenderet underbehandling

Øget insulinbehov:

1. Infektion og sepsis
2. Akut kardiovaskulær sygdom f.eks. akut koronart syndrom eller apopleksia cerebri
3. Akut pankreatitis specielt ved sekundær diabetes

Det er vigtigt at afklare årsagen, således at behandling af en evt. udløsende tilstand kan iværksættes og fremtidige tilfælde kan forebygges.

Gravide er i særlig risiko for at udvikle DKA og undersøgelse for blodketoner og acidose bør foretages på vid indikation (NBV Diabetes og graviditet)

Ætiologi

Ketoacidose skyldes at to centrale biokemiske processer løber løbsk: Lipolysen i fedtvæv og ketogenesen i leveren. Insulin er en potent hæmmer af lipolysen og insulinmangel resulterer i lipolyse. Insulinmangel resulterer ydermere i hyperglykæmi pga. reduceret perifer glukoseoptagelse og øget glukoseproduktion i lever og nyrer. Samlet set medfører disse processer metabolisk acidose samt hypovolæmi og dehydrering pga glukosuri og nedsat væskeindtag.

DKA skyldes ofte en kombination af insulinmangel og interkurrent sygdom. Disse stresstilstande medfører afgivelse af glukagon, adrenalin, væksthormon og kortisol. Herved stimuleres lipolysen og den endogene glukose produktion yderligere. De høje niveauer af FFA stimulerer i sig selv ketogenesen i leveren. FFA metaboliseres til acetoacetat, videre til 3-hydroxybutyrat og i beskedent omfang til acetone. Disse processer accelereres af et lavt insulinniveau og et højt glukagonniveau i vena porta og medfører ukontrolleret dannelse af ketosyrer/ketonstoffer.

Patienter med uerkendt type 1 diabetes udgør et særligt problem, da hverken patient eller behandler a priori er bevidst om risikoen for DKA og patienten vil ofte kontakte sundhedsvæsenet på et fremskredent tidspunkt i sygdomsforløbet.

Symptomer, klinisk og biokemi

Symptomer

1. Tørst, polyuri, vægttab pga. dehydrering og træthed
2. Kvalme, opkastninger, mavesmerter
3. Dyspnø
4. Symptomer svarende til den udløsende årsag

Kliniske fund

1. Dehydrering med tørre slimhinder og nedsat hudturgor
2. Kussmaul respiration (dyb, frekvent respiration)
3. Acetone føtor
4. Varierende grader af abdominalia (cave akut abdomen som differentialdiagnose eller udløsende årsag)
5. Hypotermi (infektion er en hyppigt udløsende faktor til DKA, men selv ved svære infektioner kan patienterne være normoterme eller hypoterme)
6. Kredsløbsinsufficiens/shock med hypotension, takycardi og oliguri kan forekomme
7. Bevidsthedsændring stigende fra let døsighed til koma

Biokemiske fund

1. Blodketoner > 3mmol/l
2. pH < 7,30
3. Standard bikarbonat/ total CO₂ < 18 mmol/l
4. Hyperglykæmi (BG oftest ≥ 15 mmol/l)
5. Forhøjet P-kreatinin
6. Leukocytose (ses hos næsten alle også uden tilstedeværende infektion)

Udredning

Anamnese

Årsager til insulinmangel (absolut/relativt):

1. Nyopdaget diabetes
2. Undladt insulin (forglemmelse, psykiatrisk lidelse, spiseforstyrrelse, samtidig alkohol eller rusmidler, økonomiske årsager, hyperemesis ved graviditet)
3. Insulinpumpesvigt (utæt infusionssæt, tilstoppet, knækket eller luftfyldt slange, aflæs alarmlog)
4. Interkurrent sygdom
   1. Infektionssygdom(ca. 50%)
   2. Inflammatoriske lidelser
   3. Cerebrovaskulær lidelse
   4. Akut koronart syndrom
   5. Traumer eller nylig chirurgia major

Udredning

Initialt:

• A-punktur inkl. laktat, blod- eller urinketoner, CRP, leukocytter/differentialtælling, hæmoglobin, p-natrium, p-kalium, p-kreatinin, urin-stiks

Monitorering

• Vurdér behov for intensiv observation ved ABCD-ustabile pt.
• Som udgangspunkt anlæggelse af to perifere venekatetre og hos medtagne patienter anlæggelse af KAD med timediuresemåling (TD)

Hver time: Vitale værdier, vurdering af bevidsthedsniveau (GCS), B-glukose, TD

Hver 2. time:

• Biokemi: Syre-basestatus, B-glukose, P-kreatinin, evt ketonstoffer og P-laktat
• Effektiv plasma smolaritet beregnet som 2 x P-natrium + B-glukose
• Vurdér cirkulationen mhp hypovolæmi / væske-overload

Supplerende undersøgelser afhængig af anamnese/klinisk vurdering

1. Infektion                                                                                                                                                                  Leukocytose med venstreforskydning er næsten obligat og indikerer ikke nødvendigvis infektion. Ved temperaturforhøjelse og/eller samtidig CRP-forhøjelse eller anden klinisk mistanke om infektion suppleres afhængigt af anamnese og fund med:

1. 1. Bloddyrkning
   2. Urindyrkning
   3. ALAT, BASP, bilirubin, GGT, pancreasamylase
   4. Røntgen af thorax
   5. Podning fra evt. sår
   6. Lumbalpunktur
   7. Otoskopi
   8. Gynækologisk undersøgelse
   9. CT panoramic/tandundersøgelse

2. Anden sygdom
   1. EKG
   2. Ved brystsmerter eller abnormt EKG: koronarmarkører (Troponin-T eller Troponin-I, CK-MB), evt. kardiologisk vurdering
   3. Ved bevidstløshed eller vedvarende bevidsthedssvækkelse overvejes CT-scanning af cerebrum (obs. apoplexia cerebri) og/eller lumbalpunktur (obs. neuroinfektion) og urin/blod screening (obs. forgiftninger)
   4. Ved vedvarende mavesmerter overvejes CT-scanning af abdomen
   5. Større traumer

Prognose

Selvom der er tale om en alvorlig og livstruende tilstand er prognosen oftest god. Mortaliteten i nye opgørelser er < 1 %. Dårlige prognostika er høj alder, samtidig akut eller kronisk kardiovaskulær sygdom og alvorlig infektionssygdom.

Behandling

Behandlingen retter sig mod korrektion af acidosen, og det kan være nødvendigt at opretholde relativt højt BG med indgift af glukose for at tillade sufficient insulintilførsel. Behandlingen falder i tre faser:

• Fra diagnose til ophør af acidose (standard bikarbonat/total CO₂ > 18 mmol/l)
• Fra ophør af acidose og blod-keton < 0,6 til patienten spiser som habituelt
• Fra patienten er begyndt at spise som habituelt

Det anbefales at registrere biokemiske fund, insulin og væskebehandling i særskilt skema for at sikre et umiddelbart og enkelt overblik, se [registreringsskema].

1.     Fase

Fra diagnose til ophør af acidose.

1. To perifere venekatetre anvendes til infusion af insulin og væske
2. Blodglukose og blodketoner (eller urinketoner) måles
3. Når diagnosen er stillet opstartes insulin- og væskebehandling efter nedenstående skema:

^1: Insulindrop blandes med 100 IE hurtigtvirkende insulin (1 ml fra hætteglas) i 100 ml 0,9 % NaCl, infusionshastighed 6 ml/time sv.t. 6 IE/time
^2: Afhængigt af lokale retningslinjer kan insulininfusion erstattes af iv. eller im.-administreret hurtigtvirkende bolus insulin i tilsvarende doser.
³Forsigtighed ved nyre insufficiens – se afsnittet Særlige forhold ved nyreinsufficiens

• Blodglukose, blodketoner eller urinketoner, vitale værdier og Glasgow Coma Scale (GCS) vurderes hyppigt, ofte f.eks. hver time
• Standard bikarbonat/total CO₂ i venøs prøve, p-kalium, p-natrium og p-kreatinin og evt. pH vurderes initielt hver 2. time, senere kan frekvensen mindskes
• Væskebalance vurderes hver 8. time
• Kontakt intensivafdeling på almindelige kriterier (bl.a. respirationssvigt, cirkulationssvigt, udtalt acidose [pH<7.0], og faldende/lavt bevidsthedsniveau [GCS]) og ved behov for udvidet monitorering eks. kendt nyresvigt, hjertesvigt.
• Ved kendt diabetes kan man vælge at fortsætte med vanlige basal insulin.
• Hos insulinpumpebehandlede patienter anbefales det at fjerne insulinpumpen
• Sideløbende screenes for infektion og udløsende årsag, og antibiotika kan gives på vid indikation

Bikarbonatinfusion er sædvanligvis ikke indiceret, men kan anvendes ved udtalt metabolisk acidose, dvs. pH < 6,9/HCO₃< 10 mmol/l, ved kritisk stort respirationsarbejde eller cirkulationssvigt, som vurderes at være pga. den metaboliske acidose. Anvend 50-100 ml (1 ml/kg) Natriumbikarbonat (1mmol/ml) intravenøst over 15-30 min. Kontrol af pH/standard bikarbonat/P-natrium 15 min efter indgift. Gentages om nødvendigt.

Individuelle hensyn:

Der bør tages hensyn til patientens vanlige insulinbehov. Personer med høj vægt, f.eks. over 100 kg, svært inficerede, steroidbehandlede og gravide har forventeligt et større insulinbehov, mens personer med vægt under 60 kg har et mindre behov. Insulindosis justeres hvis blodketoner (urinketoner) og bikarbonat ikke retter sig.

Monitorering:

Behandlingsmål er et jævnt fald i ketoner og en stigning i standard bikarbonat/total CO2 til normale værdier indenfor et døgn. Dette indebærer:

1. Blodketon og standard bicarbonat/total CO2 bør bevæge sig mod normalområdet og det tilstræbes at normalisering finder sted indenfor ca. 12 timer.
2. P-Kalium på 4-5 mmol/l
3. Fald i BG på 3 mmol/l/time til BG er mellem 10 og 15 mmol/l

Ved meget høje blodglukoseværdier (> 33 mol/l) udregnes effekive plasma osmolaritet. Plasma osmolaritet over 320 mmol/kg indikerer hyperosmolært syndrom og hurtigt fald kan forårsage hjerneødem.

2. Fase

Fra ophør af acidose (pH > 7,30, blodketoner < 0,6 mmol/l eller standard bikarbonat/total CO₂ > 18 mmol/l) til patienten er begyndt at spise som habituelt).

Målet med fase 2 behandlingen er at sikre fortsat sufficient insulintilførsel, idet insulinbehovet stadig vil være højere end patientens vanlige behov.

I henhold til lokale præferencer vælges mellem Glucose-insulin-kalium drop eller insulin i refrakte doser

Glukose-insulin-kalium drop:

1. Der opsættes Glukose-insulin-kalium (GIK) eller Glukose-insulin (GI) drop 50 ml/time sv.t. 2 IE/time (48 IE/døgn)
2. BG måles 6-8 gange/døgn, målet er BG 10-15 mmol/l.
3. Ved behov for supplerede væske gives NaCl eller KNaCl efter individuel vurdering
4. Ved BG < 10 mmol/l opsættes glukose 10 % i sidedrop, indløbshastigheden justeres så BG er 10-15 mmol/l
5. Ved BG vedvarende > 15 mmol/l gives supplerende hurtigtvirkende insulin sc, im eller iv

GIK-drop: Glukose 10 %, 500 ml tilsat 20 mmol kalium og 20 IE hurtigtvirkende insulin

GI-drop: Glukose 10 % 500 ml tilsat 20 IE hurtigtvirkende insulin. Anvendes ved p-kreatinin over øverste normalgrænse og/eller p-kalium over 4,5 mmol/l.

Når GIK-droppet eller GI-droppet er løbet ind blandes et nyt, hvor det ud fra behovet for supplering med glukose 10 % i den foregående periode vurderes, om der skal tilsættes det samme antal IE hurtigtvirkende insulin. Er patientens vanlige insulindosis højere end dette, bør insulindosis i droppet og/eller indløbshastigheden øges. GIK/GI drop fortsættes til minimum 1 time efter opstart af subkutant insulin i 3. fase.

Insulin i refrakte doser

1. Der opsættes glukose 10%, 50 ml/time
2. Insulin 2 IE/time gives sc, im eller iv
3. BG måles 6-8 gange/døgn, målet er BG 10-15 mmol/l. Elektrolytter og blod- (eller urin-) ketoner og standard bikarbonat/total CO₂ i veneprøve måles hver 8. time
4. Ved behov for supplerede væske gives NaCl eller KNaCl efter individuel vurdering
5. Ved BG < 10 mmol/l øges indløbshastigheden af glukosedrop således at BG er 10-15 mmol/l
6. Ved BG vedvarende > 15 mmol/l reduceres glukosedrop til 50ml/time og der gives supplerende insulin

Gravide med præ-eksisterende diabetes behandles efter særskilt instruks, hvor glukoseinfusion og insulinbehandling gives separat.

Hvis kriterierne for overgang til fase 3 er opfyldt ved afslutning af fase 1, kan man gå direkte fra fase 1 til 3.

3. Fase

Fase 3 starter i forbindelse med et måltid, når patienten er begyndt at spise som habituelt.

1. Blod-glukose måles 6-8 gange dagligt, insulin gives subkutant og der stiles mod blodglukose 5-10 mmol/l
2. Ved kendt diabetes genoptages vanlig insulin, evt. med suppleringsdosis (se lokal retningslinje), dette gælder også insulinpumpebehandlede patienter. GIK drop fortsætter til minimum 1 time efter første dosis af måltidsinsulin.
3. Ved nykonstateret diabetes opstartes fast insulinbehandling, evt. suppleret med suppleringsdosis (efter lokal retningslinje) (se NBV Type 1 Diabetes Mellitus )
4. Elektrolytter og standard bikarbonat/total CO₂ måles dagligt.
5. Blod-/urinketonstoffer måles hver 12 time.
6. Peroralt kaliumtilskud ved behov til ikke nyreinsufficiente.

Hyperosmolær hyperglykæmi (HH)

Forekomst

Incidensen af HH i Danmark er ikke kendt, men ligger formentligt omkring nogle hundrede indlæggelser per år.

Også ved HH er det vigtigt at afklare årsagen, således at behandling af en evt. udløsende tilstand kan iværksættes og at fremtidige tilfælde kan forebygges.

Ætiologi

HH er resultatet af metabolisk dekompensering hos diabetespatienter, som har tilstrækkelig egenproduktion til at undgå udvikling af ketose. Tilstanden ses derfor især hos ældre patienter med type 2 diabetes uanset arten af antidiabetisk behandling samt ved steroid-induceret diabetes.
Det primære kliniske problem hyperosmolalitet. Der vil være hyperglykæmi (> 33 mmol/l) og den effektive plasma osmolaritet vil være over 320 mmol/l. Til forskel fra DKA er der tilstrækkeligt insulin i blodet til at lipolysen og ketogenesen holdes i ave, således at der ikke optræder betydende ketose.

Utilstrækkelig antidiabetisk behandling:

1. Ved debut af type 2 diabetes
2. Ved accidentiel underbehandling

Øget insulinbehov:

1. Infektion og sepsis – oftest pneumoni
2. Akut kardiovaskulær sygdom, f.eks. akut koronart syndrom eller apopleksia cerebri
3. Behandling med glukokortikoider

Symptomer, kliniske og biokemiske fund

Symptomer

1. Tørst, polyuri og efterhånden oliguri svarende til svær dehydrering
2. Påvirket bevisthedsniveau
3. Symptomer svarende til den udløsende årsag

Kliniske fund

1. Den hyppigst kliniske præsentation er ændret bevidsthedsniveau og der er en lineær sammenhæng mellem den effektive plasma osmolaritet og bevidsthedsniveau.
2. Dehydrering med nedsat hudturgor, tørre slimhinder, hypotension og takykardi
3. Bevidsthedsændring fra døsighed til koma.

Biokemiske fund

1. Højt BG (> 33 mmol/l)
2. Høj effektiv P-osmolaritet, ofte > 320 mmol/l
3. Høj p-natrium, der delvis kan maskeres pga hyperglykæmi induceret fald i natrium (translokationel hyponatriæmi)
4. Oftest ingen acidose, dvs. normalt pH og standard bikarbonat /total CO2
5. Ingen eller let forhøjet keton i blod eller urin

Udredning og monitorering

Initialt:

• Blod og urinprøver som anført i afsnittet vedrørende DKA
• Vurdér behov for intensiv observation ved ABCD-instabilitet
• Anlæggelse af to perifere venekatetre
• Anlæggelse af KAD med timediuresemåling ved behov (TD)

Hver time:

• Vitale værdier
• Vurdering af bevidsthedsniveau (GCS)
• B-glukose
• TD

Hver 2. time:

• Biokemi: Syre-basestatus, B-glukose, P-kreatinin, evt ketonstoffer og P-laktat
• Effektiv osmolaritet beregnes som 2 x P-natrium + B-glukose
• Vurdér hydreringsgrad og væskebalance

Når tilstanden, inkl. den cerebrale påvirkning, bedres og/eller B-glukose er faldet til under 20 mmol overgås til mindre intensivt regime – hyppigheden af blodprøver og vurdering af bevidsthedsniveau afhænger af den enkelte patients tilstand, dvs. hos en patient som er cerebralt påvirket trods BS< 20 mmol/l fortsættes med intensivt regime og OBS hurtigt fald i effektive plasma osmolaritet.

Prognose

Da der oftest er tale om ældre patienter med betydelig co-morbiditet, er prognosen generelt dårligere end for DKA. Mortaliteten anføres varierende til 10-20 %.

Behandling

Man skal være opmærksom på, at patienterne oftest er ældre, har flere co-morbiditeter og først og fremmest er præget af udtalt dehydrering. Behandlingen af HH retter sig primært mod rehydrering og normalisering af den hyperosmolære tilstand.

Insulinfølsomheden varierer, men er ofte relativt høj, og B-glukose falder ofte ved rehydrering alene.

Nedenstående behandlingsforslag kan benyttes som udgangspunkt for planlægningen af behandlingen, som skal tilpasses den enkelte patient. Særlig skal man være opmærksom på at individualisere væskebehandlingen afhængig af komorbiditeter, særligt hjerte- og nyreinsufficiens, se specielle patientgrupper under DKA.
Mht. insulinbehandling er der sparsom evidens og delte holdninger til dette, hvilket anbefalingen i vejledningen tager højde for.

Det anbefales tidligt i forløbet at konferere med senior endokrinolog, bl.a. om insulin behandling. Målet for behandlingen er:

1. Normalisering af effektiv plasma osmolaritet
2. Rehydrering
3. Korrigering af hyperglykæmi
4. Korrigering af elektrolytforstyrrelser (kalium)
5. Forebyggelse af thromboemboliske komplikationer
6. Behandling af evt. udløsende årsag

Svær hyperglykæmi med normalt eller lavt korrigeret natrium (dvs ikke hyperosmolær) kan behandles med rehydrering med isotonisk NaCl og hurtigvirkende insulin efter skema (sliding scale) s.c. x 5 jf. lokal instruks.

Væskebehandling

Anvend primært isoton NaCl (154 mmol/l). Væsker, som bliver hypotone efter indgift (5% glukose, NaKGlukose mm), indebærer stor risiko for hurtigt fald osmolalitet og dermed hyponatriæmi med risiko for hjerneødem. Derfor anvendes også 10% glukose for at opretholde BS > 10 mmol/l (fremfor 5% glukose som vil kræve den dobbelte vandindgift)

1. Første time gives 1.000 ml isoton NaCl
2. 2.-8. time gives 250-500 ml isoton NaCl /time, derefter evt. yderligere reduktion i infusionshastighed
3. Fra ca. 8. time betragtes den initiale væskebehandling afløst af en individuelt tilpasset videre væskeplan ud fra patientens samlede klinik
4. Ofte passer en positiv væskebalance på 3-6 liter efter de første 12 timer
5. Opsæt 10% glukose når B-glukose < 15 mmol/l

Elektrolytbehandling

Kalium korrigeres i henhold til nedenstående skema.

Skema for væskebehandling af Hyperosmolær Hyperglykæmi

^1: Insulindrop blandes med 100 IE hurtigtvirkende insulin (1 ml fra hætteglas) i 100 ml 0,9 % NaCl, infusionshastighed 4 ml/time sv.t. 4 IE/time
^2: Afhængigt af lokale retningslinjer kan insulininfusion erstattes af iv. eller im.-administreret hurtigtvirkende bolus insulin i tilsvarende doser, undtagen i den første time, hvor insulininfusion kun kan erstattes af i.m. administration.

Insulinbehandling

Initial behandling:

Der gives hurtigvirkende insulin 10 IE IV og opstartes insulinindgift, im, 4 IE/time*.

Behandling fra 3. time og herefter justeret med 2 timers mellemrum

*Afhængigt af lokale retningslinjer kan insulin gives som infusion iv. eller im.-administreret hurtigtvirkende bolus insulin i tilsvarende doser.

Styring af behandlingen

Ovenstående giver et rammeforslag til væskebehandlingen – som skal individualiseres vejledt af klinik og plasma osmolaritet.

Der stiles mod et fald i blod-glukose på 3 – 7 mmol/l/time. Insulin- og væskebehandling revurderes initialt hver 2. time.

P-Na vil ofte stige initialt, da fald i B-glukose på 5,5 mmol/l vil øge P-Na med 2,4 mmol/l. Korrigeret p-Na må maximalt falde 10 mmol/l fra udgangsværdien de første 24 timer.

Der stiles mod glukose på 10-15 mmol/l de første døgn, og man kan således hurtigt skifte insulininfusionen eller i.m. insulin hver time ud med GIK eller GI-drop i kombination med fortsat rehydrering.

Særlige forhold ved specielle patientkategorier (DKA + HH)

Særlige forhold ved nyreinsufficiens

Diagnose: Det kan være vanskeligt at stille diagnosen DKA hos patienter med nyreinsufficiens, der qua deres nyresygdom har lavt standard bikarbonat/total CO2 og ikke nødvendigvis har højt BG. Måling af blod- eller urinketoner og laktat bidrager. Visse blodglukosemålere medmåler icodextrin fra peritonealdialysevæske, hvilket vil lede til falsk forhøjet BG.

Insulin/glukosebehandling: Insulin gives efter angivne retningslinjer. Glukose 20 % eller 50 % kan være nødvendigt for at undgå overhydrering.

Væskebehandling: Anlæggelse af KAD og måling af timediurese anbefales hos patienter med egendiurese. Ved lille/ingen egendiurese ses ingen osmotisk diurese, og der er som udgangspunkt ikke behov for rehydrering. Ved mistanke om dehydrering kan der med stor forsigtighed rehydreres med isoton NaCl op til patientens tørvægt. Måling af elektrolytter og klinisk og beregnet skøn af væskebalancen udføres hyppigt, f.eks. hver anden time. Begyndende lungeødem kan afværges ved at give insulin som bolus i stedet for som infusion og hvis patienten har egendiurese kan behandles med furosemid iv. i refrakte doser.

Kalium: Initialt har patienten ofte svær hyperkaliæmi. Insulinbehandling bevirker hurtigt fald i s-kalium. Kaliumholdige væsker gives efterfølgende med stor forsigtighed på grund af risiko for hyperkaliæmi.

Hæmodialyse: Hæmodialyse kan være indiceret ved lungeødem eller svær hyperkaliæmi med EKG-forandringer, men bør om muligt undgås i den akutte fase pga. risiko cirkulatorisk kollaps og et for hurtigt fald i blodsukker og PNa.

Det anbefales at konferere med nyremedicinsk ekspertise

Særlige forhold ved hjerteinsufficiens

Væskebehandling: Læg altid KAD. Ved ankomst og efter de første 1-2 timer vurdering af hydreringsgrad og evt. behov for reduceret væskeregime. Overhydrering behandles med iv furosemid, evt. hæmodialyse. Se i øvrigt principperne angivet for behandling af DKA ved nyreinsufficiens.

Særlige forhold under graviditet

(se særskilt NBV Diabetes og graviditet)

Diagnose: DKA kan ses ved normoglykæmi og hos patienter med både type 1 og type 2 diabetes og oftest i anden halvdel af graviditeten. Ved graviditet hos raske ses lavere standard bikarbonat/total CO₂ og måling af blodketoner, pH og laktat indgår i diagnosen. DKA udgør en potentiel livsfare for fosteret, men det bør i de fleste tilfælde ikke føre til forløsning.

Insulinbehandling: Der er behov for betydelig mere insulin pga. udtalt insulinresistens, ofte dobbelt eller tredobbelt dosering efter graviditetsuge 24.

Væskebehandling: Dehydreringen er ofte mindre udtalt og behandlingen med NaCl bør derfor være mindre intensiv eller eventuelt udelades. Kontrol af væskebalance, elektrolytter og klinisk skøn anbefales hver anden time i den initiale fase.

Glukosebehandling: Døgnbehovet for glukose er stort og glukose 10 % anbefales i den initiale fase.

Lands-/landsdelsafdelinger for behandling af gravide med diabetes (Rigshospitalet, Århus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital) bør i alle tilfælde konsulteres.

Særlige forhold ved SGLT-2 hæmmer behandling

SGLT-2-hæmmeren dapagliflozin (Forxiga© 5 mg dagligt) har tidligere været godkendt som tillægsbehandling ved type 1 diabetes, dette er pr 2021 ikke længere tilfældet. I relation til behandling af type 1 diabetes blev observeret en let øget risiko for udvikling af ketoacidose.

Mht til behandling af type 2 diabetes er også observeret en let øget risiko for ketoacidose. Muligvis er patienter med lille reserve af insulin producerende celler i særlig risiko.

Konsekvensen er at:

• Ketoacidose skal udelukkes hos patienter med type 2 diabetes der indlægges med akut sygdom.
• Behandlingen bør pauseres ved interkurrent sygdom.

Bortset fra at blodglukose ofte kan være ≤ 15 mmol/l er diagnostik og behandling af begyndende eller manifest diabetisk ketoacidose opstået under behandling med SGLT-2-hæmmer ikke forskellig fra principperne i den gængse håndtering af ketoacidose.

Komplikationer til behandlingen DKA + HH)

Hjerneødem

Ved DKA er forhøjet intrakranielt tryk pga. hjerneødem er en sjælden men livstruende komplikation (mortalitet > 20 %).  Forekomsten er 0,5-1 % af børn indlagt med DKA, mens tilstanden er yderst sjælden blandt voksne (børn tåler dårligere hjerneødem end voksne). Tilstanden bør alligevel altid haves in mente særligt hos bevidsthedspåvirkede yngre voksne patienter 15-25 år med eller uden kendt forud bestående diabetes med svær acidose. Årsagen menes at være for hurtigt fald i plasma toniciteten.

Ved HH skal man være særlig opmærksom på hjerne ødem ved hurtig fald i BS eller korrigeret Natrium, hyppigheden kendes ikke

Kardinalsymptomer på forhøjet intrakranielt tryk er ændret/fald i bevidsthedsniveau. Desuden kan der være svær hovedpine, opkast, hypertension, neurologiske udfald, pupilforandringer kramper, og ultimativt inkarceration.

Diagnosen mistænkes ved faldende GCS og stor ændring i korrigeret P-Na. Hvor stor en ændring i plasma tonicitet, der skal til for at udløse cerebral ødem, kendes ikke. Fald i korrigeret P-Na over 10-14 mmol/L/døgn kan støtte diagnosen hjerneødem (Se iøvrigt [Link til hyponatriæmi vejledning]).

Da ødemet er universelt – kan der være forhøjet intrakranielt tryk – uden at det kan erkendes på CT af cerebrum.

Behandlingen består i reduktion af væske- og insulintilførsel og i intensivt regi 1 mmol/kg hypertont NaCl (1 ml/kg af 1 mmol/ml eller 2 ml/kg 0.5 mmol/ml) intravenøst 5-15 minutter – som ved hyponatriæmi med svære symptomer – og gentages ved behov. Skift evt. til 50% glukose fremfor 10% glukose for at reducere vandindgift.  Overvej at konferere med neurokirurg/neuroanæstesiolog.

Lungeødem og acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Lungeødem og ARDS er sjældne men livstruende komplikationer til behandling af HH og DKA. Væskeoverload, pneumoni/aspiration, høj alder, nedsat EF og nyresvigt øger risikoen.

Hyperkaliæmi og hypokaliæmi

Initialt præsenterer de fleste patienter sig med normalt eller højt p-kalium. Insulin medierer, at kalium pumpes intracellulært, og patientens initiale p-kalium afspejler ikke kroppens reelle kaliumniveau. Hyperkaliæmi kan forværres ved prærenal nyresvigt pga. dehydrering.

Hyperkloræmisk acidose

DKA kan udover anion gap acidosen (ketosyre i blodet) også udvikle nonanion gap acidose. Det skyldes renalt tab af Na⁺og K⁺ med anionerne hydroxybutyrat og acetoacetat. Tilstanden er normalt selvlimiterende og kræver ikke specifik behandling. Ved udtalt nonanion gap acidose evt. skift af isotonisk NaCl til ringers-laktat/acetat som hydreringsvæske. Nonanion gap acidose forhindre ikke overgang fra fase 1 til 2/3

Hypoglykæmi

Iatrogen hypoglykæmi skal undgås, da det medfører en aktivering af de modregulatoriske hormoner og dermed risiko for rebound ketose. En initial klinisk vurdering af patientens insulinfølsomhed er nyttig.

Tromboembolisme

Patienter med DKA har øget risiko for tromboembolisme, herunder dyb venetrombose, cerebral venøs trombose og apopleksia cerebri. Der er ingen evidensbaserede retningslinjer, men ved udtalt hyperosmolalitet (s-Osm > 320mOsm/l), dehydrering og/eller immobilisation overvejes profylaktisk lavmolekylært heparin som ved HH, indtil patienten er rehydreret og mobiliseret. Tromboemboliske tilfælde behandles efter gældende retningslinjer.

Anden behandling

Forebyggelse af fodsår med aflastende lejring er væsentlig især hos patienter med neuropati og perifer atherosklerose.

Registreringsskema

Referencer

1. Cooke DW et al, Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics Review 2008;29:431-435
2. Bak JF et al, Diabetisk ketoacidose. Ugeskr Læger 2006;168:268-70
3. Glaser N, Risk NEngl JMed 2001;344:264-9
4. Edge JA et al, The UK case control study of cerebral oedema complicating diabetic ketoacidosis in children. Diabetologia 2006;49:2002-9
5. Henriksen OM et al, Diabetic ketoacidosis in Denmark: Incidende and mortality estimated from public health registries. Diabetes Res Clin Pract 2007;76:51-6
6. Snorgaard O et al, Diabetic ketoacidosis in Denmark: epidemiology, incidence rates, precipitation factors and mortality rates. J Intern Med 1989;226:223-8
7. Pasquel FJ et al, Hyperosmolar hyperglycemic state: a history review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care 2014;37:3124-31
8. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group: The management of the hyperosmolar hyperglycaemic state (HHS) in adults with diabetes.diabetes.org.uk
9. Kitabchi AE et al, Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.French EK, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients.BMJ 2019; 365:l1114 doi: 10.1136/bmj.l1114
10. Pasquel FJ, Tsegka K, Wang H et al. Clinical Outcomes in patients with isolated or combined diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state: a retrospective, hospitsl-based cohort study. Diabetes Care 2019; Nov 8. pii: dc191168. doi: 10.2337/dc19-1168 pmid: 31704689
11. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.Diabetes Care 2009; 32: 1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476
12. Scott AR. Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care JBDS hyperosmolar hyperglycaemic guidelines group. Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults with diabetes. Diabet Med 2015; 32:714-24. 10.1111/dme.12757 pmid:25980647

Tovholder

Claus Juhl (DKA)

Thomas Almdal (HH)

Forfattere

Claus Juhl (tovholder – DKA)
Thomas Almdal (tovholder – HH)
Urd Kielgast
Flemming Steen Nielsen
Peter Gustenhoff
Lena Sønder Snogdal
Elisabeth Reinhardt Mathiesen
Karoline Schousboe
Nils Jakob Knudsen
Signe Sætre Rasmussen
Lone Nørgaard
Ulrik Pedersen-Bjerregård

Seneste revision: 2020
Næste revision: 2023