Diabetes og graviditet

Indholdsfortegnelse

Hvad omfatter denne NBV

Behandling af kvinder med prægestationel (primært type 1 og type 2) diabetes med og uden sendiabetiske komplikationer:

  1. Planlægning af graviditet
  2. Under graviditet
  3. Under fødsel
  4. I efterfødselsperioden

Appendix: Insulin behandling af gestationel diabetes

Hvad omfatter denne NBV ikke

Diætbehandlet gestationel diabetes

Diagnosekoder (ICD)

  • DO24.0 Graviditet med forudbestående type 1 diabetes
    DO24.1 Graviditet med forudbestående type 2 diabetes
    DO24.5 Nyopdaget manifest diabetes i graviditeten

Definition 

Prægestationel diabetes: Primært type 1 og type 2 diabetes diagnosticeret før graviditet.

Nyopdaget manifest diabetes i graviditeten: Diagnosen stilles såfremt mindst 1 af nedenstående kriterier er opfyldt før 20 uger:

  • Faste vene plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l
  • HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%)
  • Tilfældigt målt vene plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l (2 prøver nødvendige)

Tabel 1. Resumé af anbefalinger til behandling af prægestationel diabetes før, under og efter graviditet

·      Før graviditet: Screening for følgesygdomme til diabetes, folinsyretilskud anbefales, glykæmisk kontrol optimeres og medicinlisten gennemgås
·      Mål for HbA1c er < 53 mmol/mol (7,0%) før graviditet, < 48 mmol/mol (6,5%) i tidlig graviditet og < 38 mmol/mol (5,6%) i sen graviditet
·      Undgå alvorlige insulintilfælde. Bevaret følingserkendelse (awareness)
·      Mål for blodglukose i graviditet: 4-5,5 mmol/l før hovedmåltider, 4-7 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider og 5-7 mmol/l før sengetid
·      Mål ved anvendelse af rtCGM/isCGM i graviditet: > 70% af tid i målområde 3,5-7,8 mmol/l og < 4% af tid under 3,5 mmol/l
·      Insulinbehovet skal ofte reduceres 10-20% i uge 8-16 og skal gradvist øges betydeligt fra uge 20
·      Orale antidiabetika og GLP-1 analoger anbefales seponeret senest når graviditeten erkendes
·      Mål for blodtryk: Under 135/85 mmHg i konsultationen og under 130/80 mmHg hjemme. Mål for urin-albuminudskillelse: Under 300 mg/g
·      Skift fra ACE-hæmmer eller Angiotensin Receptor Blokker til Methyldopa eller eventuelt Labetalol (Trandate) eller Nifedipin (Adalat Oros) anbefales før eller senest umiddelbart efter erkendelsen af graviditeten
·      Profylaktisk Magnylbehandling anbefales fra tidlig graviditet indtil en uge før forventet fødsel
·      Mål for blodglukose under fødslen: 4-7 mmol/l
·      Umiddelbart efter fødslen reduceres insulindosis betydeligt til en dosis, der er lavere end før graviditeten

Forekomst

Tabel 2. Det estimerede antal gennemførte graviditeter årligt i Danmark

Type 1 diabetesType 2 diabetes
Aarhus6535
Aalborg3520
København10560
Odense5535

Prognose

Kvinder med prægestationel diabetes uden følgesygdomme, som opnår og vedligeholder målene for glykæmisk kontrol og vægtøgning under graviditeten, opnår et graviditetsudkomme, der er næsten lige så godt som raske kvinders.

Visitation

Behandling af prægestationel diabetes varetages af de afdelinger, der ifølge specialeplanen er godkendt til denne funktion.

Baggrund

God kontrol af prægestationel diabetes under graviditet reducerer risikoen for:

Hos kvinden:

  • Forværring af diabetiske senkomplikationer
  • Alvorlig hypoglykæmi
  • Præeklampsi (svangerskabsforgiftning)
  • Præterm fødsel (før 37 uger)
  • Polyhydramnios (for meget fostervand)
  • Obstetrisk intervention under fødslen og perineale skader
  • Sectio

Hos barnet:

  • Alvorlige misdannelser
  • Intrauterin fosterdød
  • Skulderdystoci (fastsiddende skuldre) med fraktur og/eller skade på plexus brachialis
  • Makrosomi (overvægtigt foster)
  • Præmaturitet (født for tidligt)
  • Neonatal hypoglykæmi
  • Respiratoriske problemer

Disse komplikationer er stærkt afhængige af den glykæmiske regulation på konceptionstidspunktet og under graviditeten samt tilstedeværelse af sendiabetiske komplikationer.

Ved HbA1c 42-53 mmol/mol (6,0-7,0%) ved graviditetens indtræden er risikoen for misdannelser tæt på baggrundsbefolkningen, cirka 3%. Ved HbA1c 70 mmol/mol (8,6%) er risikoen for misdannelser cirka 6%, og ved HbA1c > 86 mmol/mol (10,0%) er risikoen mindst 10% (1).

Ved et højere blodglukoseniveau i slutningen af graviditeten øges risikoen for makrosomi og præterm fødsel. Ved HbA1c 53 mmol/mol (7,0%) i forhold til 42 mmol/mol (6,0%) i sidste halvdel af graviditeten øges risikoen for præterm fødsel med en faktor 3, og barnets fødselsvægt er gennemsnitligt 300 gram højere (2).

Ved aktiv proliferativ retinopati, makulopati eller andre svære diabetiske øjenforandringer er der risiko for forværring under graviditeten, specielt hvis der er høj forekomst af lav blodglukose, hvilket i sjældne tilfælde kan føre til blindhed.

Ved diabetisk nefropati er der stor risiko for komplikationer under graviditeten (præeklampsi m.m.), der kan føre til meget for tidlig fødsel (før 34 uger). Hos kvinder med velbehandlet diabetisk nefropati tåles graviditeten generelt godt uden tab af nyrefunktion under eller efter graviditeten (3).

Ved mikroalbuminuri er der også øget risiko for komplikationer (præeklampsi m.m.), der kan føre til præterm fødsel (4,5).

I Danmark er barnets risiko for at udvikle type 1 diabetes i barndommen 2,3%, hvis moderen har type 1 diabetes, 5,7% hvis faderen har type 1 diabetes og 20% hvis begge forældre har type 1 diabetes. Livstidsrisikoen for type 2 diabetes er cirka 40%, når moderen har type 2 diabetes (6).

Behandling

Forebyggelse af uplanlagt graviditet

Både endokrinologer og almen medicinere bør under den løbende diabeteskontrol af kvinder med diabetes i den fertile alder være opmærksomme på, at graviditet kan forekomme og bør planlægges. Hos kvinder med dårlig diabetesregulation bør der ved hver diabeteskontrol gøres opmærksom på, at dette frembyder en risiko ved en eventuel graviditet. Der skal opfordres til anvendelse af sikker prævention.

Fertilitetsbehandling bør ikke indledes, før det individuelle mål for glykæmisk kontrol og kropsvægt er opnået.

1. Planlægning af graviditet

Tabel 3. Anbefalinger til kvinder med prægestationel diabetes, der planlægger graviditet

HbA1c under 53 mmol/mol (7,0%) – gerne lavere
Undgå alvorlige insulintilfælde det sidste år. Bevaret følingserkendelse (awareness)
Præprandielt blodglukose 4-7 mmol/l
Diabetesdiæt – gerne med kulhydrattælling
Screening for retinopati og nefropati
Gennemgang af medicinliste med henblik på risiko for misdannelser
Folinsyretilskud
Kontrol af TSH

1.1 Metabolisk kontrol

Kvinden anbefales god glykæmisk kontrol med HbA1c så tæt på normalområdet som muligt, i praksis < 53 mmol/mol (7,0%) målt med 1-3 måneders mellemrum. Blodglukosemåling mindst 4 gange dagligt og omhyggelig overholdelse af kostrekommandationer med specielt fokus på kulhydrattælling og justering af insulin i relation til kulhydratindtaget anbefales. Hyppige kontroller hos samme behandler kan være nødvendige for at opnå disse mål. Under planlægning af graviditet kan kvinder med type 1 diabetes tilbydes real-time kontinuerlig glukosemonitorering (rtCGM) eller intermitterende skannet CGM (isCGM). Der tilstræbes > 70% af værdierne i intervallet 3,9-10,0 mmol/l, < 4% under 3,9 mmol/l, < 1% under 3,0 mmol/l og < 25% over 10 mmol/l (7).

1.2 Hypoglykæmi

Kvindens risiko for alvorlig hypoglykæmi under graviditet stiger ved forekomst af alvorlig hypoglykæmi året inden graviditeten og ved nedsat følingserkendelse.

1.3 Insulinbehandling

Hurtigvirkende insulinanaloger (Aspart, Fiasp og Lispro) og den langsomvirkende insulinanalog Detemir kan anvendes ifølge European Medicines Agency. Der er endvidere erfaring med Glargin og Tresiba gennem en årrække (3,8), mens erfaringer med andre langsomvirkende insulinanaloger under graviditet er begrænsede. I hvert enkelt tilfælde afvejes mulige fordele og ulemper ved anvendelse af de enkelte præparater. I mange tilfælde fortsættes behandlingen med den insulinanalog, kvinden allerede behandles med, da omstilling til anden type insulin ofte er forbundet med betydelige svingninger i kvindens blodglukose. Skift til insulinpumpe kan overvejes forud for graviditet, hvis de glykæmiske mål ikke opnås på anden måde.

1.4 Kosttilskud og diabetesdiæt

Folinsyretilskud 400 ug/døgn anbefales fra graviditet planlægges og i de første 12 graviditetsuger.

Dette er inkluderet i f.eks. “Gravitamin”, som ofte anbefales til gravide i hele graviditeten.

Diabetesdiæt (9):

  1. Diabetesdiæt med kulhydrater med lavt glykæmisk indeks
  2. Så vidt muligt kulhydratindtag i samme størrelsesorden fra dag til dag
  3. Kulhydrattælling anbefales
  4. Den diæt, der anbefales under graviditet, kan også anbefales ved planlægning af graviditet

1.5 Yderligere oplysninger

Kvinden informeres mundtligt af behandlerteamet om ovenstående og om app’en ”Gravid med diabetes”, hvor patientinformation forefindes (9). Skriftlig patientinformation fra det lokale team kan eventuelt udleveres.

1.6 Komplikationsscreening

Der undersøges for diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, mikroalbuminuri og hypertension.

1.6.1 Svær diabetisk retinopati

Øjenlægerne skal vurdere, om graviditet er tilrådelig. Proliferativ diabetisk retinopati og makulaødem skal være velbehandlet og anbefales at have været i ro i 6-12 måneder, inden graviditet er tilrådelig.

1.6.2 Diabetisk nefropati

Kvinder med diabetisk nefropati skal informeres om, at de har en betydelig øget risiko for komplikationer, herunder præeklampsi (forekommer hos cirka 40%) og præterm fødsel (forekommer hos cirka 80%) (10). Kvinden selv tåler i reglen graviditeten godt. Ved forhøjet serum kreatinin er der dog risiko for tab af nyrefunktion under graviditeten. Hos kvinder med diabetisk nefropati er det særdeles vigtigt at planlægge graviditeten, og kvinden bør konfereres med erfaren diabetolog og eventuelt henvises til en uddybende samtale og risikovurdering hos erfaren diabetolog og/eller obstetriker.

1.7 Antihypertensiv behandling

Antihypertensiv behandling skal optimeres forud for graviditet. Behandlingsmålet for klinik blodtryk er 130/80 mmHg ved normoalbuminuri og 125/75 mmHg ved nefropati og mikroalbuminuri. Måling af hjemmeblodtryk anbefales.

Se særskilt NBV

Tabel 4. Antihypertensiva som kan anvendes i graviditet (11)

PræparatMaximal dosis
Methyldopa500 mg x 4
Labetolol (Trandate)400 mg x 4
Nifedipin (Adalat Oros)120 mg x 1 eller 60 mg x 2
Diuretika (Furosemid, Thiazid) kan ofte fortsættesSamme dosis som før graviditet

Hæmmere af renin angiotensin systemet: Angiotensin Converting Enzyme (ACE) hæmmere og Angiotensin Receptor Blokkere kan være forbundet med let øget forekomst af misdannelser. Behandling med ACE-hæmmere eller Angiotensin Receptor Blokkere skal derfor ændres til Methyldopa eller eventuelt Labetalol (Trandate) eller Nifedipin (Adalat Oros) før eller senest umiddelbart efter erkendelsen af graviditeten. Diuretika (Furosemid, Thiazid) kan ofte fortsættes selvom opstart af diuretika i graviditeten frarådes (3).

1.8 Lipidsænkende medicin

Lipidsænkende medicin skal generelt seponeres, når graviditeten planlægges eller senest, når graviditeten erkendes. Ved behov for fortsat lipidsænkende behandling under graviditet skal dette konfereres med specialist i lipidsygdomme.

1.9 Øvrig medicin

Medicinliste gennemgås og præparater, som kan undværes, seponeres for at mindske risikoen for misdannelser. Det gælder blandt andet orale antidiabetika og GLP-1 analoger. Dog kan Metformin anvendes, så længe graviditeten planlægges.

En allerede igangværende behandling med Magnyl op til 150 mg dagligt kan fortsættes prækonceptionelt og i graviditeten (11).

1.10 Øvrig biokemi

TSH bestemmes med henblik på at opspore og behandle hyper- og hypothyreose forud for graviditeten.
Se særskilt NBV.

 

2. Under graviditet

Ved indtrådt graviditet kontakter kvinden sit lokale diabetesambulatorium eller egen læge med henblik på hurtig henvisning til nærmeste center for gravide med diabetes. Det tilstræbes, at patienten har første konsultation indenfor 1-2 uger enten i lokalt diabetesambulatorium eller i centeret for gravide med diabetes.

Ved uplanlagt graviditet med dårlig diabetesregulation, f.eks. HbA1c > 86 mmol/mol (10,0%), svære øjenforandringer, svær nefropati eller kardiovaskulære komplikationer, skal kvinden rådgives om risici ved at gennemføre graviditeten og informeres om behandlingsforløbet, hvis graviditeten gennemføres. Muligheden for induceret abort berøres.

2.1 Profylakse

På grund af en høj risiko for præeklampsi anbefales alle kvinder med prægestationel diabetes 150 mg Magnyl til natten opstartet tidligt i graviditet (typisk omkring 10-12 fulde uger). Magnyl bør opstartes før 16 uger, men der kan forventes en vis effekt ved start helt op til 20 uger (12). Hos kvinder, som har været i behandling med Magnyl forud for graviditeten, kan behandling med Magnyl 150 mg dagligt fortsætte under organogenesen. Profylaktisk Magnylbehandling seponeres en uge før forventet fødsel – typisk ved 36-37 uger (12). Se også afsnit 2.10.

I henhold til Sundhedsstyrelsens generelle retningslinjer anbefales til alle kvinder med diabetes tilskud indeholdende 10 mikrogram vitamin D og 400 mikrogram folinsyre. Dette er inkluderet i f.eks. “Gravitamin”, som kan anvendes i hele graviditeten.

Ved D-vitaminmangel med værdier under 50 nmol/l anbefales D-vitamintilskud, og sufficient indtag af kalk sikres.

Se særskilt instruks

2.2 Mål for diabetesbehandlingen under graviditet

Tabel 5. Blodglukosemål for kvinder med bevaret følingserkendelse – kan individualiseres f.eks. ved nedsat evne til at mærke hypoglykæmi

Blodglukose (mmol/l)
Før hovedmåltider4,0-5,5
1½ time efter hovedmåltider4,0-7,0
Før sengetid5,0-7,0
  1. Under graviditet ses et fysiologisk fald i HbA1c på cirka 6 mmol/mol sammenlignet med før graviditeten (13). Der stiles mod HbA1c under 48 mmol/mol (6,5%) i første halvdel af graviditeten og under 38 mmol/mol (5,6%) efter 20 uger (9,13).
  2. Alvorlige insulintilfælde og ketoacidose skal undgås.
  3. 2-4 milde hypoglykæmiske episoder om ugen tolereres.

Ovenstående mål opfyldes bedst ved blodglukosemåling mindst 7 gange daglig (før og 1½ time efter hvert hovedmåltid samt før natten) eller ved rtCGM/isCGM.

Tabel 6. Optimale værdier ved anvendelsen af rtCGM/isCGM under graviditet (7)

Værdier ved rtCGM/isCGMBehandlingsmål (% af værdier)
Under 3,5 mmol/l< 4%
Målområde 3,5-7,8 mmol/l> 70%
Over 7,8 mmol/l< 25%

Blodglukosemåling anbefales før hvert hovedmåltid i de første dage efter skift af isCGM sensor, indtil præcision med isCGM er opnået, og i øvrigt ved behov. Se særskilt NBV.

Det er vigtigt med omhyggelig notering af blodglukoseværdier i diabetesdagbog og/eller hyppigt gennemsyn og vurdering af sensordata. Selvstændig justering af den faste insulindosis af kvinderne selv tilstræbes hver 3.-7. dag, initialt i samarbejde med diabetesteamet. Telemedicinske løsninger kan eventuelt anvendes i tillæg til diabetesdagbog/sensordata.

Ved blodglukose over 15 mmol/l, opkastninger eller anden udtalt almen utilpashed undersøges urinen eller blodet for ketonstoffer. Supplerende insulinindgift ved enkeltstående for høje blodglukoseværdier skal så vidt muligt begrænses til før hovedmåltider med henblik på at undgå efterfølgende hypoglykæmi og for bedre mulighed for at justere den faste insulindosis, efterhånden som graviditeten skrider frem.

2.3. Øget risiko for insulintilfælde under graviditet

Risikoen for insulintilfælde er øget under graviditeten, især omkring 8-16 uger. Op mod halvdelen af insulintilfælde under graviditet forekommer under søvn (14). Insulintilfælde forekommer både hos kvinder med type 1 og type 2 diabetes, men sjældent hos kvinder med insulinbehandlet gestationel diabetes.

Risikoen for insulintilfælde i graviditet er størst, hvis man (14):

  • Har haft insulintilfælde i året før graviditet
  • Har nedsat følingserkendelse

Efter 20 uger er der tiltagende insulinresistens, og risikoen for insulintilfælde er mindsket betydeligt (14).

Labetalol (Trandate) kan maskere symptomerne på hypoglykæmi.

Rt-CGM med alarm kan tilbydes ved høj risiko for alvorlige insulintilfælde, primært ved alvorlig insulintilfælde året før graviditeten eller tidligt i graviditeten (15).

2.4 Øget risiko for diabetisk ketoacidose under graviditet

Under graviditet (især i 2. og 3. trimester) er der øget risiko for udvikling af ketoacidose, og gravide kan udvikle ketoacidose ved lavere blodglukoseniveau end ikke-gravide. Fosteret tåler dårligt dette, og der er betydelig risiko for intrauterin fosterdød. Måling af ketonstoffer ved blodglukose over 15 mmol/l samt ved kvalme og opkastninger og relevant aktion er derfor yderst vigtig. Den gravide indskærpes at kontakte diabetesteamet akut, såfremt der i disse situationer er ketonuri (> ++ på urinstix) eller forhøjede blodketoner > 0,8, hvilket som udgangspunkt bør medføre vejledning og eventuelt akut klinisk vurdering. Det skal bemærkes, at gravide ofte har let ketonuri (+ på urinstix) i fastende tilstand. Ved ketonuri > ++ kan der suppleres med blodketonstoffer. Sufficient indgift af kulhydrater og insulin kan ofte forebygge udvikling af ketoacidose. Ved kvalme og opkastninger skal sufficient kulhydratindtag sikres eventuelt som flydende kulhydrater per os eller intravenøs glukose. Se særskilt NBV.

Det er ofte nødvendigt at give betydeligt højere insulindoser til gravide end til ikke-gravide under ketoacidoseregimet.

2.5 Insulinbehov under graviditet

Tabel 7. Ændringer i insulinbehov under graviditet i forhold til før graviditet

Indtil 8 ugerSvingende blodglukose. Der kan være behov for at øge insulindosis lidt
8-16 ugerInsulinbehovet falder ofte 10-20%. Det er ofte natinsulindosis, der skal reduceres
16-20 ugerInsulindosis øges gradvist til samme dosis som før graviditeten
20-34 ugerInsulinbehovet øges betydeligt, specielt måltidsinsulin. Ofte skal insulindosis fordobles i forhold til dosis før graviditeten
Efter 34 ugerInsulindosis er stabil eller lidt faldende

Ændringerne i insulinbehovet er meget individuelle. Gennemsnitligt fordobles insulindosis under graviditeten. Den faste insulindosis skal som oftest justeres hver uge graviditeten igennem.

Hvis døgn-insulinbehovet falder med mere end 20% i slutningen af graviditeten, kan det være tegn på placentainsufficiens, hvorfor dette skal konfereres med obstetriker.

Ved enkeltstående præprandielle blodglukoseværdier over 8 mmol/l er supplering med 1-2 IE hurtigvirkende insulin som regel tilstrækkeligt til at normalisere blodglukose. Dosis kan justeres ud fra individuelt behov under hensyntagen til risiko for efterfølgende hypoglykæmi.

Ved blodglukose under 5 mmol/l før sengetid anbefales indtagelse af ekstra kulhydrater f.eks. i form af groft brød.

2.6 Kost og vægt under graviditet

Individuel kostplan udarbejdes i samarbejde med diætist med fokus på kulhydratmængde og passende vægtøgning i graviditeten og følgende de danske anbefalinger for diabetesdiæt og Sundhedsstyrelsens kostråd for gravide. Generelt anbefales kulhydrattælling med cirka 150 gram kulhydrater fra de store kulhydratkilder (brød, ris, pasta, kartofler, frugt, mælkeprodukter) dagligt fordelt på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Fordeling f.eks. 20, 40, 40 gram til hovedmåltider og 10-20 gram til mellemmåltider. Kulhydratkilderne anbefales at være af lav glykæmisk indeks typen og at udgøre 40-50% af det totale energibehov (9).

Tabel 8. Anbefalet vægtøgning i graviditet (16)

BMI før graviditet (kg/m2)Anbefalet vægtøgning i graviditet (kg)Anbefalet ugentlig vægtøgning indtil 20 uger (gram)Anbefalet ugentlig vægtøgning efter 20 uger (gram)
< 25

Normalvægtig

10-15100400
25.0-29.9

Overvægtig

5-8100300
 ≥30.0

Svært overvægtig

0-50200

For praktiske formål vil mange kvinder med prægestationel diabetes blive anbefalet cirka 7000 kJ dagligt. Hvis den anbefalede vægtøgning ikke opnås, eller hvis kvinden er sulten, kan energiindholdet i kosten øges/reduceres individuelt. Der tilstræbes en motiverende tilgang til diætanbefalingerne.

Mange gravide lider af kvalme og intermitterende opkastninger, og hos få er opkastningerne udtalte og daglige. I svære tilfælde kan der i samarbejde med lokal gynækologisk-obstetrisk afdeling forsøges medicinsk behandling efter lokal instruks, eventuelt kombineret med i.v. væskebehandling ambulant eller under indlæggelse.

Se særskilt instruks

Der er i forbindelse med mangelfuld fødeindtagelse forøget risiko for udvikling af ketoacidose. Patienten bør instrueres i at fortsætte med indtag af kulhydratholdig mad eller drikke (mindst 150 gram kulhydrater dagligt) samt at monitorere ketonstoffer.

2.7 Behandling med insulinpumpe under graviditet – fokus på kulhydratratio og følsomhed

Behandling med insulinpumpe under graviditet kræver tæt kontakt til personale med insulinpumpeerfaring. Ved første graviditetsbesøg anvender de fleste kvinder samme indstillinger for kulhydratratio og følsomhed som før graviditeten. I gennemsnit er kulhydrat-ratio 10 og følsomheden 2. Fra 7 til 34 uger falder kulhydrat-ratio og følsomhed gradvist og individuelt. Mange kvinder ender med en kulhydrat-ratio omkring 3 gram kulhydrat og en følsomhed omkring 1 mmol/l (17). Basalraten af insulin om natten falder med 20-40 procent mellem 8 og 16 uger. Herefter vil basalraten af insulin gradvist stige fra 16 til 34 uger, hvilket betyder, at basalraten ofte er 50 procent højere i slutningen af graviditeten sammenlignet med før (15). Pumpen kan beholdes på under fødslen – placeret ud til siden på maven, på baller eller lår. Det er vigtigt at sikre sig, at kvinden kan foretage ændringer i pumpeindstillingerne selvstændigt.

2.7.1 Insulinpumpe med pause ved lave glukoseværdier

Avancerede insulinpumper kan kommunikere med tilhørende glukosesensor, således at insulininfusionen kan pausere ved lave glukoseværdier. Nogle insulinpumper kan endda pausere insulininfusionen ved forventede lave glukoseværdier indenfor den nærmeste fremtid. Disse funktioner mindsker risikoen for alvorlig hypoglykæmi, men vil ofte resultere i et lidt højere gennemsnitligt glukoseniveau, hvilket er uhensigtsmæssigt under graviditet. Efterfølgende høje glukoseværdier ses specielt, når insulinpumpen er indstillet til at pausere med insulinindgift ”før lav”. Det kan derfor anbefales, at man løbende individuelt vurderer, om disse funktioner skal slås fra under graviditeten.

Medtronic 670G, som både kan øge og reducere insulin-indgiften ud fra sensorværdier, giver ofte et relativt højt gennemsnitligt glukoseniveau og frarådes til gravide.

Derudover findes adskillige patientudviklede algoritmer (Loop) til at justere insulin-indgiften ud fra glukosesensorværdier. Disse algoritmer er i 2020 ikke godkendte til gravide, anbefales derfor ikke og kan kun anvendes, hvis kvinden er opmærksom på, at det sker på eget ansvar.

2.8 Anvendelse af kontinuerlig glukosemonitorering

Primært indstilles hypoglykæmialarm til 4 mmol/l. Der stiles primært mod vandret blodglukosekurve i målområdet 4-5,5 mmol/l om natten og 4-7,8 mmol/l om dagen (18).

Patientens daglige insulindosis under monitoreringen skal kendes, specielt om der er givet supplerende insulin ud over den faste insulindosis. Derudover skal patientens HbA1c, gestationsuge, grad af følingserkendelse, antal milde hypoglykæmier per uge og antal alvorlige hypoglykæmier før og under graviditeten medindrages i vurderingen af den glykæmiske kontrol.

Vejledt af det gennemsnitlige glukoseniveau, procent tid i, over og under glukosemål den sidste uge samt de individuelle kurveforløb de sidste 3-7 dage kan justering af insulindosis ske efter denne algoritme (7,15):

a) Mål for nattens forløb:

  • Gennemsnitligt glukoseniveau mellem 4,0 og 5,5 mmol/l
  • Hverken faldende eller stigende tendens de sidste 4-6 timer af natten
  • Højst en episode med symptomatisk hypoglykæmi per uge

b) Mål for dagens forløb:

  • Gennemsnitligt glukoseniveau før måltiderne 4,0-5,5 mmol/l
  • Maximale gennemsnitlige glukoseniveau efter måltiderne 4,0-7,8 mmol/l
  • Højst 4 episoder med mild symptomatisk hypoglykæmi om ugen

Først fastlægges eventuelle ændringer i insulindoseringen, der dækker basalbehovet om natten, dernæst den faste måltidsrelaterede insulindosis. Til sidst fastlægges basalbehovet i dagtiden og behovet for ekstra insulin ved enkeltstående høje blodglukoseværdier.

2.9 Opstart af insulinbehandling hos kvinder med type 2 diabetes

Kvinder med type 2 diabetes opstartes primært med basal-bolus insulinbehandling med mindst 0,3 IE/kg med halvdelen som basalinsulin og den anden halvdel fordelt til måltiderne, eller efter lokal praksis.

Metformin og øvrige antidiabetika seponeres senest ved første graviditetsbesøg, ofte i forbindelse med start af insulinbehandling. Det er vigtigt at undgå en periode med hyperglykæmi.

2.10 Mål for blodtryk

Målet er systolisk blodtryk under 135 mmHg og diastoliske blodryk under 85 mmHg målt i ambulatoriet svarende til hjemmemålt blodtryk under 130/80 mmHg.

Blodtryksbehandling initieres, når to blodtryk målt med mindst 4 timers mellemrum er forhøjede, alternativt ved forhøjede hjemmeblodtryk. Ved mistanke om eller manifest præeklampsi skal lokal obstetrisk afdeling kontaktes med henblik på den videre behandling, som kan inkludere antihypertensiv behandling, indlæggelse, ekstra føtal monitorering og forløsning.

Blodtryksbehandling initieres og optitreres hvis hjemmeblodtryk eller ambulatorieblodtryk er over grænserne for enten systolisk eller diastolisk blodtryk. Der anvendes primært Methyldopa, f.eks. initialt tbl. Methyldopa 250 mg 3 gange daglig. Titreres til maximal dosis 500 mg 4 gange daglig. Herefter adderes eventuel Labetalol (Trandate) som 2. valg og Nifedipin (Adalat Oros) som 3. valg (Tabel 4) (3,11,19).

Ved behandling med Labetalol (Trandate) informeres kvinden om, at Trandate kan maskere symptomer på hypoglykæmi.

Urin-albuminudskillelse (urin-albumin/kreatinin ratio) over 300 mg/g er tegn på betydende nyrepåvirkning og afgiver i sig selv indikation for opstart eller optitrering af antihypertensiv behandling, også hvis blodtrykket er i målområdet under 135/85 mmHg.

På grund af en høj risiko for præeklampsi anbefales alle kvinder med prægestationel diabetes 150 mg Magnyl dagligt opstartet tidligt i graviditet (typisk omkring 10-12 fulde uger). Magnyl bør opstartes før 16 uger, men der kan forventes en vis effekt ved start helt op til 20 uger (12). Hos kvinder, som har været i behandling med Magnyl forud for graviditeten, kan behandling med Magnyl 150 mg dagligt fortsætte under organogenesen. Profylaktisk Magnylbehandling seponeres en uge før forventet fødsel – typisk ved 36-37 uger (12). Se også afsnit 2.1.

2.11 Rutinekontroller

Diabeteskontrol bør foregå hyppigt (f.eks. hver 14. dag) ved erfaren diabetolog (eller erfaren diabetessygeplejerske under supervision). Ud fra hjemmemålte blod- eller sensorglukoseresultater, forekomst af symptomatisk hypoglykæmi, HbA1c og vægtøgning justeres diæt og insulindosis. Blodtryk og urinstix for ketonstoffer og protein måles initialt og ved hver fremmøde konsultation, således at antihypertensiv behandling kan initieres, når indikationen er der, og eventuel udvikling af præeklampsi kan opdages.

Desuden anbefales konsultation ved diætist i første trimester og senere på indikation.

Ud fra anamnesen, HbA1c, urin-albuminudskillelse (urin-albumin/kreatinin ratio), øjenstatus, standardblodprøver og grad af følingserkendelse vurderes risikoen for udvikling af obstetriske og diabetiske komplikationer i graviditeten. Eventuelt individualiseres målene for den glykæmiske kontrol. Patienten informeres mundtlig, skriftligt og via app om forventede ændringer i insulindosis, specielt om risikoen for alvorlig hypoglykæmi imellem 8 og 16 uger og opfordres til intensiv egenomsorg. TSH bestemmes med henblik på at opspore og behandle hyper- og hypothyreose under graviditeten.

Se særskilt NBV.

Obstetrisk kontrol

Ved erkendt graviditet indkaldes kvinden til konsultation hos obstetriker, og graviditeten bekræftes ved ultralydsscanning. Herefter udføres obstetrisk kontrol jævnligt, ofte ved cirka 13, 21, 27, 33, og 36 uger i forbindelse med planlagte ultralydsscanninger. Disse er aktuelt nakkefoldscanning (12-14 uger), gennemscanning (20-22 uger), tilvækstscanninger (cirka 27, 33 og 36 uger) samt ved behov. Ved svær dysregulation (HbA1c > 75 mmol/mol (9,0%)) i starten af graviditeten tilbydes ofte en tidlig gennemscanning for misdannelser omkring 15-16 uger. Urinstix for protein indgår i de obstetriske kontroller.

Jordemoderkontrol

Hos specialjordemoder lidt hyppigere end hos kvinder uden diabetes.

Diabetisk retinopati

Undersøges med fotoscreening i begyndelsen af graviditeten og i starten af 3. trimester samt 3-6 måneder efter fødslen. Ved svære tilfælde af retinopati planlægges et individuelt kontrolforløb.

Se særskilt instruks

2.12 Komplikationer til graviditeten

2.12.1 Misdannelser

Der screenes for misdannelser ved ultralydsundersøgelse ved cirka 21 uger. Hvis HbA1c > 75 mmol/mol (9,0%) i tidlig graviditet kan der suppleres med en scanning omkring 15-16 uger. Ved svære misdannelser diskuteres på individuel basis de forskellige muligheder for fortsættelse eller eventuel afbrydelse af graviditeten med kvinden og hendes partner.

2.12.2 Præeklampsi

Udvikling af præeklampsi kendetegnes ved blodtryk ≥140/90 mmHg efter 20 uger og proteinuri med døgnurin ≥ 300 mg/d, U-albumin-kreatininratio 190 mg/g eller steril midtstråle urinstix ≥ 1+ (11) og forekommer hos cirka 8-17% af kvinder med prægestationel diabetes (4,5,10,20). Der er behov for tæt obstetrisk kontrol, og eventuelt påbegyndes antihypertensiv behandling efter målsætning som beskrevet i afsnit 2.10.

2.12.3 Præterm fødsel

Ved truende for tidlig fødsel før 34 uger (veer, vandafgang, ultralydspåvist kort cervix, præeklampsi og andre obstetriske komplikationer hvor snarlig forløsning er indiceret) indlægges kvinden til behandling med binyrebarkhormon Betamethason for at modne barnets lunger. I forbindelse hermed skal insulindosis øges betydeligt i henhold til nedenstående algoritme (Tabel 9) i 5 til 7 dage (21), og risiko for ketoacidose i forbindelse med lungemodnende behandling er betydeligt forøget.

Patientens aktuelle insulindosis noteres (dag -1) og sættes til 100%. Algoritmen tager udgangspunkt i at første dosis Betamethason gives om eftermiddagen. Såfremt dette ikke er tilfældet justeres nedenstående.

Tabel 9. Algoritme til øgning af insulindosis hos gravide med diabetes under behandling med Betamethason

Dag 0 øges nat-insulindosis med25%
Dag 1 øges den faste insulin dosis med40%
Dag 2 øges den faste insulindosis med40%
Dag 3 øges den faste insulindosis med20%
Dag 4 øges den faste insulindosis med10-20%

Ved pumpebehandling anvendes midlertidig basalrate med tilsvarende øgning i procent, samt tilsvarende procentvise ændring i kulhydratratio og følsomhed. I løbet af de næste 2 dage (Dag 5-6) reduceres insulindosis mod niveauet før indgift af Betamethason.

Ved blodglukose over 8 mmol/l før måltiderne gives supplerende hurtigvirkende insulin (Tabel 10).

Tabel 10. Supplerende hurtigvirkende insulin ved blodglukose over 8 mmol/l før måltider

Blodglukose

(mmol/l)

Antal supplerende enheder hurtigvirkende insulin (IE)
> 82
> 104
> 126
> 148
> 1610

Ved blodglukose >15 mmol/l undersøges urinen eller blodet straks for ketonstoffer.

Ved behov for ve-hæmmende medicin (tokolyse) anvendes oxitocinantagonisten Atosiban. Derimod bør Bricanylinfusion ikke anvendes som ve-hæmmende medicin på grund af høj risiko for ketoacidose. Bricanyl kan dog anvendes som engangsordination f.eks. ved vendingsforsøg eller som akut tokolyse (når uterus ønskes afslappet i et kortere tidsrum) under fødsel.

2.12.4 For kraftig fostervækst

Aktuelt er halvdelen af alle børn født af mødre med prægestationel diabetes større end 90% percentilen (2,22-25). Når fostervægten skønnes til 3500-4000 gram og/eller ved spurt (excessiv tilvækst) i fostervæksten planlægges forløsning ved igangsættelse eller sectio efter obstetrisk vurdering under hensyn til blandt andet eventuelle tidligere fødsler. Ved excessiv tilvækst findes ofte indikation for øget føtal overvågning med CTG og/eller ultralydscanning.

2.12.5 Intrauterin fosterdød

For at forebygge intrauterin fosterdød er omhyggelig glykæmisk kontrol yderst vigtigt. Endvidere overvåges fosterets vækst omhyggeligt med ultralydsscanninger og der er fokus på opsporing af hypertensive komplikationer til graviditeten. Den gravide instrueres i at mærke efter fosterbevægelser dagligt fra omkring 24-26 uger og i at kontakte fødeafdelingen ved mindre liv. CTG i slutningen af graviditeten anbefales på individuel indikation, f.eks. hvis der er obstetriske komplikationer, så som meget stort foster, HbA1c over 53 mmol/mol (7,0%), markant fald i insulinbehovet samt at den gravide mærker mindre liv. Forløsning kan komme på tale efter obstetrisk vurdering.

Ketoacidose er som nævnt i afsnit 2.4 en livstruende komplikation for fosteret og kræver omgående aktion med akut indlæggelse ideelt på medicinsk eller obstetrisk specialafdeling. Behandles efter vanlige retningslinjer, dog ofte med betydelig større insulindosis og i tæt samarbejde mellem obstetriker og diabetolog.

Se særskilt NBV.

2.12.6 Diabetisk nefropati, mikroalbuminuri, eller hypertension

Kvinder med disse tilstande følges med hyppige kontroller i hele graviditeten inklusiv måling af urin-albumin/kreatinin ratio eller døgnurin-albuminudskillelse ved hvert besøg. Ved hjemmemålt systolisk blodtryk ≥ 130 mmHg og/eller diastolisk BT ≥ 80 mmHg og/eller urin-albuminuri (urin-albumin/kreatinin ratio) ≥ 300 mg/g påbegyndes behandling med Methyldopa. Antihypertensiv behandling kan også opstartes på basis af klinik blodtryksmålinger over 135/85 mmHg, hvis der ikke foreligger hjemmeblodtryk. Der kan suppleres med Labetalol (Trandate) eller Nifedipin (Adalat Oros) ved behov. Målet er hjemmemålt blodtryk under 130/80 mmHg, konsultationsblodtryk under 135/85 mmHg og urin-albumin (urin-albumin/kreatinin ratio) under 300 mg/døgn med henblik på at forebygge præeklampsi og/eller svær nefrotisk proteinuri.

Kvinder, der er i antihypertensiv behandling ved graviditetens start, kan fortsætte med dette. Behandling med ACE-hæmmer eller Angiotensin Receptor Blokkere skal dog ændres til Methyldopa. Betablokkere og calcium-antagonister kan om fornødent anvendes. Kvinder, der allerede er i behandling med diuretika (Furosemid eller Thiazid) før graviditeten, kan ofte med fordel fortsætte denne behandling, ellers bør diuretikabehandling så vidt muligt undgås (Tabel 4)  (3).

Igangværende behandling med Magnyl 150 mg kan fortsætte under organogenesen og anbefales seponeret en uge før forventet fødsel. Ved opstart af Magnyl venter man ofte til efter organogenesen (10-12 fulde uger) (12). Se afsnit 2.1 og 2.10.

2.12.7 Svær diabetisk retinopati

Kvinder med synstruende øjenforandringer følges med hyppige kontroller i hele graviditeten efter anbefaling af lokal øjenafdeling/øjenlæge, og laserbehandling eller binyrebarkinjektioner gives ved behov.

2.13 Interkurrent sygdom

I forbindelse med akut henvendelse/indlæggelse med interkurrent sygdom med feber og/eller kvalme og opkastninger anbefales måling af blodglukose, urin/blod for ketonstoffer og bestemmelse af venøs bikarbonat og eventuelt pH.

 

3. Under fødslen

Der er beskrevet en sammenhæng mellem høje blodglukoseværdier hos kvinden under fødslen og udvikling af neonatal hypoglykæmi hos barnet. Erfaringsmæssigt falder insulinbehovet betydeligt under fødslen, hvilket øger risikoen for maternel hypoglykæmi.

3.1 Mål for diabetesbehandlingen

Blodglukose 4-7 mmol/l. Blodglukose måles hver time, dog kun hver anden time ved gestationel diabetes.

3.2 Insulin og kost ved igangsættelse af fødslen

Sædvanlig kost og insulin indtil fødslen er godt i gang med regelmæssige veer. Når fødslen er i gang, vurderet af jordemoderen, kan der indledes infusion med isotonisk glukose, som kan justeres afhængig af blodglukoseværdierne. Glukoseinfusion og insulinbehandling følger lokale retningslinjer og stiler mod de i afsnit 3.1 nævnte mål for blodglukose.

Kvinder med type 2 diabetes og gestationel diabetes klarer sig ofte uden insulinindgift under selve fødslen.

3.3 Håndtering af insulinpumpe under igangsat fødsel

Ved diabeteskontrol omkring 33-34 uger udarbejdes en separat plan for pumpeindstillingerne under igangsat fødsel og for efterfødselsforløbet. Denne plan kan lægges i pumpen, så patienten kan slå over på det relevante program under henholdsvis fødsel og efterfødselsperiode.

Pumpen kan beholdes på under fødslen. Den kan placeres til siden på abdomen, på ballerne eller lårene. Basalinfusionen kan initialt fortsættes med uændrede indstillinger og nedjusteres med cirka 20-50%, ofte til de værdier, som skal anvendes efter fødslen, f.eks. når blodglukose er under 5 mmol/l. Supplerende insulin gives med 1-4 IE ad gangen efter individuelt skøn, og pumpens indbyggede guide til supplerende insulin anvendes ikke under fødslen.

3.4 Insulin og kost ved elektivt sectio

Patienten faster efter anæstesiafdelingens retningslinjer, og glukose- og insulintilførsel kan foregå efter lokale retningslinjer.

Som forslag kan bruges: Aftenen inden elektivt sectio tages vanlig aften/nat insulindosis. Om morgenen før sectio (typisk kl. 7.30) tages som tommelfingerregel 33% af morgen+frokost insulindosis fra dagen før givet som langsomvirkende insulin. Samtidig opsættes infusion isotonisk glukose 20-60 ml/time justeret efter blodglukoseniveau.

Ved insulinpumpebehandling nedjusteres basalraterne individuelt (ofte cirka 70-80% af dosis før graviditeten) så sent som muligt inden sectio. Hvis fasteblodglukose er over 7 mmol/l, suppleres med 1-2 IE hurtigvirkende insulin. Ved blodglukose < 4 mmol/l øges glukoseinfusionshastigheden til det dobbelte i 30 minutter.

4. Efter fødslen

4.1. Mål for diabetesbehandlingen

Ved diabeteskontrol omkring 33-34 uger kan der udarbejdes en separat plan for insulindosis i efterfødselsforløbet. Hos pumpebehandlede kan denne plan lægges i pumpen, så patienten kan slå over på det relevante program efter fødslen og justere efter behov.

Mål for behandlingen (7,26):

  • Undgå svære hypoglykæmiske tilfælde.
  • Blodglukose 4-7 mmol/l før hovedmåltider og 4-10 mmol/l på øvrige tidspunkter er generelt tilfredsstillende.
  • Ved anvendelse af rtCGM/isCGM tilstræbes > 70% af værdierne i intervallet 3,9-10,0 mmol/l og < 4% under 3,9 mmol/l.

I de første måneder efter fødslen er HbA1c ikke en optimal markør for glykæmisk kontrol på grund af det fysiologiske fald i HbA1c under graviditet (13) og blodtabet under fødslen (27).

4.2. Insulinbehov

Efter fødslen stiger insulinfølsomheden betydeligt, og insulinbehovet falder som oftest til værdier omkring 70% af behovet før graviditetens indtræden. I henhold til lokale retningslinjer reduceres insulindosis derfor umiddelbart efter fødslen til værdier omkring 70% af dosis før graviditeten, som ofte svarer til cirka 1/3 af dosis dagen før fødslen. Specielt skal natinsulindosis reduceres tilstrækkeligt. Eventuelt kan man udelukkende give insulin efter skema de første par dage. Når mælken løber til, kan insulinbehovet falde yderligere blandt andet på grund af kulhydratforbruget ved amning (cirka 50 gram kulhydrat/døgn). Individuel hyppig justering af insulindosis er ofte nødvendig. Kvinden kan informeres om langsomt stigende insulinbehov de næste uger og igen ved amningens ophør. Ammende kvinder har i gennemsnit et insulinbehov, der er cirka 20% lavere, end før de blev gravide (26).

Ved insulinpumpebehandling under amning er basalraten cirka 14% lavere, og kulhydrat-ratio er cirka 10% højere sammenlignet med før graviditeten. Pumpeindstillinger med følsomhed cirka 3,5 mmol/l og mål for blodglukose cirka 5,8 mmol/l kan anvendes i ammeperioden (28).

Hos kvinder med type 2 diabetes kan insulinbehandlingen oftest seponeres umiddelbart efter fødslen. Alternativt gives en tredjedel af dosis døgnet før fødslen, og man stiler mod seponering indenfor få dage. Kvinder med type 2 diabetes i behandling med Metformin før graviditeten skal orienteres om, at Metformin om nødvendigt kan anvendes under amning, men at mindre mængder overføres til barnet. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. Generelt ligger blodglukose ofte bedre i ammeperioden, og som udgangspunkt anbefales insulinbehandling i ammeperioden, hvis der er behov for medicinsk behandling.

Hos ammende kvinder skal man være yderst tilbageholdende med supplerende insulin ved høje blodglukoseværdier, især til natten. Ved præprandielle blodglukoseværdier over 10 mmol/l kan der suppleres med 1 IE hurtigvirkende insulin. Der anbefales højst suppleret med 4 IE ad gangen og primært kun før hovedmåltider.

Når amningen er ophørt, kan samme insulindosis som forud for graviditeten ofte anvendes.

Ambulant kontrol i kvindens vanlige diabetesambulatorium cirka 2 måneder efter fødslen inklusiv planlægning af fotoscreening af øjnene indenfor 3-6 måneder efter fødslen og måling af TSH med henblik på opsporing af hypothyroidisme og post-partum thyreoiditis anbefales. Ved tidligere behov kan tilbydes besøg hos diabetessygeplejerske og/eller diætist.

4.3 Blodtrykssænkende behandling

Blodtrykssænkende behandling, som er påbegyndt på grund af gestationel hypertension eller præeklampsi, kan ofte udtrappes i løbet af de første dage til uger efter fødslen.

Kvinder med kendt hypertension, nefropati eller mikroalbuminuri forud for graviditeten kan have behov for fortsat behandling efter fødslen. ACE hæmmerne Enalapril og Captopril kan anvendes under amning, og den antihypertensive behandling kan skiftes til et af disse præparater inden hjemsendelse efter fødsel.

Hvis der 3 måneder efter fødslen er persisterende hypertension og/eller albuminuri (urin-albumin/kreatinin ratio ≥30 mg/g), kan blodtrykssænkende behandling med hæmning af renin angiotensin systemet opstartes.

Nifedipin (Adalat Oros) og Labetalol (Trandate) kan også anvendes under amning. Ved behandling med Labetalol (Trandate) skal dog udvises forsigtighed, da det kan maskere symptomer på hypoglykæmi. Diuretika (Furosemid eller Thiazid) kan anvendes, hvis det anvendtes under graviditet, men bør ikke opstartes i ammeperioden. Methyldopa er ikke førstevalgspræparat efter fødslen pga. bivirkninger i form af træthed og risiko for forværring af eventuel post-partum depression. Angiotensin Receptor Blokkere bør ikke anvendes under amning (29).

4.4 Lipidsænkende medicin

Kvinder, som forud for graviditeten var i lipidsænkende medicin, kan genoptage denne behandling, når amning er ophørt.

4.5. Kost

Der gives kostvejledning ud fra individuelle forhold med fokus på forhøjet behov for kulhydratindtag ved amning. Specielt bør kulhydratindtaget være tilstrækkeligt for at undgå hypoglykæmi og ketonæmi. Der anbefales mindst 210 g kulhydrat per døgn, primært med lav glykæmisk indeks (26,30). Der kan anbefales kulhydrat inden for rækkevidde ved amning. Mange genvinder deres præ-gravide vægt indenfor 1-2 måneder (31), og efter ammeperioden kan vejledning i energireduceret kost gives efter behov for at opnå prægravid vægt.

Appendix: Insulinbehandling af gestationel diabetes

Diagnosekoder (ICD):

O24.4 E Insulinbehandlet gestationel diabetes mellitus

Der henvises til gældende NBV udarbejdet af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) vedrørende gestationel diabetes:

I herværende appendix berøres kun principperne for insulinbehandling ved gestationel diabetes.

Definition

Gestationel diabetes: Nedsat glukosetolerance, der debuterer eller først erkendes i graviditeten. Se venligst ovennævnte DSOG guideline med hensyn til detaljer for screening, diagnosticering m.v.

Det følgende gælder ikke kvinder med manifest diabetes i graviditeten. Disse behandles som kvinder med prægestationel diabetes (se tidligere afsnit).

Visitation

Insulinbehandling af GDM varetages af de afdelinger, der ifølge specialeplanen er godkendt til denne funktion.

Behandling

Behandling af gestationel diabetes (GDM) med diæt og insulin, hvor det er nødvendigt, reducerer risikoen for alvorlige komplikationer hos den nyfødte med 75% og risikoen for makrosomi med 50% (32).

Når diagnosen GDM er stillet, påbegyndes nonfarmakologisk behandling. Se særskilt instruks.

* Diætvejledning

* Vejledning i fysisk aktivitet

* Hjemmemonitorering af blodglukose

* Tæt obstetrisk kontrol inklusiv plan for fødslen

Behandlingsmålet er blodglukose 4-6 mmol/l før hovedmåltider og 4-8 mmol/l ca. 1½ time efter hovedmåltider. Hvis behandlingsmålet ikke er opnået indenfor 1 uge efter påbegyndt nonfarmakologisk behandling, optimeres diætbehandlingen, og insulinbehandling overvejes. Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en 2 ugers periode er ≥ 2 forhøjede værdier uden oplagt forklaring.

HbA1c måles ved diagnosen og herefter med 2-4 uger mellemrum. Målet for HbA1c er under 38 mmol/mol (5,6%) (10).

Hvis fosterskønnet er over +2 SD eller ved ultralydsestimeret vægtestimat over +15-20% søges diabetesbehandlingen intensiveret yderligere. Et behandlingsmål på 4-5,5 mmol/l før hovedmåltider og 4-7 mmol/l efter måltider kan anvendes.

Compliance med diabetesdiæten skønnes ved udspørgen og ud fra den ugentlige vægtøgning. En ugentlig vægtøgning ned til 0 gram skønnes forsvarlig hos svært overvægtige og kortvarig vægttab kan accepteres.

Orale antidiabetika anbefales ikke til gravide i Danmark.

Insulinbehandling

a) Opstart af insulinbehandling kan foregå ambulant med telefonisk titrering af insulindosis med få dages mellemrum.

b) Humane insuliner og hurtigvirkende insulinanaloger som Aspart, Lispro, Aspart Protamin (Novomix 30), Detemir og Glargin kan anvendes.

c) Basal-bolus terapi (4-gangs-behandling med hurtigvirkende insulin før hovedmåltider og langsomvirkende insulin til natten) har fysiologiske fordele og kan anvendes primært. Der er i flere centre god erfaring med at anvende insulin Novomix 30 to gange dagligt, hvilket kan øges til 3 gange dagligt ved behov.

d) Ved fastlæggelse af den initiale døgninsulindosis skal der tages hensyn til den betydelige insulinresistens, samt at det totale estimerede døgn-insulinbehov i 3. trimester gennemsnitligt er cirka 0,9 IE per kg legemsvægt. Der kan lægges ud med 0,3 IE/kg legemsvægt. Herefter titreres insulindosis hurtigt og ofte med stor øgning af insulindosis indtil målet for glukoseregulationen er nået. Kvinden kan med fordel oplæres i selv at øge insulindosis hver 3. dag. Et dagligt insulinbehov over 1 IE/kg er ikke ualmindeligt.

Kontrol af plasmaglukose under fødslen

a) Hos insulinbehandlede bør blodglukose kontrolleres med 1-2 timers mellemrum under fødslen. Målet er blodglukose mellem 4 og 7 mmol/l.

b) Ved kraftigt ve-arbejde kan flydende kulhydrater tilbydes i form af saftevand, intravenøs glukose eller lignende.

c) Ved blodglukose over 7 mmol/l begrænses kulhydrattilførslen, og/eller suppleres med 2-4 IE hurtigvirkende insulin (analog eller human) overvejes.

d) Ved blodglukose under 4 mmol/l suppleres med hurtigvirkende kulhydrater i form af saftevand, intravenøs glukose eller lignende.

e) Ved igangsættelse af fødslen fortsætter kvinden med vanlig insulindosis, indtil hun skønnes at være i aktiv fødsel. Under aktiv fødsel er insulinbehovet betydeligt lavere end i graviditeten, cirka en tredjedel, og der vil ofte ikke være behov for yderligere insulinindgift. Alternativt gives insulin efter behov i henhold til lokale retningslinjer for fødende med prægestationel diabetes.

Kontrol og behandling efter fødslen

Blodglukose måles indenfor 2 timer efter fødslen hos moderen. Primært observeres kvinden uden fast insulinbehandling, og de fleste kan klare sig uden insulin. Ved høje blodsukre kan der gives insulin efter behov ud fra blodglukoseværdierne for at afdække eventuelt vedvarende insulinbehov. I enkeltstående tilfælde kan den faste insulinbehandling fortsættes efter fødslen i reduceret dosis, typisk cirka en tredjedel af dosis før fødslen.

Kvinder med tidligere GDM tilrådes at fortsætte med en sund livsstil og at få kontrolleret deres glukosetolerance 2-3 måneder efter fødslen og derefter OGTT, faste blodglukose eller HbA1c med 1-3 års interval, så en eventuel debut af diabetes kan diagnosticeres tidligt.

OGTT anbefales fremfor HbA1c i de første 2-3 måneder efter fødslen, da HbA1c på dette tidspunkt ikke er en optimal markør for glukosetolerance på grund af det fysiologiske fald i HbA1c under graviditet (13) og blodtabet under fødslen (27).

 

Forfattere

Dorte Møller Jensen

Elisabeth R. Mathiesen

Lene Ringholm (tovholder)

Lise Lotte Torvin Andersen

Margrethe Møller

Per Ovesen

Peter Damm

Sine Knorr

Trine Tang Christensen

Ulla Kampmann Opstrup

 

Referencer

  1. Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW, Bilous RW, Rankin J: Peri-conception hyperglycaemia and nephropathy are associated with risk of congenital anomaly in women with pre-existing diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 55:936–947, 2012
  2. Glinianaia SV, Tennant PW, Bilous RW, Rankin J, Bell R: HbA(1c) and birthweight in women with pre-conception type 1 and type 2 diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 55:3193-3203, 2012
  3. Ringholm L, Damm P, Mathiesen ER: Improving pregnancy outcomes in women with diabetes mellitus: modern management. Nat Rev Endocrinol 15:406-416, 2019
  4. Ekbom P, Damm P, Feldt-Rasmussen B, Feldt-Rasmussen U, Molvig J, Mathiesen ER: Pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria. Diabetes Care 24:1739-1744, 2001
  5. Nielsen LR, Damm P, Mathiesen ER: Improved pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria or diabetic nephropathy: effect of intensified antihypertensive therapy? Diabetes Care 32:38-44, 2009
  6. Lorenzen T, Pociot F, Stilgren LS, Kristiansen OP, Johannesen J, Olsen PB, Walmar A, Larsen AV, Albrechtsen NC, Eskildsen PC, Andersen OO, Nerup J: Markører for IDDM-risiko hos børn af danske IDDM-patienter. En populationsbaseret, historisk prospektiv undersøgelse. Ugeskr Laeger 161:953-958, 1999
  7. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, Bosi E, Buckingham BA, Cefalu WT, Close KL, Cobelli C, Dassau E, DeVries JH, Donaghue KC, Dovc K, Doyle FJ, III, Garg S, Grunberger G, Heller S, Heinemann L, Hirsch IB, Hovorka R, Jia W, Kordonouri O, Kovatchev B, Kowalski A, Laffel L, Levine B, Mayorov A, Mathieu C, Murphy HR, Nimri R, Norgaard K, Parkin CG, Renard E, Rodbard D, Saboo B, Schatz D, Stoner K, Urakami T, Weinzimer SA, Phillip M: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42:1593-1603, 2019
  8. Keller MF, Vestgaard M, Damm P, Mathiesen ER, Ringholm L: Treatment with the long-acting insulin analog degludec during pregnancy in women with type 1 diabetes: An observational study of 22 cases. Diabetes Res Clin Pract 152:58-64, 2019
  9. App: Gravid med Diabetes. Center for Gravide med Diabetes, Rigshospitalet. https://itunes.apple.com/dk/app/gravid-med-diabetes/id797791382?l=da&mt=8.
  10. Damm JA, Asbjornsdottir B, Callesen NF, Mathiesen JM, Ringholm L, Pedersen BW, Mathiesen ER: Diabetic nephropathy and microalbuminuria in pregnant women with type 1 and type 2 diabetes: prevalence, antihypertensive strategy, and pregnancy outcome. Diabetes Care 36:3489-3494, 2013
  11. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Hypertension og præeklampsi. https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5912086cebbd1a468e39bc00/1494354034555/Præeklampsi+guideline+2017.pdf . 2017.
  12. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco MC, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH: Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 377:613-622, 2017
  13. Nielsen LR, Ekbom P, Damm P, Glumer C, Frandsen MM, Jensen DM, Mathiesen ER: HbA1c levels are significantly lower in early and late pregnancy. Diabetes Care 27:1200-1201, 2004
  14. Nielsen LR, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B, Johansen M, Damm P, Mathiesen ER: Hypoglycemia in pregnant women with type 1 diabetes: predictors and role of metabolic control. Diabetes Care 31:9-14, 2008
  15. Secher AL, Stage E, Ringholm L, Barfred C, Damm P, Mathiesen ER: Real-time continuous glucose monitoring as a tool to prevent severe hypoglycaemia in selected pregnant women with Type 1 diabetes – an observational study. Diabet Med 31:352-356, 2014
  16. Mathiesen ER: Pregnancy Outcomes in Women With Diabetes-Lessons Learned From Clinical Research: The 2015 Norbert Freinkel Award Lecture. Diabetes Care 39:2111-2117, 2016
  17. Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, Norgaard K, Hommel E, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER: Changes in basal rates and bolus calculator settings in insulin pumps during pregnancy in women with type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 27:724-728, 2014
  18. Secher AL, Ringholm L, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER: The effect of real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 36:1877-1883, 2013
  19. Vestgaard M, Asbjornsdottir B, Ringholm L, Andersen LLT, Jensen DM, Damm P, Mathiesen ER: White coat hypertension in early pregnancy in women with pre-existing diabetes: prevalence and pregnancy outcomes. Diabetologia 62:2188-2199, 2019
  20. Norgaard SK, Vestgaard MJ, Jorgensen IL, Asbjornsdottir B, Ringholm L, McIntyre HD, Damm P, Mathiesen ER: Diastolic blood pressure is a potentially modifiable risk factor for preeclampsia in women with pre-existing diabetes. Diabetes Res Clin Pract 138:229-237, 2018
  21. Mathiesen ER, Christensen AB, Hellmuth E, Hornnes P, Stage E, Damm P: Insulin dose during glucocorticoid treatment for fetal lung maturation in diabetic pregnancy: test of an algorithm [correction of analgoritm]. Acta Obstet Gynecol Scand 81:835-839, 2002
  22. Evers IM, de Valk HW, Visser GH: Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ 328:915, 2004
  23. Jensen DM, Damm P, Moelsted-Pedersen L, Ovesen P, Westergaard JG, Moeller M, Beck-Nielsen H: Outcomes in type 1 diabetic pregnancies: a nationwide, population-based study. Diabetes Care 27:2819-2823, 2004
  24. Klemetti MM, Laivuori H, Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Teramo K: Obstetric and perinatal outcome in type 1 diabetes patients with diabetic nephropathy during 1988-2011. Diabetologia 58:678-686, 2015
  25. Persson M, Norman M, Hanson U: Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A large, population-based study. Diabetes Care 32:2005-2009, 2009
  26. Ringholm L, Stougaard EB, Norgaard SK, Damm P, Mathiesen ER: Diabetes Management During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep 20:34, 2020
  27. Association AD: 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 43:S7-S13, 2020
  28. Norgaard SK, Norgaard K, Roskjaer AB, Mathiesen ER, Ringholm L: Insulin Pump Settings During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 22:314-320, 2019
  29. Ringholm L, Damm JA, Vestgaard M, Damm P, Mathiesen ER: Diabetic Nephropathy in Women With Preexisting Diabetes: From Pregnancy Planning to Breastfeeding. Curr Diab Rep 16:12, 2016
  30. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients). http://www.nap.edu/read/10490/chapter/8#293,
  31. Ringholm L, Roskjaer AB, Engberg S, Andersen HU, Secher AL, Damm P, Mathiesen ER: Breastfeeding at night is rarely followed by hypoglycaemia in women with type 1 diabetes using carbohydrate counting and flexible insulin therapy. Diabetologia 62:387-398, 2019
  32. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS: Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352:2477-2486, 2005

Tovholder

Lene Ringholm
Seneste revision: Oktober 2020
Næste revision: Oktober 2023