Dette er en fælles guideline for DSOG og DES baseret på DES’s nationale behandlingsvejledning (NBV) (https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/diabetes-og-graviditet/), der nu er tilført relevante obstetriske detaljer og opdateret diabetologisk.

De enkelte anbefalinger, der angives uden regelret evidensgradering, er primært baseret på observationelle studier og klinisk erfaring. Danske kliniske studier inden for området diabetes og graviditet er internationalt anerkendte som værende af højeste internationale standard og anvendes derfor primært.

Denne NBV er i forbindelse med revision i 2025 ændret på følgende områder:

• Mål for CGM og HbA1c opdateret
• Afsnit om ikke-automatiske og automatiske insulinpumper udbygget
• Screening for diabetisk retinopati opdateret
• Afsnit om insulintilfælde opdateret
• Blodtryksbehandling med ændret rækkefølge af præparater
• Anvendelse af GLP-1 analog præciseret
• Tidspunkter for fosterscanninger tilpasset
• Appendix om GDM udgået (se separat NBV)

 Hvad omfatter denne NBV/guideline

• Behandling af kvinder med præeksisterende (primært type 1 og type 2) diabetes med og uden sendiabetiske komplikationer:

1. Planlægning af graviditet
2. Under graviditet
3. Under fødsel
4. I efterfødselsperioden

• Behandling af kvinder med Maturity Onset Diabetes in the Young (MODY), diabetes efter total pankreatektomi og cystisk fibrose-relateret diabetes følges enten efter behandlingsvejledningen for type 1 diabetes eller type 2 diabetes efter individuel vurdering

Hvad omfatter denne NBV ikke

Gestationel diabetes

Diagnosekoder (ICD)

Præeksisterende diabetes

DO24.0 Graviditet med forudbestående type 1 diabetes

DO24.1 Graviditet med forudbestående type 2 diabetes

DO24.5 Nyopdaget manifest diabetes i graviditeten

Definitioner

Præeksisterende diabetes: Primært type 1 og type 2 diabetes diagnosticeret før graviditet.

Nyopdaget manifest diabetes i graviditeten: Diagnosen stilles såfremt mindst 1 af nedenstående kriterier er opfyldt før 20 uger:

• Faste vene plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l eller 2-timers venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l efter peroral glukosebelastning (OGTT)
• HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%)
• Tilfældigt målt vene plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l (2 prøver nødvendige)

Tabel 1. Kliniske rekommandationer til behandling af præeksisterende diabetes ved planlægning af graviditet samt under og efter graviditet

Planlægning af graviditet:

Under graviditet:

Efter fødsel:

Forekomst:

Tabel 2. Det estimerede antal gennemførte graviditeter årligt i Danmark

Prognose:

Kvinder med præeksisterende diabetes uden følgesygdomme, som opnår og vedligeholder målene for glykæmisk kontrol og vægtøgning under graviditeten, opnår et graviditetsudkomme, der er næsten lige så godt som raske kvinders.

Visitation:

Behandling af præeksisterende diabetes varetages af de afdelinger, der ifølge specialeplanen er godkendt til denne funktion.

Baggrund:

God kontrol af præeksisterende diabetes under graviditet reducerer risikoen for:

Hos kvinden:

• Forværring af diabetiske senkomplikationer
• Alvorlig hypoglykæmi
• Præeklampsi (svangerskabsforgiftning)
• Præterm fødsel (før 37 uger)
• Polyhydramnios (for meget fostervand)
• Obstetrisk intervention under fødslen og perineale skader
• Sectio

Hos barnet:

• Alvorlige misdannelser
• Intrauterin fosterdød
• Makrosomi (overvægtigt foster)
• Præmaturitet (født for tidligt)
• Skulderdystoci (fastsiddende skuldre) med fraktur og/eller skade på plexus brachialis
• Neonatal hypoglykæmi
• Respiratoriske problemer

Disse komplikationer er stærkt afhængige af den glykæmiske regulation på konceptionstidspunktet og under graviditeten samt tilstedeværelse af sendiabetiske komplikationer.

Ved HbA1c 42-53 mmol/mol (6,0-7,0%) ved graviditetens indtræden er risikoen for misdannelser tæt på baggrundsbefolkningens, cirka 3%. Ved HbA1c 70 mmol/mol (8,6%) er risikoen for misdannelser cirka 6%, og ved HbA1c > 86 mmol/mol (10,0%) er risikoen mindst 10% (1,2).

Ved et højere blodglukoseniveau i slutningen af graviditeten øges risikoen for makrosomi og præterm fødsel. Ved HbA1c 53 mmol/mol (7,0%) i forhold til 42 mmol/mol (6,0%) i sidste halvdel af graviditeten øges risikoen for præterm fødsel med en faktor 3. Barnets fødselsvægt er gennemsnitligt 300 gram højere (3,4).

Ved aktiv proliferativ retinopati, makulopati eller andre svære diabetiske øjenforandringer er der risiko for forværring under graviditeten, specielt hvis der er høj forekomst af lav blodglukose, hvilket i sjældne tilfælde kan føre til blindhed.

Ved diabetisk nefropati er der stor risiko for komplikationer under graviditeten (præeklampsi m.m.), der kan føre til meget for tidlig fødsel (før 34 uger). Hos kvinder med velbehandlet diabetisk nefropati tåles graviditeten generelt godt uden tab af nyrefunktion under eller efter graviditeten (5).

Ved mikroalbuminuri er der også øget risiko for komplikationer (præeklampsi m.m.), der kan føre til præterm fødsel (6,7).

I Danmark er barnets risiko for at udvikle type 1 diabetes i barndommen 2,3%, hvis moderen har type 1 diabetes, 5,7% hvis faderen har type 1 diabetes og 20% hvis begge forældre har type 1 diabetes. Livstidsrisikoen for type 2 diabetes er cirka 40%, når moderen har type 2 diabetes (8).

Behandling

Forebyggelse af uplanlagt graviditet

Både endokrinologer og almen medicinere bør under den løbende diabeteskontrol af kvinder med diabetes i den fertile alder være opmærksomme på, at graviditet kan forekomme og bør planlægges. Hos kvinder med dårlig diabetesregulation bør der ved hver diabeteskontrol gøres opmærksom på, at dette frembyder en risiko ved en eventuel graviditet. Der skal opfordres til anvendelse af sikker prævention. En særlig risikogruppe er kvinder med tidligere GDM, da de kan have en uerkendt diabetes.

Fertilitetsbehandling bør ikke indledes, før det individuelle mål for glykæmisk kontrol og kropsvægt er opnået.

1. Planlægning af graviditet

Tabel 3. Anbefalinger til kvinder med præeksisterende diabetes, der planlægger graviditet

1.1 Metabolisk kontrol

Under planlægning af graviditet anbefales god glykæmisk kontrol. Kvinder med type 1 diabetes og udvalgte kvinder med type 2 diabetes tilbydes kontinuerlig glukosemonitorering (CGM). Der tilstræbes > 70% af sensorværdierne i intervallet 3,5-7,8 mmol/l, højst 4% < 3,5 mmol/l samt gennemsnitlig glukose 6,0-6,7 mmol/l. HbA1c bør være så tæt på normalområdet som muligt, i praksis < 48 mmol/mol (6,5%) målt med 1-3 måneders mellemrum. Hos kvinder, der ikke anvender CGM, anbefales blodglukosemåling mindst 4 gange dagligt. Omhyggelig overholdelse af kostrekommandationer med specielt fokus på kulhydrattælling og justering af insulin i relation til kulhydratindtaget anbefales. Hyppige kontroller hos samme behandler kan være nødvendige for at opnå disse mål. (9)

1.2 Hypoglykæmi

Kvindens risiko for alvorlig hypoglykæmi under graviditet stiger ved forekomst af alvorlig hypoglykæmi året inden graviditeten og ved nedsat følingserkendelse (10). CGM med en alarm og anvendelse af faster-acting insulin aspart (Fiasp) er indiceret hos kvinder med disse udfordringer (11,12).

1.3 Insulinbehandling

Human insulin og hurtigvirkende insulinanaloger som Aspart (Novorapid), Fiasp og Humalog (Lispro) samt den langsomtvirkende insulinanalog Detemir (Levemir) kan anvendes ifølge European Medicines Agency. Der er endvidere erfaring med Glargin (Lantus) og Degludec (Tresiba) gennem en årrække (5,13), mens erfaringer med andre langsomvirkende insulinanaloger (f.eks. Toujeo) og biosimilar insulin (f.eks. Abasaglar og Semglee) under graviditet er begrænsede. I hvert enkelt tilfælde afvejes mulige fordele og ulemper ved anvendelse af de enkelte præparater. I mange tilfælde fortsættes behandlingen med den insulinanalog, kvinden allerede behandles med, da omstilling til anden type insulin ofte er forbundet med betydelige svingninger i kvindens blodglukose. Skift til automatisk insulinpumpe kan overvejes forud for graviditet, hvis de glykæmiske mål ikke opnås på anden måde.

1.4 Kosttilskud og diabetesdiæt

Folinsyretilskud 400 ug/døgn anbefales fra graviditet planlægges og i de første 12 graviditetsuger. Dette er inkluderet i f.eks. “Gravitamin”, som ofte anbefales til gravide i hele graviditeten.

Diabetesdiæt (14,15)

1. Diabetesdiæt med kulhydrater med lavt glykæmisk indeks
2. Så vidt muligt kulhydratindtag i samme størrelsesorden fra dag til dag
3. Kulhydrattælling anbefales
4. Den diæt, der anbefales under graviditet, kan også anbefales ved planlægning af graviditet

1.5 Yderligere oplysninger

Kvinden informeres mundtligt af behandlerteamet om ovenstående, om app’en ”Gravid med diabetes”, hvor patientinformation forefindes (16), samt om Diabetesforeningens app Kulhydrat. Skriftlig patientinformation fra det lokale team kan eventuelt udleveres.

1.6 Komplikationsscreening

Der undersøges for diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, mikroalbuminuri og hypertension efter vanligt screeningsprogram.

1.6.1 Diabetisk retinopati

Svær synstruende diabetisk retinopati som proliferativ diabetisk retinopati og makulaødem anbefales at være velbehandlet og i ro i 6-12 måneder inden graviditet. Kvinder uden retinopati eller med mindre grad af retinopati end ovenstående, hvor resultater af øjenundersøgelse foreligger med relevante screeningsintervaller, kan generelt fortsætte med disse intervaller selvom hun er blevet gravid, alternativt kan der udføres øjenundersøgelse i starten af graviditeten. Baggrunden er, at et dansk studie viser, at graviditet i sig selv sjældent påvirker udvikling af synstruende diabetisk retinopati (17).

1.6.2 Diabetisk nefropati

Kvinder med diabetisk nefropati skal informeres om, at de har en betydelig øget risiko for komplikationer, herunder præeklampsi (forekommer hos cirka 40%) og præterm fødsel (forekommer hos cirka 80%) (18). Kvinden selv tåler i reglen graviditeten godt. Ved forhøjet serum kreatinin er der dog risiko for tab af nyrefunktion under graviditeten. Hos kvinder med diabetisk nefropati er det særdeles vigtigt at planlægge graviditeten, og kvinden bør konfereres med erfaren diabetolog og eventuelt henvises til en uddybende samtale og risikovurdering hos erfaren diabetolog og/eller obstetriker.

1.7 Antihypertensiv behandling

Antihypertensiv behandling skal optimeres forud for graviditet. Behandlingsmålet for klinik eller hjemme blodtryk er < 130/80 mmHg. Måling af hjemmeblodtryk anbefales.

Se særskilt NBV: https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/type-1-diabetes-mellitus/

Se særskilt NBV: https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/behandling-og-kontrol-af-type-2-diabetes/

Tabel 4. Antihypertensiva som kan anvendes i graviditet (19)

Hæmmere af renin angiotensin systemet: Angiotensin Converting Enzyme (ACE) hæmmere og Angiotensin Receptor Blokkere er formentligt ikke mere forbundet med let øget forekomst af misdannelser end ved ubehandlet hypertension (20). I 2. og 3. trimester kan behandling med ACE-hæmmere og Angiotensin Receptor Blokkere medføre øget risiko for væksthæmning og nyrepåvirkning hos fosteret. Behandling med ACE-hæmmere og Angiotensin Receptor Blokkere skal derfor ændres til Labetalol (Trandate), Nifedipin (Adalat Oros) eller Methyldopa før graviditeten eller ved første graviditetsbesøg. Kvinder med nefropati behandlet med Diuretika (Furosemid, Thiazid) kan ofte fortsætte denne behandling, selvom opstart af diuretika i graviditeten frarådes (5).

Ved behandling med Trandate kan informeres om, at dette i sjældne tilfælde kan maskere symptomer på hypoglykæmi.

1.8 Lipidsænkende medicin

Lipidsænkende medicin skal generelt seponeres, når graviditeten planlægges eller senest, når graviditeten erkendes. Ved behov for fortsat lipidsænkende behandling under graviditet skal dette konfereres med specialist i lipidsygdomme (21).

1.9 Øvrig medicin

Medicinliste gennemgås og orale antidiabetika herunder SGLT2-hæmmere og andre præparater, som kan undværes, seponeres for at mindske risikoen for misdannelser. Dog kan Metformin anvendes, så længe graviditeten planlægges. Producenten af GLP-1 analoger anbefaler, at GLP-1 analog seponeres 8 uger før indtrådt graviditet. Der er dog ikke observeret øget forekomst af malformationer ved anvendelse af GLP-1 analoger i 1. trimester (22–24), og afbrydelse af graviditet anbefales ikke, hvis kvinden har anvendt GLP-1 analog i tidlig graviditet.

En allerede igangværende behandling med Acetylsalicylsyre (Magnyl) op til 150 mg dagligt kan fortsættes prækonceptionelt og i graviditeten (19).

1.10 Øvrig biokemi

TSH bestemmes med henblik på at opspore og behandle hyper- og hypothyreose forud for graviditeten. Se særskilt NBV: https://endocrinology.dk/nbv/thyroideasygdomme/thyroideasygdom-ved-graviditet-og-infertiliet/

2. Under graviditet

Ved indtrådt graviditet kontakter kvinden sit lokale diabetesambulatorium eller egen læge med henblik på hurtig henvisning til nærmeste center for gravide med diabetes. Det tilstræbes, at kvinden har første konsultation indenfor 1-2 uger enten i lokalt diabetesambulatorium eller i et center for gravide med diabetes.

Ved uplanlagt graviditet med dårlig diabetesregulation, f.eks. HbA1c > 86 mmol/mol (10,0%), svære øjenforandringer, svær nefropati eller kardiovaskulære komplikationer, skal kvinden rådgives om risici ved at gennemføre graviditeten og informeres om behandlingsforløbet, hvis graviditeten gennemføres. Muligheden for induceret abort berøres.

2.1 Profylakse

På grund af en høj risiko for præeklampsi er alle kvinder med præeksisterende diabetes siden 2018 blevet anbefalet 150 mg Magnyl til natten opstartet tidligt i graviditet (typisk omkring 10-12 fulde uger). Magnyl bør opstartes før 16 uger, men der kan forventes en vis effekt ved start helt op til 20 uger (16). Hos kvinder, som har været i behandling med Magnyl forud for graviditeten, kan behandling med Magnyl 150 mg dagligt fortsætte under organogenesen. Profylaktisk Magnylbehandling seponeres en uge før forventet fødsel – typisk ved 36-37 uger (16).

Der er aktuelt ikke overbevisende evidens for, at rutinemæssig profylaktisk magnylbehandling er effektivt hos gravide med diabetes. Et RCT studie har vist, at lav dosis Magnyl (150 mg til natten) initieret før 16 uger blandt højrisiko gravide reducerede risikoen for tidlig præeklampsi (før 34 uger) med op til 62% (25). Der blev efterfølgende lavet subgruppeanalyser fra dette studie for at undersøge effekten af Magnyl i specifikke maternelle risikogrupper, og effekten af Magnyl viste sig at variere en del (26). Med hensyn til effekten af Magnyl blandt gravide med præeksisterende diabetes foreligger der endnu ikke entydig evidens, men effekten er muligvis mindre end blandt højrisiko gravide generelt. Et enkelt studie foreslår, at magnylprofylakse medfører flere for store børn uden samtidig at nedsætte antallet af for små børn (27), hvilket eventuelt kan medføre en øget risiko for obstetriske komplikationer. Et dansk kohortestudie af gravide med præeksisterende diabetes fandt ingen forskel i prævalensen af præeklampsi efter indførelsen af magnylprofylakse til alle med præeksisterende diabetes sammenlignet med magnylprofylakse kun til udvalgte højrisikogravide (tidligere præeklampsi, essentiel hypertension, nyresygdom og graviditet efter ægdonation) (28). Et irsk RCT studie om magnylprofylakse viste ingen effekt af magnylprofylakse på udfaldet af graviditet. Studiet måtte dog afsluttes, før det planlagte antal deltagere var inkluderet pga. COVID-19 (29).

Vi har i arbejdsgruppen valgt at fortsætte den i 2018 introducerede generelle anbefaling af Magnyl til alle gravide med præeksisterende diabetes. I individuelle tilfælde kan det dog diskuteres med den gravide, om der skal anvendes profylaktisk Magnyl.

I henhold til Sundhedsstyrelsens generelle retningslinjer til gravide anbefales alle kvinder med diabetes et tilskud indeholdende 10 mikrogram vitamin D og 400 mikrogram folinsyre. Dette er inkluderet i f.eks. “Gravitamin”, som kan anvendes i hele graviditeten. Ved D-vitaminmangel med værdier under 50 nmol/l anbefales yderligere D-vitamintilskud, og sufficient indtag af kalk sikres.

Se særskilt instruks: http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/D-vitaminmangelGuideline2013.pdf 

2.2 Mål for diabetesbehandlingen under graviditet

Tabel 5. Optimale sensorværdier ved anvendelsen af CGM under graviditet (9)

Se særskilt NBV: https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/kontinuerlig-glukosemaaling-cgm-og-flash-glukosemaaling-fgm-til-boern-unge-og-voksne/

Tabel 6. Blodglukosemål

1. Under graviditet ses et fysiologisk fald i HbA1c på cirka 6 mmol/mol sammenlignet med før graviditeten (30). Der stiles mod HbA1c under 48 mmol/mol (6,5%) i første halvdel af graviditeten og under 38 mmol/mol (5,6%) efter 20 uger (30,31).
2. Alvorlige insulintilfælde og ketoacidose skal undgås.
3. 2-4 milde hypoglykæmiske episoder om ugen tolereres.

Ovenstående mål opfyldes bedst ved CGM eller ved blodglukosemåling mindst 6 gange daglig (før og 1½ time efter hvert hovedmåltid samt før natten) .

Det er vigtigt med hyppigt gennemsyn og vurdering af sensordata eller blodglukoseværdier i diabetesdagbog . Selvstændig justering af den faste insulindosis af kvinderne selv tilstræbes hver 3.-7. dag, initialt i samarbejde med diabetesteamet. Telemedicinske løsninger anvendesi videst muligt omfang i tillæg til sensordata/diabetesdagbog.

Ved blodglukose over 15,0 mmol/l, opkastninger eller anden udtalt almen utilpashed undersøges urinen eller blodet for ketonstoffer (se afsnit 2.4). Supplerende insulinindgift ved enkeltstående for høje blodglukoseværdier skal så vidt muligt begrænses til før hovedmåltider med henblik på at undgå efterfølgende hypoglykæmi og for bedre mulighed for at justere den faste insulindosis, efterhånden som graviditeten skrider frem.

2.3. Insulintilfælde under graviditet

Insulintilfælde under graviditet forekommer i dag hos < 5% af kvinder med type 1 diabetes og endnu sjældnere ved type 2 diabetes (12).

CGM med en alarm og anvendelse af Fiasp under graviditet er indiceret hos kvinder med type 1 diabetes og risiko for alvorlige insulintilfælde, særligt hvis der har været insulintilfælde før graviditeten, eller hvis der er nedsat følingserkendelse (32,33).

Gravide med type 1 diabetes og deres partner bør kende til brug af GlucaGen Hypokit (Glucagon 1 mg). Dette kan også overvejes ved graviditet hos kvinder med type 2 diabetes.

Efter 20 uger er der tiltagende insulinresistens, og risikoen for insulintilfælde er mindsket betydeligt (10).

Ved behandling med Trandate kan informeres om, at dette i sjældne tilfælde kan maskere symptomer på hypoglykæmi.

2.4 Øget risiko for diabetisk ketoacidose under graviditet

Under graviditet (især i 2. og 3. trimester pga. den stigende insulinresistens) er der betydelig øget risiko for udvikling af ketoacidose, som er en potentielt livstruende komplikation for fosteret (risiko for intrauterin fosterdød er beskrevet op til 25%). Årsager til ketoacidose under graviditeten kan være infektion, pauser i eller utilstrækkelig insulinbehandling, systemisk glukokortikoidbehandling (specielt lungemodning med betametason), svær hyperemesis og nedsat kulhydratindtag af anden årsag (34). Måling af ketonstoffer ved blodglukose over 15,0 mmol/l samt ved kvalme og opkastninger og relevant aktion er derfor yderst vigtig. Den gravide indskærpes at kontakte diabetesteamet/obstetrisk afdeling akut, såfremt der i disse situationer er forhøjede blodketoner > 0,8 eller ketonuri (≥ ++ på urinstix), hvilket som udgangspunkt bør medføre vejledning og eventuelt akut klinisk vurdering. Det skal bemærkes, at gravide ofte har let ketonuri (+ på urinstix) i fastende tilstand. Ved ketonuri ≥ ++ suppleres med blodketonstoffer. Sufficient indgift af kulhydrater og insulin kan ofte forebygge udvikling af ketoacidose. Ved kvalme og opkastninger skal sufficient kulhydratindtag sikres eventuelt som flydende kulhydrater per os eller intravenøs glukose. Det er ofte nødvendigt at give betydeligt højere insulindoser til gravide end til ikke-gravide under ketoacidoseregimet. 

2.4.1 Praktisk håndtering af akut dysregulation/ketoacidose hos gravide med diabetes

Nedenstående er et forslag til, hvordan en praktisk håndtering kunne være: 

Definition på diabetisk ketoacidose:

1. Ketose. Blodketon/3-hydroxybutyrat ≥ 3 mmol/l eller eventuelt urinketon ≥ +2
2. Acidose. Standard bikarbonat eller total CO₂ < 18 mmol/l og/eller arteriel pH < 7,30
3. Hyperglykæmi. Oftest blodglukose > 11,0 mmol/l, men er ikke altid til stede hos gravide

Både ketose, metabolisk acidose og hyperglykæmi (relativ) skal være til stede, for at diagnosen kan stilles. Det er vigtigt at være opmærksom på, at gravide kan udvikle ketoacidose ved lavere blodglukoseniveau end ikke-gravide.

Ved modtagelse af en gravid kvinde med diabetes og samtidig mistanke om ketoacidose:

• Relevante bed-side værdier: Blodtryk, puls, respirationsfrekvens, saturation, blodglukose, blodketonstoffer og temperatur. Vurder bevidsthedstilstand (Glasgow coma scale). Urin for ketonstoffer (hvis blodketonstoffer ikke tages)
• Relevante blodprøver: Na, K, kreatinin, total CO₂, infektionstal, præeklampsiprøver (f.eks. Hæmoglobin, ALAT, trombocytter, urat og kreatinin), blodketonstoffer (3-hydroxybutyrat).
• A-punktur foretages ved blodketoner/3-hydroxybutyrat ≥ 3 mmol/l eller max for urinketoner eller standard bikarbonat/total CO₂ < 18 mmol/l
• Der anlægges 2 venflon til infusion
• Lytte fosterhjertelyd/cardiotocografi (CTG). Når den gravide har ketoacidose, kan fosteret også være påvirket. CTG vil ofte være med indskrænket variationsbredde og/eller patologisk. Det er vigtigt at behandle den gravides acidose frem for at forløse. Dette giver formentlig fosteret de bedste muligheder. Når den gravide er ude af acidosen, normaliseres CTG som regel.

Obstetrisk vagthavende kaldes mhp. objektiv undersøgelse, idet der sideløbende screenes for infektion og udløsende årsag (antibiotika gives på vid indikation). Obstetrisk vagthavende tilkalder endokrinologisk assistance efter behov.

Hvis diagnosen ketoacidose stilles initieres nedenstående observation og behandling. 

Behandlingen falder i 3 faser.

Fase 1: Fra diagnose til ophør af acidose (Standard bikarbonat eller total CO₂ > 18 mmol/l og/eller arteriel pH > 7,30)

Fase 2: Fra ophør af acidose til kvinden spiser

Fase 3: Fra kvinden spiser

Hvis kvinden ikke opfylder kriterierne for diagnosen ketoacidose, men ikke kan indtage sufficient føde, kan intravenøs behandling svarende til Fase 2 indledes.

Fase 1: Fra diagnose til ophør af acidose (Standard bikarbonat eller total CO₂ > 18 mmol/l og/eller arteriel pH > 7,30)

Fordobling af insulindosis kan overvejes i 3. trimester pga. relativ insulinresistens.

Vanlig dosis af langsomvirkende insulin skal fortsætte.

Tabel 7. Forslag til behandling af ketoacidose i Fase 1 hos gravide med diabetes (Hurtigvirkende insulin kan gives sc eller iv efter lokal praksis)

Monitorering: Hvis blodglukose ikke er faldet med > 2,0 mmol/l efter 2 timer overvejes fordobling af insulindosis, og der kan gives yderligere 10 IE per time NovoRapid iv (bolus) indtil sufficient fald opnås, og sc insulin kan efterfølgende fortsættes.

Der monitoreres x 1/time med: Blodtryk puls, respirationsfrekvens, saturation, blodglukose, blodketonstoffer, diurese og Glascow coma scale.

Der monitoreres hver 2-4 time med: Elektrolytter, standardbikarbonat/total CO₂, urinketonstoffer/blodketonstoffer, eventuelt A-punktur (lægelig vurdering)

Fase 2: Fra ophør af acidose (Standard bikarbonat eller total CO₂ > 18 mmol/l og/eller arteriel pH > 7,30) til kvinden spiser.

3. a) Blodglukose måles med 1-3 timers interval. Behandlingsmål 5,0-10,0 mmol/l. Blod/urin ketonstoffer måles hver 3.-8. time
4. b) Infusion med glukose 10%, 60 ml/time – eventuelt 100 ml/time
5. c) Infusion med Isot. NaCl/KNaCl skiftevis, 60 ml/time
6. d) Vanlig dosis af langsomtvirkende insulin genoptages eller fortsættes
7. e) Giv NovoRapid sc hver 3.-4. time efter nedenstående:

Ved blodglukose > 8,0 mmol/l gives 2 IE

Ved blodglukose > 10,0 mmol/l gives 4 IE

Ved blodglukose > 12,0 mmol/l gives 6 IE

Ved blodglukose > 14,0 mmol/l gives 8 IE

Ved blodglukose > 16,0 mmol/l gives 10 IE

Fase 3: Fra kvinden spiser

3. a) Blodglukose måles hver 3. time. Behandlingsmål 5,0-10,0 mmol/l. Blod/urin ketonstoffer måles hver 8. time
4. b) Genoptag vanlig hurtig- og langsomvirkende insulinbehandling og suppler med
   NovoRapid 5 gange dagligt (præprandielt, kl 23.00 og kl 03.00) efter
   nedenstående:

Ved blodglukose > 8,0 mmol/l gives 2 IE

Ved blodglukose >10,0 mmol/l gives 4 IE

Ved blodglukose >14,0 mmol/l gives 6 IE

Ved blodglukose >18,0 mmol/l gives 8 IE

Herudover findes yderligere information i særskilt DES NBV: https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/diabetisk-ketoacidose-og-hyperosmolaer-hyperglykaemi/

2.5 Insulinbehov under graviditet

Tabel 8. Ændringer i insulinbehov under graviditet i forhold til før graviditet

Ændringerne i insulinbehovet er meget individuelle. Gennemsnitligt fordobles insulindosis under graviditeten, og særligt skal måltidsinsulinen øges (35–38). Den faste insulindosis skal som oftest justeres hver uge graviditeten igennem.

Ved enkeltstående præprandielle blodglukoseværdier over 8,0 mmol/l er supplering med 1-2 IE hurtigvirkende insulin som regel tilstrækkeligt til at normalisere blodglukose i starten af graviditeten, men 2-4 IE er ofte nødvendigt i anden halvdel af graviditeten og ved anden insulinresistens. Dosis kan justeres ud fra individuelt behov under hensyntagen til risiko for efterfølgende hypoglykæmi.

Ved blodglukose under 5,0 mmol/l før sengetid anbefales indtagelse af ekstra kulhydrater f.eks. i form af groft brød.

2.5.1 Faldende insulinbehov i 3. trimester

Et fald i insulinbehovet på omkring 10% efter cirka 33 uger er normalt (27,28). Et større fald i insulinbehov (> 20%) kan skyldes mindre kulhydratindtag, være et led i det normale fysiologisk respons, men kan også være udtryk for aftagende funktion af placenta, og derfor kan der være øget risiko for asfyksi hos fosteret (29-31). Rent klinisk er faldende insulinbehov > 20% derfor en tilstand, der skal give anledning til både diabetologisk og obstetrisk vurdering (39–43).

Følgende forhold inddrages i vurderingen:

Diabetologisk:

Det procentvise fald i insulindosis udregnes som:

(totale maximale døgndosis minus den aktuelle døgndosis)/maximale døgndosis x 100

Det skønnes om kulhydratindtaget eller den fysiske aktivitet har ændret sig i betydelig grad, eller om kvalme og opkastninger kan have betydning. Det undersøges også, om aktuelle insulindosis er større end dosis i starten af graviditeten (normalt 50-100% større). Fortsætter graviditeten, undersøges disse faktorer ved hver diabeteskontakt. Kvinden anbefales at henvende sig akut ved yderligere betydende fald i insulinbehovet.

Obstetrisk:

Der skal foretages en grundig undersøgelse af fosteret med henblik på tegn på begyndende placentainsufficiens. Det er afgørende, om kvinden mærker fosterbevægelser som vanligt. Der foretages CTG og inden for 1-2 dage ultralydsskanning (UL) med Doppler flowmåling i a. umbilicalis og a. cerebri media, måling af fostervandsmængde samt observation af om fosteret bevæger sig normalt og ligeledes vægtestimering (såfremt dette ikke er gjort indenfor de sidste 14 dage).

Forløsning kan overvejes afhængigt af gestationsalder og fosterets tilstand. Hvis graviditeten fortsættes anbefales tæt fostermonitorering med CTG og UL 1-3 gange ugentligt alt efter, om insulinbehovet fortsat falder, stiger eller er stabilt.

2.6 Kost og vægt under graviditet

Individuel kostplan udarbejdes i samarbejde med diætist med fokus på kulhydratmængde og passende vægtøgning i graviditeten og følgende de danske anbefalinger for diabetesdiæt og Sundhedsstyrelsens kostråd for gravide. Generelt anbefales kulhydrattælling med cirka 150 gram kulhydrater fra de store kulhydratkilder (brød, ris, pasta, kartofler, frugt, mælkeprodukter) dagligt fordelt på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Fordeling f.eks. 20, 50, 50 gram til hovedmåltider og 10-20 gram til mellemmåltider. Kulhydratkilderne anbefales at være af lav glykæmisk indeks typen og at udgøre 40-50% af det totale energibehov (14,16). Kvinden skal derfor kende til kulhydrattælling. Mange med type 1 diabetes kan tage måltidsinsulin efter kulhydratmængde og kulhydratratio.

Tabel 9. Anbefalet vægtøgning i graviditet (14,16)

For praktiske formål vil mange kvinder med præeksisterende diabetes blive anbefalet cirka 7000 kJ dagligt. Hvis den anbefalede vægtøgning ikke opnås, eller hvis kvinden er sulten, kan energiindholdet i kosten øges/reduceres individuelt. Der tilstræbes en motiverende tilgang til diætanbefalingerne.

2.7 Behandling med insulinpumpe under graviditet

Behandling med ikke-automatiske og automatiske insulinpumper under graviditet kræver tæt kontakt til personale med erfaring i anvendelsen af de pågældende insulinpumpesystemer.

Det er vigtigt at sikre sig, at kvinden selvstændigt kan foretage ændringer i de relevante insulinpumpeindstillinger:

Basalrate: Kontinuerlig infusionsrate til dækning af basalbehovet for insulin døgnet rundt

Kulhydratratio: Antal gram kulhydrat dækket af 1 IE insulin

Følsomhed (også kaldet korrektionsfaktor eller insulin-sensitivitet): Hvor meget blodglukoseniveauet (mmol/l) falder per IE indgivet insulin

Ikke-automatiske insulinpumper:

Ved første graviditetsbesøg anvender de fleste kvinder samme indstillinger for kulhydratratio og følsomhed som før graviditeten. Målblodglukose sættes generelt til 4,8 eller 5,0 mmol/l under hele graviditeten. I gennemsnit er kulhydratratio 10 og følsomhed 2 i tidlig graviditet. Fra 7 til 34 uger falder kulhydratratio og følsomhed gradvist og individuelt. En ændring af kulhydratratio på cirka 10% ad gangen med 3-7 dages interval kan anbefales. Følsomheden kan ligeledes ændres gradvist med cirka 20% ad gangen med 1-2 ugers mellemrum. Mange kvinder ender med en kulhydratratio omkring 3 gram kulhydrat og en følsomhed omkring 1,0 mmol/l. Basalraten af insulin om natten falder med 10-40% mellem 8 og 16 uger. Herefter vil basalraten af insulin gradvist stige fra 16 til 34 uger, hvilket betyder, at basalraten ofte er op til 50% højere i slutningen af graviditeten sammenlignet med før (37,44). Generelt ændres basalraten med cirka 10% ad gangen i de valgte tidsintervaller med cirka 3-7 dages mellemrum. Insulinpumpen kan beholdes på under fødslen – placeret ud til siden på maven, på baller eller lår. Plan for pumpeindstillinger i forbindelse med fødslen kan planlægges i god tid f.eks. omkring 34 uger.

Af hensyn til eventuelt pumpesvigt bør kvinden ved første besøg i graviditeten og i slutningen af graviditeten (cirka 34 uger) udstyres med en omregning fra pumpeindstillinger til penbehandling, og dette dokumenteres i journalen.

Automatiske insulinpumper:

Automatiske insulinpumper justerer automatisk tilførslen af basalinsulin ud fra sensorværdier baseret på en computer-baseret prædiktiv insulindoseringsalgoritme integreret på en app på brugerens mobiltelefon. Brugeren skal selv indtaste kulhydratmængde før måltider for at dosere bolusinsulin.

Efterhånden som anvendelsen af automatiske insulinpumper udbredes i Danmark, ses et stigende antal kvinder med type 1 diabetes, der bliver gravide, mens de anvender automatiske insulinpumper. I graviditeten bør ideelt anvendes automatiske insulinpumper, der er dokumenterede effektive i randomiserede studier hos gravide. Evidensen for anvendelsen af automatiske insulinpumper er dog stadig begrænset, og de foreliggende randomiserede studier har ikke været designet eller haft statistisk styrke til at undersøge føtale outcomes. Den foreliggende evidens viser, at forekomsten af store børn er højere ved anvendelse af de fleste automatiske insulinpumpesystemer sammenlignet med anvendelse af ikke-automatisk insulinpumpe eller insulinpen (45,46).

Aktuelt er CamAPS FX det eneste automatiske insulinpumpesystem, der er udviklet til anvendelse i graviditet. I Danmark er der indtil nu mest erfaring med anvendelse af Medtronic Minimed 780G og Tandem t:slimX2 med Control IQ.

Ved anvendelse af automatisk insulinpumpe hos gravide skal målblodglukose sættes så lavt som muligt, og de strammeste insulinpumpeindstillinger skal anvendes for at opnå optimal glukosekontrol. Kulhydratratioen skal gradvis sænkes for at undgå hyperglykæmi efter måltider. Ved anvendelse af Medtronic Minimed 780G er det fra uge 20 ofte nødvendigt at indtaste ”falske kulhydrater” til måltider i stedet for at sænke kulhydratratioen, og i nogle tilfælde bør kulhydratratioen endda hæves. Bolusinsulin skal gives 10-15 minutter før måltider, i anden del af graviditeten eventuelt op til 30 minutter før måltider afhængigt af det pågældende system.

Der findes adskillige patientudviklede algoritmer (Loop) til at justere insulin-indgiften ud fra sensorglukoseværdier. Disse algoritmer er ikke godkendte til gravide, hvorfor de ikke anbefales og kun anvendes, hvis kvinden er opmærksom på, at det sker på eget ansvar.

Tabel 10: Forslag til indstillinger i udvalgte automatiske insulinpumper under graviditet

For ikke-automatiske såvel som automatiske insulinpumper gælder, at insulinpumpen (i praksis: infusionssættet) nemt kan afmonteres og påsættes af kvinden selv, f.eks. ved bad. Nålen bibeholdes i subcutis. Infusionssættet skiftes hver 3. dag i første halvdel af graviditeten. I anden halvdel af graviditeten er det ofte nødvendigt at skifte infusionssættet med 1-2 dages intervaller.

Slangeløse insulinpumper (patch-pumper) har ikke et infusionssæt, men et reservoir, og indstiksstedet kan skiftes med samme intervaller.

Praktiske råd vedrørende behandling med ikke-automatisk og automatisk insulinpumpe under hospitalsindlæggelser i graviditet:

1. 1. Har kvinden diabetisk ketoacidose, uanset om årsagen er problemer med insulinpumpen eller ej, fjernes insulinpumpen og vanligt ketoacidoseregime anvendes. Se afsnit 2.4
   2. Har kvinden en akut svær diabetisk dysregulation, eller er hun IKKE i stand til selv at styre insulinpumpebehandlingen, eller uanset om årsagen er problemer med insulinpumpen eller ej, fjernes insulinpumpen. Check straks blodglukose, urin for ketoner (eller blodketoner) og standardbikarbonat/total CO₂og/eller pH. Kontakt eventuelt en diabetolog. Kvinden sættes på 4-gangs insulinbehandling med f.eks. NovoRapid og Glargin eller Degludec med supplerende hurtigvirkende insulin oftest ordineret af diabetolog.
   3. Har kvinden en infektion, check da straks blodglukose, temperatur, urin for ketonstoffer (eller blodketonstoffer) og standardbikarbonat/total CO₂. Ofte kan det øgede insulinbehov dækkes ved, at kvinden tager ekstra bolus fra insulinpumpen, og eventuelt øger basalraten. Diabetolog kan kontaktes med henblik på at ordinere supplerende insulin og eventuelt ændre indstillingerne i den ikke-automatiske eller automatiske insulinpumpe.
   4. Indlægges kvinden af anden årsag end dysreguleret diabetes, og er hun upåvirket, kan vanlig insulinpumpebehandling bibeholdes. Skal hun faste til f.eks. sectio, kan en ikke-automatisk insulinpumpe fortsætte med reduceret basalrate. Automatiske insulinpumper reducerer automatisk basalraten. Disse forhold vil ofte ved planlagt sectio være ordineret i journalen ved besøget omkring 34 uger.

2.8 Anvendelse af kontinuerlig glukosemonitorering

Primært indstilles hypoglykæmialarm til 4,0 mmol/l. Der stiles primært mod vandret blodglukosekurve i målområdet 4,0-5,5 mmol/l om natten og 4,0-7,8 mmol/l om dagen (47), således at gennemsnitlig glukose 6,0-6,7 mmol/l opnås.

Den daglige insulindosis under monitoreringen skal kendes, specielt om der er givet supplerende insulin ud over den faste insulindosis. Derudover skal HbA1c, gestationsuge, grad af følingserkendelse, antal milde hypoglykæmier per uge og antal alvorlige hypoglykæmier før og under graviditeten medinddrages i vurderingen af den glykæmiske kontrol.

Vejledt af det gennemsnitlige glukoseniveau, procent tid i, over og under glukosemål den sidste uge samt de individuelle kurveforløb de sidste 3-7 dage kan justering af insulindosis ske efter denne algoritme (9,33):

Mål for døgnets forløb:

1. 1. 1. Gennemsnitlig glukose 6,0-6,7 mmol/l
   2. 1. b) Mål for nattens forløb:
   3. • Gennemsnitligt glukoseniveau mellem 4,0 og 5,5 mmol/l
   4. • Hverken faldende eller stigende tendens de sidste 4-6 timer af natten
   5. • Højst en episode med symptomatisk hypoglykæmi per uge
      1. c) Mål for dagens forløb:
   6. • Gennemsnitligt glukoseniveau før måltiderne 4,0-5,5 mmol/l
      • Maximale gennemsnitlige glukoseniveau efter måltiderne 4,0-7,8 mmol/l
      • Højst 4 episoder med mild symptomatisk hypoglykæmi om ugen

Først fastlægges eventuelle ændringer i insulindoseringen, der dækker basalbehovet om natten, dernæst den faste måltidsrelaterede insulindosis. Til sidst fastlægges basalbehovet i dagtiden og behovet for ekstra insulin ved enkeltstående høje blodglukoseværdier.

2.9 Opstart af insulinbehandling hos kvinder med type 2 diabetes

Kvinder med type 2 diabetes opstartes primært med basal-bolus insulinbehandling med mindst 0,3 IE/kg med halvdelen som basalinsulin og den anden halvdel fordelt til måltiderne, eller efter lokal praksis.

Metformin, GLP-1-analoger og øvrige antidiabetika seponeres senest ved første graviditetsbesøg, ofte i forbindelse med start af insulinbehandling. Det er vigtigt at undgå en periode med hyperglykæmi.

2.10 Mål for blodtryk i graviditeten

Målet er systolisk blodtryk < 135 mmHg og diastoliske blodtryk < 85 mmHg målt i konsultationen svarende til hjemmeblodtryk < 130/80 mmHg.

Blodtryksbehandling initieres og optitreres, når to konsultationsblodtryk målt med mindst 4 timers mellemrum er ≥135 mmHg systolisk og/eller ≥ 85 mmHg diastolisk og, hvis der er foretaget hjemmeblodtryksmåling, hjemmeblodtryk er ≥ 130 mmHg systolisk og/eller ≥ 80 mmHg diastolisk. Dette for at undgå behandling af white coat hypertension med mindre konsulationsblodtryk er meget højt (≥ 160/110 mmHg). Foreligger der kun hjemmeblodtryk kan behandling opstartes og opjusteres ved hjemmeblodtryk ≥ 130 mmHg systolisk og/eller ≥80 mmHg diastolisk.

Ved mistanke om eller manifest præeklampsi (se afsnit 2.12.3) skal obstetrisk afdeling kontaktes med henblik på den videre behandling, som kan inkludere antihypertensiv behandling, indlæggelse, ekstra føtal monitorering samt stillingtagen til tidspunkt for eventuel forløsning. Generelt anbefales forløsning senest ved 37-38 uger efter individuel vurdering (19).

Der anvendes primært Trandate, f.eks. initialt tbl. Trandate 100 mg 3 gange daglig. Titreres til maximal dosis 400 mg 4 gange daglig. Endvidere kan Adalat Oros og Methyldopa anvendes (Tabel 4) (5,19,48).

Urin-albuminudskillelse (urin-albumin/kreatinin ratio) ≥ 300 mg/g er tegn på betydende nyrepåvirkning og afgiver i sig selv indikation for opstart eller optitrering af antihypertensiv behandling, også selv om blodtrykket er i målområdet ≤ 135/85 mmHg.

2.11 Rutinekontroller

Diabeteskontrol

Bør foregå hyppigt (f.eks. hver 14. dag) ved erfaren diabetolog (eller erfaren diabetessygeplejerske under supervision). Ud fra hjemmemålte blod- eller sensorglukoseresultater, forekomst af symptomatisk hypoglykæmi, HbA1c og vægtøgning justeres diæt og insulindosis. Blodtryk og urinstix for ketonstoffer og protein måles initialt og ved hver fremmødekonsultation, og hjemmeblodtryk måles forud for telemedicinske konsultationer, således at antihypertensiv behandling kan initieres, når indikationen er der, og eventuel udvikling af præeklampsi kan opdages.

Desuden anbefales konsultation ved diætist i 1. trimester og senere på indikation.

Ud fra anamnesen, sensorglukoseresultater, HbA1c, urin-albuminudskillelse (urin-albumin/kreatinin ratio), øjenstatus, standardblodprøver og grad af følingserkendelse vurderes risikoen for udvikling af obstetriske og diabetiske komplikationer i graviditeten. Eventuelt individualiseres målene for den glykæmiske kontrol. Kvinden informeres mundtlig, skriftligt og via app (16) om forventede ændringer i insulindosis, risiko for alvorlig hypoglykæmi og opfordres til intensiv egenomsorg. TSH bestemmes med henblik på at opspore og behandle hyper- og hypothyreose under graviditeten.

Se særskilt NBV: https://endocrinology.dk/nbv/thyroideasygdomme/thyroideasygdom-ved-graviditet-og-infertiliet/

Obstetrisk kontrol

Ved erkendt graviditet indkaldes kvinden til konsultation hos erfaren obstetriker i det lokale center for gravide med diabetes, og graviditeten bekræftes ved UL, idet der ved dårlig diabetesregulation er en øget risiko for spontan abort samt tidlig væksthæmning. Herefter udføres obstetrisk kontrol jævnligt, ofte med 3-8 ugers interval i forbindelse med planlagt UL. Disse er aktuelt nakkefoldscanning (12-14 uger), gennemscanning (20-22 uger),tilvækstscanninger (2-3 scanninger mellem 28 og 37 uger) samt ved behov. Urinstix for protein indgår i de obstetriske kontroller, og nogle steder anvendes rutinemæssigt U-alb/krea-ratio på spoturin i stedet eller som supplement. CTG anvendes på indikation f.eks. kraftig føtal vækst eller præeklampsi, og der foreslås rutinemæssigt CTG ugentligt fra 37 uger (uddybes nedenfor).

Jordemoderkontrol

Gerne hos jordemoder med specialkendskab til diabetes og graviditet. Der arrangeres kontroller som hos kvinder uden diabetes, evt. lidt hyppigere i graviditeten. Det er vigtigt, at der ved disse kontroller også fokuseres på de emner, der gælder alle gravide: familiedannelse, amning m.m. og herunder også have opmærksomhed på alt det normale, der også er hos de fleste gravide med diabetes. Specialiseret jordemoder findes oftest på det højt specialiserede fødested, hvor de obstetriske og endokrinologiske kontroller finder sted. Nogle steder foregår jordemoderkontrollen delvist lokalt, især hvis den gravide har lang transportafstand til fødestedet.

Diabetisk retinopati

Forekomst af diabetisk retinopati i Danmark er faldende og graviditet per se forværrer ikke udvikling af retinopati (17).  Kvinder, der har fulgt screeningsprogram og som ikke har haft synstruende øjenforandringer som proliferativ diabetisk retinopati og makulaødem indenfor de seneste 6-12 måneder, kan fortætte med vanlige screeningsintervaller i graviditeten og kræver ikke nødvendigvis ekstra øjenundersøgelse i graviditeten. Alternativt foretages screeningsundersøgelse tidligt i graviditeten (49,50). Kvinder med synstruende øjenforandringer følges med individuelt planlagte kontroller i hele graviditeten efter anbefaling af lokal øjenafdeling/øjenlæge, og laserbehandling eller binyrebarkinjektioner gives ved behov.

Fotoscreening anbefales 3-6 måneder efter fødslen.

2.12 Komplikationer til graviditeten

2.12.1 Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis gravidarum er en tilstand med svær kvalme og opkastning, der debuterer tidligt i graviditeten, og som kan ledsages af dehydrering, elektrolytforstyrrelser og ernæringsmæssige mangler. Hyperemesis udgør en særlig risikofaktor hos kvinder med præeksisterende diabetes pga. risiko for ketoacidose, udfordringer med ernæring/parenteral ernæring, behandling med binyrebarkhormon samt langvarige indlæggelsesforløb. Kvinder med præeksisterende diabetes har en 2,7 gange øget risiko for at blive indlagt med hyperemesis sammenholdt med kvinder uden diabetes (51).

Sværhedsgraden kan vurderes ved 3 spørgsmål om kvalme og opkastning indenfor det seneste døgn og angives som den totale Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE)-score (52):

*Mild graviditetskvalme, PUQE-score ≤ 6

*Moderat graviditetskvalme, PUQE-score 7-12

*Svær graviditetskvalme = hyperemesis gravidarum, PUQE-score ≥ 13

Håndtering af hyperemesis hos kvinder med præeksisterende diabetes følger de overordnede obstetriske principper for vurdering af sværhedsgrad, farmakologisk og non-farmakologisk behandling (53,54). Størstedelen af behandlingen kan foregå ambulant. Vurdering for evt. indlæggelsesbehov beror på en samlet klinisk vurdering af PUQE score, vægttab, biokemi og blodglukose, samt varighed af tilstanden. Tærsklen for indlæggelse bør være lavere for kvinder med præeksisterende diabetes pga. risikoen for ketoacidose og hypoglykæmi samt særlige behov for vejledning mht. kost.

På grund af vigtigheden af stabilt blodglukose og udfordringerne med kostindtag, bør diætist med særligt kendskab til gravide med diabetes involveres på et tidligt tidspunkt.

Der er i forbindelse med mangelfuld fødeindtagelse forøget risiko for udvikling af ketoacidose. Kvinden bør instrueres i at fortsætte med at indtage mindst 150 gram kulhydrater dagligt i form af kulhydratholdig mad eller drikke samt at monitorere ketonstoffer.

I sjældne tilfælde med særlig behandlingsresistente tilfælde af hyperemesis hos kvinder med præeksisterende diabetes med eller uden samtidig gastroparese, hvor der findes behov for parenteral ernæring, bør der lægges individuel behandlingsplan i tæt samarbejde med diætist og diabetolog med særlig erfaring inden for diabetes og graviditet.

Eksempler på kvalmestillende præparater, der kan gives som monoterapi eller i kombination:

1. 1. 1. valg:
   2. • Pyridoxin (Vitamin B6) 20-25 mg x 3

Eventuelt kombineret med:

1. 1. • Meclozin 25 mg x 2

Eller:

1. 1. • Cyclizin 50 mg x 3
      2. valg:
   2. • Metoclopramid 10 mg x 3

og/eller:

1. 1. • Promethazin 25 mg x 2-4

og/eller:

1. 1. • Ondansetron 4-8 mg x 2-4 po/sublingualt/iv, alternativt 16 mg suppositorium x 1

Ved behandling med Ondansetron anbefales EKG før og under behandling hos kvinder med kendt langt QT-syndrom, svær dehydratio med elektrolytderangering (hypokaliæmi og hypomagnesiæmi) og kvinder, der i forvejen tager et lægemiddel, som giver risiko for forlænget QT-interval, f.eks. SSRI

1. 1. 3. valg:
   2. • Kortvarig behandling med prednisolon 50 mg x 1 p.o.

Eller:

1. 1. • Methylprednisolonsuccinat 20 mg x 2 i.v.

Prednisolon anbefales som 3. valg pga. den mulige føtale bivirkningsprofil. Før start på behandling med prednisolon skal det konfereres med diabetolog mhp øgning af insulindosis

Ved behov kan dette eventuelt kombineres med i.v. væskebehandling ambulant eller under indlæggelse.

Se særskilt DSOG guideline side 34-37 og side 52-53:

https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/60bdb2537e99d538c4d62104/1623044695182/270521+Hyperemesis+gravidarum+final.pdf

Tromboseprofylakse: Skærpet opmærksomhed på løbende behov for tromboseprofylakse, hvor dehydrering og immobilisering foruden prægestationelle risikofaktorer skal tages op til løbende vurdering.

Der henvises til Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases vejledning om gravide:

https://dsth.dk/lmwh/index.php

2.12.2 Misdannelser

Der screenes for misdannelser ved UL rutine-scanningen omkring 21 uger (2. trimesterscanning). Ved svære misdannelser diskuteres på individuel basis de forskellige muligheder for fortsættelse eller eventuel afbrydelse af graviditeten med kvinden og hendes partner.

2.12.3 Præeklampsi

Udvikling af præeklampsi kendetegnes ved blodtryk ≥ 140/90 mmHg efter 20 uger og proteinuri (døgnurin ≥ 300 mg/d, U-albumin-kreatininratio ≥ 190 mg/g eller steril midtstråle urinstix ≥ ++) (19) eller anden organpåvirkning og forekommer hos cirka 8-17% af kvinder med præeksisterende diabetes (6,7,55,56). Der er behov for tæt obstetrisk kontrol, og eventuelt påbegyndes antihypertensiv behandling efter målsætning som beskrevet i afsnit 2.10.

2.12.4 Præterm fødsel

Ved truende for tidlig fødsel før 34 uger (f.eks. veer, vandafgang, UL-påvist kort cervix, præeklampsi og andre obstetriske komplikationer, hvor snarlig forløsning kan være indiceret), indlægges kvinden til behandling med binyrebarkhormon Betamethason (f.eks. Celeston/Betapred) for at modne barnets lunger. I forbindelse hermed skal insulindosis øges betydeligt i henhold til nedenstående algoritme (Tabel 11) i 5 til 7 dage (57), og risiko for ketoacidose i forbindelse med lungemodnende behandling er betydeligt forøget.

Den aktuelle insulindosis noteres (dag -1) og sættes til 100%. Algoritmen tager udgangspunkt i at første dosis Betamethason gives om eftermiddagen. Såfremt dette ikke er tilfældet, justeres nedenstående.

Tabel 11. Algoritme til øgning af insulindosis hos gravide med diabetes under behandling med Betamethason. Kulhydratratio og følsomhed reduceres med tilsvarende procenter

Ved anvendelse af ikke-automatisk insulinpumpe anvendes midlertidig basalrate med tilsvarende øgning i procent, mens automatiske insulinpumper selv justerer basalraten ud fra sensorværdier. Både ved anvendelse af ikke-automatiske og automatiske insulinpumper anvendes tilsvarende procentvise reduktion i kulhydratratio og følsomhed. Ved øgning af insulindosis med 40% reduceres kulhydratratio og følsomhed med 40%, og det kan gøres ved at dividere med 1,40 (f.eks. kulhydratratio på 10 justeres til 7 og følsomhed på 2 justeres til 1,4). I løbet af de næste 2 dage (Dag 5-6) reduceres insulindosis mod niveauet før indgift af Betamethason.

Ved blodglukose over 8,0 mmol/l før måltiderne gives supplerende hurtigvirkende insulin jf. Tabel 12.

Tabel 12. Supplerende hurtigvirkende insulin ved blodglukose over 8,0 mmol/l før måltider

Ved blodglukose >15,0 mmol/l undersøges urinen eller blodet straks for ketonstoffer. Se afsnit 2.4.

Ved behov for ve-hæmmende medicin (tokolyse) anvendes oxytocinantagonisten Atosiban (Tractocile). Derimod bør infusion med Terbutalin (Bricanyl)/Salbutamol (Ventoline) ikke anvendes som ve-hæmmende medicin pga. høj risiko for ketoacidose. Bricanyl/Ventoline kan dog anvendes som engangsordination f.eks. ved vendingsforsøg eller som akut tokolyse (når uterus ønskes afslappet i et kortere tidsrum) under fødsel.

2.12.5 Øget fostervækst

Fødselsvægten for børn af kvinder med præeksisterende diabetes er cirka 300 g højere end forventet sv.t. gestationsalder og køn (3).

Knap halvdelen af alle børn født af mødre med præeksisterende diabetes er større end 90% percentilen (large for gestational age) (4,28,58–62) Der er en direkte positiv association mellem HbA1c, specielt i 2. og 3. trimester og for kraftig fostertilvækst. Det er specielt fedtvævet, der vokser meget, og denne overvækst er associeret til komplikationer som skulderdystoci, læsioner i fødselskanalen, instrumentel forløsning, akut sectio og postpartum blødning (4). Når fostertilvæksten vurderes ved UL, er det vigtigt at se, hvordan de forskellige føtale mål (hovedomfang, femurlængde samt abdominalomfang) er proportioneret i forhold til hinanden, for at diagnostisere dysproportioneret vækst. Det er vist, at et relativt stort abdominalomfang er associeret med øget risiko for skulderdystoci (61). Når fostervægten skønnes til 3500-4000 gram og/eller ved spurt (excessiv tilvækst) i fostervæksten planlægges forløsning ved igangsættelse eller sectio, efter obstetrisk vurdering i samråd med den gravide under hensyntagen til blandt andet eventuelle tidligere fødsler og gestationsalder (uddybes nedenfor). Man skal være opmærksom på, at usikkerheden ved UL-estimeret fostervægt er større ved store og/eller dysproportionerede fostre. Ved excessiv tilvækst findes ofte indikation for øget føtal overvågning med CTG og/eller UL.

2.12.6 Intrauterin fosterdød

For at forebygge intrauterin fosterdød er omhyggelig glykæmisk kontrol yderst vigtigt. Endvidere overvåges fosterets vækst omhyggeligt med UL, og der er fokus på opsporing af hypertensive komplikationer til graviditeten. Den gravide instrueres i at mærke efter fosterbevægelser dagligt fra omkring 24-26 uger og i at kontakte fødeafdelingen ved mindre liv. CTG i slutningen af graviditeten anbefales på individuel indikation, f.eks. hvis der er obstetriske komplikationer som øget fostertilvækst, dysreguleret glykæmisk kontrol (HbA1c > 53 mmol/mol (7,0%)), markant fald i insulinbehovetsamt at den gravide mærker mindre liv. Forløsning kan komme på tale efter obstetrisk vurdering.

Ketoacidose er som nævnt i afsnit 2.4 en livstruende komplikation for fosteret og kræver omgående aktion med akut indlæggelse ideelt på medicinsk eller obstetrisk specialafdeling. Behandles efter vanlige retningslinjer, dog ofte med betydelig større insulindosis og i tæt samarbejde mellem obstetriker og diabetolog.

2.12.7 Fosterovervågning

Der er øget risiko for intrauterin fosterdød i graviditeter hos kvinder med præeksisterende diabetes (62–64). Der er i nogle undersøgelser vist en tiltagende risiko for intrauterin fosterdød efter 35-37 uger. CTG har derfor været anvendt rutinemæssigt mange steder, uden at der forelå egentlig evidens for dette. Internationale guidelines for anvendelse af CTG varierer fra 2 gange ugentligt fra 32-34 uger til ingen rutinemæssig anvendelse. På Rigshopitalet har man baseret på danske data i mere end 5 år anvendt en pragmatisk tilgang, således at CTG anvendes rutinemæssigt en gang om ugen fra 37 uger og ellers på indikation (f.eks. præeklampsi, stor fostervækst og mindre liv) (65,66). Arbejdsgruppen foreslår, at denne praksis for CTG anvendes hos gravide med præeksisterende diabetes.

På baggrund af den øgede risiko for abnorm fostervækst samt intrauterin fosterdød foreslås overvågning med UL-estimeret fostervægt gerne suppleret med flowmåling i a. umbilicalis og a. cerebri media f.eks. 2-3 gange mellem 28 og 37 uger, hyppigere skanninger på obstetrisk/føtalmedicinsk indikation. Det er dog velkendt, at a. umbilicalis pulsatility index kan være nedsat ved føtal makrosomi (67,68), og abnorme flows ses generelt sjældent ved sent indsættende placentadysfunktion (efter 34 uger) (69). Derfor kan performance af de føtale flows i forhold til at prædiktere adverse outcomes være nedsat (70).

2.12.8 Diabetisk nefropati, mikroalbuminuri, eller hypertension

Kvinder med disse tilstande følges med hyppige kontroller i hele graviditeten inklusiv måling af urin-albumin/kreatinin ratio eller døgnurin-albuminudskillelse ved hvert besøg. Ved hjemmemålt systolisk blodtryk ≥ 130 mmHg og/eller diastolisk BT ≥ 80 mmHg og/eller urin-albuminuri (urin-albumin/kreatinin ratio) ≥ 300 mg/g påbegyndes behandling f.eks. med Trandate. Antihypertensiv behandling kan også opstartes på basis af klinik blodtryksmålinger over 135/85 mmHg, hvis der ikke foreligger hjemmeblodtryk. Der kan suppleres med Adalat Oros og/eller Methyldopa ved behov. Målet er hjemmemålt blodtryk < 130/80 mmHg, konsultationsblodtryk < 135/85 mmHg og urin-albumin (urin-albumin/kreatinin ratio) < 300 mg/døgn med henblik på at forebygge præeklampsi og/eller svær nefrotisk proteinuri.

Kvinder, der er i antihypertensiv behandling ved graviditetens start, kan fortsætte med dette. Behandling med ACE-hæmmer eller Angiotensin Receptor Blokkere skal dog ændres til Trandate. Adalat Oros og Methyldopa kan ligeledes anvendes. Kvinder, der allerede er i behandling med diuretika (Furosemid eller Thiazid) før graviditeten, kan ofte med fordel fortsætte denne behandling, ellers bør diuretikabehandling så vidt muligt undgås (Tabel 4) (5).

Igangværende behandling med Magnyl 150 mg kan fortsætte under organogenesen og anbefales seponeret en uge før forventet fødsel. Ved opstart af Magnyl venter man ofte til efter organogenesen (10-12 fulde uger) (26). Se afsnit 2.1 og 2.10.

2.12.9 Interkurrent sygdom

I forbindelse med akut henvendelse/indlæggelse med interkurrent sygdom med feber og/eller kvalme og opkastninger anbefales måling af blodglukose, urin/blod for ketonstoffer og bestemmelse af venøs bikarbonat og eventuelt pH. Se afsnit 2.4.

Tromboseprofylakse kan overvejes. Se afsnit 2.12.1

3. Fødslen

3.1 Fødselstidspunkt og fødselsmåde

Jo mere normalt alt er, jo længere kan man afvente spontant fødsel. På grund af øget risiko for stort foster, præeklampsi og intrauterin fosterdød anbefales igangsættelse af fødslen senest ved 38+0 til 40+0 uger. Tidspunkt efter individuel vurdering på baggrund af fosterskøn (inkluderende om tilvæksten er proportional), obstetrisk anamnese, aktuelle obstetriske komplikationer samt diabetesregulationen.

Danske undersøgelser finder, at median gestationsalder ved fødslen er 37+3 uger, og at cirka halvdelen føder vaginalt (3).

Igangsættelse af fødslen kan ske med samme metoder som hos andre gravide, det anbefales dog, at igangsættelse som udgangspunkt sker under indlæggelse.

Fostrene er som gruppe mere sårbare end andre fostre – specielt ved dårlig maternel diabetesregulation eller føtal makrosomi. Da det drejer sig om risikograviditeter anbefales tæt overvågning i aktiv fødsel – med CTG eller føtal ST-analyse (STAN). Der er både i litteraturen samt klinikken erfaring for, at STAN oftere rapporterer events – specielt bifasiske events. Erfaringsmæssigt er det specielt events på en normal CTG, der ses (71).

Ved håndteringen af selve fødslen skal man være opmærksom på, at fostrene som anført ovenfor, kan have færre ressourcer. Ligeledes skal man i forbindelse med beslutning om instrumentel forløsning være opmærksom på den øgede risiko for skulderdystoci, specielt ved langsom progression. Ved stort fosterskøn skal forsigtighed udvises før anlæggelse af cup, hvor caput ikke er på bækkenbunden.

3.2 Mål for diabetesbehandlingen under fødslen

Målet under fødslen er 3,5-7,8 mmol/l ved anvendelse af CGM, og blodglukose 4,0-7,0 mmol/l målt hver time.

Der er beskrevet en sammenhæng mellem høje blodglukoseværdier hos kvinden under fødslen og udvikling af neonatal hypoglykæmi hos barnet. Erfaringsmæssigt falder insulinbehovet betydeligt under fødslen, hvilket øger risikoen for maternel hypoglykæmi (72,73).

3.3 Insulin og kost ved fødslen

Sædvanlig kost og insulin indtil fødslen er godt i gang med regelmæssige veer. Ved aktiv fødsel, vurderet af jordemoderen, kan der indledes infusion med isotonisk glukose, som kan justeres afhængig af blodglukoseværdierne. Glukoseinfusion og insulinbehandling følger lokale retningslinjer og stiler mod de i afsnit 3.2 nævnte mål for blodglukose.

Kvinder med type 2 diabetes klarer sig ofte uden insulinindgift under selve fødslen.

3.4 Håndtering af insulinpumpe under fødsel

Anvendelse af ikke-automatiske såvel som automatiske insulinpumper kan fortsætte under fødsel uanset fødemåde. Insulinpumpen kan placeres til siden på maven, på lårene eller på siden af ballerne.

Ved diabeteskontrol omkring 33-34 uger kan der udarbejdes en separat plan for den ikke-automatiske eller automatiske insulinpumpes indstillinger under fødsel og for efterfødselsforløbet. Denne plan kan lægges i insulinpumpen, så kvinden kan slå over på det relevante program under/efter fødsel og justere efter behov (37,73).

3.5 Indstillinger i ikke-automatiske insulinpumper under og efter fødsel

Under fødslen kan basalraten initialt fortsættes med uændrede indstillinger og nedjusteres med cirka 20-50%, ofte til de værdier, som skal anvendes efter fødslen, f.eks. når blodglukose er under 5,0 mmol/l. Supplerende insulin gives med 1-4 IE ad gangen efter individuelt skøn, og insulinpumpens indbyggede guide til supplerende insulin anvendes ikke under fødslen. Efter fødslen skal basalraten svare til en reduktion på 20-30% i forhold til dosis før graviditeten, mens kulhydratratio, følsomhed og målglukose indstilles som før graviditet (37).

3.6 Indstillinger i automatiske insulinpumper under og efter fødsel

Uanset fødselsmåde responderer automatiske insulinpumper hurtigt på det mindre behov for basalinsulin under og efter fødsel. Efter fødslen skal kulhydratratioen, målblodglukose og eventuelt følsomheden indstilles som før graviditet.Anvendes Ypsopumpe, skal vægten opdateres umiddelbart efter fødslen.

3.7 Insulin og kost ved elektivt sectio

Kvinden faster efter anæstesiafdelingens retningslinjer, og glukose- og insulintilførsel kan foregå efter lokale retningslinjer.

Som forslag kan bruges: Aftenen inden elektivt sectio tages vanlig aften/nat insulindosis. Om morgenen før sectio (typisk kl. 7.30) tages som tommelfingerregel 33% af morgen+frokost insulindosis fra dagen før givet som langsomvirkende insulin. Samtidig opsættes infusion isotonisk glukose 20-60 ml/time justeret efter blodglukoseniveau.

Ved anvendelse af ikke-automatiske insulinpumper nedjusteres basalraterne individuelt (ofte cirka 70-80% af dosis før graviditeten) så sent som muligt inden sectio. Hvis fasteblodglukose er over 7,0 mmol/l, suppleres med 1-2 IE hurtigvirkende insulin. Ved blodglukose < 4,0 mmol/l øges glukoseinfusionshastigheden til det dobbelte i 30 minutter.

Automatiske insulinpumper kan anvendes og tilpasser sig hurtigt automatisk det mindre behov for basalinsulin under sectio.

4. Efter fødslen

4.1 Mål for diabetesbehandlingen

1. 1. • Undgå svære hypoglykæmiske tilfælde.
      • Ved anvendelse af CGM tilstræbes > 70% af værdierne i intervallet 3,9-10,0 mmol/l og højst 4% < 3,9 mmol/l.
      • Blodglukose 4,0-7,0 mmol/l før hovedmåltider og 4,0-10,0 mmol/l på øvrige tidspunkter er generelt tilfredsstillende.

I de første måneder efter fødslen er HbA1c ikke en optimal markør for glykæmisk kontrol pga. af det fysiologiske fald i HbA1c under graviditet (30) og blodtabet under fødslen (31).

4.2 Insulinbehov

Efter fødslen stiger insulinfølsomheden betydeligt, og insulinbehovet falder som oftest til værdier omkring 70-80% af behovet før graviditetens indtræden. I henhold til lokale retningslinjer reduceres insulindosis derfor umiddelbart efter fødslen til værdier omkring 70-80% af dosis før graviditeten, som ofte svarer til cirka 1/3 af dosis dagen før fødslen. Specielt skal natinsulindosis reduceres tilstrækkeligt. Ved behandling med insulinpen kan man eventuelt udelukkende give insulin efter skema de første par dage. Når mælken løber til, kan insulinbehovet falde yderligere blandt andet pga. kulhydratforbruget ved amning (cirka 50 gram kulhydrat/døgn). Individuel hyppig justering af insulindosis er ofte nødvendig. Kvinden kan informeres om langsomt stigende insulinbehov de næste uger og igen ved amningens ophør. Ammende kvinder har i gennemsnit et insulinbehov, der er cirka 20% lavere, end før de blev gravide (74).

Ved anvendelse af ikke-automatisk insulinpumpe under amning er basalraten cirka 14-20% lavere, og kulhydratratio er uændret sammenlignet med før graviditeten. Pumpeindstillinger med følsomhed cirka 3,5 mmol/l og målblodglukose cirka 5,8 mmol/l kan anvendes i ammeperioden (37,75).

Ved anvendelse af automatisk insulinpumpe kan samme kulhydratratio, målblodglukose og eventuelt følsomhed som før graviditeten benyttes.

Hos kvinder med type 2 diabetes kan insulinbehandlingen oftest seponeres umiddelbart efter fødslen. Alternativt gives en tredjedel af dosis døgnet før fødslen, og man stiler mod seponering indenfor få dage. Kvinder med type 2 diabetes i behandling med Metformin før graviditeten skal orienteres om, at Metformin om nødvendigt kan anvendes under amning, men at mindre mængder overføres til barnet. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. Generelt ligger blodglukose ofte bedre i ammeperioden, og som udgangspunkt anbefales insulinbehandling i ammeperioden, hvis der er behov for medicinsk behandling.

Hos ammende kvinder skal man være yderst tilbageholdende med supplerende insulin ved høje blodglukoseværdier, især til natten. Ved præprandielle blodglukoseværdier over 10,0 mmol/l kan der suppleres med 1 IE hurtigvirkende insulin. Der anbefales højst suppleret med 4 IE ad gangen og primært kun før hovedmåltider.

Når amningen er ophørt, kan samme insulindosis som forud for graviditeten ofte anvendes.

Ambulant kontrol i kvindens vanlige diabetesambulatorium eller hos egen læge cirka 2 måneder efter fødslen inklusiv planlægning af fotoscreening af øjnene indenfor 3-6 måneder efter fødslen og måling af TSH med henblik på opsporing af hypothyroidisme og postpartum thyreoiditis anbefales. Ved tidligere behov kan tilbydes besøg hos diabetessygeplejerske og/eller diætist.

4.3 Blodtrykssænkende behandling

Blodtrykssænkende behandling, som er påbegyndt pga. gestationel hypertension eller præeklampsi, kan ofte udtrappes i løbet af de første dage til uger efter fødslen.

Kvinder med kendt hypertension, nefropati eller mikroalbuminuri forud for graviditeten eller behov for langvarig antihypertensiv behandling under graviditeten vil som regel have behov for fortsat behandling efter fødslen. ACE hæmmerne Enalapril og Captopril kan anvendes under amning, og den antihypertensive behandling kan eventuelt skiftestil et af disse præparater inden hjemsendelse efter fødsel (76).

Trandate og Adalat Oros kan også anvendes under amning. Ved behandling med Trandate skal dog udvises forsigtighed, da det kan maskere symptomer på hypoglykæmi. Diuretika (Furosemid eller Thiazid) kan anvendes, hvis det anvendtes under graviditet, men bør ikke opstartes i ammeperioden. Methyldopa udtrappes først pga. bivirkninger i form af træthed og risiko for forværring af eventuel postpartum depression. Angiotensin Receptor Blokkere bør ikke anvendes under amning (76).

Hvis der 3 måneder efter fødslen er persisterende hypertension og/eller albuminuri (urin-albumin/kreatinin ratio ≥30 mg/g), kan blodtrykssænkende behandling med hæmning af renin angiotensin systemet opstartes.

4.4 Lipidsænkende medicin

Kvinder, som forud for graviditeten var i lipidsænkende medicin, kan genoptage denne behandling, når amning er ophørt.

4.5 Kost

Der gives kostvejledning ud fra individuelle forhold med fokus på forhøjet behov for kulhydratindtag ved amning. Specielt bør kulhydratindtaget være tilstrækkeligt for at undgå hypoglykæmi og ketonæmi. Der anbefales mindst 210 g kulhydrat per døgn, primært med lav glykæmisk indeks (15,77). Der kan anbefales kulhydrat inden for rækkevidde ved amning. Mange genvinder deres præ-gravide vægt indenfor 1-2 måneder (12,77), og efter ammeperioden kan vejledning i energireduceret kost gives efter behov for at opnå prægravid vægt.

Referencer:

1. 1. 1. Bell R, Glinianaia S V., Tennant PWG, Bilous RW, Rankin J. Peri-conception hyperglycaemia and nephropathy are associated with risk of congenital anomaly in women with pre-existing diabetes: A population-based cohort study. Diabetologia. 2012;55(4):936–47.
      2. Arendt LH, Pedersen LH, Pedersen L, Ovesen PG, Henriksen TB, Lindhard MS, et al. Glycemic control in pregnancies complicated by pre-existing diabetes mellitus and congenital malformations: A danish population-based study. Clin Epidemiol [Internet]. 2021 [cited 2025 Aug 15];13:615–26. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34345185/
      3. Fischer MB, Vestgaard M, Ásbjörnsdóttir B, Mathiesen ER, Damm P. Predictors of emergency cesarean section in women with preexisting diabetes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2020 May 1 [cited 2024 Jul 26];248:50–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32179286/
      4. Glinianaia S V., Tennant PWG, Bilous RW, Rankin J, Bell R. HbA1c and birthweight in women with pre-conception type 1 and type 2 diabetes: A population-based cohort study. Diabetologia. 2012;55(12):3193–203.
      5. Ringholm L, Damm P, Mathiesen ER. Improving pregnancy outcomes in women with diabetes mellitus: modern management. Nat Rev Endocrinol [Internet]. 2019;15(7):406–16. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41574-019-0197-3
      6. Nielsen LR, Damm P, Mathiesen ER. Improved pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria or diabetic nephropathy: effect of intensified antihypertensive therapy? Diabetes Care [Internet]. 2009 Jan [cited 2024 Feb 16];32(1):38–44. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18945922/
      7. Ekbom P, Damm P, Feldt-Rasmussen B, Feldt-Rasmussen U, Molvig J, Mathiesen ER. Pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria. Diabetes Care [Internet]. 2001 [cited 2024 Feb 16];24(10):1739–44. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11574435/
      8. [Markers for risk of IDDM in children of Danish patients with IDDM. A population-based, historical prospective study] – PubMed [Internet]. [cited 2025 Aug 15]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10051805/
      9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care [Internet]. 2019 Aug 1 [cited 2024 Jan 9];42(8):1593–603. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31177185/
      10. Nielsen LR, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B, Johansen M, Damm P, Mathiesen ER. Hypoglycemia in pregnant women with type 1 diabetes: Predictors and role of metabolic control. Diabetes Care. 2008 Jan;31(1):9–14.
      11. Søholm JC, Nørgaard SK, Nørgaard K, Clausen TD, Damm P, Mathiesen ER, et al. Sensor-derived glycaemic metrics in pregnant women with type 1 diabetes randomised to faster acting insulin aspart or insulin aspart-A secondary analysis of the CopenFast trial. Diabet Med [Internet]. 2025 Jan 1 [cited 2025 Jan 7];42(1):e15467. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39497517
      12. Nørgaard SK, Søholm JC, Mathiesen ER, Nørgaard K, Clausen TD, Holmager P, et al. Faster-acting insulin aspart versus insulin aspart in the treatment of type 1 or type 2 diabetes during pregnancy and post-delivery (CopenFast): an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Nov 1;11(11):811–21.
      13. Ringholm L, Do NC, Damm P, Mathiesen ER. Pregnancy outcomes in women with type 1 diabetes using insulin degludec. Acta Diabetol. 2022;59(5).
      14. Ringholm L, Nørgaard SK, Rytter A, Damm P, Mathiesen ER. Dietary Advice to Support Glycaemic Control and Weight Management in Women with Type 1 Diabetes during Pregnancy and Breastfeeding. Nutrients. 2022;14(22):1–16.
      15. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). National Academies Press; 2005. 1–1331 p.
      16. App: Gravid med Diabetes. Center for Gravide med Diabetes, Rigshospitalet.
      17. Larsson JE, Stokholm L, Bek T, Andersen N, Andresen J, Hajari J, et al. Sight-Threatening Diabetic Retinopathy During and After Pregnancy-A Nationwide Matched-Cohort Study. Diabetes Care. 2025 Oct 1;48(10):1837–43.
      18. Damm JA, Ásbjörnsdóttir B, Callesen NF, Mathiesen JM, Ringholm L, Pedersen BW, et al. Diabetic nephropathy and microalbuminuria in pregnant women with type 1 and type 2 diabetes: prevalence, antihypertensive strategy, and pregnancy outcome. Diabetes Care [Internet]. 2013 Nov [cited 2024 Feb 16];36(11):3489–94. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24009298/
      19. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Præeklampsi og hypertension https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/65eb70c2b6c6115ca2e4f192/1709928643647/Pr%C3%A6eklampsi++og+Hypertension+2024+.pdf.
      20. Demir LÜ, Mathiesen ER, Damm P, Ringholm L. Major congenital malformations in offspring of women with chronic diseases-impact of the disease or the treatment? AJOG global reports [Internet]. 2023 Feb 1 [cited 2024 Feb 16];3(1):100153. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36655167
      21. Chang JC, Chen YJ, Chen IC, Lin WS, Chen YM, Lin CH. Perinatal Outcomes after Statin Exposure during Pregnancy. JAMA Netw Open [Internet]. 2021 Dec 30 [cited 2025 Aug 15];4(12). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34967881/
      22. Dao K, Shechtman S, Weber-Schoendorfer C, Diav-Citrin O, Murad RH, Berlin M, et al. Use of GLP1 receptor agonists in early pregnancy and reproductive safety: a multicentre, observational, prospective cohort study based on the databases of six Teratology Information Services. BMJ Open [Internet]. 2024 Apr 24 [cited 2025 Aug 15];14(4). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38663923/
      23. Cesta CE, Rotem R, Bateman BT, Chodick G, Cohen JM, Furu K, et al. Safety of GLP-1 Receptor Agonists and Other Second-Line Antidiabetics in Early Pregnancy. JAMA Intern Med [Internet]. 2024 Feb 5 [cited 2025 Aug 15];184(2):144–52. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38079178/
      24. Kolding L, Henriksen JN, Sædder EA, Ovesen PG, Pedersen LH. Pregnancy Outcomes After Semaglutide Exposure. Basic Clin Pharmacol Toxicol [Internet]. 2025 Apr 1 [cited 2025 Aug 15];136(4). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40083043/
      25. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med [Internet]. 2017 Aug 17 [cited 2024 Feb 16];377(7):613–22. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657417/
      26. Poon LC, Wright D, Rolnik DL, Syngelaki A, Delgado JL, Tsokaki T, et al. Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention trial: effect of aspirin in prevention of preterm preeclampsia in subgroups of women according to their characteristics and medical and obstetrical history. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Nov 1 [cited 2024 Feb 16];217(5):585.e1-585.e5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28784417/
      27. Adkins K, Allshouse AA, Metz TD, Heyborne KD. Impact of aspirin on fetal growth in diabetic pregnancies according to White classification. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Oct 1 [cited 2025 Aug 15];217(4):465.e1-465.e5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28599894/
      28. Do NC, Vestgaard M, Áasbjöornsdáottir B, Nørgaard SK, Andersen LLT, Jensen DM, et al. Unchanged Prevalence of Preeclampsia After Implementation of Prophylactic Aspirin for All Pregnant Women With Preexisting Diabetes: A Prospective Cohort Study. Diabetes Care [Internet]. 2021 Oct 1 [cited 2024 Feb 16];44(10):2252–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34400481/
      29. Finnegan C, Dicker P, Asandei D, Higgins M, O’Gorman N, O’ Riordan M, et al. The IRELAnD study—investigating the role of early low-dose aspirin in diabetes mellitus: a double-blinded, placebo-controlled, randomized trial. Am J Obstet Gynecol MFM [Internet]. 2024 Apr 1 [cited 2025 Aug 15];6(4). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38461094/
      30. Nielsen LR, Ekbom P, Damm P, Glümer C, Frandsen MM, Jensen DM, et al. HbA1c levels are significantly lower in early and late pregnancy. Diabetes Care [Internet]. 2004 May [cited 2024 Jan 12];27(5):1200–1. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15111545/
      31. ElSayed NA, McCoy RG, Aleppo G, Balapattabi K, Beverly EA, Briggs Early K, et al. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care [Internet]. 2025 Jan 1 [cited 2025 Apr 22];48(Supplement_1):S306–20. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651985/
      32. Søholm JC, Nørgaard SK, Nørgaard K, Clausen TD, Damm P, Mathiesen ER, et al. Sensor-derived glycaemic metrics in pregnant women with type 1 diabetes randomised to faster acting insulin aspart or insulin aspart-A secondary analysis of the CopenFast trial. Diabet Med [Internet]. 2025 Jan 1 [cited 2025 Jan 7];42(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39497517/
      33. Secher AL, Stage E, Ringholm L, Barfred C, Damm P, Mathiesen ER. Real-time continuous glucose monitoring as a tool to prevent severe hypoglycaemia in selected pregnant women with Type 1 diabetes – an observational study. Diabetic Medicine. 2014 Mar;31(3):352–6.
      34. Diguisto C, Strachan MWJ, Churchill D, Ayman G, Knight M. A study of diabetic ketoacidosis in the pregnant population in the United Kingdom: Investigating the incidence, aetiology, management and outcomes. Diabetic Medicine [Internet]. 2022 Apr 1 [cited 2025 Aug 15];39(4). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34778994/
      35. Skajaa GO, Fuglsang J, Kampmann U, Ovesen PG. Parity Increases Insulin Requirements in Pregnant Women with Type 1 Diabetes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2018 Jun 1;103(6):2302–8.
      36. Dori-Dayan N, Cukierman-Yaffe T, Zemet R, Cohen O, Levi K, Mazaki-Tovi S, et al. Insulin requirements during pregnancy in women with type 1 diabetes treated with insulin pump. Diabetes Metab Res Rev [Internet]. 2024 Mar 1 [cited 2025 Aug 15];40(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38404019/
      37. Christiansen K, Nørgaard SK, Nørgaard K, Clausen TD, Damm P, Mathiesen ER, et al. Treatment with non-automated insulin pumps or multiple daily injections during pregnancy and post-delivery in women with type 1 diabetes: A secondary analysis of the CopenFast trial. Acta Diabetol [Internet]. 2025 Aug 4 [cited 2025 Aug 15]; Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40759795/
      38. García-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano PM, De Leiva A, Corcoy R. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: Three changes of direction. Diabetologia [Internet]. 2010 Mar [cited 2025 Aug 15];53(3):446–51. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20013109/
      39. Søholm JC, Do NC, Vestgaard M, Ásbjörnsdóttir B, Nørgaard SK, Pedersen BW, et al. Falling Insulin Requirement in Pregnant Women With Diabetes Delivering Preterm: Prevalence, Predictors, and Consequences. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2022 Jun 1;107(6):E2237–44.
      40. Søholm JC, Vestgaard M, Ásbjörnsdóttir B, Do NC, Pedersen BW, Storgaard L, et al. Potentially modifiable risk factors of preterm delivery in women with type 1 and type 2 diabetes. Diabetologia. 2021;64(9):1939–48.
      41. Padmanabhan S, McLean M, Cheung NW. Falling insulin requirements are associated with adverse obstetric outcomes in women with preexisting diabetes. Diabetes Care. 2014 Oct 1;37(10):2685–92.
      42. Padmanabhan S, Lee VW, McLean M, Athayde N, Lanzarone V, Khoshnow Q, et al. The association of falling insulin requirements with maternal biomarkers and placental dysfunction: A prospective study of women with preexisting diabetes in pregnancy. Diabetes Care. 2017 Oct 1;40(10):1323–30.
      43. Padmanabhan S, Lee V, Mclean M, Athayde N, Lanzarone V, Peek MJ, et al. The relationship between falling insulin requirements and serial ultrasound measurements in women with preexisting diabetes: a prospective cohort study. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2022;35(25):10239–45.
      44. Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, Norgaard K, Hommel E, Andersen HU, et al. Changes in basal rates and bolus calculator settings in insulin pumps during pregnancy in women with type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med [Internet]. 2014 [cited 2024 Jan 9];27(7):724–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23981186/
      45. Benhalima K, Beunen K, Van Wilder N, Ballaux D, Vanhaverbeke G, Taes Y, et al. Comparing advanced hybrid closed loop therapy and standard insulin therapy in pregnant women with type 1 diabetes (CRISTAL): a parallel-group, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol [Internet]. 2024 Apr [cited 2024 May 3]; Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38697182/
      46. Lee TTM, Collett C, Bergford S, Hartnell S, Scott EM, Lindsay RS, et al. Automated Insulin Delivery in Women with Pregnancy Complicated by Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2023 Oct 26;389(17):1566–78.
      47. Secher AL, Ringholm L, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER. The effect of real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes A randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(7):1877–83.
      48. Vestgaard M, Ásbjörnsdóttir B, Ringholm L, Andersen LLT, Jensen DM, Damm P, et al. White coat hypertension in early pregnancy in women with pre-existing diabetes: prevalence and pregnancy outcomes. Diabetologia. 2019;62(12):2188–99.
      49. Pappot N, Do NC, Vestgaard M, Ásbjörnsdóttir B, Hajari JN, Lund-Andersen H, et al. Prevalence and severity of diabetic retinopathy in pregnant women with diabetes-time to individualize photo screening frequency. Diabet Med [Internet]. 2022 Jul 1 [cited 2024 Feb 16];39(7). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35188688/
      50. Vestgaard M, Ringholm L, Laugesen CS, Rasmussen KL, Damm P, Mathiesen ER. Pregnancy-induced sight-threatening diabetic retinopathy in women with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine. 2010;27(4):431–5.
      51. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstetrics and Gynecology [Internet]. 2006 [cited 2025 Aug 15];107(2):277–84. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16449112/
      52. Ebrahimi N, Maltepe C, Bournissen FG, Koren G. Nausea and Vomiting of Pregnancy: Using the 24-hour Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE-24) Scale. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada [Internet]. 2009 [cited 2025 Aug 15];31(9):803–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19941704/
      53. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Hyperemesis gravidarum. https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/60bdb2537e99d538c4d62104/1623044695182/270521+Hyperemesis+gravidarum+final.pdf.
      54. Maslin K, Dean C. Nutritional consequences and management of hyperemesis gravidarum: a narrative review. Nutr Res Rev [Internet]. 2022 Dec 16 [cited 2025 Aug 15];35(2):308–18. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34526158/
      55. Nielsen LR, Damm P, Mathiesen ER. Improved pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria or diabetic nephropathy: effect of intensified antihypertensive therapy? Diabetes Care [Internet]. 2009 Jan [cited 2024 Feb 16];32(1):38–44. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18945922/
      56. Nørgaard SK, Vestgaard MJ, Jørgensen IL, Ásbjörnsdóttir B, Ringholm L, McIntyre HD, et al. Diastolic blood pressure is a potentially modifiable risk factor for preeclampsia in women with pre-existing diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2018;138:229–37.
      57. Mathiesen ER, Christensen ABL, Hellmuth E, Hornnes P, Stage E, Damm P. Insulin dose during glucocorticoid treatment for fetal lung maturation in diabetic pregnancy: Test of analgoritm. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Sep;81(9):835–9.
      58. Persson M, Norman M, Hanson U. Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A large, population-based study. Diabetes Care [Internet]. 2009 Nov [cited 2025 Aug 15];32(11):2005–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19675195/
      59. Evers IM, De Valk HW, Visser GHA. Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ [Internet]. 2004 Apr 17 [cited 2024 Feb 16];328(7445):915–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15066886/
      60. Klemetti MM, Laivuori H, Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Teramo K. Obstetric and perinatal outcome in type 1 diabetes patients with diabetic nephropathy during 1988–2011. Diabetologia. 2015 Apr 1;58(4):678–86.
      61. Secher AL, Bytoft B, Tabor A, Damm P, Mathiesen ER. Fetal sonographic characteristics associated with shoulder dystocia in pregnancies of women with type 1 diabetes. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2015 Oct 1 [cited 2024 Jan 9];94(10):1105–11. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26178663/
      62. Jensen DM, Damm P, Moelsted-Pedersen L, Ovesen P, Westergaard JG, Moeller M, et al. Outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A nationwide, population-based study. Diabetes Care. 2004 Dec;27(12):2819–23.
      63. Mackin ST, Nelson SM, Wild SH, Colhoun HM, Wood R, Lindsay RS. Factors associated with stillbirth in women with diabetes. Diabetologia. 2019 Oct 1;62(10):1938–47.
      64. Lauenborg J, Mathiesen E, Ovesen P, Westergaard JG, Ekbom P, Mølsted-Pedersen L, et al. Audit on stillbirths in women with pregestational type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003 May 1;26(5):1385–9.
      65. Jørgensen IL, Vestgaard M, Àsbjörnsdóttir B, Mathiesen ER, Damm P. An audit on a routine antenatal nonstress testing program in pregnant women with preexisting diabetes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(9):1148–56.
      66. Jørgensen IL, Vestgaard M, Ásbjörnsdóttir B, Mathiesen ER, Damm P. Routine use of antenatal nonstress tests in pregnant women with diabetes–What is the practice? European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2020 May 1;248:89–94.
      67. Sirico A, Rizzo G, Maruotti GM, Aiello E, Morlando M, Arduini D, et al. Does fetal macrosomia affect umbilical artery Doppler velocity waveforms in pregnancies complicated by gestational diabetes? Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine [Internet]. 2016 Oct 17 [cited 2025 Aug 15];29(20):3266–70. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26699801/
      68. Maruotti GM, Rizzo G, Sirico A, Sarno L, Cirigliano L, Arduini D, et al. Are there any relationships between umbilical artery Pulsatility Index and macrosomia in fetuses of type I diabetic mothers? Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine [Internet]. 2014 Nov 1 [cited 2025 Aug 15];27(17):1776–81. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24397275/
      69. Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther [Internet]. 2014 [cited 2025 Aug 15];36(2):86–98. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24457811/
      70. Gibbons A, Flatley C, Kumar S. The fetal cerebro-placental ratio in diabetic pregnancies is influenced more by the umbilical artery rather than middle cerebral artery pulsatility index. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology [Internet]. 2017 Apr 1 [cited 2025 Aug 15];211:56–61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189724/
      71. Yli BM, Källén K, Stray-Pedersen B, Amer-Wåhlin I. Intrapartum fetal ECG and diabetes. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine [Internet]. 2008 [cited 2025 Aug 15];21(4):231–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18330818/
      72. Cordua S, Secher AL, Ringholm L, Damm P, Mathiesen ER. Real-time continuous glucose monitoring during labour and delivery in women with Type 1 diabetes – observations from a randomized controlled trial. Diabetic Medicine. 2013;30(11):1374–81.
      73. Ringholm L, Søholm JC, Pedersen BW, Clausen TD, Damm P, Mathiesen ER. Glucose Control During Labour and Delivery in Type 1 Diabetes – An Update on Current Evidence. Curr Diab Rep [Internet]. 2024 Nov 22 [cited 2025 Jan 7];25(1):7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39576400
      74. Ringholm L, Stougaard EB, Nørgaard SK, Damm P, Mathiesen ER. Diabetes Management During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep [Internet]. 2020 Aug 1 [cited 2024 Apr 2];20(8). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32562097/
      75. Nørgaard SK, Nørgaard K, Roskjær AB, Mathiesen ER, Ringholm L. Insulin Pump Settings during Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2020 Apr 1;22(4):314–20.
      76. Ringholm L, Damm JA, Vestgaard M, Damm P, Mathiesen ER. Diabetic Nephropathy in Women With Preexisting Diabetes: From Pregnancy Planning to Breastfeeding. Curr Diab Rep. 2016 Feb 1;16(2):1–10.
      77. Ringholm L, Roskjær AB, Engberg S, Andersen HU, Secher AL, Damm P, et al. Breastfeeding at night is rarely followed by hypoglycaemia in women with type 1 diabetes using carbohydrate counting and flexible insulin therapy. Diabetologia. 2019 Mar 1;62(3):387–98.

Tovholder

Lene Ringholm, Afdeling for Nyre- og Hormonsygdomme, Rigshospitalet. Tovholder for Dansk Endokrinologisk Selskab, DES

Peter Damm, Afdeling for Gynækologi, Fertilitet og Fødsler, Rigshospitalet. Tovholder for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOG

Øvrige forfattere

Anne Nødgaard Weidemann Sørensen, Obstetrisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Berit Woetmann Pedersen, Afdeling for Gynækologi, Fertilitet og Fødsler, Rigshospitalet

Christina Anne Vinter, Gynækologisk Obstetrisk afdeling D ogSteno Diabetes Center Odense, Odense Universitetshospital

Dorte Møller Jensen, Steno Diabetes Center Odense, Odense Universitetshospital

Elisabeth R. Mathiesen Afdeling for Nyre- og Hormonsygdomme, Rigshospitalet

Jens Fuglsang, Obstetrisk afdeling, Aarhus Universitetshospital

Lise Lotte Torvin Andersen, Gynækologisk Obstetrisk afdeling D, Odense Universitetshospital

Per Ovesen, Obstetrisk afdeling, Aarhus Universitetshospital

Sine Knorr Johnsen, Steno Diabetes Center Aarhus, Aarhus Universitetshospital

Tine Storebjerg Knudsen, Steno Diabetes Center Aarhus, Aarhus Universitetshospital

Trine Tang Christensen, Steno Diabetes Center Nordjylland, Aalborg Universitetshospital

Ulla Kampmann Opstrup Steno Diabetes Center Aarhus, Aarhus Universitetshospital

Seneste revision: Oktober 2025
Næste revision: Oktober 2028

Interessekonflikter

Link