Den indlagte patient med diabetes

Hvad omfatter denne NBV

Vejledningen omfatter behandling og monitorering af indlagte voksne med kendt eller nyopdaget diabetes (alle typer diabetes) uanset behandlingsform.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Vejledningen omfatter ikke:

• Patienter indlagt på intensiv, obstetrisk og pædiatrisk afdeling
• Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi: se NBV om disse tilstande
• Diabetesbehandling ved anæstesi
• Diabetes og kirurgi: se NBV

Diagnosekoder

• Type 1 diabetes: DE10.X (10.1-10.9) inkl. Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA)
• Type 2 diabetes: DE11.X (11.1-11.9)
• Anden diabetes: DE13.X (13.1-13.9), fx Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY), sekundær diabetes til pankreatitis eller cancer
• Pankreatektomi (hypoinsulinæmi): DE891/DE891A

Forekomst

Forekomsten af indlagte med diabetes på danske hospitaler er ikke tidligere systematisk opgjort, men er formentlig 10-20%¹. At have diabetes under en indlæggelse er i mange undersøgelser vist at være forbundet med øget risiko for et længere indlæggelsesforløb og højere mortalitet. Optimal håndtering af diabetes under indlæggelse kan være vanskelig, og interventioner, der har til formål at bedre blodsukkerkontrollen under indlæggelsen, er generelt mangelfuldt undersøgt.

Forkortelser

CGM: Continuously glucose monitoring (også kaldet blodsukker-sensor).

FDG-PET scanning: (flour-deoxy-glucose)-Positron Emissions Tomografi scanning.

FGM: Flash glucose monitoring (også kaldet Flash Libre).

GI: Glukose-Insulin.

GIK: Glukose-Insulin-Kalium.

GLP-1-RA: Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1)-receptor agonister.

Insulin aspart: Hurtigtvirkende insulin (også kaldet bolus-insulin) med virkningsvarighed på ca. 4 timer.

Insulin glargin: Langtidsvirkende insulin (også kaldet basal insulin) med virkningsvarighed på ca. 24 timer.

IE: Internationale enheder.

isCGM: Intermittently scanned CGM (også kaldet FGM).

rtCGM: Real time CGM.

SGLT-2-1: Sodium Glucose Transporter hæmmere.

S.C.: Subkutant.

SU: Sulfonylurinstof.

T1DM: Type 1 diabetes.

T2DM: Type 2 diabetes.

TDD: Total døgn dosis.

Generelt

1a. Rutediagram for den indlagte patient med diabetes

Opmærksomhedspunkter i forbindelse med indlæggelse af patienter med diabetes: LINK.

1b. Ved indlæggelsen

• Identificér hvilken type diabetes patienten har:
  • Type 2 diabetes (type2diabetes).
  • Type 1 diabetes (type1diabetes).
  • Anden form for diabetes (Andrediabetesformer).
• Ordiner måling af blodsukker, som udgangspunkt x 5 i døgnet: Før hovedmåltiderne, før sengetid og midt på natten (fx kl. 7.30, 11.30, 17.30, 22.00 og 03.00). Efter et par dages indlæggelse kan målehyppigheden evt. nedjusteres.
• Blodsukkermåling med point-of-care-udstyr kan anvendes. Hvis patienten selv måler blodsukker ved hjælp af blodsukkersensorer (rtCGM eller isCGM (FGM)) eller der anvendes blodsukkerapparat, der ikke dokumenterer målingen automatisk, suppleres med hospitalets blodsukkermålinger eller patientens egne blodsukkerværdier dokumenteres manuelt i patientjournalen. Hvis patienten selv måler blodsukker, er det afdelingens ansvar løbende at vurdere om patienten (fortsat) er i stand til dette.
• Mål HbA1c medmindre den er målt inden for de seneste 3 måneder²
• Ordiner korrektionsinsulin, se Skema 1.
• Beslut, hvad målet for blodsukkeret er under indlæggelsen (MålforBS)
• Vær opmærksom på, at infektion og feber, opblussen i kronisk sygdom, immobilisering, psykisk stress, glukokortikoid-behandling og nylig kirurgi typisk øger insulinbehovet, mens lavere fødeindtag kan mindske det.
• Få overblik over patientens blodsukkersænkende medicin. Listen med links nedenfor giver et hurtigt overblik:

1c. Særligt for type 2 diabetes

• De fleste patienter med type 2 diabetes har en bevaret endogen insulinproduktion. En mindre andel patienter med type 2 diabetes har en meget lav insulinproduktion og behandles ofte med basal-bolus insulinterapi som patienter med type 1 diabetes, dvs. langtidsvirkende insulin 1 (-2) gange om dagen og hurtigtvirkende insulin til måltider. Denne gruppe af patienter behandles ofte som om de har type 1 diabetes (type1diabetes).
• Hos patienter, der er i behandling med sodium glucose transporter-2 inhibitorer (SGLT-2-i) bør det vurderes om de har euglykæmisk diabetisk ketoacidose (med blodsukker < 15 mmol/l).
• Patienter med type 2 diabetes kan udvikle hyperosmolær hyperglykæmi (HH) defineret ved forhøjet effektiv blod osmolaritet > 320 mmol/l (beregnes som: 2 x P-natrium + B-glukose). Start i så fald behandling ifølge NBV: https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/diabetisk-ketoacidose-og-hyperosmolaer-hyperglykaemi/ og kontakt endokrinolog/intern mediciner.
• Vær opmærksom på, at manglende fødeindtag grundet sygdom eller faste reducerer insulinbehovet.
• Pausér som udgangspunkt den blodsukkersænkende behandling, undtagen insulin. Dvs. metformin, SGLT-2-i, glucagon-like peptid-1 receptor agonister (GLP-1-RA), dipeptidyl peptidase-4 inhibitorer (DPP-4-i), sulfonylurinstoffer (SU). Hvis patienten spiser og drikker, ikke er dehydreret og ikke forventes at faste inden for det næste døgn, kan ovenstående medicinpausering undlades.
• Metformin, SGLT-2-i, GLP-1-RA, og DPP-4-i genoptages efter 1-2 dage, hvis dehydrering og nyresvigt ikke viser sig ikke at være et problem. SU kan genoptages, hvis der ikke har været hypoglykæmi og patienten spiser.
• Fortsæt behandling med langtidsvirkende insulin i uændret dosis medmindre der er dokumenteret eller formodet risiko for hypoglykæmi. Hos patienter der er insulinbehandlede i det daglige, kan insulinbehovet både være mindre eller større under indlæggelse.
• Tag stilling til om patienten spiser regelmæssigt nok til at behandling med evt. vanlig måltidsinsulin kan bibeholdes.
• Ved pausering af vanlig ikke-insulin baseret blodsukkersænkende behandling vil der som hovedregel være behov for insulin-behandling under indlæggelse for at nå behandlingsmålene.
• Ordinér korrektionsinsulin i form af hurtigtvirkende insulin efter et skema, se Skema 1. Man skal være opmærksom på at justere insulindoserne dagligt hvis blodsukkermål ikke nås – både den langtidsvirkende insulin og den hurtigtvirkende insulin

1d. Særligt for type 1 diabetes

Patienten med type 1 diabetes mangler endogen insulinproduktion, hvorfor insulinbehandling aldrig må seponeres/pauseres, da dette fører til diabetisk ketoacidose, som ubehandlet fører til død.

• Tag stilling til, om patienten har diabetisk ketoacidose (DKA) defineret ved:
  • Blodketoner/3-hydroxybutyrat ≥3 mmol/l eller urinketoner ≥+2
  • Metabolisk acidose (standard bikarbonat eller total CO2 <18 mmol/l og/eller pH <7.30)
  • Hyperglykæmi (oftest blodsukker >15 mmol/l)
• Start i så fald behandling af DKA jf. NBV
• Patienten med type 1 diabetes skal altid behandles med insulin, enten med insulinpen, insulinpumpe eller infusion.
• Fortsæt behandling med langtidsvirkende insulin. Hvis der gives infusion af hurtigtvirkende insulin ved fx GI(K)-drop, kan langtidsvirkende insulin evt. fortsættes.
• Ved overgang fra insulin-infusion til subkutan langtidsvirkende insulin, bør der være et overlap på 2 – 4 timer.
• Tag stilling til, om patienten spiser nok til at behandling med måltidsinsulin kan bibeholdes (minimum 50-75% af forventet måltid). Lyt til patienten.
• Anvender patienten fortsat måltidsinsulin, benyttes Skema 1 i tillæg til patientens vanlige måltidsinsulin.
• Anvender patienten insulinpumpe, se afsnittet ”Diabetesteknologi under indlæggelse”.

1e. Mål for blodsukkeret under indlæggelse og skema om korrektionsinsulin

Epidemiologiske undersøgelser peger på, at indlagte patienter med diabetes har det bedste indlæggelsesforløb, hvis blodsukkeret holdes under ca. 10 mmol/l og man samtidig undgår hypoglykæmi. For de fleste patienter er blodsukkermålet derfor 6-10 mmol/l. For patienter med kort restlevetid, svær komorbiditet eller ringe muligheder for blodsukkermonitorering, kan målene være mindre ambitiøse. Et blodsukker mellem 4 og 6 mmol/l uden insulinbehandling er også acceptabelt.

Ved udtalt eller forventet længerevarende hyperglykæmi bør blodsukkerkontrol ikke udelukkende baseres på hurtigvirkende insulin, og opstart af langtidsvirkende insulin x 1 / dag tilrådes, se afsnit 2.0.

Ved anvendelse af korrektionsinsulin, dvs. hurtigtvirkende insulin (fx insulin aspart), kan følgende skema anvendes som et udgangspunkt. Lokale forhold kan dog spille ind. Doser bør vurderes dagligt.

Som hovedregel skal der være minimum 3 timer mellem injektionerne.

Skema 1: Korrektionsinsulinskema (sliding scale insulin)

1f. Hvornår skal jeg kontakte endokrinolog/intern mediciner/diabetesteam?

• Ved diabetisk ketoacidose eller hyperosmolær hyperglykæmi eller tvivl om disse diagnoser, fx euglykæmisk diabetisk ketoacidose. Se definitioner her
• Ved recidiverende hypoglykæmi (blodsukker under 4 mmol/l) trods reduktion i den blodsukkersænkende behandling
• Ved nyopdaget type 1 diabetes eller mistanke herom, uanset om pt. har diabetisk ketoacidose
• Ved nyopdaget type 2 diabetes (HbA1c >86 mmol/mol) og/eller betydende hyperglykæmiske symptomer
• Ved meget svingende blodsukker (flere blodsukkermålinger over > 15 mmol/l), fx opstået efter opstart af ernæringsterapi eller behandling med glukokortikoid
• Ved tvivl om hvordan insulinpumpe skal håndteres eller pauseres under indlæggelse

1g. Nyopdaget diabetes

Indlagte patienter kan vise sig at have diabetes, som før indlæggelsen ikke var kendt. Den diabetiske tilstand kan spænde bredt, mellem nyopdaget type 1 diabetes med ketoacidose til asymptomatisk nyopdaget type 2 diabetes med meget lille glykæmisk dysregulation. Pt. kan også præsentere sig med stress-hyperglykæmi, dvs. forbigående stigning i blodsukkeret som skyldes den sygdom, som patienten er indlagt for. Det kan ses både ved kendt og uerkendt diabetes samt hos patienter uden diabetes.

Anbefaling om opfølgning ved nyopdaget diabetes:

• Nyopdaget type 2 diabetes uden svære symptomer på hyperglykæmi: Kan efter udskrivelse følges op hos egen læge
• Nyopdaget type 2 diabetes med HbA1c >86 mmol/mol og betydende hyperglykæmiske symptomer: Kontakt Endokrinologisk Bagvagt / intern mediciner / diabetesteam
• Nyopdaget type 1 diabetes: Kontakt Endokrinologisk Bagvagt / intern mediciner / diabetesteam
• Ved uafklaret diagnosetype skal insulinbehandling påbegyndes

Ved stuegang

Type 2 diabetes

Monitorering af blodsukkeret

• Tag stilling til om hyppigheden af blodsukkermåling kan reduceres, fx seponering af blodsukkermåling om natten.

Kan patienten genoptage evt. pauseret diabetesbehandling?

• Er den akutte tilstand overstået/aftaget kan den perorale blodsukkersænkende medicin og eventuel GLP-1RA behandling formentlig genoptages. Tjek kontraindikationer.
• Hvis langtidsvirkende insulin har været pauseret under indlæggelse, tag stilling til dosis ved genoptagelse – gerne minimum 2 dage før forventet udskrivelse. Bør dosis reduceres? Vurdér i den forbindelse HbA1c – har patienten op til indlæggelsen været overbehandlet med blodsukkersænkende medicin?

Hos patienter, der ikke vanligvis er i insulinbehandling: Ved hyperglykæmi gennem 1 – 2 dage, trods korrektionsinsulin: Igangsæt behandling med langtidsvirkende insulin (med ca. 24 timers virkningstid, fx insulin glargin), 0.2 – 0.3 IE per kg legemsvægt per døgn, doseret én gang daglig (fx om morgenen).

Type 1 diabetes

Tag stilling til, om patienten spiser nok til at behandling med måltidsinsulin kan bibeholdes (minimum 50-75% af forventet måltid). Lyt til patienten.

Hypoglykæmi under indlæggelse

• Behandling af insulinudløst hypoglykæmi ved type 1 og type 2 diabetes, se NBV T1DM:
• Sulfonylurinstof (SU)-udløst hypoglykæmi:
  • Indlæggelse i mindst 24 timer er som hovedregel indiceret for at sikre sig imod protraheret hypoglykæmi.
  • Seponér SU, overvej anden blodsukkersænkende behandling.
  • Behandles evt. med i.v. glukose med blodsukkermål på 7 – 12 mmol/l.

Hvordan ernæres patienten?

• Almindelig kost
• Proteindrik, sondemad – eller parenteral ernæring (Ernæringsterapi)
• Faste (Faste)

Procedurer eller behandlinger, som kræver at man tager stilling til ændring i diabetesbehandling

• CT-scanning med kontrast: Vær opmærksom på metformin og nyrefunktion. Tjek den lokale instruks: Som tommelfingerregel: patienter med eGFR ≥30 ml/min kan fortsætte med at tage metformin som sædvanligt. Patienter med eGFR <30 ml/min skal stoppe indtagelsen af metformin efter kontrastindgift. Metformin genoptages, når det 48 timer efter undersøgelsen er konstateret, at nyrefunktionen ikke er påvirket.
• FDG-PET-scanning: Tjek den lokale instruks. Vær opmærksom på, at det generelt kræver faste 4 timer før injektion af sporstof, og at blodsukker ikke må være højt. Der må ikke gives insulin-injektioner i fasteperioden, da dette forringer kvaliteten af skanningen.
• Gastroskopi, koloskopi, gastrokirurgi: Vær opmærksom på udrensning (Diabetesogskopier)
• Større kirurgi. Vær opmærksom på faste, se: https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/diabetes-og-kirurgi/ .
• Glukokortikoid-behandling (Glukokortikoidinduceretdiabetes).

Ved udskrivelsen

Uanset indlæggelsesårsag er det vigtigt, at der foreligger en plan for patientens diabetesbehandling og opfølgning på denne før udskrivelse. Denne noteres evt. i epikrisen.

Hvilken diabetesbehandling skal patienten udskrives med?

• Kan vanlig blodsukkersænkende behandling genoptages? Tjek HbA1c, nyre- og leverfunktion. Hvis HbA1c er over 86 mmol/mol og pt. har betydende symptomer på hyperglykæmi, da overvej kontakt til diabetesteam/endokrinolog/egen læge mhp. vejledning.
• Har patienten behov for at påbegynde fast langtidsvirkende insulin eller anden blodsukkersænkende behandling (fx ved høj HbA1c og forventning om fortsat hyperglykæmi efter udskrivelse på vanlig diabetesmedicin)? Er der i så fald styr på injektionsteknik og bevillinger?
• Seponér som hovedregel korrektionsinsulin. Skal det undtagelsesvist fortsætte, så overvej et forenklet skema til et eller flere hovedmåltider.
• Hvis der er opstartet langtidsvirkende insulin under indlæggelsen på grund af hyperglykæmi, da seponér som udgangspunkt dette.

Skal der måles blodsukker i hjemmet efter udskrivelsen?

Vurdér om patienten (evt. pårørende) skal læres op i blodsukkermåling under indlæggelsen, eller om patienten skal have hjemmehjælp til dette. Hvor ofte skal der måles?

Tabel 1: Forslag til hyppighed af blodsukkermåling i hjemmet.

*Se afsnit ”Monitorering” i Type 2 Diabetes – Dansk Endokrinologisk Selskab (endocrinology.dk)

Hvem følger op på patientens diabetes efter udskrivelse?

• Har patienten en diabetesdiagnose ved udskrivelse?
• Er der behov for henvisning til ambulatorium (nyopdaget type 1 diabetes, svær glykæmisk dysregulation)?
• Konferér evt. med diabetesteam/endokrinolog/intern mediciner.
• Hvornår skal der følges op på patientens diabetesbehandling (angiv dette i epikrise).
• Er hjemmesygeplejerske involveret skal foreligge plan for hvornår pt. eller plejepersonale skal kontakte ambulatorium/egen læge.

Andre diabetesformer

pankreatitudløst, pankreatektomerede, glukokortikoid-induceret

Disse diabetesformer er mindre hyppige.

• Pankreatitis-udløst diabetes ses især i gastromedicinsk regi. Patienterne er forskellige, afhængigt af genese. Er pankreatitis udløst af galdesten er patienter ofte overvægtige og diabetes minder mest om type 2 diabetes, mens patienter med alkoholudløst pankreatit oftere er slanke og mere insulinfølsomme. En stor del af disse patienter har brug for langtidsvirkende insulin, nogle også måltidsinsulin.
• Totalt pankreatektomerede har ingen endogen insulinproduktion og er derfor at betragte som patienter med type 1 diabetes. De kan være mere insulinfølsomme grundet manglende endogen glukagonsekretion (modregulatorisk hormon ved hypoglykæmi), og skal ofte have små mængder af både basal- og måltidsinsulin for at undgå hypoglykæmi. Utilstrækkelig behandling af eksokrin funktion kan medføre varierende optag af kulhydrat og fedtstoffer. Nogle patienter, der har gennemgået Whipples’ operation har kun fået fjernet pancreas delvist og kan derfor have en vis egenproduktion af insulin og glukagon.
• Glukokortikoid-induceret diabetes forekommer især ved behandling med højdosis (mere end 30 mg dagligt i mere end 5 dage) prednisolon eller andre glukokortikoider i ækvipotente doser. Tilstanden kan ses forbigående hos patienter, som ikke tidligere er kendt med diabetes. Patienterne er kendetegnet ved øget insulinresistens og behandlingen indbefatter oftest insulin. Der henvises til uddybende afsnit omkring dette (Glukokortikoidindiceretdiabetes).

Ernæringsterapi og diabetes

Hyperglykæmi ses erfaringsmæssigt hos en stor andel af patienter i ernæringsterapi, også hos patienter uden forudgående diabetes ³. Der er dokumenteret hyperglykæmi hos ca. 30% af patienter i parenteral ernæring og 50% af patienter i enteral (sonde) ernæring ⁴. For at patienterne kan opnå den fulde effekt af ernæringsterapien og for at forebygge hyperglykæmi, er det ofte nødvendigt at opstarte eller intensivere insulinbehandling og løbende justere dosis.

Anbefalinger for blodsukkermåling ved ernæringsterapi

• Hos patienter med og uden kendt diabetes: Mål blodsukkeret x 5/døgn. Kan stoppes igen ved normoglykæmi gennem 1-2 døgn.
• Der skal måles blodsukker, inden der gives bolus ernæring.
• Husk også blodsukkermåling i fasteperioder.

Anbefaling for insulin under ernæringsterapi

Blodsukkermålet under ernæringsterapi adskiller sig ikke fra de generelle retningslinjer.

Som udgangspunkt anbefaler man derfor opstart af insulinbehandling, når patienten flere gange har haft blodsukker over målet, dvs. > 10 mmol/l.

Insulinbehandling tilrettelægges i henhold til hvilken type, hvor meget, hvor mange timer og hvornår på døgnet patienten modtager ernæringsterapi. Ofte vil man følge et optitreringsskema for ernæringsterapien, hvor der for eksempel gives 50% af ernæringsbehov dag 1, 75% af ernæringsbehov dag 2 og 100% af ernæringsbehov dag 3. Det betyder, at insulindoser skal justeres dagligt.

Der foreligger sparsom evidens for valg af insulinregime under ernæringsterapi. Anbefalingerne baserer sig derfor både på den foreliggende evidens^3,5,6 og praktisk erfaring.

Bemærk at hurtigtvirkende insulin som bolus ikke bør gives hyppigere end hver 3. time.

Nedenfor foreslår vi forskellige behandlingsstrategier, afhængig af om patienten får parenteral eller enteral ernæring (kontinuerlig eller bolus).

1. Har patienten behov for langtidsvirkende insulin (altid ved T1D og som oftest ved T2D og gentagen blodsukker > 10 mmol/l)? Hvis ja, fortsæt/start langtidsvirkende insulin, evt. i tilpasset dosis. Ofte vil 0,2 – 0,3 IE/kg legemsvægt være passende som opstart, men højere eller lavere dosering kan benyttes ud fra vurdering af patientens reaktion på korrektionsinsulin i de forudgående døgn.
2. Tilsæt den hurtigtvirkende insulin til den parenterale opløsning. Det har den fordel, at insulintilførslen følger kulhydrattilførslen. Dermed mindskes risiko for hypo- og hyperglykæmi, særligt hvis den parenterale ernæring pauseres eller ned/opjusteres ⁷. Der tilsættes som udgangspunkt 1 IE hurtigtvirkende insulin/10 g kulhydrat, evt. større dosis ved kendt insulinresistens og lavere dosis ved formodning om høj insulinfølsomhed (fx slanke personer med pankreatogen diabetes). Dosis kan herefter titreres efter blodsukker. Insulin kan ”klistre” sig til indersiden af posen med parenteral ernæring, men ulempen ved dette vurderes at være mindre end fordelene ved at tilsætte insulin direkte til ernæringsproduktet⁸.
3. Herudover kan der være behov for yderligere korrektion af blodsukker med subkutan korrektionsinsulin med hurtigtvirkende insulin efter blodsukkermåling x 5 i døgnet, dog udvises forsigtighed de sidste 2-3 timer af indløbstiden, navnlig ved tendens til hypoglykæmi i den ernæringsfrie periode.

Energiindhold, kulhydratindhold og insulindosis i og til udvalgte produkter til parenteral ernæring ses i Skema 2.

Skema 2: Kulhydratindhold i udvalgte former for parenteral ernæring.

Detaljer kan ses på www.pro.medicin.dk

1. Har patienten behov for langtidsvirkende insulin (altid ved T1D og som oftest ved T2D og gentagen blodsukker > 10 mmol/l)? Hvis ja, fortsæt/start langtidsvirkende insulin, evt. i tilpasset dosis. Ofte vil 0,2 – 0,3 IE/kg legemsvægt være passende som opstart, men højere eller lavere dosering kan benyttes ud fra vurdering af patientens reaktion på korrektionsinsulin i de forudgående døgn.
2. Giv korrektionsinsulin subkutant til korrektion af blodsukker x 5 i døgnet, primært i det tidsrum, hvor patienten får sondeernæringen. Justér løbende insulindosis.
3. Ved tendens til hypoglykæmi: Reducér langtidsvirkende insulin. Indtil da: giv I.V. glukoseinfusion i de timer, hvor der ikke gives sondeernæring (fx glukose 5% 100 ml/t). Dette kan ligeledes anvendes, hvis sondeernæringen uventet afbrydes. 

1. Har patienten behov for langtidsvirkende insulin (altid ved T1D og som oftest ved T2D og gentagen blodsukker > 10 mmol/l)? Hvis ja, fortsæt/start langtidsvirkende insulin, evt. i tilpasset dosis. Ofte vil 0,2 – 0,3 IE/kg legemsvægt være passende som opstart, men højere eller lavere dosering kan benyttes ud fra vurdering af patientens reaktion på korrektionsinsulin i de forudgående døgn.
2. Giv hurtigtvirkende insulin forud for bolus af sondeernæring. Startdosis af insulin kan beregnes som 1 IE per 15 g kulhydrat i sondeernæringen. Energiindhold, kulhydratindhold og insulindosis i og til udvalgte produkter til parenteral ernæring ses i Skema 3.
3. Giv herudover subkutan korrektionsinsulin efter blodsukkermåling x 5 i døgnet.
4. Ved tendens til hypoglykæmi: Reducér langtidsvirkende insulin. Indtil da: Der kan gives I.V. glukoseinfusion i de timer, hvor der ikke gives sondeernæring (f.eks. glukose 5% 100 ml/t). Dette kan ligeledes anvendes, hvis sondeernæringen uventet afbrydes.

Skema 3: Kulhydratindhold i udvalgte former for sondeernæring.

Flere ernæringsprodukter kan ses på pro.medicin.dk

Diabetesteknologi under indlæggelse

I takt med øget brug af diabetesteknologi, vil en større andel af diabetespatienter ved en indlæggelse være udstyret med sensorbaseret blodsukkermåler enten i form af kontinuerlig blodsukkermåler (CGM) eller isCGM (FGM). Ligeledes behandles en stadig større andel af personer med type 1 diabetes med en insulinpumpe.

Sensorbaseret blodsukkermåling

Anvender patienten CGM eller isCGM kan aflæsning herfra erstatte konventionel blodsukkermåling. Vær dog opmærksom på at målinger i det hypoglykæmiske område eller lavt i normalområdet kan være upræcise ligesom CGM/isCGM har en øvre målegrænse (ofte ca. 22 mmol/l). Ved tvivl om en CGM/isCGM-deriveret blodsukkermåling, bør måles et konventionelt blodsukker. Beslutning om, hvor hyppigt der skal måles blodsukker, adskiller sig ikke ved CGM/isCGM. Personalet på afdelingen bør registrere blodsukker i den elektroniske patientjournal. Den nye teknologi fritager ikke personalet for registrering af blodsukker eller beslutning om insulindosering.

Insulinpumpe

En forudsætning for at fortsætte behandling med insulinpumpe under indlæggelse er, at patienten selv kan betjene sin insulinpumpe herunder ændre i insulinbasalrate, tage insulinbolus og vurdere pumpealarmer. Det kan ikke forudsættes, at personalet i en akutmodtagelse eller på et sengeafsnit er fortrolige med håndtering af insulinpumpe.

Personalet på afdelingen bør sikre sig at patienten har en nødplan i tilfælde af dysregulation – herunder hvornår pumpebehandlingen pauseres og pumpen afkobles, samt en plan for overgang til penbehandling inkl. insulindoser for denne behandling. Findes diabetessygeplejerske/diabetesteam på hospitalet, kontaktes disse med henblik på at lægge plan for diabetesbehandlingen. Evt. kontaktes endokrinolog / intern mediciner eller vanligt behandlingssted.

Hvis patientens tilstand gør ham/hende ude af stand til selv at styre insulinpumpebehandlingen, da aftages insulinpumpen som beskrevet nedenfor. Indlægges patienten af anden årsag end diabetes og er upåvirket, kan pumpebehandlingen typisk fortsætte uændret.

Forholdsregler ved særlige scenarier

• Diabetisk ketoacidose: Uanset om årsagen er problemer med insulinpumpen eller ej, afkobles denne og vanlig DKA-behandling iværksættes. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi – Dansk Endokrinologisk Selskab (endocrinology.dk)
• Akut diabetisk dysregulation (defineret som enten gentagen hypoglykæmi med blodsukker mindre end 4 mmol/l eller vedvarende hyperglykæmi med blodsukker over 15 mmol/l): Uanset om årsagen er problemer med pumpen eller ej, overvejes at afkoble insulinpumpen og overgå til pen-behandling eller insulin-infusion. Tag patienten med på råd – ofte vil denne kunne bringe blodsukkeret under kontrol ved hjælp af insulinpumpen.
• Faste: Ved planlagt længere faste kan der være behov for midlertidig reduktion af basalraten. Kan patienten ikke selv forestå dette, og kan afdelingens personale ikke være behjælpelige, frakobles pumpen og patienten behandles efter afdelingens vanlige retningslinjer for fastende diabetespatienter. Når patienten igen må spise og kan håndtere insulinpumpen selv, kan patienten tilkoble insulinpumpen og påbegynde basalrate samt bolus til det forestående måltid. Insulin-infusion stoppes, når pumpen startes.

Fra insulinpumpe til insulinpen

• Hvis patienten spiser, påbegyndes insulin behandlingsregime i form af basal-bolus insulin på pen, suppleret med ekstra hurtigtvirkende insulin efter afdelingernes vanlige regimer (korrektionsinsulin). Der anvendes langtidsvirkende insulin med ca. 24 timers virkningstid (fx glargin) og ikke insulin toujeo eller degludec pga. disses lange halveringstid. Insulinmængden udregnes ud fra patientens totale døgndosis insulin (TDD), som patienten enten selv kan oplyse eller finde i sin pumpe. Alternativt søges disse oplysninger i ambulante diabetesnotater. Halvdelen af TDD gives som langtidsvirkende insulin. Den anden halvdel gives fordelt på de måltider, pt. indtager. Bemærk at nogle insulinpumpepatienter benytter insulinpumpen eller apps, til at beregne dosis for den hurtigtvirkende insulin, hvilket ofte vil være at foretrække.

Genoptagelse af insulinpumpebehandling

• Har insulinpumpen været afkoblet under indlæggelse, og patienten er overgået til insulinterapi på pen, skal der inden udskrivelse tages stilling til tilkobling af insulinpumpe. Dette kræver at patientens tilstand gør ham/hende i stand til selv at styre insulinpumpebehandlingen. Kontakt gerne diabetessygeplejerske/diabetesteam eller patientens vanlige diabetesbehandler(e).
• Det er en fordel at genoptage insulinpumpen i forbindelse med et hovedmåltid og uhensigtsmæssigt at gøre det efter aftensmad. Når pumpen tilkobles, påbegyndes basalrate samt bolus til det forestående måltid. Vær opmærksom på at samtidig penbehandling skal seponeres. Langtidsvirkende insulin på pen gives således ikke om morgenen ved skifte fra pen til pumpe om morgenen, men der kan restere langtidsvirkende insulin i kroppen i timerne efter at insulinpumpen sættes i gang igen og dette kan give anledning til hypoglykæmi.

Faste under indlæggelse

Hvis en patient med diabetes ikke kan spise tilstrækkeligt, fx ved akut- eller forværring i kronisk sygdom, skal der sikres insulintilførsel for at modvirke katabolisme og blodsukkerdysregulation. I denne sammenhæng defineres ”ikke at kunne spise sufficient” som et fødeindtag under 50 – 75 % af daglig anbefalet næringstilførsel.

Det anbefales, at alle patienter med diabetes – fraset diætbehandlede – får tilført insulin samt glukose i en sammensætning, som sikrer nødvendigt tilskud af kalorier og væske således at fedtforbrænding og negativ kvælstofbalance undgås. Vedr. faste og insulinpumpe, se Diabetesteknologi.

Der foreligger ikke evidens for hvilket behandlingsregime der skal anvendes, men behandling kan fx være GI(K) drop (se nedenfor) eller at fortsætte langtidsvirkende insulin (pen eller pumpe) sammen med glukoseinfusion. Regime kan vælges efter lokal instruks.

GI(K) drop

• Mens GI(K) drop løber, pauseres anden blodsukkersænkende behandling, se dog undtagelse i næste punkt.
• Hvis pt. er i behandling med langtidsvirkende insulin, kan man overveje at fortsætte med dette under GI(K)-behandlingen. Det har den fordel, at man kan mindske risikoen for at det glemmes at påbegynde langtidsvirkende insulin igen, når GIK-droppet seponeres.
• Inden opsætning af GI(K) drop skal der foreligge aktuel måling af blodsukker (som fortsat måles 5 gange i døgnet), samt af p-kreatinin, p-kalium, p-natrium, der gentages som minimum 1 gang i døgnet så længe droppet løber.
• Droppet kan blandes på flere måder, se lokal instruks. Et forslag til blanding er:
• 500 ml 10% glukose (100mg/ml) tilsættes 16 IE hurtigtvirkende insulin. Infusionshastighed 50ml/time. Skal gives i stor vene.
• Hvis stor veneadgang ikke findes, kan man som alternativ bruge 1000 ml 5% glukose (50 mg/ml) tilsat 16 IE hurtigtvirkende insulin, infusionshastighed 100 ml/t.
• Mål blodsukker allerede efter den første time, og herefter minimum 5 gange i døgnet.

Justering af behandling

• Blodsukker 6-10 mmol/l: Fortsæt GI(K) drop.

Blodsukker < 6 mmol/l: Der opsættes sidedrop med 500 ml 10 % glukose (100 mg/ml), infusionshastighed 25 ml/time, mål blodsukker efter ½ time. Ved fortsat behov for supplerende glukose reduceres den tilsatte insulinmængde, fx fra 16 til 10 IE.

• Blodsukker >10 mmol/l: Giv korrektionsinsulin efter Skema 1 og overvej øgning af insulinmængde tilsat droppet:

Hvis korrektionsinsulin gives subkutant i stedet for I.V., bør der gå minimum 3 timer mellem injektioner.

Det mest hensigtsmæssige er at ændre insulinmængden i GI(K) droppet én gang i døgnet. Mængden af korrektionsinsulin givet i døgnet sammentælles og anvendes til at udregne næste døgns insulintilsætning ved blanding af nyt GI(K) drop. Da GI(K) drop løber med 50 ml/time, er døgnvolumen 1.200 ml. Er der i det forgangne døgn givet X IE supplerende (ekstra) insulin, skal der i det næste døgn tilsættes ekstra X/1200 x 500 IE pr. 500 ml.

Seponering af droppet

GI(K)-drop er ikke mad og bidrager ikke til tilstrækkelig kalorietilførsel på sigt. Det anbefales derfor senest efter 3 døgn at tage stilling til anden ernæring (energidrikke, sondemad, parenteral ernæring). Hos patienter, der modtager behandling med GI(K)-drop i mere end 1 døgn, bør hydreringsstatus vurderes – og evt. suppleres med andre væsker.

Hos patienter i ikke-insulinbaseret diabetesbehandling seponeres droppet bedst i forbindelse med genoptagelse af diabetesmedicinen. Ved insulinbehandling seponeres droppet 2 – 4 timer efter genoptagelse af en dosis langtidsvirkende insulin.

Glukokortikoid induceret diabetes

Definitioner

Glukokortikoidinduceret diabetes: Morgen blodsukker over 7 mmol/l eller vilkårligt blodsukker over 11.1 mmol/l målt 2 dage i træk efter initiering af peroral steroidbehandling – ofte vil det grundet glukokortikoidernes farmakodynamik være et ikke-fastende blodsukker eftermiddag/aften, som er forhøjet⁹. Bemærk at HbA1c benyttes ikke i definitionen.

Forekomst

Incidensen af glukokortikoidinduceret diabetes opgøres fra 30 til 70% med stigende incidens ved højere doser glukokortikoid ¹⁰. Størst udfordring ses ved langvarig (over 1 måned) systemiske steroidbehandling med høje doser (mere end 30 mg/dag i over 5 dage). Et andet problem er intermitterende højdosis steroidbehandling i forbindelse med cancer kemoterapi, som indebærer forskellig behandling på steroiddage vs. ikke-steroiddage. Ofte vil glukokortikoidbehandling blive initieret under indlæggelse og fortsættes efter udskrivelse. Idet doserne af glukokortikoider meget ofte justeres løbende, kan der også blive behov for at justere den blodsukkersænkende behandling – ofte i et ambulant forløb.

Rationale for behandling

Effekten på glukosemetabolismen er afhængig af det anvendte glukokortikoids farmakodynamiske egenskaber. Ved peroral prednisolonbehandling gives behandlingen typisk om morgenen, og glukoseniveauet følger derfor et typisk mønster med normale glukoseværdier om morgenen, som stiger gradvist i løbet af dagen og forstærkes af måltiderne til en maksimal værdi fra ca. frokost til midt på aftenen. Effekten når et maximum ca. 12-16 timer efter prednisolon doseringen, og falder betydeligt natten igennem. Heri ligger den største terapeutiske udfordring, hvis og når der er behov for farmakologisk behandling.

For behandlingsmål, monitorering og behandling: se link https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/behandling-og-kontrol-af-type-2-diabetes/

Diabetes og skopier

Patienter med diabetes kan opleve problemer med blodsukkeret i forbindelse med udførelse af endoskopi. Det gælder ved udrensningen forud for koloskopi og behandlingen forud for endoskopier og endoskopi i universel anæstesi.  Når patienterne kun må få flydende kost ved udrensning, risikerer de hypoglykæmi på grund af det lave indhold af kulhydrat i kosten, hvis de fortsætter vanlig antidiabetisk behandling.

I håndteringen af diabetesbehandlingen er der forskel på, om patienterne er i behandling med insulin eller andre blodsukkersænkende lægemidler, hvorfor der i følgende vejledning er differentieret mellem disse^11,12.

Indlagte patienter

Mål for blodsukker dagen før og på undersøgelsesdagen er 6 – 10 mmol/l

Under udrensningen og på undersøgelsesdagen måles blodsukker x 4-5 / døgn

1. Patienter med type 2 diabetes i behandling med antidiabetika fraset sulfonylurinstof eller insulin (se nedenfor):

• Metformin (https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/35030)
• SGLT-2-i (https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/318478)
• GLP-1-RA og DPP-4-i (https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/317563)

Patienterne skal dagen før endoskopien som hovedregel fortsætte med behandlingen uændret. På undersøgelsesdagen indtages ingen antidiabetisk medicin fra om morgenen. Glemmes pausering, er dette dog ikke opsættende for undersøgelsen. Behandlingen genoptages, når patienten kan spise. Denne gruppe vil som hovedregel ikke have behov for GI(K)-drop.

2. Patienter med type 2 diabetes i behandling med sulfonylurinstof (https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/35010)

Kan medføre hypoglykæmi og pauseres derfor på udrensningsdage (koloskopi) og på selve undersøgelsesdagen. Glemmes pausering, bør det vurderes, om undersøgelsen skal gennemføres. Behandlingen genoptages, når patienten kan spise normalt. Denne gruppe vil som hovedregel ikke have behov for GI(K)-drop.

3. Patienter med type 1 diabetes, insulinbehandlet type 2 diabetes og insulinbehandlet sekundær diabetes i behandling med følgende:

• Hurtigtvirkende insulin (https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/33010) til måltiderne.

Den faste hurtigtvirkende insulin pauseres på udrensningsdag og på undersøgelsesdagen indtil undersøgelsen er overstået, men erstattes af korrektionsinsulin (se Skema 1).

• Langtidsvirkende insulin https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/33030 og https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/33080#Langtidsvirkendeinsulinanaloger2
• Koloskopi: Dosis halveres fra om aftenen før udrensningsdagen (ekstra langsomvirkende insulin: degludec, glargin 300 E/ml: Dosis halveres fra om morgenen dagen før udrensningsdagen).
• Gastroskopi: Udskydning af insulin til efter undersøgelse.
• Blandingsinsulin https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/33050

Er morgendosis på undersøgelsesdagen blandingsinsulin, kan man evt. i stedet give den halve dosis som langtidsvirkende insulin (engangsdosis).

4. Patienter med type 1 diabetes i behandling med insulin-pumpe: Som hovedregel fortsættes den basale insulinindgift evt. reduceret til 90% på udrensningsdag og undersøgelsesdagen. Bolus-insulin gives ikke da pt. ikke spiser.

Ved tvivl om vejledningen af patienten kontaktes endokrinolog/intern mediciner/diabetesteam eller patientens faste diabetesbehandlingssted.

Ambulante patienter

Den ambulante patient skal selv varetage behandlingen efter stort set de samme principper, som for indlagte. Hvis patienten ikke er i stand til dette, bør indlæggelse overvejes, særligt hos den insulinkrævende patient.

Referencer

1. Kristensen, P. L. et al. Quality of diabetes treatment in four orthopaedic departments in the Capital Region of Denmark. Dan. Med. J. 68, 1–8 (2021).
2. Diabetes care in the hospital: Standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care 43, S193–S202 (2020).
3. Vennard, K. C., Selen, D. J. & Gilbert, M. P. The Management of Hyperglycemia in Noncritically ill Hospitalized Patients Treated with Continuous Enteral or Parenteral Nutrition. Endocr. Pract. 24, 900–906 (2018).
4. Gosmanov, A. R. & Umpierrez, G. E. Management of hyperglycemia during enteral and parenteral nutrition therapy. Curr. Diab. Rep. 13, 155–162 (2013).
5. Pasquel, F. J., Lansang, M. C., Dhatariya, K. & Umpierrez, G. E. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 9, 174–188 (2021).
6. Gracia-Ramos, A. E., Carretero-Gómez, J., Mendez, C. E. & Carrasco-Sánchez, F. J. Evidence-based therapeutics for hyperglycemia in hospitalized noncritically ill patients. Curr. Med. Res. Opin. 38, 43–53 (2022).
7. Hongsermeier, T. & Bistrian, B. R. Evaluation of a Practical Technique for Determining Insulin Requirements in Diabetic Patients Receiving Total Parenteral Nutrition. J. Parenter. Enter. Nutr. 17, 16–19 (1993).
8. McCulloch, A., Bansiya, V. & Woodward, J. M. Addition of Insulin to Parenteral Nutrition for Control of Hyperglycemia. J. Parenter. Enter. Nutr. 42, 846–854 (2018).
9. Schultz, HH. Engelholm, SA. Harder, E. Pedersen-Bjergaard, U. Kristensen, P. Glucocorticoid-induced diabetes in patients with metastatic spinal cord compression Helga. Endocr. Connect. 7, 719–726 (2018).
10. Patel, D. A., Kristensen, P. L., Pedersen-bjergaard, U. & Schultz, H. H. Glukokortikoidinduceret diabetes og risikofaktorer under højdosisbehandling. (2018).
11. Lee, B., Jain, D. & Rajala, M. A Survey of Peri-Colonoscopy Management of Anti-Diabetic Medications. Clin. Endocospy 53, 623–626 (2020).
12. Hochberg, I., Segol, O., Shental, R., Shimoni, P. & Eldor, R. Antihyperglycemic therapy during colonoscopy preparation: A review and suggestions for practical recommendations. United Eur. Gastroenterol. J. 7, 735–740 (2019).

Se fx også:

• Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1): S244–S253 (Standards of Medical Care in Diabetes — 2022).
• The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022, 107, 2101–2128 (Management of hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline).
• The Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care: https://abcd.care/joint-british-diabetes-societies-jbds-inpatient-care-group

Tovholder

Peter Lommer Kristensen

Øvrige forfattere

Ermina Bach
Katrine Bagge Hansen
Sara Heebøll
Allan Kofoed-Enevoldsen
Susanne Søgaard Lerche
Anna Pietraszek
Lena Sønder Snogdal
Esben Søndergaard
Nikolaj Middelbo Sørum

1. udgave: 2022
Næste revision: oktober 2025

Interessekonflikter:

Ermina Bach: Ingen.

Katrine Bagge Hansen: Ingen.

Sara Heebøll: Ingen.

Allan Kofoed-Enevoldsen: Ingen.

Peter Lommer Kristensen: Har inden for de seneste 2 år modtaget honorar for foredrag afholdt for Novo Nordisk A/S, Sanofi A/S og Boehringer Ingelheim A/S.

Susanne Søgaard Lerche: Ingen.

Anna Pietraszek: Har inden for de seneste 2 år modtaget honorar for foredrag afholdt for Boehringer Ingelheim A/S og Astra Zeneca A/S.

Lena Sønder Snogdal: Ingen.

Esben Søndergaard: Ingen.

Nikolaj Middelbo Sørum: Ingen.