Diabetisk Fodsygdom

Denne NBV er i forbindelse med 2024 revisionen ændret på følgende områder:

• Opdateret vejledning til udredning/behandling af aktiv (akut) Charcot-fod.
• Distal blodtryksmåling anbefales nu i udgangspunktet til alle personer med diabetes og fodsår. Ved tåtryk <40mmHg anbefales karkirurgisk vurdering.
• Mindre opdateringer i antibiotika-afsnit

Definition

”Diabetisk fodsygdom” omfatter diabetes-relaterede ændringer i fodens nerveforsyning (som følge af perifer polyneuropati) og/eller blodomløb (perifer arteriel sygdom (PAD)). Forandringerne kan være ledsaget af fejlstillinger, nedsat ledbevægelighed, ændret gangfunktion, ændring i hud og dannelse af hård hud, sår, infektion og gangræn samt Charcot neuroosteoartropati (Charcot-fod). Et diabetisk fodsår er en huddefekt på foden hos en person med diabetes og omfatter således ikke et malleol- eller skinnebenssår(1).

Hvad omfatter denne NBV

Forandringer og komplikationer i foden hos personer med diabetes (diabetiske fodsår og aktiv Charcot-fod). NBV’en er afstemt efter IWGDF-guidelines 2023.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Smertefuld neuropati (Se NBV for diabetisk polyneuropati), crussår og specifik smertebehandling.

Diagnosekoder

ICD-10 koderne anvendes til korrekt og ensartet registrering af de diabetiske fodsygdomme. Hermed bliver de indberettet til Landspatientregistret og vil kunne bruges til forskning og kvalitetssikringsarbejde. Patienter med diabetiske fodsår skal kodes med én ICD-10 kode for både ”diabetes-diagnose” (statisk) samt ”sår-diagnose” (dynamisk).

Statiske koder omfatter ”Diabetes med fodsår” (E10.5B, E11.5B, E12.5B, E13.5B, E14.5B) og ”Diabetes med multiple komplikationer” (E10.7, E11.7, E12.7, E13.7, E14.7).

Sårdiagnoserne skal bruges dynamisk. Det vil sige, at fodsåret registreres når det konstateres og lukkes når det er helet.

Sår-diagnoser (A eller B):

• Neuropatisk sår: L97.9A (Gode fodpulse, tåtryk > 70mmHg samt tegn til neuropati*)
• Neuroiskæmisk sår: L97.9C (Tåtryk mellem 40 og 70 mmHg samt tegn til neuropati*)
• Iskæmisk sår: L97.9E (Tåtryk < 40mmHg med eller uden tegn til neuropati*)
• Traumatisk sår: L97.9 (Gode fodpulse, tåtryk > 70mmHg samt ingen tegn til neuropati*)
• Charcot–fod: Diabetisk artropati: M14.2 eller Neuropatisk artropati: M14.6.
• Nedgroet negl: DL60.0

(* Vibrationssans >25V og/eller monofilament, hvor patienten mærker mindre end 2 ud af 3 berøringer)

Da der samtidigt kan være flere fodsår anbefales det at bruge tillægskoderne nedenfor til identifikation af det enkelte sår. På den måde kan det enkelte sår lukkes, når det er helet.

Tillægskoder til fodsår:

Om sårdiagnosekoden skal være en A eller en B diagnose afhænger af, om såret er den primære grund til at personen med diabetes er det pågældende sted. I et sårcenter vil det være naturligt at sårdiagnosekoden er primær (A) diagnose, mens diabeteskoden er sekundær (B). I et diabetesambulatorium er det naturligt, at diabeteskoden er primær, mens sårkoden er sekundær.

Note: Hvis der er registreret en sårkode på højre 3. tå og der foretages en partiel amputation kan der være tvivl om hvordan dette skal kodes. Denne vejledning anbefaler, at sårkoden bibeholdes indtil amputationsåret er helet. Til gengæld tilføjes en kode for erhvervet mangel af tå (se nedenfor).

Andre tillægsdiagnoser:

• Erhvervet mangel af fod og ankel: Z89.4 (gælder også tå-amputationer). (Der kan evt. anvendes tillægskoder for at præcisere, hvilket omfang der er tale om.)
• Erhvervet mangel af underekstremitet under knæet: Z89.5
• Erhvervet mangel af underekstremitet ovenfor knæet: Z89.6

Forekomst

Diabetiske fodsår forekommer ved alle former for diabetes, dog hyppigst hos personer med type 2 diabetes, som kan have diabetiske senkomplikationer allerede på diagnosetidspunktet, samt hos personer med længerevarende type 1 diabetes.

• 320.000 danskere har diabetes(2)
• 22.000 har diabetisk fodsår(3)
• 3.000 nye diabetiske fodsår hvert år (behandlet i hospitalsregi/diabetescentre)(3)
• Incidensen af fodsår er 1% per år ved type 1 diabetes, 2-3% per år ved type 2 diabetes(4;5)
• 15-25 % af alle personer med diabetes vil udvikle et fodsår(1;6)
• Fodsårsproblemer rammer oftere mænd end kvinder og primært den ældre befolkning(1)

Diabetiske fodproblemer er den hyppigste årsag til ikke-traumatiske amputationer(7), og ca. 85% af de amputationer, der foretages hos personer med diabetes er forudgået af et fodsår(8).

• 4.000 personer i Danmark har gennemgået en amputation som følge af diabetisk fodsår(3)
• Antallet af major amputationer har indtil 2017 været aftagende(9-11).
• Femårs-mortaliteten efter en amputation er 50-68% hos +65 årige personer afhængig af amputationsniveau og tilstedeværelse af neuropati/perifer arteriel sygdom(12)

Prognose

• 50-70 % vil få et nyt sår inden for en femårig periode(1;12;13). Risikofaktorer for recidiv er bl.a. neuropati, perifer arteriel insufficiens, mandligt køn, rygning samt dårlig glykæmisk kontrol(14;15).

Charcotfod

Ætiologi

Patogenesen i udviklingen af et diabetisk fodsår er multifaktoriel og har baggrund i perifer neuropati, arteriel insufficiens samt hyppig tilstedeværelse af nedsat bevægelighed i led samt foddeformiteter/fejlstillinger.

Personen, som er i risiko for fodsår identificeres ved tilstedeværelse af:

Diabetisk neuropati:

Den sensoriske neuropati (nedsat perception af smerte, tryk, varme, kulde, vibration) medfører, at patienten ikke kan mærke begyndende tryksår, gnavsår eller fremmedlegemer. Denne “Loss Of Protection Sensation (LOPS)” er én af de afgørende faktorer bag udviklingen af det diabetiske fodsår og kan findes hos ca. 80% af fodsårspatienterne(17). Den motoriske neuropati medfører muskelatrofi og gradvis tiltagende muskel- og led-dysfunktion. Dette kan medføre udviklingen af progredierende foddeformiteter med knogleprominenser og stive led (f.eks. hammertæer og klotæer). Disse anatomiske ændringer medfører et ændret belastningsmønster, hvilket øger risikoen for at udvikle hård hud (callus) og tryksår. Den autonome neuropati medfører bl.a. en nedsat svedproduktion, hvilket disponerer til en mere skrøbelig, tør og skællende hud, som udgør en nedsat barriere for mikroorganismer. Den tørre hud rammes også af fissurer, som kan være indgangsport for infektioner. Bløddels- eller knogleinfektion er en almindelig og alvorlig komplikation til et diabetisk fodsår.

Perifer arteriel sygdom (PAD):

Hos personer med diabetes ses åreforkalkning hyppigere og oftest mere perifert lokaliseret. Op mod 50% af patienterne med diabetiske fodsår vil have underliggende PAD (17-19), men vil ofte være udiagnosticerede, da sensorisk neuropati kan sløre de kliniske symptomer på både claudicatio intermittens samt iskæmiske hvilesmerter.

“Quick guide” til håndtering af diabetisk fodsår:

Figur 1. Quick guide til håndtering af Diabetisk Fodsår.

Symptomer og kliniske fund

Mistanke om ”Akut Diabetisk Fodsygdom”?

Forsinket diagnose og/eller behandling af akut diabetisk fodsygdom kan medføre øget risiko for amputation og forværring i patientens sundhedstilstand. For at undgå dette er det vigtigt at kende alarm-signalerne på ”akut diabetisk fodsygdom”: Akut rød/varm/ødematøs fod (obs. infektion, obs. purulent artrit, obs. aktiv Charcot-fod), akut kold, bleg, blå fod (obs. kritisk iskæmi), klinisk mistanke om fod-absces (akut kirurgi-krævende infektion) eller diabetisk fodsår og samtidig påvirket almen tilstand og/eller feber (infektion).

Ved akut diabetisk fodsygdom (“Acute Diabetic Foot Attack”) bør patienten tilses af behandlere, som fagligt er vant til at håndtere patienter med diabetisk fodsygdom, se visitationsafsnit. Meget gerne efter konference med vagthavende læge i det lokale MDT-team.

Vurdering af infektion i fodsår:

Almindeligvis er feber, rødme, varme, hævelse eller ømhed tegn på infektion. Hos en person med diabetes kan det normale inflammatoriske respons inklusive feber mangle. Et sår kan være inficeret på trods af vage eller fraværende kliniske infektionstegn. Uforklaret eller pludseligt stigende blodsukker-værdier kan være et tegn på infektion.

Andre tegn på infektion kan være purulent eller ikke-purulent sekretion, lugt, knoglekontakt (ved sondering med metalsonde) eller misfarvning af såret. Infektion i forbindelse med diabetiske fodsår kan spredes til bløddele (langs sener og muskelskeder, abscesser) og/eller knoglevæv (osteomyelitis eller osteitis).

Da diagnostik af infektion er vanskelig, bør flere af følgende elementer indgå:

• Kliniske infektionstegn (rødme, hævelse, ømhed, varme og pussekretion).
• Vurdering af infektionsgrad (anvend evt. IWGDF-kriterierne i tabel 1)
• Sårets dybde (ved sondering) og lokalisation (f.eks. knoglefremspring)
• Dyrkning + resistensbestemmelse (fra sårbiopsi efter debridement eller, hvis sårbiopsi ikke er mulig, da podning med Levine teknik efter afvaskning af såret med vand)(3;20)
• blodprøver (væsketal, leukocyt og differentialtælling, CRP)

Infektionsgrad bør vurderes, evt. efter IWGDF-kriterierne nedenfor (tabel 1)(21). Disse kan også medvirke som vejledning til valg af behandlingsstrategi. [LINK til afsnittet om ”Behandling af fodsår og Antibiotika”].

Tabel 1. IWGDF kriterier til vurdering af infektionsgrad i diabetiske fodsår(21). (+ / – ”O” alt efter om der tegn til osteitis eller ej.).

Knogleinfektion:

• Positiv ”probe-to-bone”-test (knoglekontakt ved sondering) er definitorisk foreneligt med pågående knogleinfektion.
• Bør som udgangspunkt mistænkes ved alle inficerede, dybe fodsår.
• Ved et længerevarende og knoglenært sår, der ikke vil hele trods aflastning, bør underliggende osteitis udelukkes.
• ”Sausage toe”: Markant hævet, rød og varm tå. Bør give mistanke om underliggende osteitis.
• Ved betydelig sekretion fra et ledrelateret sår bør der mistænkes gennembrud til leddet; hvilket oftest kræver ortopædkirurgisk sanering (purulent artrit).
• Dybe, fistellignende interdigitale sår

Plantar absces:

• Bør overvejes ved rødme og hævelse (og evt. smerter) under foden
• Indlæggelseskrævende tilstand, der oftest kræver akut kirurgisk intervention. Ved klinisk mistanke rekvireres akut ortopædkirurgisk tilsyn. Der kan evt. suppleres med relevant billeddiagnostisk undersøgelse.

Billeddiagnostik:

Typisk anvendes konventionel røntgen og ultralyd.

• Røntgen er oftest førstevalg til at vurdere radiologiske tegn til osteit samt frakturer – har dog lavere sensitivit / specificitet end MRI ift. osteit-diagnostik. (Osteomyelitis: 61.9-4% sensitivitet; 78.3-81.5% specificitet)(22;23)
• Ultralyd er velegnet til at vurdere tilstedeværelsen af bløddelsansamlinger (abscesser) samt intraartikulære ansamlinger (med evt. samtidig diagnostisk punktur)
• MRI er ”gold standard” til vurdering af infektion (Ostemyelitis: 6-96.4% sensitivitet: 80.7-83.8% specificitet)(22;23). Anvendes dog oftest som supplement til røntgen i vurderingen af infektion i tvivlstilfælde.
• MRI er ”gold standard” til vurdering af aktiv Charcot-fod
• FDG-PET-CT er velegnet til vurdering af knogleinfektion, men er relativ strålingstung, og kan anvendes når MRI ikke kan benyttes (Ostemyelitis: 84.3-1% sensitivitet, 92.8% specificitet)(22;23).
• Knoglescintigrafi anvendes sjældent og har mange falsk positive fund.
• CT er ”gold standard” til bedst mulige visualisering af komplekse knogleforandringer. (Dual-energy CT er velegnet til visualisering af forandringer som følge artritis urica(24))

Vurdering af Perifer arteriel sygdom (PAD):

Klassiske symptomer som claudicatio intermittens og iskæmiske hvilesmerter mangler ofte hos personer med diabetes og perifer neuropati. Tegn på PAD kan være manglende puls i a. tibialis posterior (ATP) og a. dorsalis pedis (ADP) (10% har af anatomiske årsager ikke-detektérbar puls i ADP) samt nedsat kapillærrespons.  Kapillærrespons kan ikke udelukke tilstedeværelsen af PAD og er et meget usikkert klinisk tegn. Ved tydelige palpable fodpulse er der lav risiko for svær PAD. Palpation af fodpulse er dog forbundet med en betydelig risiko for både falsk-negative og falsk-positive undersøgelser, selv ved undersøgelse af erfarne læger (25). Karkirurgisk vurdering bør endvidere altid overvejes, selv ved tåtryk >40mmHg, ved manglende klinisk respons eller forværring.

Distal blodtryksmåling (”gold standard”) anbefales i udgangspunktet til alle personer med diabetes og fodsår(19) (dog med forbehold for, at undersøgelsen skal kunne have en behandlingsmæssig konsekvens). Ankeltrykket hos en person med diabetes kan dog være falsk for højt grundet mediasklerose (definitorisk falsk forhøjet ved ABI-index > 1.30)(26); hvorfor tåtrykket må tildeles større diagnostisk værdi.

• Tåtryk ≥40 mmHg: god sandsynlighed for at opnå sårheling(27;28), såfremt såret aflastes tilstrækkeligt og der er infektionskontrol. (Se figur 2) (Overvej dog altid karkirurgisk vurdering ved manglende klinisk respons eller forværring)
• Tåtryk 30-39 mmHg: nedsat sandsynlighed for sårheling og en betydelig amputationsrisiko. Karkirurgisk vurdering anbefales (18). (Se figur 2)
• Tåtryk <30 mmHg: svært nedsat sandsynlighed for sårheling og en betydelig amputationsrisiko. Karkirurgisk vurdering anbefales og bør overvejes udført subakut eller akut afhængig af den kliniske situation (18). (Se figur 2)

Trykmålingerne kan evt. suppleres med en transkutan O2-måling (tcpO2). Ved tcpO2 <25mmHg er der ringe sandsynlighed for sårheling og en betydelig amputationsrisiko.

Figur 2. Perifert kredsløb og sandsynlighed for sårheling ved et diabetisk fodsår(27;28).

Screening / fodstatus:

Det anbefales, at alle personer med diabetes får foretaget en årlig fodstatus-undersøgelse (±3 måneder).

Denne fodstatus er standardiseret og omfatter en risikovurdering med opsporing af perifer neuropati og PAD med minimum følgende elementer:

• Vurdering af perifer neuropati ved hjælp af biothesiometri (tærskel for vibrationssans, >25V forenelig med neuropati) og/eller 10 grams monofilament (mærker patienten mindre end 2 ud af 3 berøringer er det foreneligt med neuropati) (Se NBV for neuropati)
• Vurdering af perifer arteriel sygdom (PAD): perifere pulse (ADP og ATP) samt beskrivelse af hud og behåring
• Beskrivelse af fejlstillinger, callositeter, tidligere sår, amputationer, ødemer m.m.

Fodstatus kan udføres af en fodterapeut, specialtrænet sygeplejerske eller en læge. Resultatet af fodstatus skal registreres og være tilgængeligt for alle, der er involveret i behandlingen. (OBS. Det er kun fodstatus ved den statsautoriserede fodterapeut med overenskomst, der kan give regionalt tilskud til behandling.)

De nuværende internationale anbefalinger (“Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes IWGDF 2023 update“) om årlig fodscreening for alle diabetes patienter forventes udfordret i en senere opdatering af NBV’en. Der afventes på nuværende tidspunkt opgørelse af flere danske datasæt på området, og det er forventningen, at screeningshyppigheden for diabetes patienter i “lav risiko” vil kunne reduceres.

Sårklassifikation:

Både patientens risikoprofil og en egentlig sårklassifikation er væsentlig for en differentieret terapeutisk tilgang. Stratificering og behandlingsplan standardiseres herved. Der findes mange scoringssystemer, som er udviklet til formålet. Det kan overvejes at anvende disse klassifikationssystemer til at supplere den kliniske vurdering og et klinisk foto.

IWGDF guidelines fra 2023 vedrørende klassifikation af diabetiske fodsår anbefaler SINBAD (Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area, Depth) til kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, IWGDF-kriterier til vurdering af infektionsgrad (se tabel 1) og WIfI (Wound, Ischemia, Infection) til vurdering af perfusion, amputationsrisiko samt den potentielle gevinst ved revaskularisering(28;29).

University of Texas Wound-klassifikationen og Wagner anbefales ikke længere.

SINBAD er et scoringssystem, som tager højde flere faktorer ved fodsåret. Ved 3 point eller flere er der nedsat helingspotentiale(29). Den fungerer godt som kommunikationsværktøj mellem sundhedsprofessionelle, da den udelukkende kræver en klinisk sårvurdering.

Tabel 2. SINBAD klassifikationssystem.

WIfI (Wound, Ischemia, Infection) (figur 3) er udviklet af det amerikanske karkirurgiske selskab (SVS, Society for Vascular Surgery)(28;29). Det har gode outcome data ved vurdering af prognose og behovet for karkirurgisk intervention, men kræver at der foreligger distal blodtryks-måling, hvilket kan være en udfordring i visse kliniske situationer. Styrken i skalaen ligger i, at både sårstørrelse, infektionsgrad samt iskæmigrad beskrives med højere detaljegrad end f.eks. SINBAD.

Figur 3. WIfI-klassifikation. 0-3 point for hhv. Wound, Foot Infection og Ischemia. Risiko-vurdering kan ses her: The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) – Journal of Vascular Surgery (jvascsurg.org)

Hver af de tre faktorer scorer fra 0 til 3. Udfra disse oplysninger kan patienterne opdeles i fire risiko-grupper for amputation: meget lav, lav, moderat samt høj risiko. Ligeledes kan vurderes, hvilke patienter, der vil kunne profitere af revaskularisering.

Behandling

Forebyggende behandling:

Det anbefales, at personer med diabetes tidligt i sygdomsforløbet og efterfølgende ad hoc undervises i fodhygiejne, fodpleje, klipning af negle, valg af fodtøj m.m. samt kende til faresignaler ved infektion og skader på fødderne. Desuden anbefales det at, der gives instruktion i, hvor man henvender sig, hvis der tilkommer et fodsår eller anden skade på fødderne. Typisk kan dette foregå ved fodstatus konsultationen.

 Fodterapi ved statsautoriseret fodterapeut:

Det anbefales, at alle personer med diabetes henvises til statsautoriseret fodterapeut i primærsektoren med henblik på regelmæssig fodterapi inklusive vejledning i køb og brug af fodtøj, som beskytter fødderne, samt vurdering af indlægsbehandling i standard fodtøj. Fodterapeuternes undersøgelse og behandling samt det offentlige tilskud er via overenskomsten systematiseret, og der er pligt til tilbagerapportering (se evt. fodstatus.dk). Personen med diabetes risikostratificeres efter fodstatus i risikogruppe 1-4, og der ydes tilskud til fodterapeutisk behandling i primær-sektoren efter dette i henhold til tabellen nedenfor (tabel 3). Behandlingen består af neglebehandling, beskæring af callositeter, aflastning af trykudsatte områder med indlæg m.m. samt en intensiveret instruktion og undervisning til personen med diabetes. Terapisko udleveres ikke i primærsektoren, men af fodterapeuter tilknyttet de multidisciplinære teams.

Personer stratificeret til gruppe 4 bør være tilknyttet multidisciplinært team.

Tabel 3. Stratificering af ”den diabetiske fod” i henhold til fodterapeuternes overenskomst 2021.

* Én risikofaktor markeret med ”*” er tilstrækkeligt for at opnå en given risikogruppe.

 **Fejlstilling og callositet, fedtvævsatrofi, negleforandringer, væsentligt nedsat syn (senfølge af diabetes).

Henvisning til håndskomager/bandagist:

Fodterapeuten kan fremstille individuelt tilpassede indlæg og aflastninger, men for visse fejlstillinger er det ikke muligt, og aflastningen kan være utilstrækkelig. Varige komplicerede indlæg og specialsyet fodtøj udformes af håndskomager og/eller bandagist – typisk efter behandlerens anvisning. Ansøgning om ortopædiske sko og ortopædiske indlæg foregår efter servicelovens §112 og kan foretages af behandlerne på patientens vegne eller af patienten selv. Kommunen vil oftest anmode om en status inden bevilling.

I ”Bekendtgørelse om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven” (BEK nr 1247 af 13/11/2017) fremgår:

• 11.Der kan ydes støtte til ortopædisk fodtøj til personer med varige og svære foddeformiteter, jf. indikationer i bilag 1, hvis generne af foddeformiteten kan afhjælpes.

Stk. 2. Til dækning af udgifter ved anskaffelse af ortopædisk fodtøj afholder ansøgeren selv et beløb, der udgør 880 kr. pr. par for personer over 18 år og 490 kr. pr. par for børn og unge under 18 år.

Stk. 3. Der kan i forbindelse med bevilling af ortopædisk fodtøj gives tilsagn om forsåling eller udbedring af fodtøjet.

• 12.Der kan ydes støtte til ortopædiske fodindlæg eller tilretning af almindeligt fodtøj til personer med en foddeformitet, jf. indikationerne i bilag 1, hvis generne af foddeformiteten kan afhjælpes, og personen uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Hvis behandlerne ansøger om ortopædisk fodtøj eller fodindlæg udfyldes en lægeerklæring (LÆ 165) som alle læger kan udfylde. Det kan gøre sagsbehandlingen nemmere, hvis ansøgningen lægger sig tæt op ad teksten i anført i ”bilag 1”. OBS. Det er også en betingelse for støtte til ortopædiske fodindlæg eller tilretning af almindeligt fodtøj, at borger uden brug af indlæg, ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj(30).

BILAG 1 – Indikationer for hjælp til ortopædiske sko efter § 11 og ortopædiske fodindlæg efter § 12:

• Leddegigt med svært forfodsfald og tådeformiteter (indlæg eventuelt suppleret med gængesål).
• Sårdannelser med risiko for sår i fodsålen med føleforstyrrelser som følge af sukkersyge, kroniske nervelidelser eller ved svær kompromittering af blodomløbet (kredsløbsinsufficiens).
• Svært forfodsfald ved samtidigt dårligt blodomløb, f.eks. klostillede tæer, hammertæer, deforme ledhoveder på mellemfodsknoglerne.
• Stiv fodrod – medfødte sammenvoksninger (coalitio), svære fejlstillinger efter brud på fodrodsknogler, kroniske ledbetændelser eller leddegigt.
• Erhvervet platfod som følge af degeneration.
• Aflastning af varigt smertende ar i fodsålen.
• Andre foddeformiteter af tilsvarende sværhedsgrad efter særlig begrundelse, f.eks. svært fikseret platfod, svær slaphed af ledbånd og ledkapsler ved medfødt knogleskørhed (osteogenesis imperfecta).

Eksempel på fodtøjsansøgning:

”Der ansøges om semi-ortopædiske sko med individuelle indlæg. Patienten har nedsat følesans og dårligt blodomløb som følge af diabetes. Patienten har fejlstilling af fødderne og risiko for udvikling af sår. Der er tale om en kronisk lidelse uden andre behandlingsmuligheder. Samtidig søges der om skiftesko. Patienten vil uden brug af indlæg være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.”

Fodtøjet bør efterfølgende kontrolleres ved sundhedsprofessionelle i MDT-teamet inden ibrugtagning. Typisk vil patienten opnå bevilling til to par sko/indlæg med udskiftning ca. hver 18. måned.

Behandling af fodsår:

Behandlingen af det diabetiske fodsår består af mange samtidige tiltag, hvoraf de vigtigste delelementer beskrives nedenfor: 

1. Aflastning
2. Kompressionsbehandling ved perifere ødemer
3. Lokal sårbehandling & sårpleje
4. Antibiotika
5. Karkirurgisk vurdering / behandling
6. Ortopædkirurgisk vurdering / behandling
7. Optimering af medicinsk behandling og risikoreduktion

1. Aflastning:

Erfarne sundhedsprofessionelle bør vurdere, hvilket aflastningsbehov personen har. Dette sker ud fra personens risikoprofil og individuelle hensyn. Ved fodsår og ved aktiv Charcot-fod skal terapeutisk fodtøj eller ”Removable Walker Cast (RWC)” være tilgængelig, og afdelingen skal have adgang til et værksted således, at individuel aflastning kan tilpasses. ”Gold standard”-aflastning ved diabetiske fodsår, der har svært ved at hele, er seriebandagering med ”Total Contact Cast” (TCC)(20;31) eller en ikke-aftagelig bandage med lignende aflastning og reduktion af plantart ”peak-pressure”(20). Ved indlæggelse i forbindelse med dybe infektioner og amputationer kan der blive behov for sengeleje eller kørestol i en periode.

Principper for aflastning:

• Ved individuelt fremstillet indlæg fordeler man den plantare trykbelastning over en større vægtbærende flade, således at ”peak pressure” nedsættes.
• Ved udvalgt terapifodtøj/cast eller ordineret fodtøj nedsættes belastningstiden på det/de udsatte trykpunkter
• Ved behandlingssvigt på terapifodtøj eller specialfremstillet fodtøj bør der overvejes skifte til RWC eller TCC (”gold standard”)
• Aflastningsløsning (indlæg, terapisandal, terapi-sko, RWC, TCC) bør oftest suppleres med et nedsat vægtbærende aktivitetsniveau.
• Det er vigtigt, at det aflastende fodtøj anvendes både indendørs og udendørs i alle vågne timer. (De fleste skridt tages indendørs(32))

Dynamisk ganganalyse er en mulighed, hvis aflastning ikke løses på vanlig vis. Dette kræver specialudstyr, som en del centre har til rådighed. Dette udstyr kan også bruges som værktøj i forbindelse med vejledning til personen med diabetes.

2. Kompressionsbehandling ved perifere ødemer

Patienter med diabetiske fodsår har ofte også problemer med perifere ødemer. Disse ødemer kan medføre nedsat sårheling og være med til at vanskeliggøre behandlingen af en infektion i et fodsår.

Kompressionsbehandlingen foregår oftest i form af en kompressionsbandage eller kompressionsstrømpe.

I ”NKR 2021: Udredning og behandling af patienter med diabetiske fodsår” understreges det, at ”det er god praksis at tilbyde kompressionsbehandling til patienter med diabetiske fodsår, underekstremitetsødem og senkomplikationer i form af neuropati og iskæmi.”(20)

I ”NKR 2017: for behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne” angives følgende om kompression hos patienter med nedsat perifert kredsløb:

”Det anbefales, at kompressionsbandagering ved samtidig iskæmi (ankel/arm-indeks mindre end 0,5 eller tåtryk mindre end 50 mmHg) altid bør foretages på baggrund af en individuel sundhedsfaglig vurdering. Det tilstræbes, at kompressionsbehandlingen frembringer et tilstrækkeligt højt tryk, uden at den arterielle blodforsyning kompromitteres. Der anbefales et mildt kompressionstryk (<20 mmHg), og bandagen bør altid anlægges med polstring. Arbejdsgruppen vurderer det vigtigt, at bandagen anlægges af personale med kompetencer i dette, og der er behov for daglig inspektion/omlægning. Det vurderes, at bandagerne som oftest skal tages af i forbindelse med nattesøvn i vandret leje.”(33)

3. Lokal sårbehandling & sårpleje:

Der er ikke evidens for, at nogle sårbandager skal foretrækkes frem for andre. Forskellige bandager kan medvirke til at reducere smerter og arvævsdannelse.

Der findes en række produkter til lokalbehandling af diabetiske fodsår bl.a. film, skum, alginater, hydrofiber og hydrogeler(34). De anvendte produkter bør levere et fugtigt sårhelingsmiljø, håndtere sårvæske og kunne tilpasses sårets størrelse og dybde samt den omkringliggende hud. Det anbefales, at den enkelte behandler anvender det sårbehandlingsprodukt, som vedkommende har bedst erfaring med og som kan levere ovenstående.

Lokal sårbehandling med antimikrobiel virkning kan i udvalgte tilfælde overvejes som led i behandlingen ved mistanke om mild infektion (Sølv, PHMB, Jod, Honning, Sorbact, mv.), men ikke rutinemæssigt(21;34). Lokal antimikrobiel sårbehandling må ikke erstatte antibiotisk behandling(21). Såret skal vaskes under rindende vand og fodbad (med eller uden sæbe) frarådes generelt.

4. Antibiotika:

Ved det diabetiske fodsår er symptomer på infektion oftest mindre udtalte. En alvorlig bløddels- eller knogleinfektion er ikke nødvendigvis ledsaget af påvirket almentilstand, forhøjede infektionstal eller andre hyppigt forekommende infektionstegn. Akut infektion hos tidligere ubehandlede er oftest forårsaget af Staphylococcus aureus, sekundært hæmolytiske streptokokker. Ved dybe, kroniske eller tidligere antibiotikabehandlede sår kan en mere kompleks flora med gram-negative og anaerobe bakterier være til stede.

Behandling bør startes på vid indikation, forudgået af vævsbiopsi og/eller podning med ”Levine teknik” til dyrkning og resistensbestemmelse(21). Ved ”Levine teknik” foretages podningen med et let tryk og samtidig rotation fra et centralt 1cm² stort sårområde, der skønnes inficeret. Såret er forinden debrideret og oprenset. Ved indlæggelse og behov for intravenøs terapi foretages altid bloddyrkning inden opstart af antibiotika.

Valg af antibiotika-behandling, dosis og behandlingsvarighed afhænger af infektionsgrad, samlet klinisk vurdering samt om der er involvering af dybere strukturer (blottede sener / osteitis).

Behandlingsvarighed:

Mild infektion: Peroral antibiotika i 1-2 uger med klinisk opfølgning og progressionsvarsel.

Moderat infektion: Peroral antibiotika i 2-4 uger efter klinisk vurdering med klinisk opfølgning og progressionsvarsel. Ved moderat infektion kan indlæggelse være nødvendig, f.eks. ved relevante associerede komorbiditeter, særligt PAD (se nedenfor).

Svær infektion (og evt. moderat infektion): Pt. indlægges til IV behandling på sengeafdeling.

Ved knogleinfektion behandles i mindst 6 uger(21) og indtil bløddelsdække, hvis der ikke foretages kirurgisk resektion. Ved radikal kirurgisk resektion kan behandlingsvarigheden reduceres til 1-3 uger postoperativt efter klinisk vurdering (table 5, IWGDF Infection guideline 2023).

Man kan overveje et baseline røntgen-billede, som senere kan anvendes sammen med et follow-up røntgen-billede til vurdering af behandlingseffekt. Ved manglende klinisk effekt efter senest 2-4 uger bør behandlingen revurderes.

Præparatvalg og dosis:
OBS. Der kan foreligge lokale instrukser vedrørende valg af antibiotika, dosis samt evt. dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion. Ved svær overvægt bør dosis også overvejes. Nedenstående kan benyttes som en generel empirisk retningslinje, der tilrettes efter dyrkning og resistensbestemmelse. Ved forværring af infektionen trods antibiotika anbefales det at konferere med mikrobiolog og evt. ortopædkirurg mhp. behovet for kirurgisk revision.

Antibiotika, peroral:

• Dicloxacillin 1g x 4 dagligt (Ved nedsat nyrefunktion kan dosisregulering være nødvendigt. Dog kan fuld dosis også anvendes ved god klinisk tolerance). Alternativt flucloxacillin i samme doser.
• Ved betydelige erysipelas-forandringer kan der evt. kombineres med tablet Primcillin 800mg (1.2MIE) x 4 dagligt / Pancillin 660mg (1MIE) x 4 dagligt.
• Ved penicillinallergi: Clindamycin 600 mg x 3 dagligt.
  (Der er ikke generelt tilskud til Clindamycin, hvorfor der skal søges om enkelttilskud.)

Antibiotika, intravenøs (OBS. anvendes IKKE ved svær infektion og/eller sepsis):

• Dicloxacillin (eller cloxacillin) 1g x 4 dagligt. (Ved svært nedsat nyrefunktion falder udskillelsen af cloxacillin. På grund af lav toksicitet kræves normalt ingen dosisjustering. Imidlertid bør symptomer på toksicitet overvåges og dosis bør justeres).
• Ved betydelige erysipelas-forandringer kan der evt. kombineres med Benzylpenicillin 1.2g x 4 dagligt (2MIE x 4).
• Ved penicillinallergi: Cefuroxim 1.5g x 3 dagligt eller 750mg x 4 dagligt. (Dosis reduceres ved nedsat nyrefunktion)

(Ved tidligere alvorlig penicillinreaktion med svær urticaria, luftvejs- eller kredsløbspåvirkning anbefales ikke cefuroxim, grundet sjælden risiko for krydsreaktion. Kontakt lokale mikrobiolog for klinisk rådgivning).

• Ved dyb sårinfektion bør overvejes anaerobt dække med tillæg af f.eks. tabl. Metronidazol 500mg x 3 dagligt.

Antibiotika, intravenøs (Svær infektion og/eller sepsis):

• Piperacillin/Tazobactam 4g/0,5 g x 3-4 dagligt (4g/0,5g x 2 dagligt ved nedsat nyrefunktion, eGFR<20ml/min/1.73m²).
• Ved penicillinallergi: Cefuroxim 1.5g x 3 dagligt eller 750mg x 4 dagligt (Dosis reduceres ved nedsat nyrefunktion) og Metronidazol 500mg x 3 dagligt (tablet eller IV) samt evt. engangsdosis gentamicin 5 mg/kg.

(Ved tidligere alvorlig penicillinreaktion med svær urticaria, luftvejs- eller kredsløbspåvirkning anbefales ikke cefuroxim, grundet sjælden risiko for krydsreaktion. Kontakt lokale mikrobiolog for klinisk rådgivning).

5. Karkirurgisk vurdering / behandling:

Kritisk iskæmi defineres som sår, gangræn eller hvilesmerter med ankeltryk under 50 mmHg og/eller tåtryk under 30 mmHg – og bør føre til en subakut / akut karkirurgisk vurdering afhængig af den kliniske situation. Spontan sårheling er også nedsat og væsentlig forlænget ved et tåtryk <40mmHg(18;28).

Ifølge guidelines fra ”Society for Vascular Surgery”(28) vil patienter med et dybt eller inficeret diabetisk fodsår og samtidig tåtryk <40mmHg i høj grad kunne profitere af revaskularisering, hvis muligt.

Karkirurgisk vurdering bør endvidere altid overvejes, selv ved tåtryk >40mmHg, ved manglende klinisk respons eller forværring.

6. Ortopædkirurgisk vurdering / behandling:

Ortopædkirurgisk intervention kan være nødvendig i behandlingen af diabetesfoden. Kirurgi til diabetesfødder er af Frykberg og Armstrong klassificeret i fire klasser(35):

1. Elektiv
2. Profylaktisk
3. Kurativ
4. Akut

Risikoen for komplikationer i forbindelse med indgrebet og efterforløbet heraf er i høj grad afhængig af om personen med diabetes har senkomplikationer. Tilstedeværelsen af neuropati og PAD medfører en markant forhøjet risiko.

Derfor bør fod-kirurgi på personer med diabetes og komplikationer foretages på steder med særlig viden og interesse for diabeteskirurgi.

En hyppig fejlstilling hos personer med diabetes er hammer- og/eller klotæer. De giver ofte anledning til et øget tryk på tåspidserne (pulpa) eller dorsalt over tæernes mellemled. Fejlstillingen kan være sekundært til andre fejlstillinger, såkaldt kompensatoriske hammertæer, eller på grund af både sensorisk og motorisk diabetisk neuropati. I begge tilfælde kan dette ofte afhjælpes ved en overskæring af fleksorsenerne (tenotomi). I ” Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes IWGDF 2023 update” anbefales indgrebet forebyggende mod sårdannelse ved klo/hammertæer med tidligere sår eller callus på pulpa eller dorsalt på tæernes mellemled. Ved sårdannelse samme steder anbefales indgrebet også som led i sårbehandlingen. Disse anbefalinger bygger i især på et dansk videnskabeligt studie, hvor indgrebet foretages ved hjælp af en kanyle(36).

Desuden er kirurgiske indgreb indiceret ved sårbehandling i følgende tilfælde:

• Revision af nekroser
• Revision af infektioner med vævshenfald og abscesser
• Aflastningskirurgi ved manglende heling eller forebyggende(20)
  • Osteotomi og ledresektion
  • Fleksorsene tenotomi (Ved non-rigide hammer- og/eller klotæer)
  • Tenodese
• Rekonstruktiv og korrigerende kirurgi ved større fejlstillinger (eks. Charcot-fod). (OBS. højtspecialiseret ortopædkirurgisk funktion)

I ”NKR 2021: udredning og behandling af patienter med diabetiske fodsår” anbefales følgende: ”Overvej at tilbyde aflastende kirurgi til patienter med fejlstilling i foden/tæerne og ikke-helende diabetiske fodsår.”(20).

7. Optimering af medicinsk behandling og risikoreduktion

God metabolisk kontrol er forbundet med en nedsat risiko for både infektion og udvikling af diabetiske fodsår(37). Samtidig er dårlig glykæmisk regulation forbundet med en øget risiko for amputation af en underekstremitet(38). Patienter med diabetiske fodsår er videre at betegne som høj-risikopatienter med meget høj overdødelighed som følge af kardiovaskulær sygdom. Derfor bør sårbehandlingen ledsages af en sideløbende optimering i den medicinske behandling for dyslipidæmi, hypertension og glykæmisk kontrol samt motivation til rygestop(39;40). Endvidere bør der screenes for øvrige senfølger og tilrette behandlingen efter dette.

SGLT-2 inhibitorer

I behandlingen af patienter med type 2 diabetes med en høj risiko for kardiovaskulær sygdom er der stigende fokus på brugen af GLP-1-RA og SGLT-2 inhibitorer grundet disses positive indvirkning på netop kardiovaskulære endepunkter. I forhold til brugen af SGLT-2 inhibitorer hos patienter med diabetisk fodsår har der været øget opmærksomhed, siden CANVAS-studiet(41-43) (canagliflozin) initialt udkom med en let øget amputationsrisiko (HR 1.97 [95% CI 1.41, 2.75]). Denne association har dog ikke kunnet genfindes i hverken EMPAREG (44)(empagliflozin), DECLARE-TIMI 58(45)(dapagliflozin) eller CREDENCE-studiet (canagliflozin)(42). Efterfølgende metaanalyser af både RCT’er og observationelle studier(46-49) har ikke vist nogen entydig øget amputationsrisiko ved brugen af SGLT-2 inhibitorer.

Dyslipidæmi

I 2023-guidelinen “The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in patients with diabetes mellitus and a foot ulcer“(19) anbefales, at patienter med diabetiske fodsår og samtidig PAD som minimum behandles mod et sekundært profylaksemål med LDL <1.8mM og mindst 50% reduktion fra udgangsniveau. Kan patienten tolerere en mere intensiv behandling med statin (med eller uden ezetimibe) anbefales et sekundært profylaksemål på LDL <1.4mM.

Medicinrådet opdaterede i marts 2021 kriterierne for behandling med PCSK-9 hæmmere for hyperlipidæmi.

Der anbefales opstart af behandling med en PCSK9-hæmmer til diabetes-patienter med perifer karsygdom (tidligere amputation, revaskularisering eller (claudicatio OG ankel-brachial index (ABI) < 0.85), der trods maksimal tolerabel lipidsænkende behandling stadig har et LDL ≥ 2.6mmol/l. (Samme LDL-grænse gør sig gældende for diabetes-patienter med tidligere AKS, AMI, apopleksi og TCI)(50).

Antitrombotisk og antikoagulerende behandling

Patienter med diabetisk fodsår og PAD bør som udgangspunkt opstartes i antitrombotisk behandling. Monoterapi med acetylsalicylsyre (ASA) 75mg x 1 dagligt eller clopidogrel 75mg x 1 dagligt er ligeværdige. Ved samtidig aterosklerose i et andet gebet (f.eks. iskæmisk hjertesygdom eller cerebrovaskulær sygdom) vælges clopidogrel 75mg x 1 dagligt(18).

Patienter med symptomatisk PAD og høj tromboserisiko (diabetes, polyvaskulær sygdom, nyresygdom (eGFR<60 ml/min) eller hjerteinsufficiens), kan overvejes at behandle med kombination af ASA 75mg x 1 dagligt + lavdosis Rivaroxaban 2,5 mg x 2 dagligt(18;51).

Patienter, der er behandlet med perifer revaskularisering distalt for a. iliaca externa (både kirurgisk og endovaskulært) anbefales at starte med ASA 75mg x 1 dagligt + lavdosis Rivaroxaban 2.5mg x 2 dagligt (52).

Patienter, der ikke tåler kombinationsbehandling med ASA og lavdosis Rivaroxaban (høj blødningsrisiko, eGFR<15ml/min) opstartes i antitrombotisk behandling med enten ASA eller Clopidogrel. Evt. suppleret med tabl. Pantoprazol 40mg x 1 dagligt.

Obs. Behandling med lavdosis Rivaroxaban 2.5mg x 2 dagligt er tilskudsberettiget såfremt den iværksættes af speciallæge i kardiologi eller karkirurgi(52).

Se i endvidere nationale behandlingsvejledninger for hhv. type 1 diabetes og type 2 diabetes.

Rygestop:

• Stoplinien er en landsdækkende rygestoprådgivning i samarbejde med Sundhedsstyrelsen
• Stoplinien kan kontaktes på tlf. 80 31 31 31 (man-tors kl. 10-20, fre kl. 10-16).
• Alle kan ringe til og få svar på alle typer spørgsmål om rygning og rygestop
• Rådgivningen i Stoplinien bliver varetaget af uddannede fagpersoner
• Direkte kontaktinformation til de lokale rygestopvejledere i de enkelte kommuner
• Send evt. en sms med teksten ”Rygestop” til 1231 fra patientens mobiltelefon (de vil herefter blive kontaktet af en rådgiver i løbet af 1-3 hverdage)

Du kan få mere at vide på hjemmesiden: https://stoplinien.dk/

Visitation

Diabetiske fodproblemer bør forebygges, konstateres og afhjælpes i tide. Hvis skaderne er sket, skal de behandles korrekt og rettidigt. Med baggrund i patientens risiko og behovet for en tværfaglig koordineret indsats bør personer med alvorlig diabetisk fodsygdom være tilknyttet et multidisciplinært team.

Det multidisciplinære team (MDT), interdisciplinære teams eller fodcenter er et formaliseret samarbejde mellem ortopædkirurger, karkirurger, endokrinologer, sårsygeplejersker og fodterapeuter. Lokale forhold bestemmer hvilken afdeling, der visiterer og modtager henvisninger, samt i hvilket regi evt. indlæggelse foregår.

Visitationsretningslinje for diabetisk fodsår:

Henvisning til akut vurdering ved multidisciplinært team eller indlæggelse på hospital(3): 

• Akut MDT-vurdering er indiceret ved mistanke om “Akut Diabetisk Fodsygdom”:
  • Påvirket almen tilstand eller feber & samtidig diabetisk fodsår
  • Kritisk iskæmi (Nyopståede svære hvilesmerter i foden uden anden forklaring)
  • Vådt gangræn
  • Mistanke om plantar absces.
  • Akut rød/varm/ødematøs fod (obs. infektion, artrit, aktiv Charcot-fod)

Patienter, hvor der mistænkes akut diabetisk fodsygdom (“Acute Diabetic Foot Attack”) bør tilses og behandles akut af det lokale MDT-team, der fagligt er vant til at håndtere patienter med diabetisk fodsygdom. Ved tvivl bør vagthavende læge i de lokale MDT-teams kontaktes mhp. konference. De fleste MDT-teams har dog ikke vagthold med døgndække, og derfor bør indlæggelse overvejes i vagttid. Lokale forhold er afgørende for, om denne indlæggelse skal foregå i kirurgisk eller medicinsk regi; det vigtigste er, at patienten vurderes både medicinsk og kirurgisk. Hvis perifer arteriel sygdom er det dominerende element, konfereres om indlæggelse i karkirurgisk afdeling. Så snart patientens tilstand er stabiliseret henvises til MDT.

• Subakut henvisning til vurdering førstkommende hverdag i multidisciplinært team:
  • Alle komplicerede diabetiske fodsår(3):
    • Mistanke om neuropati
    • Mistanke om infektion
    • Mistanke om iskæmi
    • Tidligere diabetisk fodsår (recidivsår)
    • Dybe sår med sene- eller knoglekontakt
    • Ødem af vævet omkring fodsåret
    • Mistanke om foddeformiteter / fejlstillinger
    • Betydende komorbiditet
    • Compliance problemer
  • Hvis et sår ikke kan aflastes umiddelbart eller sufficient og benet bør immobiliseres
  • Primært ukomplicerede sår, som ikke udviser helingstendens indenfor 2-3 uger

Lokalt kan man vælge at inddrage de multidisciplinære teams tidligere i forløbet.

Varetages behandlingen af det ukomplicerede sår i almen praksis bør den bestå i aflastning (efter behov henvises umiddelbart til autoriseret fodterapeut) og sårbehandling. Hovedreglen er dog jf. ovenstående kriterier, at diabetes-patienter med fodsår skal ses og vurderes af et MDT.

Henvender en person med diabetes sig i skadestue, eller opdages fodsåret i andet hospitals-ambulatorium, vurderes såret af vagtholdet tilknyttet et multidisciplinært team, vagthavende ortopædkirurg eller medicinsk læge med ansvar for diabetesbehandlingen lokalt.

Opfølgning / forebyggelse af recidiv:

Individuel opfølgning er afhængig af sværhedsgraden af det diabetiske fodsår. Der anbefales tæt opfølgning initialt men i øvrigt efter lokale vejledninger og sårets omfang. Kontrollerne bør fortsætte til såret er helet og patienten instrueres i at henvende sig ved forværring. Den øvrige diabetesbehandling bør samtidig optimeres, idet blandt andet blodglukose forventeligt vil stige som følge af evt. infektion og immobilisation.

Det anbefales, at patienten ikke afsluttes, før det fremtidige fodtøj er kontrolleret med henblik på at forebygge recidivsår, og at der er tilbudt en henvisning til fodterapi i primærsektoren.

Det anbefales, at patienten tilbydes:

• Patientuddannelse med fokus på:
  • Forebyggelse af fodsår (bl.a. vejledning i daglig fodinspektion, fodpleje, fodhygiejne, mv.)
  • Valg og brug af hensigtsmæssigt fodtøj, især såfremt patienten har neuropati.
  • Vigtigheden af regelmæssig fodterapeutisk kontrol af fødderne.
  • Praktisk information: Hvem, patienten bør kontakte ved problemer.
  • Samtale om muligheder for fysisk aktivitet, der ikke øger risikoen for udvikling af nye fodsår.
• henvisning til fysioterapi / genoptræningsplan ved behov (Patienter med neuropati, der har været immobiliserede pga. fodsår og/eller aktiv Charcot-fod har ofte tabt betydende muskelmasse)

I forhold til fremadrettet diabetes-kontrol angiver både NBV for type 2 diabetes samt Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med type 2-diabetes” fra 2017, at type 2 diabetes-patienter med ”Signifikante komplikationer f.eks. fodproblemer, nefropati, svær retinopati (proliferativ og maculopati) og autonom neuropati” kan henvises til ambulant diabetesforløb på hospitalet.

Charcotfod / Charcot artropati

Aktiv (akut) Charcot-fod eller Charcot neuroosteoartropati (CNO) er en sjælden neuropatisk fodkomplikation, som ses hos en person med diabetes med moderat eller svær perifer polyneuropati (Se evt. NBV for diabetisk polyneuropati). IWGDF definerer i de internationale Charcot guidelines (2023) sygdomstilstanden som en inflammatorisk proces hos personer med diabetes og neuropati, som resulterer i skader på knogler, led og bløddele(53). Patogenesen er kompleks og kan beskrives med både en neurotraumatisk og neurovaskulær forklaringsmodel, som resulterer i svær inflammation og mikrofrakturer i typisk fodrodsknoglerne(54-56). Hvis tilstanden ikke behandles i tide, kan det medføre en sammensunken og breddeøget fod, ofte med stor knogleprominens i svangen (’gængefod’). Disse deformiteter kan give anledning til sår i planta, der er meget vanskelige at aflaste(8).

Charcot-foden kan udvikle sig over måneder eller år, men har ofte en akut debut. Charcot-fod kan opstå efter traumer med frakturer, distorsioner eller efter operationer såsom små amputationer f.eks. resektion af 1. stråle eller korrigerende indgreb, hvor fodens biomekanik og belastningsmønstre ændres

Den årlige incidens blandt personer med diabetes anslås at være 7,4 per 10.000 patientår (57).

Disse personer skal altid henvises til det multidisciplinære team.

 Symptomer og kliniske fund:

Kliniske fund: rødme, varme, ødem og mere end 2 ºC temperaturøgning sammenlignet med den kontralaterale fod. Typisk er der en temperaturforskel på 5-6 ºC i den akutte fase. I få procent af tilfældene findes bilateral Charcot-fod ved debut.

Differentialdiagnoser som artritis urica, bakteriel infektion (hvis samtidig sår), erysipelas, dyb venetrombose, traumatisk distorsion og traumatisk fraktur bør udelukkes.

Undersøgelse:

• Hudtemperatur på begge fødder måles, gerne med et infrarødt termometer, efter akklimatisering i 15 min. Den højeste temperatur på Charcot foden, samt temperatur på det tilsvarende punkt på den kontralaterale raske fod måles. Er temperaturen på Charcot-foden mere end 2 ºC højere igangsættes behandling. Hvis der er mistanke om bilateral Charcot-fod eller manglende kontralateral fod, kan temperatur-forskel mellem Charcot-foden og samsidige knæ benyttes. ( unilateral perifer arteriel sygdom kan være en fejlkilde.)
• Vurdering af neuropati-grad (biothesiometri, monofilament)
• Vurdering af pulsforhold (ca. 1/3 af patienter med Charcot-fod har samtidig PAD(58))
• Diagnosen understøttes af:
  • Røntgenundersøgelse af Charcot-fod, gerne vægtbærende billeder med anteroposterior, medial skrå og lateral projektion (Der kan ses destruktive forandringer, diffust bløddelsødem, led-effusion, subluksationer, kortikale erosioner, frakturer, fraktur fragmenter)
  • MRI (diagnostisk bedste undersøgelse, knoglemarvsødem patognomonisk)
  • FDG-PET-CT kan anvendes, hvis MRI er kontraindiceret.
  • Knoglescintigrafi (meget følsom undersøgelse med mange falsk positive resultater)

Infektionsparametre vil ikke være signifikant forhøjede. Blodprøver i øvrigt til udelukkelse af differentialdiagnoser (CRP, differentialtælling, d-dimer, urat, væsketal, 25-OH-vitamin-D).

Klassifikation:

Der findes forskellige klassifikationssystemer for Charcot-foden. Nogle er anatomiske, og andre beskriver sygdomsstadierne. Det er derfor nødvendigt at bruge to klassifikationssystemer, et anatomisk og et stadie-baseret. Charcot-foden klassificeres anatomisk efter Frykberg-Sanders(59) (figur 4). IWGDF beskriver følgende stadier for Charcot-foden(53).

Figur 4. Flowchart for udredning af aktiv (akut) Charcot-fod (CNO) tilpasset efter IWGDF 2023-guideline.

Tabel 4. IWGDF stadier for Charcot-fod (CNO), kliniske karakteristika og typiske billeddiagnostiske fund. (Se evt. table I: Findings og Radiographs and MRI på s. 16 i IWGDF-Charcot 2023 guidelinen).

Figur 5. Anatomisk lokalisation samt fordeling efter Frykberg-Sanders klassifikation. (II Lisfrancs led, III Choparts led).

Behandling

Behandlingen bør igangsættes straks ved mistanke om aktiv Charcot-fod med henblik på at modvirke deformiteter. Aflastning er den primære behandling og bør fortsætte, indtil diagnosen er afkræftet eller tilstanden er i inaktiv fase / remission (se nedenfor).

Målet for behandlingen er opheling med mindst mulig deformitet.

Konservativ

• Foden skal aflastes hurtigst muligt med ”Total Contact Cast (TCC)” (knee high) (”gold standard”) – [LINK til afsnit om aflastning].
• Er dette ikke muligt må man overveje en tilpasset ”Removable Walker Cast (RWC)” (knee high) med tilpasset indlægssål.
• Ved kraftigt ødem pålægges kompression i form af kompressionsbind eller -strømpe
• Krykker kan udleveres så foden aflastes mest muligt. Personen skal informeres om graden af immobilitet / belastning. IWGDF anbefaler generelt “reduced weight-bearing” sammenlignet med både “unrestricted” og “non-weight bearing”, men evidensgraden er lav(53).
• Ved frakturer tages individuel stilling til, hvor længe foden evt. skal være uden vægtbelastning. (Helingstider vil typisk være noget forlænget ved aktiv Charcot-fod).
• Kontrol af cast/gips efter 1 uge mhp. justering, kontrol af ødem og temperatur
• Efterfølgende ugentlig til månedlig kontrol
• Der bør udleveres fodtøj med forhøjelse til det andet ben, så patienten ikke går skævt.
• Når rødme og ødem er aftaget, og forskellen i hudtemperatur er <2ºC over 4 uger, regnes Charcot-foden for at være i inaktiv fase (remission) og man kan begynde med langsomt stigende belastningsniveau under iagttagelse af symptomer/hudtemperatur i det der er en betydelig risiko for reaktivering af Charcot-tilstanden.
• Behandlingen med aflastning tager ofte 4-8 mdr(53;60). Danske data har desuden vist, at 17% efterfølgende fik en reaktivering af Charcot-fod, og yderligere 2½ måneds behandling med aflastning(61).

Kirurgisk

Kirurgi kan blive nødvendigt, hvis Charcot-foden har ledinstabilitet, eller er med kraftige deformiteter med høj risiko for fodsår og amputation. Størst risiko for dette ses ved posterior aktiv Charcot-fod (Frykberg-Sanders IV og V). Oftest anvendes ortopædkirurgiske tiltag dog først som et rekonstruktiv indgreb, når Charcot-tilstanden er i remission. Disse indgreb bør kun udføres på udvalgte specialafdelinger (højtspecialiseret ortopædkirurgisk funktion). Alle patienter med aktiv Charcot-fod, hvor der mistanke om samtidig fod-infektion, truet hud eller betydende fejlstillinger bør konfereres med ortopædkirurg med erfaring med håndtering og behandling af aktiv Charcot-fod.

Medicinsk

Ingen medicinsk behandling er endnu påvist at være effektiv. D-vitamin mangel behandles og substitution til et adækvat kalk-indtag kan overvejes.

Opfølgning / behandling af inaktiv Charcot-fod (CNO i remission):

Nøgleordene er adækvat skoforsyning samt livslang klinisk kontrol.

• Specialfremstillet fodtøj (semiortopædisk eller håndsyet sko) med individuelt tilpasset indlæg. Evt. med gængeeffekt.
• Fodtøjet bør godkendes af den ordinerende instans, inden det tages i brug
• Brugen af det nye fodtøj skal langsomt optrappes
• Personen skal undervises i at observere fødderne dagligt efter brug af skoene, således at skader på fødderne i form af sår eller vabler samt recidiv af Charcot-foden opdages i tide
• Patienter med recidiverende sårdannelse eller som ikke kan skoforsynes, som følge af fejlstilling, bør vurderes af ortopædkirurg med speciel erfaring med Charcot-fod.

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen (2011) Diabetiske fodsår – en medicinsk teknologivurdering.  2011. Ref Type: Generic

2. Det Danske Diabetesregister. Tabel 1. Prævalens: Antal diabetikere 1997-2012. Ref Type: Generic

3. Sundhedsstyrelsen (2013) National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår.  2013. Ref Type: GeneriCrawford,F, Inkster,M, Kleijnen,J, Fahey,T: Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 100:65-86, 2007

4. Rasmussen,A, Almdal,T, Anker,NA, Nielsen,KE, Jørgensen,ME, Hangaard,S, Siersma,V, Holstein,PE: Decreasing incidence of foot ulcer among patients with type 1 and type 2 diabetes in the period 2001-2014. Diabetes Res Clin Pract 130:221-228, 2017
5. Singh,N, Armstrong,DG, Lipsky,BA: Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 293:217-228, 2005
6. NICE Clinical Guidelines,No1: Diabetic Foot Problems: Inpatient Management of Diabetic Foot Problems. Centre for Clinical Practice at NICE (UK) 2011
7. Bakker,K, Schaper,NC: The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 28 Suppl 1:116-118, 2012
8. Jørgensen,ME, Almdal,TP, Faerch,K: Reduced incidence of lower-extremity amputations in a Danish diabetes population from 2000 to 2011. Diabet Med 31:443-447, 2014
9. Rasmussen,BSB, Yderstraede,KB, Carstensen,B, Skov,O, Beck-Nielsen,H: Substantial reduction in the number of amputations among patients with diabetes: a cohort study over 16 years. Diabetologia 59:121-129, 2016
10. Røikjer,J, Jensen,MH, Vestergaard,P, Sørensen,AM, Laursen,HVB, Ejskjaer,N: Twenty years with diabetes and amputations: a retrospective population-based cohort study. Diabet Med 37:2098-2108, 2020
11. International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International.  2013. https://www.woundsinternational.com/resources/details/best-practice-guidelines-wound-management-diabetic-foot-ulcers. Ref Type: Report.

13. Monteiro-Soares,M, Boyko,EJ, Ribeiro,J, Ribeiro,I, Dinis-Ribeiro,M: Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 28:574-600, 2012
14. Almdal,T, Nielsen,AA, Nielsen,KE, Jørgensen,ME, Rasmussen,A, Hangaard,S, Siersma,V, Holstein,PE: Increased healing in diabetic toe ulcers in a multidisciplinary foot clinic-An observational cohort study. Diabetes Res Clin Pract 110:315-321, 2015
15. Armstrong,DG, Boulton,AJM, Bus,SA: Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 376:2367-2375, 2017
16. Engberg,S, Kirketerp-Moller,K, Ullits,AH, Rasmussen,A: Incidence and predictors of recurrent and other new diabetic foot ulcers: a retrospective cohort study. Diabet Med 36:1417-1423, 2019
17. Schaper,NC, van Netten,JJ, Apelqvist,J, Bus,SA, Hinchliffe,RJ, Lipsky,BA: Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36 Suppl 1:e3266, 2020
18. Hinchliffe,RJ, Forsythe,RO, Apelqvist,J, Boyko,EJ, Fitridge,R, Hong,JP, Katsanos,K, Mills,JL, Nikol,S, Reekers,J, Venermo,M, Zierler,RE, Schaper,NC: Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36 Suppl 1:e3276, 2020
19. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in patients with diabetes mellitus and a foot ulcer (2023).  2023. Ref Type: Report.

20. Sundhedsstyrelsen (2021) National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår.  2021. Ref Type: Generic.

21. Lipsky,BA, Senneville, Abbas,ZG, Aragon-Sanchez,J, Diggle,M, Embil,JM, Kono,S, Lavery,LA, Malone,M, van Asten,SA, Urbancic-Rovan,V, Peters,EJG: Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 36 Suppl 1:e3280, 2020
22. Llewellyn,A, Jones-Diette,J, Kraft,J, Holton,C, Harden,M, Simmonds,M: Imaging tests for the detection of osteomyelitis: a systematic review. Health Technol Assess 23:1-128, 2019
23. Llewellyn,A, Kraft,J, Holton,C, Harden,M, Simmonds,M: Imaging for detection of osteomyelitis in people with diabetic foot ulcers: A systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol 131:109215, 2020
24. Ramon,A, Bohm-Sigrand,A, Pottecher,P, Richette,P, Maillefert,JF, Devilliers,H, Ornetti,P: Role of dual-energy CT in the diagnosis and follow-up of gout: systematic analysis of the literature. Clin Rheumatol 37:587-595, 2018
25. Brearley,S, Shearman,CP, Simms,MH: Peripheral pulse palpation: an unreliable physical sign. Ann R Coll Surg Engl 74:169-171, 1992
26.  Ankle Brachial Index: quick reference guide for clinicians. J Wound Ostomy Continence Nurs 39:S21-S29, 2012
27. Brownrigg,JR, Apelqvist,J, Bakker,K, Schaper,NC, Hinchliffe,RJ: Evidence-based management of PAD & the diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 45:673-681, 2013
28. Mills,JL, Sr., Conte,MS, Armstrong,DG, Pomposelli,FB, Schanzer,A, Sidawy,AN, Andros,G: The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 59:220-234, 2014
29. Monteiro-Soares,M, Boyko,EJ, Jeffcoate,W, Mills,JL, Russell,D, Morbach,S, Game,F: Diabetic foot ulcer classifications: A critical review. Diabetes Metab Res Rev 36 Suppl 1:e3272, 2020
30. Ankestyrelsens principafgørelse 43-18 om hjælpemiddel – foddeformitet – ortopædiske fodindlæg – ortopædisk fodtøj (Social & Boligministeriet).  2017. Ref Type: Report.

31. Lazzarini,PA, Jarl,G, Gooday,C, Viswanathan,V, Caravaggi,CF, Armstrong,DG, Bus,SA: Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 36 Suppl 1:e3275, 2020
32. van Netten,JJ, Fijen,VM, Bus,SA: Weight-bearing physical activity in people with diabetes-related foot disease: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 38:e3552, 2022
33. Sundhedsstyrelsen (2017) National klinisk retningslinje for behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne.  2021. Ref Type: Generic.

34. Vas,P, Rayman,G, Dhatariya,K, Driver,V, Hartemann,A, Londahl,M, Piaggesi,A, Apelqvist,J, Attinger,C, Game,F: Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 36 Suppl 1:e3284, 2020
35. Armstrong,DG, Frykberg,RG: Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition. Diabet Med 20:329-331, 2003
36. Askø,AJ, Rasmussen,A, Engberg,S, Bencke,J, Frimodt-Møller,M, Kirketerp-Møller,K, Rossing,P: Flexor Tendon Tenotomy Treatment of the Diabetic Foot: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 45:2492-2500, 2022
37. Sørensen,MLB, Jansen,RB, Wilbek,FT, Jørgensen,B, Svendsen,OL: Healing of Diabetic Foot Ulcers in Patients Treated at the Copenhagen Wound Healing Center in 1999/2000 and in 2011/2012. J Diabetes Res2019:6429575, 2019
38. Lane,KL, Abusamaan,MS, Voss,BF, Thurber,EG, Al-Hajri,N, Gopakumar,S, Le,JT, Gill,S, Blanck,J, Prichett,L, Hicks,CW, Sherman,RL, Abularrage,CJ, Mathioudakis,NN: Glycemic control and diabetic foot ulcer outcomes: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Diabetes Complications 34:107638, 2020
39. Shatnawi,NJ, Al-Zoubi,NA, Hawamdeh,H, Khader,YS, Omari,AE, Khammash,MR: Redefined clinical spectra of diabetic foot syndrome. Vasc Health Risk Manag 14:291-298, 2018
40. Aumiller,WD, Dollahite,HA: Pathogenesis and management of diabetic foot ulcers. JAAPA 28:28-34, 2015
41. Katsiki,N, Dimitriadis,G, Hahalis,G, Papanas,N, Tentolouris,N, Triposkiadis,F, Tsimihodimos,V, Tsioufis,C, Mikhailidis,DP, Mantzoros,C: Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors (SGLT2i) use and risk of amputation: an expert panel overview of the evidence. Metabolism 96:92-100, 2019
42. Arnott,C, Huang,Y, Neuen,BL, Di Tanna,GL, Cannon,CP, Oh,R, Edwards,R, Kavalam,M, Rosenthal,N, Perkovic,V, Jardine,MJ, Mahaffey,K, Neal,B: The effect of canagliflozin on amputation risk in the CANVAS program and the CREDENCE trial. Diabetes Obes Metab 22:1753-1766, 2020
43. Matthews,DR, Li,Q, Perkovic,V, Mahaffey,KW, de,ZD, Fulcher,G, Desai,M, Hiatt,WR, Nehler,M, Fabbrini,E, Kavalam,M, Lee,M, Neal,B: Effects of canagliflozin on amputation risk in type 2 diabetes: the CANVAS Program. Diabetologia 62:926-938, 2019
44. Inzucchi,SE, Iliev,H, Pfarr,E, Zinman,B: Empagliflozin and Assessment of Lower-Limb Amputations in the EMPA-REG OUTCOME Trial. Diabetes Care 41:e4-e5, 2018
45. Cahn,A, Mosenzon,O, Wiviott,SD, Rozenberg,A, Yanuv,I, Goodrich,EL, Murphy,SA, Bhatt,DL, Leiter,LA, McGuire,DK, Wilding,JPH, Gause-Nilsson,IAM, Fredriksson,M, Johansson,PA, Langkilde,AM, Sabatine,MS, Raz,I: Efficacy and Safety of Dapagliflozin in the Elderly: Analysis From the DECLARE-TIMI 58 Study. Diabetes Care 43:468-475, 2020
46. Heyward,J, Mansour,O, Olson,L, Singh,S, Alexander,GC: Association between sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors and lower extremity amputation: A systematic review and meta-analysis. PLoS One15:e0234065, 2020
47. Ryan,PB, Buse,JB, Schuemie,MJ, DeFalco,F, Yuan,Z, Stang,PE, Berlin,JA, Rosenthal,N: Comparative effectiveness of canagliflozin, SGLT2 inhibitors and non-SGLT2 inhibitors on the risk of hospitalization for heart failure and amputation in patients with type 2 diabetes mellitus: A real-world meta-analysis of 4 observational databases (OBSERVE-4D). Diabetes Obes Metab 20:2585-2597, 2018
48. Miyashita,S, Kuno,T, Takagi,H, Sugiyama,T, Ando,T, Valentin,N, Shimada,YJ, Kodaira,M, Numasawa,Y, Kanei,Y, Bangalore,S: Risk of amputation associated with sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors: A meta-analysis of five randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 163:108136, 2020
49. Huang,CY, Lee,JK: Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and major adverse limb events: A trial-level meta-analysis including 51713 individuals. Diabetes Obes Metab 22:2348-2355, 2020
50. Medicinrådet. Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende PCSK9-hæmmere til hyperlipidæmi.  24-3-2021. Ref Type: Report.

51.  10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care44:S125-S150, 2021
52. NBV Cardio.dk: Perifer Arteriesygdom.  2021. https://nbv.cardio.dk/pad. Ref Type: Report.

53. IWGDF 2023 Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuroosteoarthropathy in persons with diabetes mellitus.  2024. Ref Type: Report.

54. Kaynak,G, Birsel,O, Güven,MF, OgütT.: An overview of the Charcot foot pathophysiology. Diabet Foot Ankle 4: 2013
55. Rogers,LC, Frykberg,RG, Armstrong,DG, Boulton,AJ, Edmonds,M, Van,GH, Hartemann,A, Game,F, Jeffcoate,W, Jirkovska,A, Jude,E, Morbach,S, Morrison,WB, Pinzur,M, Pitocco,D, Sanders,L, Wukich,DK, Uccioli,L: The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care 34:2123-2129, 2011
56. Jeffcoate,WJ: Charcot foot syndrome. Diabet Med 32:760-770, 2015
57. Svendsen,OL, Rabe,OC, Winther-Jensen,M, Allin,KH: How Common Is the Rare Charcot Foot in Patients With Diabetes? Diabetes Care 44:e62-e63, 2021
58. Meloni,M, Ahluwalia,R, Bellia,A, Brocco,E, Di,VM, Andreadi,A, Giurato,L, Ruotolo,V, Di,DN, Lauro,D, Uccioli,L: The Neuro-Ischaemic Charcot Foot: Prevalence, Characteristics and Severity of Peripheral Arterial Disease in Acute Charcot Neuro-Arthropathy. J Clin Med 11: 2022
59. Sanders LJ, Frykberg RG: The high risk foot in diabetes mellitus. In Diabetic neuropathic osteoarthropathy: The Charcot foot. New York: Churchill Livingstone, 1991, p. 297-338
60. Christensen,TM, Gade-Rasmussen,B, Pedersen,LW, Hommel,E, Holstein,PE, Svendsen,OL: Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications 26:430-434, 2012
61. Jansen,RB, Jørgensen,B, Holstein,PE, Møller,KK, Svendsen,OL: Mortality and complications after treatment of acute diabetic Charcot foot. J Diabetes Complications 32:1141-1147, 2018

Tovholder

Christian Selmer Buhl

Øvrige forfattere:

Peter Clement Holm

Anne Rasmussen

Christoffer Hedetoft

Signe Sætre Rasmussen

Ole Lindgård Dollerup

Agnieszka Mulak-Król

Louise Skovgaard Londero

Line Bisgaard Jørgensen

Ole Lander Svendsen

Klaus Kirketerp-Møller

Eva Black

Oprettet: 2014
Seneste revision: Oktober 2024
Næste revision: Oktober 2027