Type 2 Diabetes

Indledning

Retningslinjerne for behandling af type 2-diabetes er resultatet af et samarbejde mellem Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). De fælles anbefalinger indgår som en delmængde af de respektive selskabers behandlingsvejledninger og opdateres så vidt muligt parallelt. Det skal dog bemærkes, at der er forskellig revisionskadence i de to selskaber. Vejledningen bygger primært på evidensbaserede konsensusrapporter: De europæiske (EASD) og amerikanske (ADA) diabetesselskabers fælles konsensusrapport vedrørende behandling af type 2-diabetes fra 2022 (1) samt nyere guidelines fra begge selskaber, desuden baggrundsnotatet bag Den Nationale Rekommandationsliste for ”Farmakologisk glukosesænkende behandling af type 2-diabetes”, IRF 2020 (2) samt Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende antidiabetika til type 2-diabetes (3). Desuden indgår en række originalartikler samt arbejdsgruppens samlede viden og erfaring.

Hvad omfatter denne NBV

Udredning og behandling af type 2 diabetes samt steroidinduceret diabetes.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Type 1 diabetes, monogenetisk diabetes, ketoacidose og hyperosmolært koma, diabetes og kirurgi, diabetes og graviditet samt diabetes med neurologiske senfølger samt fodproblemer (se øvrige NBV’er)

Diagnosekoder (ICD)

E11                   Type 2-diabetes

E11.2                Type 2-diabetes med nyrekomplikation

E11.3                Type 2-diabetes med øjenkomplikation

E11.4                Type 2-diabetes med neurologisk komplikation

E11.5                Type 2-diabetes med komplikationer i perifere karsystem

E11.6                Type 2-diabetes med anden (makrovaskulær) komplikation

E11.7                Type 2-diabetes med multiple komplikationer

E11.8                Type 2-diabetes med komplikation UNS

E11.9                Type 2-diabetes uden komplikationer

Definition

Type 2-diabetes er karakteriseret ved insulinresistens med relativ (eventuelt progredierende) insulinmangel og fravær af cirkulerende antistoffer mod betacelleantigener.

Forekomst

I 2024 var antallet af personer med type 2-diabetes i Danmark ca. 330.000 modsvarende ca. 7% af den samlede befolkning (4). Prævalensen er let stigende. Desuden har et større antal personer HbA1c på 42-47 mmol/mol og dermed øget risiko for at udvikle type 2-diabetes.

Ætiologi

Type 2-diabetes har en multifaktoriel ætiologi som indbefatter betydelig genetisk disposition, overvægt, uhensigtsmæssig kost og fysisk inaktivitet. Sygdommen er heterogen i udtryk og patogenese med én eller flere dominerende faktorer: perifer insulinresistens, øget hepatisk glukoseproduktion, nedsat betacellefunktion, nedsat inkretin-respons og øget lipolyse i det abdominale fedtvæv.

Diagnose

Diagnosen “diabetes” stilles ved påvisning af minimum én af følgende:

* HbA1c kan ikke anvendes til sikker diabetesdiagnostik hos patienter med kronisk nedsat nyrefunktion, hæmoglobinopatier, nylig transfusion samt hæmatologiske sygdomme eller behandling med præparater, der påvirker erythrocytlevetiden (f.eks. salazopyrin og dapson),. I disse tilfælde måles venøs plasmaglukose.

Tilfældigt fund af forhøjet HbA1c eller plasmaglukose bør bekræftes ved gentagen måling før diagnosen kan stilles.

Der kan anvendes HbA1c-værdier målt på laboratorium eller med certificeret point of care-udstyr. Diskrepans mellem HbA1c og målt plasmaglukose rejser mistanke om eventuelle analysefejl.

Typebestemmelse af diabetes kan være vanskelig. I klassiske tilfælde kan man lade sig vejlede af fænotypen, hvor følgende taler for type 2-diabetes:

• Alder >35år
• BMI >25
• Fraværende eller langsomt tilkomne hyperglykæmisymptomer

Ved tvivl kan måling af c-peptid og cirkulerende antistoffer mod betacelleantigener vejlede:

• Klinisk mistanke om type 1-diabetes med tilstedeværelse af et eller flere autoantistoffer er en meget stærk prædiktor for hurtig progression og svær insulinmangel. Et højere niveau af autoantistoffer øger sandsynligheden for at der er tale om type 1-diabetes.
• Ikke-fastende c-peptid >600 pmol/l 3 år efter diagnosetidspunktet styrker mistanken om type 2-diabetes. C-peptid ≤200 pmol/L er diagnostisk for type 1-diabetes. C-peptid i intervallet >200-600 pmol/l udgør en ”gråzone”.
• Pankreassygdom kan tale for sekundær diabetes.
• Hos personer <35 år og med diabetes i ≥2 generationer af familien er der mistanke om monogenetisk diabetes, Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY), og genetisk diagnostik overvejes.

Symptomer og kliniske fund

Diagnosen stilles ofte tilfældigt ved screening, men type 2-diabetes kan debutere med vanligvis langsomt progredierende hyperglykæmisymptomer (øget tørst, polydipsi, polyuri, synsforstyrrelser) eller gentagne infektioner.

Prognose

Antallet af tabte leveår på baggrund af type 2-diabetes er omvendt proportionalt med alder og i 2017 afkortede type 2-diabetes den gennemsnitlige levetid for personer i alderen 50 og 75 år med hhv. 6 og 2 år. Overordnet er dødeligheden ved type 2-diabetes dog faldet med 3% pr. år og overdødeligheden i forhold til baggrundsbefolkningen uden diabetes med ca. 0,7% pr. år fra 2006 til 2017. Selvom incidensen af de fleste akutte og kroniske diabeteskomplikationer har været faldende fra 2006 til 2017, er prævalensen af visse komplikationer steget, da personer med diabetes lever længere. Samtidig betyder den store stigning i prævalensen af type 2-diabetes, at et meget stort antal personer lever med kroniske diabeteskomplikationer. Dette er især tilfældet for hjertekarsygdom, som findes hos mere end 100.000 personer med type 2-diabetes, nyresygdom og moderat til svær retinopati, som hver ses hos ca. 40.000 personer med type 2-diabetes. (4, 5)

Både livsstilsfaktorer, glykæmisk kontrol, blodtryk og lipidniveauer er væsentlige for risikoen for udvikling af diabetiske senkomplikationer.

Diabetesstatus, visitation og tværsektorielt samarbejde

Størsteparten af personer med type 2-diabetes udredes og behandles i almen praksis.

Aktuelt ses de fleste patienter til diabetesstatus minimum én gang årligt. Det er formentlig ikke nødvendigt ved ukompliceret type 2-diabetes med tilfredsstillende blodtryk og biokemi og uden senkomplikationer; specielt er praksis med hyppigere (eksempelvis kvartalsvise) diabeteskonsultationer meget ofte unødvendig. Omvendt vil andre patienter have behov for hyppigere diabeteskonsultationer på baggrund af dysreguleret glykæmisk kontrol, hypertension, dyslipidæmi, senkomplikationer, social eller psykisk sårbarhed eller udfordringer med adhærens. Det er således ikke muligt at fastlægge ét bestemt screeningsinterval, som må tilpasses ud fra individuelle patienthensyn

Personer med type 2-diabetes kan henvises til behandling i sekundærsektoren jf. følgende visitationskriterier:–

• Region Hovedstaden:103638_type-2-diabetes-tvaersektorielle-visitationskriterier-og-specialistraadgivning.pdf
• Region Midtjylland:Type 2 diabetes
• Region Nordjylland: Diabetes type 2
• Region Syddanmark: Vejledning for specialistrådgivning for diabetes type 2
• Region Sjælland:134587_vejledning-dialog-diabetes-patienter-.pdf

Disse kriterier er vejledende med plads til hensyntagen til patientens præferencer samt til sammenhæng i behandlingsforløb i sekundærsektoren. Kompetencer i individuelle klinikker kan også spille ind Her kan dog med fordel gøres brug af specialistrådgivning. Samarbejde med den kommunale rehabilitering er væsentlig for at sikre fælles målsætninger og kompetenceudvikling til gavn for patienten.

Behandling

Indledning

Formål med behandling

Behandling ved type 2-diabetes består af non-farmakologisk og farmakologisk behandling:

Primær komplikationsforebyggelse

• Non-farmakologisk behandling/livsstilsintervention/n
• Glukosesænkende behandling
• Behandling af hypertension
• Lipidsænkende behandling
• Antitrombotisk behandling

Forebyggelse af progression ved diabetiske senkomplikationer

• Behandling ved kardiovaskulær sygdom og hjertesvigt
• Behandling ved nyresygdom
• Behandling ved diabetisk øjensygdom
• Behandling ved diabetisk neuropati
• Behandling ved diabetisk fodsygdom

Formålet med behandlingen er:

• At mindske eventuel symptombyrde og dermed bedre livskvaliteten her og nu
• At reducere risikoen for akutte manifestationer som f. eks. hyperosmolær hyperglykæmi (Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi – Dansk Endokrinologisk Selskab)
• At mindske risikoen for udvikling og progression af diabetiske senkomplikationer

De tiltag, der reducerer risikoen for udvikling af diabetiske senkomplikationer (primær forebyggelse), vil i flere tilfælde også kunne reducere progressionen af allerede etablerede diabetiske senkomplikationer (sekundær forebyggelse). Antitrombotisk behandling ligger i ”gråzonen” mellem primær og sekundær forebyggelse.

Rationale for behandling

Makrovaskulære komplikationer

Tidlig etablering af sunde levevaner, god glykæmisk kontrol samt blodtryk og lipid-niveauer inden for behandlingsmålene reducerer den langsigtede risiko for udvikling af makrovaskulære komplikationer. Hvad angår forebyggelse af progression ved allerede eksisterende makrovaskulære senkomplikationer er betydningen af god glykæmisk kontrol ikke veldokumenteret, mens visse livsstilsændringer (primært rygestop) samt antitrombotisk, antihypertensiv og lipidsænkende behandling har en sekundær præventiv effekt. Desuden er farmakologisk behandling med sodium glucose co-transporter-2 inhibitorer (SGLT2-i) og glucagon-like peptide-1 receptor agonister (GLP1-ra) vist at have organbeskyttende effekt hvad angår progression af iskæmisk hjertekarsygdom uafhængigt af den glykæmiske kontrol. Intensiv behandling af risikofaktorerne og tilvalg af organbeskyttende farmakologisk behandling bør baseres på en individuel risikostratificering: Jo højere risiko, jo større absolut risikoreduktion.(1-3)

Mikrovaskulære komplikationer

Den glykæmiske kontrol er den vigtigste bestemmende faktor for udvikling af mikrovaskulære senkomplikationer. Risikoen stiger eksponentielt med stigende HbA1c over tid og en stigning på ca.1 mmol/mol i HbA1c er associeret med en relativ risikostigning på ca.1.15 (1-3). Ved etablerede mikrovaskulære senkomplikationer er den glykæmiske kontrol ligeledes af afgørende betydning. Der ses tillige en sekundær præventiv effekt af visse livsstilsændringer (primær rygestop), og hvad nyre- og øjensygdom angår af hypertensionsbehandling. Ved nyresygdom reduceres risikoen for progression ved organbeskyttende behandling med SGLT2-, GLP1-ra og Finerenon uafhængigt af den glykæmiske kontrol.(1-5)

Personcentreret behandling

Type 2-diabetes er præget af stor diversitet, hvorfor der anbefales en personcentreret behandling baseret på patientens risikoprofil og komorbiditeter. Behandlingsvalget må desuden baseres på en fælles beslutning om behandlingsmål og behandlingsstrategi og tage hensyn til patientens præferencer, motivation, eventuel psykisk komorbiditet, kulturelle og socioøkonomiske forhold, m.m. Kompleksiteten i dette er skitseret i figur 1.

Figur 1. Oversigt over personcentreret behandling af type 2-diabetes frit efter ADA/EASD Consensus Report 2022 (3).

Man må altid informere om og tilbyde den for patienten bedste evidensbaserede farmakologiske behandling – her vælges behandlingstilbuddet ud fra en risikostratificering, der er gennemgået i de følgende afsnit. Det må dog haves in mente at hensynet til patientens præferencer og muligheder er af helt afgørende betydning for adhærens og dermed behandlingssucces. Aktuelt når en større andel af patientpopulationen ikke de anbefalede behandlingsmål med potentielt store konsekvenser til følge, herunder flere senkomplikationer, højere dødelighed og større omkostninger for sundhedsvæsenet. Dette skyldes ofte udfordringer med adhærens – se venligst afsnittet ”Patienten med nedsat adhærens” i Appendix.

Non-farmakologisk behandling –

Primær komplikationsforebyggelse  

Det er væsentligt, at patienten tilbydes den nødvendige sygdomsspecifikke patientuddannelse omfattende:

• viden og kunnen
• mestringsevne (’self-management’)
• ernærings- og diætbehandling
• rådgivning/program for fysisk aktivitet
• rygeafvænning
• information om søvnhygiejne

Hos motiverede patienter kan omlægning af en uhensigtsmæssig livsstil have effekt på den glykæmiske kontrol (navnlig hvis det lykkes at opnå og opretholde et vægttab på 5-15%), de kardiovaskulære risikofaktorer og behovet for farmakologisk behandling (1-4). Evidensen for effekt af non-farmakologisk behandling er gennemgået systematisk af Sundhedsstyrelsen i en national klinisk retningslinje (5). Det anbefales, at patienter med type 2-diabetes tilbydes en individuelt tilrettelagt eller gruppebaseret sammenhængende livsstilsintervention frem for en ad hoc-indsats. Der kan eksempelvis henvises til diætist frem for at give kostråd, og til træningsforløb frem for motionsråd. Det anbefales at rygere tilbydes rygeafvænning, eksempelvis ved henvisning til et kommunalt rygestoptilbud. Særligt sårbare grupper, herunder etniske minoriteter, kan tilbydes specielt skræddersyede tilbud. Patientuddannelsen anbefales baseret på styrkelse af patientens mestringsevne.

Trods den dokumenterede effekt af flere livsstilsinterventioner er det erfaringsmæssigt vanskeligt at opnå resultater for hele populationen af patienter med type 2-diabetes. En anden udfordring er at finde brugbare tilbud, som kan understøtte fastholdelse af en sundere livsstil. Her henvises bl.a. til kommunal livsstilsintervention, som beskrevet i regionale forløbsprogrammer – tilbud kan tilgås via SOFT-portalen: https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud

Alle patienter med type 2-diabetes kan opfordres til deltagelse i disse gruppebaserede rehabiliteringsforløb. Patienten kan selv henvende sig eller henvises fra almen praksis eller fra hospitalerne. Ved henvisning vil patienten blive kontaktet mhp. en afklarende samtale i kommunen og på baggrund heraf tilbudt deltagelse i gruppebaseret eller individuelt tilrettelagt forebyggelsestilbud med udgangspunkt i borgerens funktionsevne, sygdomssituation og motivation. Er et kommunalt rehabiliteringsforløb ikke gennemførligt, eller ønsker patienten ikke dette, kan livsstilsinterventionen søges gennemført individuelt.

Sundhedsreformen og kronikerpakker

Med den seneste sundhedsreform indføres kronikerpakker, som forventes at få en væsentlig positiv indflydelse på indsatsen for patienter med type 2-diabetes. Kronikerpakkerne har til formål at styrke den sammenhængende, tværsektorielle indsats for mennesker med kronisk sygdom gennem strukturerede og kvalitetssikrede patientforløb. For området for livsstilsintervention forventes dette at betyde en mere systematisk implementering og opfølgning på patientuddannelse, ernæringsvejledning og fysisk aktivitet. Reformen lægger vægt på tidlig opsporing, intensiveret indsats i sygdommens tidlige fase og bedre koordinering mellem almen praksis, kommunale sundhedstilbud og hospitaler. Dermed forbedres mulighederne for at flere patienter tilbydes og fastholdes i relevante rehabiliterings- og livsstilsinterventioner, hvilket kan styrke egenomsorgen og reducere behovet for medicinsk behandling.

Farmakologisk glukosesænkende behandling –

Primær komplikationsforebyggelse 

Behandlingsmål for glykæmisk kontrol

Behandlingsmål for den glykæmiske kontrol ved type 2-diabetes er individuelle og der tilstræbes lavest mulig HbA1c uden hypoglykæmi og uden uhensigtsmæssig polyfarmaci.

Behandlingsmål for HbA1c

Ikke-insulinbaseret glukosesænkende behandling

Udover præparatets glukosesænkende effekt har flere andre faktorer betydning for valget af  farmaka til behandling af type 2-diabetes. Det gælder bl.a. patientens risiko for at udvikle diabetiske senkomplikationer eller forværring af disse og deraf afledt behov for organbeskyttende behandling, patientens betacellefunktion, biologiske alder, komorbiditet, sociale, erhvervsmæssige og økonomiske forhold.

Ved svært forhøjet HbA1c (>86 mmol/mol) og/eller svære hyperglykæmisymptomer på diagnosetidspunktet overvejes opstart af basal insulin. Insulinbehandlingen kan ofte omlægges til anden behandling, når hyperglykæmien er korrigeret. I øvrigt henvises til figur 2, som illustrerer den generelle algoritme for farmakologisk glukosesænkende behandling ved type 2-diabetes. Særlige forhold gennemgås i teksten nedenfor.

Den generelle algoritme

DPP4-i = Dipeptidyl peptidase 4-inhibitor, GLP1-ra = Glucagon-like peptide 1-receptor agonist, SGLT2-i = Sodium-glucose co-transporter 2-inhibitor, SU = Sulfonylurinstof

Iskæmisk hjertekarsygdom = iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi, perifer arteriesygdom. Hjertesvigt = hjertesvigt både med nedsat og bevaret LVEF. Nyresygdom = nedsat nyrefunktion (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) og/eller albuminuri (≥30 mg/g)

Kardiovaskulære risikostrata jf. SCORE2-DM: lav risiko <5%, middel risiko 5-<10%, høj risiko 10-<20%, meget høj risiko ≥20%

* Der opstartes både SGLT2-i/GLP1-ra OG metformin, dog i denne prioriterede rækkefølge af hensyn til organbeskyttelsen.

Man må ved ordination altid orientere sig om de gældende tilskudsregler og informere patienten om forhold ang. medicinprisen.

Glukosesænkende behandling hos patienter med nyresygdom, hjertesvigt eller iskæmisk hjertekarsygdom

Første behandlingsvalg ved type 2-diabetes og nyresygdom, hjertesvigt eller iskæmisk hjertekarsygdom er både et organbeskyttende præparat (se nedenfor) OG metformin. Behandlingen opstartes i den nævnte rækkefølge for at sikre organbeskyttelsen (uafhængigt af HbA1c).

Ved nyresygdom (defineret som nedsat nyrefunktion med eGFR<60 ml/min og/eller albuminuri ≥30 mg/g) reducerer behandling med SGLT2-i og GLP1-ra risikoen for progression af nyresygdommen, hvorfor der bør opstartes behandling med ét af disse præparater samtidig med metformin. Behandling med SGLT2-i kan initieres ned til eGFR på 20 ml/min, men har begrænset glukosesænkende effekt ved eGFR<45 ml/min. SGLT2-i og GLP1-ra har forskellige virkningsmekanismer og subgruppeanalyser indikerer en additiv risikoreduktion ved behandling med både SGLT2-i og GLP1-ra, hvorfor der ved forhøjet HbA1c overvejes kombineret glukosesænkende behandling med SGLT2-i og GLP1-ra udover metformin (1-5). Se i øvrigt afsnit om Nyresygdom ved type 2-diabetes.

Ved hjertesvigt (både ved reduceret og bevaret venstre ventrikels ejektionsfraktion) er behandling med SGLT2-i vist at reducere mortalitet og risiko for indlæggelse på baggrund af hjertesvigt. Se i øvrigt afsnit Kardiovaskulær sygdom og hjertesvigt ved type 2-diabetes.

Ved iskæmisk hjertekarsygdom er behandling med SGLT2-i og GLP1-ra vist at reducere mortalitet og progression af iskæmisk hjertesygdom, hvorfor der bør opstartes behandling med ét af disse præparater samtidig med metformin. SGLT2-i og GLP1-ra har forskellige virkningsmekanismer og subgruppeanalyser indikerer en additiv risikoreduktion ved behandling med både SGLT2-i og GLP1-ra, hvorfor der ved forhøjet HbA1c overvejes kombineret glukosesænkende behandling med SGLT2-i og GLP1-ra udover metformin (1-5). Se i øvrigt afsnit Kardiovaskulær sygdom og hjertesvigt ved type 2-diabetes.

Det må haves in mente at man altid må orientere sig om de gældende tilskudsregler og informere patienten om forhold ang. medicinprisen. Der findes bl.a. information her: Status for revurdering af lægemidlers tilskudog på pro.medicin.dk – information om medicin.

Glukosesænkende behandling hos patientgrupper i høj kardiovaskulær risiko

Omend evidensen ikke er så stærk som for patienter med iskæmisk hjertesygdom, tyder studier på en hjertebeskyttende effekt ved behandling med SGLT2-i eller GLP1-ra hos patienter i øget kardiovaskulær risiko (6). Denne behandling er derfor et rationelt andet valg, hvis der er behov for at forbedre den glykæmiske kontrol hos patienter i høj eller meget høj kardiovaskulær risiko estimeret f.eks. vha. SCORE2-DM.

SCORE2-Diabetes (7) er et prædiktionsværkstøj valideret til at kunne prædiktere 10-års risikoen for udvikling af hjertekarsygdom hos patienter med type 2-diabetes på baggrund af bopælsland, køn, alder, alder ved diabetesdebut, rygestatus, systolisk blodtryk, totalt kolesterol, HDL, HbA1c og eGFR. Patienten placeres i ét af følgende risikostrata:

10-års risiko for udvikling af hjertekarsygdom:

• Lav: <5%
• Middel: 5-<10%,
• Høj: 10-<20%
• Meget høj: ≥20%

Prædiktionsværktøjet vurderes at kunne give et godt og individualiseret estimat af den kardiovaskulære risiko. Det kan tilgås her: Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes) eller som app, ESC CVD Risk Calculation App.

Glukosesænkende behandling hos øvrige patientgrupper

Hos patienter med type 2-diabetes uden nyresygdom, hjertesvigt eller iskæmisk hjertekarsygdom og i lav eller middel kardiovaskulær risiko (se afsnittet ovenover) er metformin første behandlingsvalg. Ved forhøjet HbA1c intensiveres behandlingen jf. næste afsnit.

Intensivering af den glukosesænkende behandling

Ved behov for yderligere intensivering af den glukosesænkende behandling tillægges øvrige antidiabetika efter en individuel vurdering af lægemidlernes egenskaber (se venligst oversigt i figur 3) og patientens komorbiditeter og præferencer.

Følgende kombinationer bør undgås:

• DPP4-i og GLP1-ra grundet manglende yderligere glukosesænkende effekt
• SU og insulin grundet høj risiko for hypoglykæmi (seponer SU ved opstart af insulin) 

Figur 3. Opsummering af egenskaber ved de forskellige glukosesænkende lægemiddelgrupper

DPP4-i = Dipeptidyl peptidase 4-inhibitor, GLP1-ra = Glucagon-like peptide 1-receptor agonist, SGLT2-i = Sodium-glucose co-transporter 2-inhibitor, SU = Sulfonylurinstof 

Se i øvrigt afsnit Gennemgang af de glukosesænkende lægemiddelgrupper i Appendix.

Insulinbehandling

Rationale for behandling

Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes kan være indiceret fra debut ved svær dysregulering med HbA1c >86 mmol/mol og betydende hyperglykæmiske symptomer (8). Behandlingen kan da senere erstattes af eller suppleres med anden glukosesænkende behandling. Herudover kan der være indikation for insulinbehandling på et hvilket som helst tidspunkt i sygdomsforløbet, hvis hyperglykæmien ikke kan kontrolleres på anden vis.

Insulinbehandling kan være et alternativ til ældre eller plejehjemsbeboere, selv terminale, ved HbA1c >70 mmol/mol, især hvis kontrol af symptomatisk hyperglykæmi er vanskelig. Som relative kontraindikationer regnes manglende evne til selvstændig håndtering af hypoglykæmi, erhvervsmæssige hensyn og uønsket vægtøgning. Før opstart oplæres patienten i blodglukosemonitorering og kommunen ansøges om tilskud til hjælpemidler.

Valg af insulinregime

Der vælges mellem tre insulinregimer:

• Langtidsvirkende analog insulin administreret 1 gang dagligt
• Basal/bolus insulinbehandling, dvs. langtidsvirkende insulin 1-2 gange i døgnet + hurtigtvirkende insulin til et eller flere måltider – i alt 3-5 injektioner pr. døgn
• Blandingsinsulin, der gives til et eller flere måltider, dvs. 1-3 gange pr. døgn

Valg af regime afhænger af det fastlagte behandlingsmål, forventet adhærens (ikke alene til behandling, men også monitorering inkl. hjemmemåling af blodglukose) og eventuelt et estimat for betacellefunktionen. Bevaret betacellefunktion (stimuleret C-peptid >600 pmol/L) taler for, at patienten ikke har behov for hurtigtvirkende insulin, og at en kombination med GLP1-ra kan være løsningen.

Ved start på insulinbehandling af type 2-diabetes anbefales basalinsulinregime med langtidsvirkende analog insulin administreret 1 gang dagligt. Det er et simpelt og sikkert regime og flertallet af patienter vil herved kunne opnå og fastholde behandlingsmålet. Almindelige bivirkninger inkluderer vægtøgning og ikke-alvorlig hypoglykæmi (se afsnit Hypoglykæmi), mens alvorlig hypoglykæmi (insulintilfælde) i forbindelse med basalinsulinbehandling af type 2-diabetes er sjælden (9).

Valg af basalinsulin

Anvend primært insulin glargin 100 IE/ml.

Alle basalinsuliner giver en klinisk relevant sænkning af HbA1c, men risikoen for hypoglykæmi er generelt lavere ved behandling med glargin 100 E/ml, glargin 300 E/ml degludec og detemir i forhold til behandling med humant isophaninsulin (10). Både glargin 300 E/ml og degludec er vist at være associeret med en lavere risiko for især natlig hypoglykæmi sammenlignet med glargin 100 E/ml (11-13). Dette indebærer formentlig kun fordele for patienter med type 2-diabetes i øget risiko for hypoglykæmi (se afsnit Hypoglykæmi). Head-to-head studier mellem glargin 300 E/ml og degludec har ikke vist sikker forskel med hensyn til risikoen for hypoglykæmi (14,15). For detemir er der ikke gennemført kardiovaskulære outcomestudier, og derfor bør detemir kun anvendes i tilfælde, hvor øvrige basalinsuliner ikke er egnede.

Hvordan titreres basalinsulin?

Langtidsvirkende analog insulin gives typisk om morgenen. Plasmaglukose målt før morgenmaden og evt. før aftensmaden anvendes til titrering af dosis ud fra princippet ”Fix Fasting First” (16).

• Begynd f.eks. med at give 10-16 E insulin morgen (ved sværere dysregulering og/eller insulinresistens kan højere startdosis overvejes, f.eks. 0,2-0,3 E/kg).
• Glargin 100 E/ml justeres hver 3.-4. dag, glargin 300 E/ml og degludec justeres hver 5.-7. dag. Det kan være nødvendigt at justere doseringsskemaet i situationer med svær insulinresistens, hvor plasmaglukose ikke ændrer sig nævneværdigt. Det er som hovedregel ikke nødvendigt at dele dosis i morgen og aften, men ved enkeltdoser på over 40-50 E overvejes en fordeling på flere injektionssteder.
• Ved meget høje insulindoser (typisk svært insulinresistente patienter) har insulin glargin 300 E/ml og insulin degludec 200 E/ml en fordel ved den højere insulinkoncentration pr. ml. Her kan for insulin glargin gives hhv. 80 enheder (solostar pen) og 160 enheder (double star pen) og for insulin degludec 160 enheder, før enkeltdoser må fordeles på flere injektionssteder.

Tabel 1. Præprandielle glukoseværdier målt dagligt af patienten i 3-7 dage før dosisjustering

Skemaet er vejledende, dvs. ændringerne i insulindosis i titreringsfasen samt mål-glukose bør altid vurderes individuelt.

Skift mellem basalinsuliner

Basalinsuliner er alle udviklet til at have en jævn plasmaprofil over døgnet, men har forskellig farmakokinetik (dvs. lægemidlets absorption, metabolisme, fordeling og udskillelse fra organismen), og prisen varierer også betydeligt. Nyere insulinanaloger har længere tid til maksimal plasmakoncentration og halveringstid, hvilket resulterer i en længere virkningsvarighed og stabil plasmakoncentration.

Der kan være flere forskellige grunde til ønske om skift, f.eks.

• at skifte til et billigere/tilskudsberettiget præparat
• at skifte til et præparat med mindre risiko for natlig hypoglykæmi
• at skifte til et præparat med længere halveringstid.
• at skifte til et mere koncentreret præparat
• at skifte til regime med mere fleksibelt doseringstidspunkt

I overgangsperioden er det vigtigt med tæt blodglukosemonitorering og opfølgning.

• Ved skift til insulin med kortere halveringstid (fra insulin degludec 100/200 E/ml eller glargin 300 E/ml til insulin glargin 100 E/ml) foreslås reduktion af døgndosis med 50% første dag og med 20% anden dag.
• Ved skift fra blandingsinsulin til insulin glargin 100 E/ml foreslås reduktion af dosis af basalinsulindelen med 20%.
• Ved skift fra glargin 100 E/ml til degludec 100/200 E/ml reduceres dosis eventuelt med 20%.
• Ved skift fra glargin 100 E/ml til glargin 300 E/ml øges dosis eventuelt med 10-20%.

Tillæg af korttidsvirkende insulin

Hvis behandlingsmålet for HbA1c ikke kan opnås med basalinsulin alene, overvejes at supplere med korttidsvirkende insulin.

Insulinregimer:

• Basal/bolus insulinbehandling, dvs. langtidsvirkende insulin 1 gang i døgnet + hurtigvirkende insulin til et eller flere måltider – i alt 3-5 injektioner pr. døgn
• Blandingsinsulin, der gives til et eller flere måltider, dvs. 1-3 gange i døgnet.

Overgang fra basalinsulin til blandingsinsulin

• Begynd med samme døgndosis fordelt på 1-2 doser.
• Dosis titreres på baggrund af glukoseværdier før hovedmåltider og inden sengetid. indtil tilsigtet mål opnås. Hvis HbA1c-målet ikke nås, kan suppleres med måling af postprandielle glukoseværdier 1½-2 timer efter måltider.

Overgang fra basalinsulin eller blandingsinsulin til basal/bolus

• Døgndosis basalinsulin fastholdes eller reduceres med ca. 10%, hvis HbA1c er <60 mmol/mol. Opstart hurtigvirkende insulin ved at give 10% af døgndosis til måltidet med flest kulhydrater, og øg dosis med 10-15% hver 3.-5. dag til målet for postprandial glukosekontrol (ofte vurderet ud fra blodglukose målt før det efterfølgende måltid) er nået.
• Tillæg insulin efter samme princip til de øvrige hovedmåltider ved behov. Dosis titreres på baggrund af glukoseværdier før hovedmåltider og inden sengetid indtil tilsigtet kontrol. Hvis HbA1c-målet ikke nås, kan suppleres med måling af postprandielle glukoseværdier 1½-2 timer efter måltider.

Kombinationsmuligheder med andre antidiabetika

Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof (SU) frarådes på grund af risiko for hypoglykæmi.

Insulin kan med fordel kombineres med en række andre antidiabetika:

• Både normalvægtige og overvægtige bør fortsætte behandlingen med metformin ved opstart af insulin, da det nedsætter insulinbehovet med op til 25% sammenlignet med insulin i monoterapi og reducerer risikoen for vægtøgning samt for hypoglykæmi.
• Insulin og SGLT2-i kan kombineres. Hvis insulinbehandlingen suppleres med SGLT2-i og HbA1c er <60 mmol/mol, kan basalinsulindosis reduceres med ca. 20%. Mindre reduktion i insulin overvejes ved nedsat nyrefunktion.
• Ved opstart af insulin kan DPP4-i eventuelt fortsættes.
• Insulin og GLP1-ra kan kombineres. Hvis insulinbehandlingen suppleres med GLP1-ra og HbA1c er <60 mmol/mol, kan basalinsulindosis reduceres med ca. 20%. Hvis der ud over basalinsulin administreres måltidsinsulin, pauseres dette eller dosis reduceres med mindst 50%, indtil effekten på blodagligtukose er vurderet (primært i forhold til hypoglykæmi).

Hypoglykæmi

Risikofaktorer for hypoglykæmi:

• For høj insulindosis
• Forkert injektionsteknik (f.eks. injektion af insulin intramuskulært snarere end subkutant) kan øge absorptionshastigheden med 50%
• Injektionsinfiltrater
• Manglende måltider eller måltider uden tilstrækkeligt kulhydratindhold
• Alkoholindtag
• Motion eller ikke-planlagt fysisk aktivitet
• Behandling med sulfonylurinstoffer
• Nedsat insulinclearance (f.eks. nyresvigt)
• Ændringer i andre medikamenter (f.eks. reduktion eller ophør af binyrebarkhormonbehandling)

Strategier til forebyggelse af hypoglykæmi inkluderer undervisning om hypoglykæmisymptomer, struktureret hjemmemåling af plasmaglukose og viden om forebyggende tiltag i risikosituationer. Vær særlig opmærksom på patienter, der tidligere har haft hypoglykæmi, da der i denne gruppe vil være en øget risiko for gentagelser (17,18). Der kan være behov for deling af insulindosis eller for at flytte doseringstidspunktet. Ved recidiverende uforklaret hypoglykæmi overvejes, om patienten har udviklet konkurrerende sygdom som f.eks. cancer.

Monitorering af behandlingen

Ved glukosesænkende behandling, der ikke kan udløse hypoglykæmi, er der ikke behov for rutinemæssig blodglukosemåling. Blodglukosemåling anbefales ved behandling med insulin eller SU grundet risiko for hypoglykæmi, i situationer, hvor der kan forventes udtalt stigning i blodglukose (f.eks. behandling med binyrebarkhormon) samt som opfølgning efter indlæggelse med hyperglykæmi. Desuden kan blodglukosemonitorering anbefales ved graviditetsønske, være afklarende ved tvivl om præparatvalg og have et pædagogisk sigte i forbindelse med intensivering af behandlingen.

Patienter behandlet med insulin eller SU anbefales oplært i hjemmemåling af blodglukose og instrueret i, hvornår blodglukosemåling er indiceret:

• Ved behandling med insulin eller SU:
• Ved opstart af behandling med af insulin eller SU
• Ved mistanke om hypoglykæmi (symptomer forenelige med hypoglykæmi, HbA1c <48)
• I situationer med øget risiko for hypoglykæmi (f.eks. opkastning, diarré, excessiv alkoholindtagelse)
• Ved behandling med insulin:
  • Ved titrering af insulindosis
  • Ved svingende blodglukoseniveauer
  • Ved risiko for hyperglykæmi, f.eks. ved interkurrent sygdom
  • Ved bilkørsel

Ved stabil og tilfredsstillende HbA1c kan der eksempelvis måles blodglukoseværdier 2 gange ugentligt hver 2. uge og i 3 dage før klinisk kontrol.

Primær komplikationsforebyggelse – Behandling af hypertension

Rationale for behandling

Studier inkluderende diabetespatienter har vist effekt på mikro- og makrovaskulære komplikationer ved reduktion i systolisk blodtryk (BT) til <130-135 mmHg (1-3), mens der er vist en reduktion i risikoen for apopleksi og proteinuri ved reduktion i systolisk BT til <120 mmHg (4).

En metaanalyse udført specifikt for personer med diabetes viser en relativ risikoreduktion på 6% for et kombineret kardiovaskulært endepunkt pr. 5 mmHg blodtrykket sænkes (5). Der er evidens for at den relative risikoreduktion gælder for personer op til 80-85 år (6). Et nyt kinesisk studie har vist effekt på kardiovaskulær sygdom ved at reducere systolisk blodtryksmål til 120 mmHg (vs. standardmål på <140 mmHg), dog med lidt øget forekomst af hypotension og hyperkaliæmi (7). Generaliserbarheden af studiet er ikke fastlagt. Negative effekter af intensiv behandling kan være synkope, nedsat nyrefunktion og fald/frakturer (8).

Behandlingsindikation og behandlingsmål

Ved blodtryk ≥130/80 mmHg anbefales opstart af både non-farmakologisk og farmakologisk behandling.

Ud fra en samlet vurdering af evidensen anbefaler arbejdsgruppen, i overensstemmelse med de seneste fælles guidelines fra det europæiske kardiologiske og hypertensionsselskab (ESC/ESH) og fra Dansk Cardiologisk Selskab (https://nbv.cardio.dk/diabetes), et generelt blodtryksmål på <130/80 mmHg ved type 2-diabetes (god evidens), idet man i nogle tilfælde anbefales at sætte højere individuelle mål (BT <140/85 mmHg) for at undgå bivirkninger, f.eks. ved betydeligt nedsat funktionsniveau og/eller komorbiditet, høj biologisk alder (>80-85 år) eller ortostatisk hypotension.

Da reproducerbarheden af enkeltmålinger af blodtryk er ringe, anbefales at diagnostik og behandling af hypertension understøttes af hjemme-BT-måling og/eller døgn-BT-måling.

Behandlingsmål for blodtryk

Blodtryk målt som gennemsnit af hjemmeblodtryksmålinger eller døgnblodtryk (dagtid), alternativt som uobserveret automatisk måling i klinikken, hvis andet ikke er muligt.

Non-farmakologisk behandling

• Saltreduktion til 5 g/døgn. Dette begrænser desuden effekten på blodtryk af ARB/ACE-i.
• Motion
• Reduktion af alkoholindtag (ved højt indtag)
• Vægttab (ved overvægt)
• Rygeophør eller rygereduktion

Farmakologisk behandling

1.-valg: AT2-receptorantagonist (ARB) eller ACE-hæmmer (ACE-i)

Ved hypertension er førstevalgspræparatet ARB eller ACE-i. Pga. risikoen for hoste som bivirkning til ACE-i kan ARB foretrækkes..

Vær opmærksom på:

• Kalium og eGFR kontrolleres 3-4 uger efter behandlingsstart og dosisændring af ARB eller ACE-i.
• Ved behandlingsstart med ARB eller ACE-i ses ofte fald i eGFR. Hvis dette fald er under 30%, kan behandlingen fortsætte. Falder eGFR mere end 30%, overvejes væskestatus samt justering/ophør af medicin, der kan påvirke nyrefunktionen, som diuretika, andre antihypertensiva og NSAID (NB: håndkøbsforbrug).
• Ved stabilt niveau kontrolleres kalium og eGFR som minimum årligt.
• Hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) anbefales det at være opmærksom på dosisreduktion af ACE-i, der udskilles renalt. Det samme gør sig ikke gældende for ARB-præparaterne, der udskilles hepatisk. Konferer evt. med nefrolog.
• Dual-blokade med ACE-i og ARB anbefales ikke, og reninhæmmere bør ikke anvendes.

2.- og 3.-valg: Calcium-antagonist eller thiazid-diuretikum

Blandt calcium-antagonisterne er amlodipin førstevalg pga. pris, bivirknings- og interaktionsprofil. De forskellige calcium-antagonister må i øvrigt betragtes som ligeværdige. Ved udvikling af ødemer under amlodipin-behandling kan lercanidipin forsøges. Blandt thiazid-diuretika anvendes ofte bendroflumethiazid, alternativt hydrochlorthiazid alene eller i kombinationspræparater. På grund af mulig risiko for hudkræft ved behandling med hydrochlorthiazid (9) foretrækkes bendroflumethiazid.

For thiazid, vær opmærksom på:

• eGFR, natrium og kalium kontrolleres før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt.

4.- og 5.-valg: Beta-blokker, aldosteron-antagonist eller alfa-beta-blokker

Ved anvendelse af beta-blokker anbefales metoprolol.

Ved anvendelse af alfa-beta-blokker anbefales carvedilol.

For aldosteron-antagonister, vær opmærksom på:

• Ved anvendelse af aldosteron-antagonist kontrolleres eGFR, natrium og kalium før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt.
• Finerenon, som har en nyre- og hjertebeskyttende effekt hos personer med type 2- diabetes og nyresygdom (se afsnit Diabetisk nyresygdom), og synes lige så effektiv til at sænke blodtrykket som spironolakton i en population med T2D og albuminuri >30 mg/g (10).
• Kombination af finerenon med anden aldosteron-antagonist (f.eks. spironolakton eller eplerenon) anvendes ikke.

6.-valg: Moxonidin eller alfa-blokker

For moxonidin, vær opmærksom på:

• Ved anvendelse af moxonidin måles eGFR før start med henblik på dosisjustering.

Er blodtrykket mere end 150/90 mmHg initialt, kan behandlingen indledes med både 1.- og 2.-valg i kombination. Behandling med mere end 4-5 lægemidler vil ofte være en endokrinologisk, nefrologisk eller kardiologisk speciallægeopgave.

Vær opmærksom på, at både GLP1-ra og SGLT-2-i kan sænke blodtrykket.

Behandling med NSAID er kontraindiceret hos patienter med svær hypertension og anvendes med yderste forsigtighed ved nyresygdom, hjertesvigt og ikke mindst ved samtidig behandling med ARB/ACE-i.

Særlige grupper:

• Ved angina pectoris kan med fordel vælges calcium-antagonist.
• Ved tidligere myokardieinfarkt eller atrieflimmer kan med fordel vælges en beta-blokker.
• Ved hjertesvigt og/eller ødemer kan med fordel vælges et diuretikum.
• Ved eGFR <45 ml/min/1.73 m² eller utilstrækkelig effekt af thiazid-diuretikum kan loop-diuretikum anvendes frem for thiazid.

Primær komplikationsforebyggelse – Behandling af dyslipidæmi

Rationale for behandling

Selvom type 2-diabetes typisk ledsages af dyslipidæmi med flere ændringer i lipidprofilen (lavt HDL-kolesterol, højt triglycerid), er særligt LDL-kolesterolniveauet associeret med den absolutte kardiovaskulære risiko og er derfor afgørende for behandlingsindikation og behandlingsmål.

Den relative kardiovaskulære risikoreduktion ved LDL-sænkende behandling er ca. 20% pr. 1 mmol/l (1). Den eventuelle fordel ved farmakologisk behandling for den enkelte person med type 2-diabetes afhænger således af den absolutte risiko, det vil sige erkendt hjertekarsygdom og/eller risikofaktorer, hvor patienten er i et ét af følgende risikostrata jf. SCORE2-Diabetes prædiktionsværktøjet: middel, høj eller meget høj.

Evidensen er hovedsagelig baseret på behandling med statiner (1-4), men der er tilkommet evidens for en effekt på den kardiovaskulære risiko af ezetimibe (5) og PCSK-9-hæmmere (6,7) i tillæg til statinbehandling.

Behandlingsindikation og behandlingsmål

Der er indikation (god evidens) for statinbehandling ved middel, høj og meget høj risiko for at udvikle hjertekarsygdom, uanset LDL-udgangsniveauet (8,9).

LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l og mindst 50 % reduktion fra udgangsniveau

Patienter med middel risiko (5-10%) udregnet ved SCORE2-Diabetes (9)

LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l og mindst 50 % reduktion fra udgangsniveau

Patienter med albuminuri eller eGFR<60 ml/min/1.73 m2

Patienter med høj risiko (10,1-20%) udregnet ved SCORE2-Diabetes

LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l og mindst 50 % reduktion fra udgangsniveau

Patienter med iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi eller perifer arteriel insufficiens  .

Patienter med meget høj risiko (≥20%) udregnet ved SCORE2-Diabetes

Meget højt LDL (>5 mmol/l) og behandlingsresistens samt eventuelt positiv familieanamnese, senexantomer, arcus corneae og xantelasmata rejser mistanke om familiær hyperkolesterolæmi som udredes på lipidklinikker.

Farmakologisk behandling

1.-valg

Begynd behandling med statin; atorvastatin 40 mg eller rosuvastatin 20 mg dagligt.

Atorvastatin og rosuvastatin kan øges til henholdsvis 80 og 40 mg ved behov for yderligere effekt. Ved diabetes og samtidig iskæmisk hjertesygdom anbefales at behandle med maksimal dosis. Til patienter med nedsat eGFR anbefales primært atorvastatin.

Bivirkninger til statinbehandling:

Forekomsten af bivirkninger til statinbehandling er meget lav. Myopati forekommer på placeboniveau i kliniske studier. Et nyligt studie viste, at patienter, der angav at være statin-intolerante, ikke havde flere bivirkninger på behandling end på placebo (10)..

Ved muskelsmerter (myalgi) uden klinisk betydningsfuld muskelenzymstigning anbefales derfor behandlingsforsøg med mindst 3 forskellige statiner inkl. i reducerede doser, inden man kan tale om reel statinintolerans. I enkelte tilfælde med vedvarende symptomer kan man opnå et acceptabelt resultat med lave doser atorvastatin eller rosuvastatin, eventuelt doseret nogle gange om ugen i stedet for dagligt.

Vær opmærksom på:

• P-ALAT måles før opstart af statinbehandling. Behandlingen kan startes, hvis koncentrationen er under 3 x øvre normalgrænse. Der er ikke grundlag for at kontrollere ALAT efterfølgende, medmindre der er klinisk mistanke om leversygdom.
• P-kreatinkinase (CK) måles ved uforklarlige muskelsmerter:
  • Ved p-CK under 4 x øvre normalgrænse kan behandlingen fortsætte.
  • Ved p-CK i intervallet 4-10 x øvre normalgrænse anbefales behandlingen pauseret indtil muskelsymptomerne forsvinder. Behandlingen kan evt. genoptages ved lavest mulig dosis.
  • Ved p-CK over 10 x øvre normalgrænse seponeres statin-behandlingen og nyrefunktion kontrolleres. 

Øvrig lipidsænkende behandling

Det anbefales at tilføje ezetimibe 10 mg, hvis der er behov for supplerende behandling for at nå behandlingsmålet.

Vær opmærksom på:

• Ved CK over 10 gange øvre normalgrænse seponeres ezetimibe og nyrefunktionen kontrolleres..

Hvis LDL-målet ikke er opfyldt trods behandling med højeste tålte dosis statin suppleret med ezetimibe, overvejes at tillægge en anionbytter hvis man er tæt på behandlingsmålet (mangler 10-15% LDL-reduktion), inden behandling med proprotein-konvertase-subtilisin/kexin-type 9 (PCSK-9)-hæmmer overvejes.

PCSK-9-hæmmer overvejes, hvis:

• LDL-kolesterol >3,0 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med forhøjet albuminuri..
• LDL-kolesterol >2,6 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi (iskæmisk apopleksi/TCI) eller perifer arteriel sygdom.

Behandling med PCSK-9-hæmmer er dyr specialistbehandling og varetages af specialafdeling i kardiologi eller endokrinologi, hvorfra medicinen udleveres. Der vil være en gruppe af patienter, som ikke når deres behandlingsmål, men som ikke vil opfylde kriterierne for PCSK-9-hæmmer-behandling. Her kan behandling med bempedoinsyre kan overvejes. 

Bempedoinsyre er et nyt præparat, som reducerer kolesterolsyntese ved at hæmme adenosintrifosfat (ATP) citrat-lyase. Der er klausuleret tilskud til patienter, der ikke har nået behandlingsmålet for LDL på maksimalt tolereret behandling med atorvastatin/rosuvastatin i kombination med ezetimibe, eller som har dokumenteret statinintolerans (har afprøvet mindst tre forskellige statiner i laveste dosis med langsom optrapning) og ikke har nået behandlingsmålet for LDL med ezetimibe alene.

Højt triglycerid

Ved vedvarende svær hypertriglyceridæmi (triglycerid >8-10 mmol/l) trods diæt, statinbehandling, behandling af hyperglykæmi og elimination af anden årsag (f.eks. alkohol, thyreotoxikose) overvejes at supplere med fibrat (gemfibrozil). Kombination af fibrat og statin øger dog risikoen for bivirkninger, og kombination med simvastatin anbefales ikke.

Ved høj kardiovaskulær risiko og triglycerid >1,7 mmol/l kan man overveje at supplere med fiskeolie 2 g x 2 eller Vazkepa (Icosapentethyl).

Primær komplikationsforebyggelse – Antitrombotisk behandling

Der er ikke evidens for primær antitrombotisk profylakse til alle patienter med type 2-diabetes idet risikoen for bivirkninger, f.eks. blødning fra mave-tarm-kanalen, anses for at være betydelig (1)..

Behandling med acetylsalicylsyre 75 mg/dag tilbydes patienter med type 2-diabetes og iskæmisk hjerte-kar-sygdom.

Behandling med acetylsalicylsyre 75 mg/dag overvejes (under hensyntagen til patientens samlede blødningsrisiko) hos patienter med type 2-diabetes og:

• Nyresygdom (albuminuri og/eller eGFR<60 ml/min/1.73 m2)
• Høj/meget høj risiko for CVD (≥10%) udregnet ved SCORE2-Diabetes prædiktionsværktøj

Clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles.

Som udgangspunkt frarådes kombination af acetylsalicylsyre og direkte orale antikoagulantia (DOAK). Der henvises til Dansk Cardiologisk Selskabs retningslinje angående dette: https://www.cardio.dk/ak.

Diabetiske senkomplikationer –

Kardiovaskulær sygdom og hjertesvigt ved type 2-diabetes

Definitioner

Hjertekarsygdom:

• Iskæmisk hjertesygdom (akut eller kronisk koronarsygdom)
• Cerebral iskæmi (iskæmisk apoplexi eller transitorisk cerebral iskæmi)
• Perifer arteriesygdom (defineret ved ankel-brachialindex <0.9, tidligere revaskularisering eller amputation på baggrund af iskæmi)

Hjertesvigt:

Et syndrom bestående af kardinalsymptomer (dyspnø og væskeophobning) kombineret med kliniske tegn samt strukturel eller funktionel nedsættelse af ventriklernes diastole eller systole:

• Hjertesvigt med reduceret pumpefunktion (HFrEF), dvs. LVEF ≤40%
• Hjertesvigt med mildt reduceret pumpefunktion (HFmrEF), dvs. LVEF 41-49%
• Hjertesvigt med bevaret pumpefunktion (HFpEF), dvs. LVEF ≥50%

Forekomst

Incidensen af iskæmisk hjertekarsygdom hos personer med type 2-diabetes i Danmark har i en periode været faldende, men grundet bedret overlevelse er prævalensen stigende. I 2024 måtte 127.000 personer i Danmark leve med type 2-diabetes og hjertekarsygdom, hvilket svarer til ca. 40% af populationen med type 2-diabetes. Over halvdelen af dem havde iskæmisk hjertesygdom. Prævalensen af cerebrovaskulær sygdom blandt personer med type 2-diabetes var i 2017 ca.12%, mens prævalensen af amputationer på iskæmisk basis var <2%. Incidensen af hjertesvigt hos personer med type 2-diabetes har været konstant i perioden 2014-2025 og prævalensen ligger på min. 10%, formentlig væsentligt højere. Overdødelighed på baggrund af iskæmisk hjertekarsygdom ved type 2-diabetes har været faldende, er dog fortsat betydende (1,2,3).

Screening og monitorering

• Hjertesygdom
  • Minimum én gang årligt spørges ind til kardielle symptomer (angina pectoris, dyspnø, perifere ødemer, fornemmelse af uregelmæssig puls).
  • EKG tages på diagnosetidspunktet, ved kardielle symptomer og ved fund af uregelmæssig puls.
  • Ved mistanke om hjertesygdom henvises til hjerteafdeling med henblik på nærmere undersøgelse.
• Cerebral iskæmi: Der screenes ikke herfor.
• Perifer arteriesygdom
  • Der foretages undersøgelse af de perifere pulsforhold ved regelmæssige fodterapeut-kontroller. 

Rationale for behandling

Iskæmisk hjertesygdom

Tidligere har det ved kardiovaskulær sygdom og diabetes kun været muligt at bedre prognosen med antihypertensiv, lipidsænkende og antitrombotisk behandling. Siden 2015 er der tilkommet stærk evidens for kardioprotektiv effekt af SGLT2-i og GLP1-ra, primært i studiepopulationer med type 2-diabetes og kendt kardiovaskulær sygdom eller i høj kardiovaskulær risiko. Behandling med SGLT2-i og GLP1-ra reducerer forekomsten af hjertekarsygdom (oftest defineret som et kombineret endepunkt bestående af non-fatal myokardieinfarkt, non-fatal cerebral iskæmi eller kardiovaskulær død, i nogle studier udvidet med hospitalisering for hjertesvigt) (4-11). For både SGLT2-i og GLP1-ra er denne effekt uafhængig af effekten på den glykæmiske kontrol (HbA1c). SGLT2-i og GLP1-ra har forskellige virkningsmekanismer og subgruppeanalyser indikerer en additiv risikoreduktion ved behandling med en kombination at SGLT2-i og GLP1-ra i en population med type 2-diabetes og iskæmisk hjertesygdom (12-16).

Hjertesvigt

Hos personer med hjertesvigt (HFrEF, HFmrEF og HFpEF), både med og uden type 2-diabetes, reducerer behandling med SGLT2-i forekomsten af det kombinerede primære endepunkt, dvs. indlæggelse på baggrund af hjertesvigt og kardiovaskulær mortalitet (17-23). Denne effekt er uafhængig af effekten på den glykæmiske kontrol (HbA1c). 

Cerebral iskæmi

Der foreligger ingen studier af glukosesænkende farmaka med cerebral iskæmi som primært endepunkt, ej heller studier af risikoen for fornyet cerebrovaskulært event hos patienter med kendt cerebrovaskulær sygdom. Non-fatal apoplexi indgår i de store kardiovaskulære studiers primære kombinerede endepunkter og subgruppeanalyser tyder på at GLP1-ra (navnlig dulaglutid og semaglutid) reducerer forekomsten af non-fatal apoplexi (moderat evidens) (10,11). Der foreligger ikke data, der tyder på en beskyttende effekt i forhold til cerebral iskæmi ved behandling med øvrige antidiabetika.

Perifer arteriesygdom

Der foreligger ingen studier af glukosesænkende farmaka med perifer arteriesygdom som primært endepunkt.

Behandlingsindikation og behandlingsmål

• HbA1c: 48-58 mmol/mol
• Ved behandling med glukosesænkende præparater uden risiko for hypoglykæmi er HbA1c-målet som for alle andre patienter med type 2-diabetes
• Ved behandling med glukosesænkende præparater med risiko for hypoglykæmi er målet for HbA1c <58 mmol/mol under hensyntagen til, at patienten ikke oplever hypoglykæmitilfælde.
• Blodtryk: <130/80 mmHg
• Lipider:
• LDL-kolesterol <1,4 mmol/l og mindst 50 % reduktion fra udgangsniveau ved iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi og perifer arteriesygdom
• Antitrombotisk behandling: Ved iskæmisk hjertekarsygdom anbefales antitrombotisk behandling med ASA/Clopidogrel

Se i øvrigt afsnittene Behandlingsmål for HbA1c, Primær komplikationsforebyggelse – Hypertension og Primær komplikationsforebyggelse – Dyslipidæmi samt Behandlingsvejledning | Kronisk koronart syndrom, Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI – NNBV, Landsdækkende guideline for PAD 2024.pdf 

Organbeskyttende glukosesænkende farmakologisk behandling

Iskæmisk hjertesygdom

• Der bør initieres behandling med SGLT-i eller GLP1-ra uanset HbA1c-niveau, hvilket ikke må forsinkes af optitrering af metformin. Metformin kan tillægges efter initiering af SGLT2-i/GLP1-ra. Hvis patienten allerede er i behandling med metformin, når hjertesygdom konstateres, fortsættes denne som udgangspunkt.
• Metformin sænker muligvis den kardiovaskulære risiko på sigt (15), metformin-dosis kan dog reduceres eller metformin helt seponeres uden at dette ser ud til at være forbundet med tab af den gavnlige organbeskyttende effekt af SGLT2-i og GLP1-ra.
• Ved forhøjet HbA1c overvejes kombineret glukosesænkende behandling med SGLT2-i og GLP1-ra udover metformin af hensyn til en mulige additive hjertebeskyttende effekt.

Egenskaber af de forskellige præparater :

• SGLT2-i canagliflozin, dapagliflozin og empagliflozin sænker den kardiovaskulære risiko.
• GLP1-ra dulaglutid, liraglutid og semaglutid sænker den kardiovaskulære risiko.
• Metformin sænker muligvis den kardiovaskulære risiko på sigt (15).
• DPP4-i, de nyere sulfonylurinstoffer, gliclazid og glimepirid, og insulin påvirker ikke den kardiovaskulære risiko.

Hjertesvigt

• Der bør initieres behandling med en SGLT-i uanset HbA1c-niveau, hvilket ikke må forsinkes af optitrering af metformin (metformin kan tillægges efter initiering af SGLT2-i).
• Hvis patienten allerede er i behandling med metformin, når hjertesvigt konstateres, fortsættes denne som udgangspunkt.

Egenskaber af de forskellige præparater :

• Metformin har en neutral profil ved hjertesvigt.
• SGLT2-i canagliflozin, dapagliflozin og empagliflozin reducerer forekomsten af et kombineret endepunkt bestående af indlæggelse for hjertesvigt og kardiovaskulær død.
• GLP1-ra har beskeden, hvis nogen, beskyttende effekt ved hjertesvigt. Grundet manglende erfaring frarådes behandling med GLP1-ra ved udtalt hjertesvigt (NYHA klasse 4).
• DPP4-i: Behandling med Saxagliptin er vist at øge risikoen for indlæggelse med hjertesvigt. Øvrige DPP4-i har en neutral profil.
• De nyere SU, gliclazid og glimepirid, har en neutral profil.
• Pioglitazon frarådes ved hjertesvigt.
• Insulin-behandling ved hjertesvigt har været omdiskuteret. Insulin er i et randomiseret kontrolleret forsøg vist at have en neutral profil ved hjertesvigt, omend der i observationelle studier er rejst mistanke om en skadelig effekt (24, 25). I praksis kan insulin være et nødvendigt sidste led i den glykæmiske behandling.

Cerebral iskæmi

• Førstevalg af farmakologisk glukosesænkende behandling hos personer med type 2-diabetes og cerebral iskæmi er metformin i kombination med SGLT2-i eller GLP1-ra (uafhængigt af HbA1c).

Perifer arteriesygdom

• Førstevalg af glukosesænkende farmakologisk behandling hos personer med type 2-diabetes og perifer arteriesygdom er metformin i kombination med SGLT2-i eller GLP1-ra (uafhængigt af HbA1c). 

Diabetiske senkomplikationer –

Nyresygdom ved type 2-diabetes

Definition

Kronisk nyresygdom

defineres ved eGFR <60 ml/min/1,73 m² og/eller albuminuri ≥30 mg/g

Diagnosen baseres på minimum to konsekutive abnorme målinger af eGFR  eller urin-albumin/kreatinin-ratio med minimum 3 måneders interval (1-3).

Tabel 2

Tabel 3

Principielt ville det kræve en nyrebiopsi at fastslå diabetes som sikker årsag til kronisk nyresygdom. I praksis taler gradvist progredierende nedsættelse af nyrefunktion og/eller stigning i albuminuri ofte ledsaget af anden mikroangiopati hos en person med type 2-diabetes dog for diabetisk nyresygdom.

Nyrebiopsi kan være indiceret ved mistanke om anden årsag til nyresygdom baseret på følgende faktorer: kort diabetesvarighed (<5 år), fravær af diabetisk retinopati, hastigt stigende albuminuri eller hastigt faldende eGFR, hæmaturi og tegn på anden systemisk sygdom oftest ledsaget af albuminuri >1000 mg/g (1-3).

Forekomst

Over tid udvikler 40% af personer med type 2-diabetes albuminuri, 5-10% udvikler svært forhøjet albuminuri, 30-40% nedsat nyrefunktion og ca. 1% kronisk nyresvigt med eGFR <15 ml/min/1,73 m² (1-4). Overordnet ses stigende prævalens af kronisk nyresygdom ved type 2-diabetes, da personer med diabetes lever længere end før.

Screening og monitorering

Patienten med type 2-diabetes og nyresygdom følges oftest 1-2 gange årligt, hyppigere opfølgning kan dog være nødvendig således at udtalt forværring i nyrefunktion og albuminuri konstateres i tide. Der kontrolleres:

• Blodprøve (eGFR, elektrolytter, hb)
• Urin-albumin/kreatinin-ratio
• Blodtryk
• Hydreringsstatus

Kriterier for henvisning til endokrinolog eller nefrolog varierer med regionale forløbsprogrammer, men patienter med svær albuminuri bør som hovedregel følges i diabetesambulatorium. Henvisning til/konference med nefrolog er relevant ved eGFR <30 ml/min/1,73 m², hastigt faldende nyrefunktion (>5 ml/min/1,73m² pr år), albuminuri med urin-albumin/kreatinin-ratio >700 mg/g ved mindst to målinger eller usikkerhed om ætiologi (2).

Rationale for behandling

Albuminuri, der afspejler udbredt endotelskade i blodkarrene, og nedsat nyrefunktion (eGFR<60 ml/min/1,73 m²) er delvist uafhængige og additive risikofaktorer for nyresvigt, men også for hjertekarsygdom og død (1,5-6). Rettidig opsporing og behandling af albuminuri kan forebygge progression og reducere risikoen for såvel nyre- som hjertekarsygdom og død (5-7).

RAS-blokade med ACE-hæmmer (ACE-i) eller AT2-receptor antagonist (ARB) har en veletableret nyrebeskyttende effekt. RAS-blokade reducerer albuminuri, fald i eGFR samt risiko for nyresvigt. Desuden reduceres risikoen for kardiovaskulær sygdom i en kronisk nyresyg population (8).

SGLT2-i reducerer progression af nyresygdom – både stigning i albuminuri, fald i eGFR og risiko for kronisk såvel som akut nyresvigt. SGLT2-i reducerer desuden morbiditet og mortalitet som følge af hjertekar- og nyresygdom i en bred population af kardiovaskulært syge diabetespatienter med varierende grader af nyrepåvirkning (9-12), såvel som hos diabetespatienter med kronisk nyresygdom (albuminuri >200 mg/g og eGFR 20-90 ml/min/1,73 m² ) (13-15). Denne effekt er uafhængig af den blodglukosesænkende effekt. Det skal bemærkes, at patienter alene med nedsat nyrefunktion (eGFR<60 ml/min/1,73 m²) uden albuminuri formodentlig vil have en mindre absolut risikoreduktion ved brug af SGLT2-i sammenlignet med patienter, som også har albuminuri. Ligeledes er evidensen for absolut risikoreduktion hos patienter med moderat albuminuri (30-200 mg/g) ikke lige så god som ved svær albuminuri (16,17)

GLP1-ra (semaglutid) er vist at reducere progression af nyresygdom, risiko for udvikling af hjertekarsygdom og mortalitet i en population med type 2-diabetes samt albuminuri >100 mg/g og eGFR 25-50 eller albuminuri >300 mg/g og eGFR 50-75, der allerede er i behandling med RAS-blokade (15). Effekten synes uafhængig af behandling med SGLT2-i og der er således tale om en mulig additiv nyrebeskyttende effekt (18-20).

Finerenon. Den non-steroide aldosteron-antagonist finerenon er vist at reducere progression af nyresygdom og nedsætte risikoen for kardiovaskulær sygdom (især hospitalisering for hjertesvigt) samt mortalitet i en population med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom med albuminuri ≥30 mg/g og eGFR 25-90 ml/min/1,73 m² (21). Der er vist en additiv albuminuri-reducerende effekt af behandling med finerenon og SGLT2-i i en population med type 2 diabetes, eGFR 30-60 ml/min/1,73 m², albumin/kreatinin-ratio på 100-5000 mg/g og i RAS-blokade (22).

Bbehandlingsmål

Det overordnede behandlingsmål er at minimere eller stabilisere graden af albuminuri og tabet af nyrefunktion og mindske den kardiovaskulære risiko. 

Behandlingsmål for risikofaktorer:

• HbA1c: 48-58 mmol/mol

Patienter med diabetes og kronisk nyresygdom har øget risiko for hypoglykæmi, hvorfor målet for HbA1c tillempes ved behandling med insulin eller sulfonylurinstoffer.

• Blodtryk: <130/80 mmHg
• Lipider: LDL-kolesterol <1,4 mmol/l og mindst 50% reduktion fra udgangsniveau ved meget høj kardiovaskulær risiko (≥20%) udregnet ved SCORE2-Diabetes, i øvrigt LDL-kolesterol <1,8 mmol/l og mindst 50% reduktion fra udgangsniveau.
• Antitrombotisk behandling overvejes ved høj kardiovaskulær risiko (SCORE2-DM ≥10%), dog under hensyntagen til patientens samlede blødningsrisiko.

Se i øvrigt afsnittene Behandlingsmål for HbA1c, Primær komplikationsforebyggelse – Hypertension og Primær komplikationsforebyggelse – Dyslipidæmi  

Organbeskyttende farmakologisk behandling 

Den organbeskyttende behandling ved type-2 diabetes og kronisk nyresygdom (defineret ved eGFR <60 ml/min/1,73 m² og/eller albuminuri ≥30 mg/g) omfatter glykæmisk kontrol, behandling af hypertension og dyslipidæmi (sidstnævnte mhp. reduktion af den kardiovaskulære risiko) samt behandling med “direkte” organbeskyttende lægemidler, hvis effekt er uafhængig af bl.a. HbA1c og blodtryk.

På baggrund af præparaternes additive virkning anbefales flerstofs nyrebeskyttende behandling, hvor man kan opstarte flere præparater på én gang eller tillægge dem successivt (under hensyntagen til kontraindikationer og bivirkninger). Præparaterne kan eksempelvis tillægges med 1 måneds interval i rækkefølge skitseret nedenfor, studie har dog vist at opstart af SGLT2-i og finerenon samtidig er sikkert og effektivt (20).:RAS-blokade optitreres til højeste tålte dosis

• SGLT2-i opstartes uafhængigt af HbA1c-niveau (jf. Fig. 2 om glukosesænkende behandling opstartes alternativt GLP1-ra, hvis SGLT2-i ikke tåles eller er kontraindiceret)
• Ved moderat eller forhøjet albuminuri (≥30 mg/g) overvejes tillæg af finerenon
• Ved forhøjet HbA1c overvejes som andet valg af glukosesænkende behandling en kombination af SGLT2-i og GLP1-ra

Ang. RAS-blokade:

• Behandlingen initieres i nyrebeskyttende øjemed, også ved BT <130/80.
• Da effekten er dosisafhængig, optitreres til maksimal tolereret dosis.
• Kalium og eGFR kontrolleres ca. 2 uger efter behandlingsopstart og ved dosisændring. Ved stabil niveau kontrolleres kalium og eGFR derpå som minimum årligt.
• Ved behandlingsstart ses ofte et fald i eGFR. Hvis dette fald overstiger 30% overvejes væskestatus og justering/ophør af medicin, der kan påvirke nyrefunktionen, f.eks. diuretika, antihypertensiva og NSAID (vær opmærksom på håndkøbsforbrug).
• Hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) anbefales opmærksomhed på dosisreduktion af ACE-i, der udskilles renalt. Dette gør sig ikke gældende for ARB, der omdannes hepatisk.
• Kombination af ARB eller ACE-i frarådes grundet risiko for hyperkaliæmi og akut nyresvigt.

Ang. SGLT2-i:

• Behandling kan initieres ned til eGFR på 20 ml/min/1,73m² og kan ved fortsat faldende eGFR fortsætte indtil dialyse.
• Ved behandlingsstart ses ofte et mindre fald i eGFR.
• Ved eGFR <45 ml/min/1,73m² har SGLT2-i minimal glukosesænkende effekt.

Ang. GLP1-ra:

• Den nyrebeskyttende effekt må forventes at være bedst i en subgruppe af populationen jf. gennemgang i afsnittet ”Rationale for behandling”. 

Ang. finerenon:

• Behandlingen anvendes ved forekomst af albuminuri >30 mg/g (og ikke ved isoleret eGFR <60ml/min/1,73m²)
• Behandling kan initieres ned til eGFR på 25 ml/min/1,73m²
• Behandlingen er forbundet med øget risiko for hyperkaliæmi, hvorfor eGFR og kalium kontrolleres før start. Ved kalium <4,8 mmol/l kontrolleres eGFR og kalium efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt. Ved kalium på 4,8-5,0 mmol/mol kontrolleres kalium regelmæssigt (eksempelvis ugentligt) den første måned efter behandlingsopstart og derpå ud fra en individuel vurdering. Ved kalium >5,0 mmol/l bør behandling ikke startes.
• Behandlingen pauseres ved kalium >5,5 mmol/l samt ved dehydrering eller risiko herfor.
• Hos patienter med type 2-diabetes og nyresygdom foretrækkes finerenon frem for andre aldosteronantagonister (spironolakton/eplerenon), medmindre patienten har hjertesvigt med reduceret LVEF (HfrEF).
• Finerenon synes lige så effektiv til at sænke blodtrykket som spironolakton i en population med T2D og albuminuri >30 mg/g (21).
• Finerenon kombineres ikke med spironolakton, og spironolakton anvendes ikke ved eGFR <45.

Justering af glukosesænkende farmakologisk behandling ved faldende nyrefunktion

Ved eGFR <60 ml/min/1,73 m² anbefales opmærksomhed på behandling med nefrotoksiske medikamenter (f.eks. NSAID, lithium, radiologiske kontrastmidler og aminoglykosider) og dosisreduktion af medicin, der udskilles uomdannet renalt (f.eks. metformin og flere DPP4-i).

Tabel 4. Dosering af en række glukosesænkende præparater ved faldende nyrefunktion, tabel fra Dansk Nefrologisk Selskab (2):

Diabetiske senkomplikationer –

Øvrige mikrovaskulære senkomplikationer ved type 2-diabetes

Type 2-diabetes er associeret med mikrovaskulære komplikationer i form af:

Diabetisk neuropati:

Dette emne er gennemgået i NBV Diabetisk Neuropati – Dansk Endokrinologisk Selskab

Diabetisk retinopati:

• For generel information henvises til Dansk Oftalmologisk Selskabs National-retningslinje-for-screening-af-diabetisk-retinopati-2023.pdf
• Diagnostik, behandling og monitorering af diabetisk proliferativ retinopati og diabetisk makulaødemer beskrevet i Dansk Oftalmologisk Selskabs National-retningslinje-for-behandling-af-diabetisk-retinopati-2023-1.pdf 

Diabetiske senkomplikationer –

Diabetisk fodsygdom

Der henvises til NBV Diabetisk Fodsygdom – Dansk Endokrinologisk Selskab

APPENDIX

Appendix 1 –

Gennemgang af glukosesænkende lægemiddelgrupper

 Metformin

Metformin er et sikkert, effektivt og billigt præparat, der anbefales som første behandlingsvalg hos alle patienter med eGFR >30. Hos patienter med nyresygdom, hjertesvigt eller iskæmisk hjertekarsygdom opstartes behandling med metformin samtidig med eller umiddelbart efter organbeskyttende behandling med SGLT2-i eller GLP1-ra (for ikke at forsinke opstart af denne).

Vær opmærksom på at behandling med Metformin:

• er kontraindiceret ved nedsat nyrefunktion med eGFR <30, dosis halveres ved eGFR på 30-60.
• er forbundet med hyppige gastrointestinale bivirkninger, hvilket ofte kan undgås ved langsom dosisoptitrering.
• pauseres ved svær akut sygdom og/eller risiko for svært nedsat nyre- eller leverfunktion af hensyn til den lille risiko for laktatacidose.
• øger risikoen for B12-mangel, hvorfor plasma-B12-vitamin måles hvert 2. år. Ved mangel substitueres med peroralt vitamin B12.

SGLT2-inhibitor

SGLT2-inhibitor (SGLT2-i) har en organbeskyttende effekt ved nyresygdom, hjertesvigt og iskæmisk hjertekarsygdom samt hos patienter i høj kardiovaskulær risiko. Behandlingen kan bidrage til vægttab.

Vær opmærksom på at behandling med SGLT2-i:

• kan opstartes ved eGFR ned til 20, har dog sparsom glukosesænkende effekt ved eGFR <45.
• pauseres ved svær akut sygdom af hensyn til den lille risiko for (euglykæmisk) ketoacidose. Ved ketoacidose uden anden udløsende årsag end behandling med SGLT2-i må fortsat behandlingsindikation overvejes.
• er forbundet med risiko for genital svampeinfektion og muligvis en let øget risiko for urinvejsinfektion. Ved recidiverende tilfælde overvejes behandlingsophør.

GLP1-receptor agonist:

Flere GLP1-receptor agonister (GLP1-ra) har en organbeskyttende effekt ved nyresygdom, hjertesvigt og iskæmisk hjertekarsygdom samt hos patienter i høj kardiovaskulær risiko. Behandling er forbundet med vægttab, der er dog stor variation i responset. Der ses en positiv effekt på non-alkoholisk steatohepatitis.

Vær opmærksom på at behandling med GLP1-ra

• er hyppigt forbundet med gastrointestinale bivirkninger, der oftest aftager med tiden og kan mindskes ved dosisoptitrering.

Dipeptidyl peptidase 4-hæmmer

Dipeptidyl peptidase 4-hæmmer (DPP4-i) har ikke en specifik organbeskyttende effekt som SGLT2-i og GLP1-ra. Behandlingen er vægtneutral. DPP4-i har ofte få bivirkninger og kan derfor være velegnet til skrøbelige patienter.

Vær opmærksom på at behandling med DPP4-i

• har mindre glykæmisk effekt end andre antidiabetika.
• kan anvendes ved nyreinsufficiens (inkl. under dialyse) – se Tabel 4. Dosering af en række glukosesænkende præparater ved faldende nyrefunktion i forhold til dosisjustering
• anvendes ikke i kombination med GLP1-ra.
• ved hjertesvigt anvendes saxagliptin ikke

Sulfonylurinstof

Sulfonylurinstof (SU) har ikke en specifik organbeskyttende effekt. SU er sænker blodglukoseniveauet effektivt.

Vær opmærksom på at behandling med SU

• medfører en mindre risiko for protraheret hypoglykæmi, primært ved stærkt nedsat nyrefunktion, leverinsufficiens, alkoholoverforbrug og hos småtspisende. Risikoen er mindre ved behandling med glimepirid og gliclazid end repaglinid.
• er forbundet med vægtstigning
• anvendes ikke i kombination med insulin

Glitazon

Glitazon kan, efter forudgående konference med endokrinolog, anvendes i udvalgte tilfælde med svær insulinresistens. Glitazon mindsker den kardiovaskulære risiko ved iskæmisk hjertekarsygdom og har en gunstig effekt på non-alkoholisk steatohepatitis.

Vær opmærksom på at behandling med glitazon

• er forbundet med risiko for væskeretention og for forværring af hjertesvigt, især ved samtidig insulinbehandling
• er forbundet øget risiko for knoglefraktur hos kvinder
• er forbundet med vægtstigning
• anvendes ikke i kombination med insulin

Appendix 2 –

Patienten med nedsat adhærens

På trods af en personcentreret tilgang opnår en betydelig andel af patientpopulationen med type 2-diabetes ikke de anbefalede behandlingsmål. En forklarende faktor kan være svigtende adhærens til den aftalte behandling. Dette har potentielt store konsekvenser, herunder flere komplikationer, højere dødelighed, større omkostninger for sundhedsvæsenet m.m.

Der er mange årsager til nedsat adhærens: Glemsomhed, mindre forståelse for konsekvenserne af manglende behandling (både på kort og længere sigt), angst for bivirkninger (inklusive hypoglykæmi), nåleskræk ved injektionsbehandling, behandlingens kompleksitet, polyfarmaci samt gradvis udmattelse over at varetage behandlingen (”diabetes fatigue”), betydende komorbiditet, sproglige og kulturelle barrierer, økonomi og de samfundsmæssige begrænsninger angående tilgængelighed og pris af behandlingen. Ved nedsat adhærens er det afgørende at identificere og afdække baggrunden herfor. Hvis det drejer sig om simpel glemsomhed, kan dosisæsker, medicin-app eller medicinomlægning (f.eks. anvendelse af kombinationspræparater eller ændring af doseringstidspunkt) være en løsning. For den ældre patient kan kognitiv svækkelse med glemsomhed og forvirring, synsproblemer, praktiske problemer med f.eks. at åbne blisterpakninger, synkevanskeligheder m.fl. være faktorer, der bidrager til manglende adhærens. I denne patientgruppe anbefales det i særlig grad at anvende enkle behandlingsregimer (højst medicin 2 gange dagligt) og sørge for skriftlig information til den ældre patient samt evt. pårørende og hjemmesygeplejen.

Hvis økonomien er afgørende, kan det være nødvendigt at vælge billigere medicin, f.eks. et sulfonylurinstof.

Hvis den manglende adhærens bunder i patientens bevidste eller ubevidste modstand mod behandlingen, er det den sundhedsprofessionelles opgave at forsøge at afhjælpe dette gennem øget patientinddragelse og fælles beslutningstagning. Fælles beslutningstagning er en behandlingsbeslutningsmodel, hvor lægen formidler medicinsk viden til patienten samtidig med at patientens perspektiv og præferencer inddrages i den kliniske samtale. Patientpræferencer forstås som de forhold i patientens liv, der afgør, hvad der vil være den bedste behandling for lige netop denne person, inkl. vedkommendes egen afvejning af, hvad der vægter mest (f.eks. at kunne beholde jobbet som lastbilchauffør, at mindske risikoen for fremtidige senkomplikationer eller at undgå bivirkninger her og nu). Fælles beslutningstagning lægger således op til at patienten tager del i og har øget indflydelse på de behandlingsmæssige beslutninger, planer og målsætninger. Dette øger graden af adhærens, giver større patienttilfredshed med behandlingen og bedre behandlingsresultater. Derudover er god læge-patient-kommunikation positivt associeret til gode behandlingsresultater. Den måde, samtalen struktureres og informationen præsenteres på, har betydning for om patienter reelt får medindflydelse på egen behandling. Nogle gange kræver det, at der afsættes ekstra konsultationstid.

Det er velkendt, at behandlingsadhærens er lavere i patientpopulationer med psykosociale udfordringer. Derfor er en særlig, ofte tværfagligt forankret fokus på og støtte til den skrøbelige patient nødvendig for at bedre livskvaliteten, højne adhærensen og bedre behandlingsresultaterne samtidig med, at man på samfundsmæssigt plan skaber mere lighed i sundhed.

Appendix 3 –

Svær overvægt ved type 2-diabetes

Svær overvægt defineres ved BMI ≥30-34.9 kg/m² og er væsentligt hyppigere hos patienter med type 2-daibets (ca. 40%) end i baggrundsbefolkningen (ca 18%) (1).

Emnet er grundigt gennemgået i følgende NBV:

• Svær overvægt: ikke-kirurgisk behandling – Dansk Endokrinologisk Selskab
• Svær overvægt: kirurgisk behandling – Dansk Endokrinologisk Selskab

I dette afsnit fokuseres på problemstillinger relateret til kombinationen af type 2-diabetes og svær overvægt.

Rationale for behandling

Et vægttab på 5-15% kan have gavnlig effekt på den glykæmiske kontrol, behovet for farmakologisk glukosesænkende behandling og de kardiovaskulære risikofaktorer (2-5). En målrettet livsstilsintervention med fokus på kost, fysisk aktivitet og adfærd er essentiel, men kan sjældent stå alene.

Farmakologisk behandling

Studier har vist, at SGLT2-i, GLP1-ra, dual GIP/GLP1-ra og i mindre omfang metformin ud over at forbedre den glykæmiske kontrol også bidrager til den generelle metaboliske sundhed ved at reducere kropsvægten (6,7). Behandling med insulin og SU-præparater vil derimod ofte føre til vægtstigning. Ved svær overvægt og type 2-diabetes er GLP1-ra og GIP/GLP1-ra generelt mere effektive end SGLT2-i til at sænke kropsvægten (8). Ved behandling med GLP1-ra og GIP/GLP1-ra ses en større heterogenitet både hvad angår glykæmisk respons og omfanget af vægttab. Man må være opmærksom på, at der ved ophør af den farmakologiske behandling typisk ses øgning af vægten mod udgangspunktet (9).

Gennemsnitligt placebo-subtraheret vægttab (procent af udgangskropsvægt) i studier af personer med type 2-diabetes:

• SGLT2-i: ca. 3% (10-12).
• GLP1-ra:
• Injektion semaglutid: ca. 6% ved doser op til 1 mg/uge og yderligere ca. 1% ved dosisøgning til 2 mg/uge (8, 13). Hos personer med type 2-diabetes og svær overvægt er der vist ca. 6% reduktion i kropsvægt ved behandling med 2,4 mg/uge (14).
• Peroral semaglutid 14 mg/dagligt: ca. 3% (15).
• Injektion liraglutid: ca. 6% ved doser på 3,0 mg/dagligt (16)
• Behandling med SGLT2-i og GLP1-ra kan have en additiv effekt på vægttab og tillæg af semaglutid til empagliflozin er vist at give et yderligere vægttab på ca. 4% (17).
• GIP/GLP1-ra: Tirzapatide 15 mg/uge er i en population med gennemsnitlig BMI på 32 vist at reducere kropsvægten med ca.10% og i en population med gennemsnitlig BMI på 38 med ca. 17% (18, 19).

Ved type 2-diabetes og svær overvægt må følgende glukosesænkende behandling anses for rationel:

1. valg: metformin
2. valg: SGLT2-i eller GLP1-ra (GIP/ GLP1-ra)
3. valg: – tillæg af GLP1-ra (GIP/ GLP1-ra) ved behandling med SGLT2-i

– tillæg af SGLT2-i ved behandling med GLP1-ra (GIP/ GLP1-ra)

Det må haves in mente, at man altid må orientere sig om de gældende tilskudsregler og informere patienten om forhold ang. medicinprisen. Der findes bl.a. information her: Status for revurdering af lægemidlers tilskudog på pro.medicin.dk – information om medicin.

Kirurgisk behandling

Generelt henvises til NBV Svær overvægt: kirurgisk behandling – Dansk Endokrinologisk Selskab

De kirurgiske indgreb, som tilbydes i Danmark, er Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) og Sleeve gastrektomi (SG). Ved begge indgreb opnås relativt store og blivende vægttab, hvor der i et 5-års opfølgningsstudie er vist en vægtreduktion på ca. 22% efter RYGB og ca. 17% efter SG samt diabetesremission hos 79% af de RYGB-opererede og 33% af de SG-opererede (20). Hos patienter med insulinbehandlet type 2-diabetes og lang diabetesvarighed (>10 år) er det vist at ca. 70% var uden insulinbehandling 4 år efter bariatrisk kirurgi (21). Forbedringen i glykæmisk regulering menes at ske som følge af ændringerne i sekretion af tarmhormoner som f.eks. GLP1 kombineret med selve vægttabet (22).

Ved bariatrisk kirurgi hos personer med type 2-diabetes gælder:

• Perioperativt følges vanlige regler for diabetes og kirurgi (Diabetes og faste ved operative indgreb – Dansk Endokrinologisk Selskab).
• Der vil postoperativt være behov for reduktion i/justering af den glukosesænkende behandling.
• Patienter med præoperativ diabetes fortsætter postoperativt med at følge vanlige retningslinjer for screening for diabetiske senkomplikationer (23).

Kriterierne for henvisning til bariatrisk kirurgi er gennemgået i Svær overvægt: kirurgisk behandling – Dansk Endokrinologisk Selskab.

Appendix 4 –

Knoglesundhed ved type 2-diabetes

Type 2-diabetes er forbundet med lavere knoglestyrke, accelereret knogletab og risiko for osteoporotiske frakturer (1). Dertil er hoftebrud hos personer med diabetes forbundet med højere mortalitet og forsinket heling (2)

Type 2-diabetes er en selvstændig risikofaktor for udvikling af osteoporose.Postmenopausale kvinder samt mænd >50 år med type 2-diabetes kan tilbydes DXA-skanning, primært ved tidligere lavenergifrakturer, diabetesvarighed >10 år, hbA1c >64mmol/mol, mikrovaskulære senkomplikationer, øget faldtendens og risiko for fald pba. behandling med glukosesænkende præparater der kan give hypoglykæmi (1) . Tolkning af DXA-skanning og retningslinjer for opstart af frakturforebyggende behandling er grundigt gennemgået i NBV Osteoporose – Dansk Endokrinologisk Selskab, som vi derfor henviser til.

På baggrund af den højere risiko for at udvikle osteoporose og frakturer relateret hertil, synes det i forbindelse med behandling af patienter med type 2-diabetes rationelt at (1):

1. overveje risikoen for hypoglykæmi og dermed fald i forbindelse med glukosesænkende behandling med insulin og SU samt den øgede frakturrisko ved pioglitazon.
2. overveje risikoen for fald ved hypoglykæmiske tilfælde i forbindelse med stramme HbA1c-behandlingsmål hos skrøbelige ældre.
3. overveje risikoen for fald ved ortostatisme og svimmelhed relateret til blodtrykssænkende medicin.
4. sikre adækvat indtag af calcium og vitamin D.
5. have fokus på fysisk aktivitet med moderat intensitet og vægtbærende øvelser.

Appendix 5 –

Faste ved type 2-diabetes (1-4)

Indledning

Faste, både af religiøse og ikke-religiøse årsager, kan have betydelig indflydelse på blodagligtukosereguleringen og risikoen for komplikationer, og det er derfor vigtigt, at behandlere er opmærksomme på særlige hensyn i forbindelse med faste.

Definitioner

Ikke-religiøs faste: Den primære form er intermitterende faste eller tidsbegrænset spisning, hvor man faster i bestemte tidsvinduer, fx faste hver anden dag, 5:2-diæten og tidsbegrænset spisning (daglig kalorierestriktion baseret på et tidsvindue på 8-15 timer).

Religiøs faste: Dette er en praksis, hvor man afholder sig fra mad, og nogle gange også væske, i en bestemt periode som en del af religiøse ritualer eller tro. Der er forskellige former for religiøs faste, der varierer i varighed, hyppighed og type af faste.Typen af faste kan variere fra afholdenhed fra visse typer fødevarer til en total begrænsning af mad og drikke. De fleste religioner har bestemmelser, der fritager personer med diabetes fra at faste.

En af de vigtigste forskelle mellem ikke-religiøs og religiøs faste er som regel muligheden for væskeindtag.

Risiko og overvejelser ved faste

Patienter med type 2-diabetes, der faster, har en øget risiko for hypoglykæmi, hyperglykæmi, ketoacidose og dehydrering. Inden faste påbegyndes, anbefales det derfor, at patienten gennemgår en individuel risikovurdering. Den Internationale Diabetes Federation har sammen med Diabetes og Ramadan International Alliance vedtaget en risikoberegner (se tabel 6), som kan bruges til at vejlede patienter, der ønsker at faste. Selvom risikoen ved forskellige religiøse og ikke-religiøse faste-praksisser kan variere, giver denne risikoberegner nogle nyttige retningslinjer, og kan bruges i begge situationer.

Blodagligtukosekontrol: Faste kan påvirke blodagligtukoseniveauerne med øget risiko for både hypoglykæmi og hyperglykæmi. Tidspunktet for blodagligtukosemålinger er særligt vigtig, da de sidste timer af langvarig faste ofte er forbundet med øget risiko for hypoglykæmi.

Hydrering: Dehydrering kan påvirke blodagligtukosekontrollen. Sufficient væskebalance er essentiel, især ved faste uden væskeindtag (som ved nogle religiøse fastetyper). Der må være fokus på at opretholde tilstrækkeligt dagligt væskeindtag, enten i løbet af dagen eller når fasten brydes.

Individuel vurdering: Individuel justering af væskeindtag og måltidsråd bør gives med fokus på højere indtag af fibre og erstatning af tilsat sukker med komplekse kulhydrater for at minimere hypoglykæmi og hyperglykæmi. Hos insulinbehandlede patienter bør intens fysisk aktivitet planlægges efter faste for at undgå hypoglykæmi.

Tabel 6. Faktorer til risikoberegning og forslag til risikoscore for personer med diabetes, der ønsker at faste under Ramadan (fra ADA/IDF)

Anbefalinger efter risikostratificering

Farmakologisk behandling under faste

Generelt anbefales for personer, der planlægger at faste i mange timer og over flere på hinanden følgende dag, at prioritere lægemidler med lav risiko for hypoglykæmi som metformin, GLP1-ra, SGLT2-i og DPP4-i. Disse lægemidler kræver som regel ikke dosisjustering under faste.

SGLT2-i:

• Initieres mindst 2-4 uger før fasteperioden for at mindske risikoen for dehydrering.
• den øgede risiko for dehydrering tilrådes at øge væskeindtaget i de timer, hvor man ikke faster.
• SGLT2-i tages sammen med aftensmåltidet under fasten.
• Hvis behandlingen med SGLT2-i initieres som kardiovaskulær eller nyrebeskyttende behandling, anbefales det at starte med en lavere dosis før fasten.

Moderne sulfonylurinstoffer glicazid og glimepirid medfører en let øget risiko for hypoglykæmi. Hos velregulerede individer kan dosisreduktion overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi.

Eftersom de fleste glukosesænkende præparater anbefales taget sammen med et måltid, kan den normale dosering omfordeles, så den passer til spisemønstrerne i fasteperioden.

Insulin:

• Insulinbehandling anbefales justeret ved planlagt faste.
• Det tilrådes at oplære patienter, der planlægger faste, i øget blodagligtukosemonitorering og justering af insulindoser for at sikre stabile blodagligtukoseniveauer og undgå komplikationer.
• Hvis fasten strækker sig over hele dagen tilrådes administration af basalinsulin om aftenen.
• Dosisreduktion af basalinsulin afhænger af fastens varighed.
• Måltidsinsulin anbefales seponeret til de måltider, der bortfalder som følge af fasten.

Specifikke insulinanbefalinger for ramadan

• Ved brug af langtidsvirkende eller intermediært virkende insulinanalog administreret én gang dagligt anbefales en dosisreduktion på 15-30 % med administration til aftenmåltidet.
• Ved brug af langtidsvirkende eller intermediært virkende insulinanalog administreret to gange dagligt anbefales vanlig dosis til aftenmåltidet og en dosisreduktion på 50% til morgenmåltidet før fasten begynder.
• Ved brug af hurtigtvirkende insulin reduceres dosis til morgenmåltidet med 25-50%, insulinen pauseres til frokostmåltidet, og der gives normal dosis til aftenmåltidet.

Tabel 7. Forslag til insulinjustering ved Ramadan (til patienter)

Appendix 6 –

Type 2-diabetes hos den ældre og skrøbelige patient

Definitioner

• De raske/uafhængige: Maksimalt 1-2 konkurrerende sygdomme ud over type 2-diabetes. Ingen funktionsbegrænsninger. Kognitivt intakt.
• De komplekse/skrøbelige: Tre eller flere konkurrerende lidelser og/eller lettere påvirkning af de kognitive funktioner.
• De svært syge: En eller flere af følgende: i slutstadiet af kronisk sygdom, moderat til svær demens, to eller flere funktionsnedsættelser. Mange plejehjemsbeboere, men der kan også være tale om patienter i eget hjem.

Rationale for behandling

Type 2-diabetes er hyppigt forekommende hos ældre (iflg. WHO er ældre personer ≥65 år, men i denne vejledning defineres ældre primært som personer >80 år), og disse patienter kræver særlig opmærksomhed. Høj kronologisk alder i sig selv giver dog ikke anledning til ændringer i principper for forebyggelse og behandling.

Begrebet skrøbelighed (”frailty”) bliver ofte benyttet i den internationale litteratur. Der eksisterer ikke nogen entydig dansk definition, men skrøbelighed kan beskrives som en tilstand med biologisk øget sårbarhed, hvor selv minimal belastning/stress kan medføre alvorlige funktionsproblemer. Skrøbelighed er ikke i sig selv funktionsbegrænsende, selv om mange skrøbelige personer har problemer med funktionsevne (1). Særlig opmærksomhed må rettes mod de skrøbelige patienter, der på grund af fysisk eller mental svækkelse er i risiko for afhængighed af andre, faldtendens, nedsat mobilitet, vægttab, desorientering eller personlighedsændringer (2-5). Der vil ofte være behov for at ændre behandlingsmål, behandling og forventninger til selvinddragelse i behandlingen.

Behandlingsmål 

• Hos de raske/uafhængige ældre kan man vælge at fastholde relativt stramme behandlingsmål, hvis patienten ikke er generet af bivirkninger og/eller polyfarmaci.
• Hos de komplekse/skrøbelige ældre kan HbA1c-behandlingsmålet tillempes til 58-64 mmol/mol under hensyntagen til at patienten ikke udvikler hyperglykæmisymptomer. Det generelle blodtryksmål på <130/80 mmHg kan tillempes, hvis patienten oplever ortostatisme. Behandling med lipidsænkende medicin kan fastholdes, ved behov for reduktion af polyfarmaci kan seponering af statiner dog overvejes.
• Hos de svært syge ældre er det primære behandlingsmål symptomfrihed, dvs. at undgå hypoglykæmi eller svær hyperglykæmi. HbA1c-målet er her 58-70 mmol/mol eller højre, hvis det tolereres. Ved faldtendens kan behandlingsmålet for blodtryk lægges højere, f.eks. BT <140/90 mmHg.
• Når livets afslutning nærmer sig, kan symptomlindring være det eneste behandlingsmål, og man kan overveje at seponere al farmakologisk behandling med udelukkende forebyggende sigte.

Behandlingsmålene er opsummeret i tabel 7.

Det må haves in mente, at HbA1c hos ældre må tolkes med forsigtighed, da der i denne population oftere forekommer komorbiditeter med indflydelse på erythrocytlevetiden, hvilket kan lede til en underestimering af den reelle værdi. Det gælder f.eks. kronisk nyreinsufficiens, hæmodialyse, erythopoietin-behandling, anæmi, hæmoglobinopatier, nylig blodtransfusion eller hæmatologiske sygdomme.

Tabel 7. Behandlingsmål fordelt på patientkarakteristika, frit efter ADA’s vejledning (4)

Valg af behandling

Livsstilsintervention

Ældre diabetespatienter må rådgives om livsstilsintervention med baggrund i deres individuelle situation. Dog er der særlige forhold, der gør sig gældende hos ældre, som man må være opmærksom på, eksempelvis:

• Er tyggefunktion, appetit og adgangen til mad tilstrækkelig?
• Er der tilstrækkeligt væskeindtag, så dehydrering undgås?
• Ved sondeernæring er der ofte store udsving i glukoseniveauer, der ofte kræver justering af den glukosesænkende behandling.
• Er der mulighed for tilpasset fysisk aktivitet?

Farmakologisk behandling

Mange ældre er storforbrugere af lægemidler, og hyppigheden af polyfarmaci (behandling med ≥5 lægemidler) stiger med alderen (54% hos ≥75-årige) med deraf følgende øget risiko for medicinbivirkninger, interaktioner og manglende adhærens. Ca. 10% af alle sygehusindlæggelser af ældre kan relateres til uhensigtsmæssig medicinering. Ny medicin afprøves typisk blandt yngre, men anvendes ofte hos ældre, og der mangler ofte viden om virkninger og bivirkninger af mange af de kombinationer af lægemidler, som ældre behandles med. Det taler for tilbageholdenhed med lægemiddelbehandling af ældre, ikke mindst når det gælder forebyggelse af diabetiske følgesygdomme (15-17).

Overordnet behandles ældre efter den generelle behandlingsalgoritme (Primær komplikationsforebyggelse – Farmakologisk glukosesænkende behandling), dog med særlig opmærksomhed på præparaternes bivirkningsprofil:

• Det anbefales at anvende glukosesænkende præparater med lav risiko for hypoglykæmi, da ældre har større risiko for inadækvat reaktion på hypoglykæmisymptomer og øget risiko for alvorlig hypoglykæmi.
• Den kardiovaskulære beskyttelse ved behandling med såvel GLP1-ra som SGLT2-i er gavnlig både for personer >65 år og >75 år (10).
• Der er solid evidens fra kliniske studier for at behandling af forhøjet blodtryk til individuelle behandlingsmål hos ældre er gavnlig.
• Statinbehandling er bedst undersøgt hos patienter <75 år, men synes dog at reducere den kardiovaskulære risiko relativt lige meget hos yngre og ældre patienter, der er dog en øget risiko for bivirkninger som myopati og rhabdomyolyse hos ældre >70 år.
• Der findes mindre dokumentation hvad angår antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyre, men fordelene både ved primær og sekundær forebyggelse forventes også at gælde for ældre. Det anbefales dog at seponere acetylsalicylsyre ved kort forventet restlevetid og overveje at seponere ved lav risiko for kardiovaskulær død ud fra en samlet vurdering.

Bivirkninger hos ældre kan være diskrete, mindre karakteristiske og fejlagtigt blive tolket som forværring af eksisterende sygdom, tegn på ny sygdom eller udtryk for normal aldring. Hyppige medicinbivirkninger hos ældre patienter med type 2-diabetes er:

• Fald og svimmelhed:
  • Øget risiko ved diuretika grundet dehydrering. Ved initiering af SGLT2-i anbefales stillingtagen til evt. reduktion af diuretika-dosis.
  • Antihypertensiva grundet ortostatisk blodtryksfald
  • Betablokker grundet risiko for bradykardi. Brug af betablokker er uhensigtsmæssig hos patienter med puls <50/min), 2.-grads AV-blok eller 3.-grads AV-blok (risiko for 3.-grads AV-blok og asystoli).
• Kvalme, diarre, smagsforstyrrelser, vægttab og underernæring: Øget risiko ved f.eks. metformin og GLP1-ra. Kan sekundært give dehydrering og faldtendens.
• Hypoglykæmi med fald, forvirring og risiko for koma:
  • Øget risiko ved insulinbehandling. Ved insulinbehandling foretrækkes engangsdoseret langtidsvirkende præparater. Husk at revurdere dosis løbende.
  • Øget risiko ved SU-behandling, især dem med lang virkningsvarighed, f.eks. glimepirid. Vælges SU-behandling, anbefales gliclazid. Betablokker kan maskere hypoglykæmisymptomer.
• Nedsat nyrefunktion og hyperkalæmi: Øget risiko ved ACE-i og ARB.
• Mavesmerter og mavesår:
  • Øget risiko ved mange antidiabetika, specielt metformin.
  • Øget risiko ved acetylsalicylsyre.
• Forstoppelse: Øget risiko ved diuretika (dehydrering).
• Urinsyregigt: Øget risiko ved thiaziddiuretika.
• Træthed, forvirring og svækket hukommelse pga. elektrolytforstyrrelser:
  • Øget risiko ved thiaziddiuretika (hyponatriæmi og hypokalæmi).
  • Volumendepletering er i nogle studier set hyppigere hos ældre i behandling med SGLT2-i, omend risikoen for akut nyresvigt stadig var reduceret (14-15).
• Genitale svampeinfektioner/UVI ved behandling med SGLT2-i er muligvis hyppigere hos ældre, der foreligger dog modstridende evidens (14-15).
• Muskelsmerter: Hos ældre >75 år kan statinbehandling startes i lavere doser, f.eks. Atorvastatin 40 mg eller Rosuvastatin 20 mg ved iskæmisk hjertekarsygdom. Ved lav muskelmasse og øget bivirkningsrisiko kan statinbehandling startes i yderligere reduceret dosis. Ved behov for at reducere polyfarmaci hos ældre med komplekse sygdomsbilleder kan seponering af statin overvejes.

Kompleksiteten af sygdom hos ældre medfører ofte, at mange forskellige læger fra forskellige specialer og andre sundhedsfaglige kan være involveret i behandlingen, inkl. behandlingen af type 2-diabetes. Det kræver et velfungerende samarbejde mellem patient, pårørende, almen praksis, hospitaler, praktiserende øjenlæger, fodterapeuter, diætister, den kommunale sygepleje og hjemmepleje.

Appendix 7 –

Patienter med psykisk sygdom og risiko for diabetes 

Definition og forekomst

Patienter med svær psykisk sygdom som skizofreni, bipolar lidelse og svær depression har betydelig overdødelighed med tab af 15-20 leveår og her spiller somatiske lidelser inkl. diabetes en væsentlig rolle sammen med underbehandling, uhensigtsmæssig livsstil med nedsat fysisk aktivitet og rygning samt bivirkninger til psykofarmakologisk behandling. Disse patienter har også en betydelig øget risiko for udvikling af type 2-diabetes, hvilket til dels hænger sammen med livsstil, og til dels skyldes bivirkninger til psykofarmaka. En række meget anvendte antipsykotika kan medføre vægtstigning og dermed øget risikoen for diabetes:

I en nylig vejledning fra Medicinerrådet (1) anbefales nu primært start af antipsykotika med en mere hensigtsmæssig metabolisk profil. Herudover ses vægtøgning ved behandling med lithium, valproat, ved flere nyere antidepressiva som mianserin og mirtazepin, og ved ældre tricyliske antidepressiva.

Diabetisk ketoacidose og psykofarmaka

Diabetes præsenterer sig klinisk forskelligt hos psykiatriske patienter og særligt kan antipsykotika-betinget diabetisk ketoacidose (DKA) være den initiale sygdomsmanifestation. Mekanismen bag antipsykotika-betinget DKA er ikke klarlagt, men den er ofte karakteriseret ved debut kort efter påbegyndelse af antipsykotisk behandling. HbA1c stiger ofte hurtigt, og en direkte effekt på betacellerne kan være årsagen. Mænd >30 år er overrepræsenterede, og forløbet er præget af højere mortalitet end ved DKA hos patienter med type 1-diabetes. Information af patienterne om DKA-symptomer ved start af behandlingen er derfor vigtig, især ved præparater med høj risiko som olanzapin.

Valg af glukosesænkende behandling

Behandling og behandlingsmål følger den generelle behandlingsalgoritme (se afsnit Primær komplikationsforebyggelse – farmakologisk glukosesænkende behandling). Denne patientgruppe er dog ofte karakteriseret ved dårlig økonomi, hvorfor det kan være nødvendigt at prioritere billigere præparater (f.eks. sulfonylurinstof).

Monitorering af patienter i antipsykotisk behandling

Patienter, der påbegynder antipsykotisk behandling, kan med fordel tilbydes livsstilsintervention, som evt. kan foregå tværfagligt mellem psykiater, fysioterapeut, diætist og ergoterapeut, med udgangspunkt i den enkeltes tilstand og behov og afhængigt af de lokale tilbud. Det anbefales, at patienter i antipsykotisk behandling ved en årlig statusundersøgelse får målt vægt, taljeomfang, BT, lipider og HbA1c mhp. tidlig opsporing af diabetes. Såfremt der under den psykofarmakologiske behandling opstår forværring af type 2-diabetes, vægtøgning over 5%, dyslipidæmi eller hypertension, kan præparatskift evt. overvejes i samråd med den behandlende psykiater.

Referencer

Referencer til “Indledning”

1. Davies MJ m.fl. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-1966
2. Sundhedsstyrelsen. Den Nationale rekommandationsliste. IRF 2020. Farmakologisk glukosesænkende behandling af type 2 diabetes
3. Medicinrådets lægemiddelrekommendation vedr. antidiabetika til type 2-diabetes-vers. 1.2
4. www.diabetestal.nu
5. Diabetes demography report.pdf

Referencer til “Behandling – Indledende afsnit”

1. Hemmingsen B. m.fl. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11:(11):CD008143
2. Davies MJ. m.fl. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-2701
3. Davies MJ. m.fl. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2022 Dec;65(12):1925-1966
4. Rozing MP. m.fl.  Changes in HbA1c during the first six years after the diagnosis of Type 2 diabetes mellitus predict long-term microvascular outcomes. PLoS One 2019 Nov 27;14(11):e0225230
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee Collaborators. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(1 Suppl 1):S239-S251

Referencer til “Primær komplikationsforebyggelse – Non-farmakologisk behandling “

1. Lean ME, m.fl. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2019; Volume 7, Issue 5p344-355
2. The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369:145-54
3. The Look AHEAD Research Group. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomized clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 913–21.
4. Lean ME. m.fl. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Apr;12(4):233-246
5. Sundhedsstyrelsen.National klinisk retningslinje for udvalgte sundhedsfaglige indsatser ved rehabilitering til patienter med type 2 diabetes. 2015. www.sst.dk

Referencer til “Primær komplikationsforebyggelse – Farmakologisk glukosesænkende behandling”

1. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes – 2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S207–S232.
2. Marx N m.fl. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in People With Type 2 Diabetes, According to SGLT2i Use: Prespecified Analyses of the SOUL Randomized Trial. Circulation 2025 Jun 10;151(23):1639-1650.
3. Perkovic V, m.fl., the FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024;391:109-121.
4. Apperloo EM, m.fl. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors with and without glucagon-like peptide 1 receptor agonists: a SMART-C collaborative meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Aug;12(8):545-557.
5. Neuen BL, m. Fl. Cardiovascular, Kidney, and Safety Outcomes With GLP-1 Receptor Agonists Alone and in Combination With SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.Circulation 2024 Nov 26;150(22):1781-1790.
6. Palmer SC, m.fl. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 13. januar 2021;372:m4573.
7. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration Author Notes. European Heart Journal, Volume 44, Issue 28, 21 July 2023, Pages 2544–2556
8. Raz I, m.fl. Early insulinization to prevent diabetes progression. Diabetes Care. august 2013;36 Suppl 2:S190-197.
9. Khunti K, m.fl. Rates and predictors of hypoglycaemia in 27 585 people from 24 countries with insulin-treated type 1 and type 2 diabetes: the global HAT study. Diabetes Obes Metab. september 2016;18(9):907–15.
10. Medicinrådets lægemiddelrekommendation vedr. antidiabetika til type 2-diabetes-vers. 1.2
11. Rodbard HW, m.fl. Comparison of insulin degludec with insulin glargine in insulin-naive subjects with Type 2 diabetes: a 2-year randomized, treat-to-target trial. Diabet Med J Br Diabet Assoc. november 2013;30(11):1298–304.
12. Yki-Järvinen H, m.fl. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. december 2014;37(12):3235–43.
13. Wysham C, m.fl. Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 4. juli 2017;318(1):45–56
14. Rosenstock J, m.fl. More Similarities Than Differences Testing Insulin Glargine 300 Units/mL Versus Insulin Degludec 100 Units/mL in Insulin-Naive Type 2 Diabetes: The Randomized Head-to-Head BRIGHT Trial. Diabetes Care. oktober 2018;41(10):2147–54.
15. Philis-Tsimikas A, m.fl. Risk of hypoglycaemia with insulin degludec versus insulin glargine U300 in insulin-treated patients with type 2 diabetes: the randomised, head-to-head CONCLUDE trial. Diabetologia. april 2020;63(4):698–710.
16. Chun J, m. fl. Insulin Initiation and Titration in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Spectr. 2019 May;32(2):104-111
17. Miller ME, m.fl. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 8. januar 2010;340:b5444.
18. Frier BM. Hypoglycaemia in diabetes mellitus: epidemiology and clinical implications. Nat Rev Endocrinol. december 2014;10(12):711–22.

Referencer til “Primær komplikationsforebyggelse –  Hypertension”

1. Patel A, m.fl. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 8. september 2007;370(9590):829–40.
2. Xie X, m.fl. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 30. januar 2016;387(10017):435–43.
3. Böhm M, m.fl. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet. 3. juni 2017;389(10085):2226–37.
4. Cushman WC, m.fl. ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 29. april 2010;362(17):1575–85.
5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure-lowering treatment for prevention of major cardiovascular diseases in people with and without type 2 diabetes: an individual participant-level data meta-analysis. The lancet Diabetes & endocrinology. 2022;10(9):645-654.
6. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;398(10305):1053-1064.
7. Bi Y, m.fl. BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025 Mar 27;392(12):1155-1167.
8. Williams B, m.fl. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 1. september 2018;39(33):3021–104.
9. Pedersen SA, m.fl. Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin cancer: A nationwide case-control study from Denmark. J Am Acad Dermatol. april 2018;78(4):673-681.e9.
10. 10. Agarwal R, m. Fl. Effect of finerenone on ambulatory blood pressure in chronic kidney disease in type 2 diabetes. J Hypertens. 2023 Feb 1;41(2):295-302.

Referencer til “Primær komplikationsforebyggelse –  Dyslipidæmi”

1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. The effect of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta.analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012; 380:581-90.
2. de Vries FM, m.fl. Efficacy of standard and intensive statin treatment for the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events in diabetes patients: A meta-analysis. PloS ONE 2014; 9(11):e111247
3. de Vries FM, m.fl. Primary prevention of major cardiovascular and cerebrovascular events with statins in diabetic patients. A meta-analysis. Drugs 2012; 72(12):2365-73.
4. Silverman MG, m.fl. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2016; 316(12):1289-97.
5. Giugliano R, m.fl. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus. Circulation 2018; 137:1571-82.
6. Sabatine MS, m.fl. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycemia and the risk of new-onset diabetes: aprespecified analysis of the FOURIER randomized controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(12):941-50.
7. Ray KK, m.fl. Effects of alirpcumab on cardiovascular and metabolic outcomes after acute coronary syndrome in patients with or without diabetes: a prespecified analysis of the ODYSSEY OUTCOME randomized controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7:618-28.
8. Wang N, m.fl. Intensive LDL cholesterol-lowering treatment beyond current recommendations for the prevention of major vascular events: a systematic review and meta-analysis of randomised trials including 327 037 participants. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2020;8(1):36-49.
9. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes
10. Herrett E, m.fl. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. BMJ. 24. februar 2021;372:n135.

Referencer til “Primær komplikationsforebyggelse – Antitrombotisk behandling”

1. De Berardis, m.fl. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009; 339:b4531 

Referencer til “Diabetiske senkomplikationer – Kardiovaskulær sygdom og hjertesvigt ved type 2-diabetes”

1. Jørgensen ME m. fl. Diabetes demography, cardiometabolic risk factors, and acute- and chronic diabetes complications in a nationwide diabetes registry in Denmark; Steno Diabetes Center Copenhagen 2020
2. Diabetestal
3. Pop-Busui R. m. fl. Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2022 Jun 1;45(7):1670–1690
4. Neal B m. fl. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 17. august 2017;377(7):644–57
5. Zinman B m. fl. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 26. november 2015;373(22):2117–28.
6. Wiviott SD m. fl. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 24. januar 2019;380(4):347–57.
7. Furtado RHM m. fl. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Previous Myocardial Infarction. Circulation. 28. maj 2019;139(22):2516–27.
8. Marso SP m. fl. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 28. juli 2016;375(4):311–22.
9. Gerstein HC m. fl. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet Lond Engl. 13. juli 2019;394(10193):121–30.
10. Marso SP m.  fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 10 2016;375(19):1834–44.
11. Husain M m. fl. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 29. august 2019;381(9):841–51.
12. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S207–S232.
13. Marx N m.fl. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in People With Type 2 Diabetes, According to SGLT2i Use: Prespecified Analyses of the SOUL Randomized Trial. Circulation 2025 Jun 10;151(23):1639-1650.
14. Perkovic V, m.fl., the FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024;391:109-121.
15. Apperloo EM, m.fl. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors with and without glucagon-like peptide 1 receptor agonists: a SMART-C collaborative meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Aug;12(8):545-557.
16. Neuen BL, m. Fl. Cardiovascular, Kidney, and Safety Outcomes With GLP-1 Receptor Agonists Alone and in Combination With SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.Circulation 2024 Nov 26;150(22):1781-1790.
17. Holman RR, m.fl. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89
18. Rådholm K m.fl. Canagliflozin and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus: Results From the CANVAS Program. Circulation. 31. juli 2018;138(5):458–68.
19.  McMurray JJ m.fl. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 21. november 2019;381(21):1995–2008.
20. Packer M m.fl. Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients With Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 26. januar 2021;143(4):326–36.
21. Cosentino F m.fl. Efficacy of Ertugliflozin on Heart Failure-Related Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results of the VERTIS CV Trial. Circulation. 8. december 2020;142(23):2205–15.
22. Anker SD, m.fl. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451–1461.
23. Solomon SD. m. fl. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2022; 387:1089-1098
24. The ORIGIN Trial Investigators. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med. 2012;367:319–328.
25. Shannon MD. m.fl. Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure Society of America: This statement does not represent an update of the 2017 ACC/AHA/HFSA heart failure guideline update. Circulation 2019 Aug 13;140(7):e294-e324.

Referencer til “Diabetiske senkomplikationer – Nyresygdom ved type 2-diabetes”

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. 2024 Apr;105(4S):S117-S314
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee Collaborators. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(1 Suppl 1):S239-S251
3. Diabetisk nyresygdom i T2DM – Dansk Nefrologisk Selskab
4. Jørgensen ME m.fl.: Diabetes demography, cardiometabolic risk factors, and acute- and chronic diabetes complications in a nationwide diabetes registry in Denmark; Steno Diabetes Center Copenhagen 2020
5. de Zeeuw D m.fl. Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy: lessons from RENAAL. Kidney Int. juni 2004;65(6):2309–20.
6. de Zeeuw , Remuzzi G, Parving H-H, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar S, m.fl. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation. 24. august 2004;110(8):921–7.
7. Persson F m.fl. Changes in Albuminuria Predict Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes: A Post Hoc Analysis of the LEADER Trial. Diabetes Care. April 2021;44(4):1020–6.
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group.KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127.
9. Wanner C m.fl., Investigators E-RO. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-334.
10. Neal B m.fl., Group CPC. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-657.
11.  Wiviott SD m.fl., Investigators D-T. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019;380:347-357.
12. Cherney DZI m.fl., Investigators VC. Effects of ertugliflozin on kidney composite outcomes, renal function and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus: an analysis from the randomised VERTIS CV trial. Diabetologia 2021;64:1256-1267.
13. Perkovic V m.fl., Investigators CT. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295-2306.
14. Heerspink HJL m.fl., Committees D-CT, Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020.
15. EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ m.fl. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 Nov 4.
16. Neuen BL m.fl. SGLT2 Inhibitors and Kidney Outcomes by Glomerular Filtration Rate and Albuminuria: A Meta-Analysis. JAMA 2025 Nov 7:e2520834.

21. Staplin N m.fl. Effects of Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors by Diabetes Status and Level of Albuminuria: A Meta-Analysis. JAMA. 2025 Nov 7:e2520835
22. Perkovic V m.fl., the FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024;391:109-121.
23. 19. Apperloo EM m.fl. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors with and without glucagon-like peptide 1 receptor agonists: a SMART-C collaborative meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Aug;12(8):545-557.
24. 20.Neuen BL m. fl. Cardiovascular, Kidney, and Safety Outcomes With GLP-1 Receptor Agonists Alone and in Combination With SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.Circulation 2024 Nov 26;150(22):1781-1790.
25. Agarwal R m.fl. FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.
26. Agarwal R. m. fl. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025 Jun 5.
27. Agarwal R, m. Fl. Effect of finerenone on ambulatory blood pressure in chronic kidney disease in type 2 diabetes. J Hypertens. 2023 Feb 1;41(2):295-302.

APPENDIX

Referencer til “Appendix 3 – Svær overvægt ved type 2-diabetes”

1. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2022/Danskernes-sundhed
2. Lean ME, m.fl. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2019; Volume 7, Issue 5p344-355
3. The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369:145-54
4. The Look AHEAD Research Group. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomized clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 913–21.
5. Lean ME. m.fl. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Apr;12(4):233-246
6. Brown E m.fl. SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes mellitus and obesity: Mechanistic possibilities; Obes Rev. 2019 Jun;20(6):816-828
7. Frías JP m. fl. the SURPASS-2 Investigators. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021 Aug 5;385(6):503-515
8. Lingvay I. m.fl. Efficacy of Once-Weekly Semaglutide vs Empagliflozin Added to Metformin in Type 2 Diabetes: Patient-Level Meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab.. 2020 Dec 1;105(12): e4593–e4604.
9. Rubino D m. fl. STEP 4 Investigators. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021 Apr 13;325(14):1414-1425.
10. Neal B. CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657.
11.  Wiviott SD. M.fl. DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389.
12. Zinman B. m. fl. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
13. Frías JP m. fl. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 2·0 mg versus 1·0 mg in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN FORTE): a double-blind, randomised, phase 3B trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2021 Sep;9(9):563-574
14. Davies M m.f. STEP 2 Study Group: Semaglutide 2·4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021 Mar 13;397(10278):971-984
15. Aroda VA m.fl. PIONEER 1 Investigators. PIONEER 1: Randomized Clinical Trial of the Efficacy and Safety of Oral Semaglutide Monotherapy in Comparison With Placebo in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2019;42(9):1724‐1732
16. Astrup A m.fl.. NN8022-1807 Investigators: Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide Int J Obes (Lond) 2012;36:843–54.
17. Zinman B. m. fl. Semaglutide once weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):356-367.
18. Rosenstock J. m. fl. Efficacy and safety of a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist tirzepatide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-1): a double-blind, randomised, phase 3 trial. Lancet 2021 Jul 10;398(10295):143-155
19. Jastreboff AM. M. fl. SURMOUNT-1 Investigators: Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):205-216
20. Hauge JW. m. fl. Effect of gastric bypass versus sleeve gastrectomy on the remission of type 2 diabetes, weight loss, and cardiovascular risk factors at 5 years (Oseberg): secondary outcomes of a single-centre, triple-blind, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 May;13(5):397-409.
21. McGlone ER, m.fl. Bariatric surgery for patients with type 2 diabetes mellitus requiring insulin: Clinical outcome and cost-effectiveness analyses; PLoS Med. 2020 Dec 7;17(12): e1003228
22. Holst JJ, m.fl. Mechanisms of surgical control of type 2 diabetes: GLP-1 is key factor; Surg Obes Relat Dis. 2016 Jul;12(6):1236-42
23. Rubino F. m. fl. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organization; Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77 

Referencer til “Appendix 4 – Knoglesundhed ved type 2-diabetes”

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(Supplement_1):S59-S85. doi: 10.2337/dc25-S004.  https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S59/157568/4-Comprehensive-Medical-Evaluation-and-Assessment.
2. Koromanim.fl. Vertebral Fractures in Individuals With Type 2 Diabetes: More Than Skeletal Complications Alone. Diabetes Care. 2020 Jan;43(1):137-144. doi: 10.2337/dc19-0925. Epub 2019 Oct 28.

Referencer til “Appendix 5 – Faste ved type-2 diabetes”

1. International Diabetes Federation and DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines, Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2021. 2021. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and  www.daralliance.org.
2. Committee ADAPP. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes care 2024; 48 (Supplement_1): S86-S127.
3. Hassanein M. m.fl. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines 2021. Diabetes research and clinical practice 2022; 185.
4. Ibrahim M. m.fl. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2020, applying the principles of the ADA/EASD consensus. BMJ open diabetes research & care 2020; 8(1).

Referencer til “Appendix 6 – Type 2-diabetes hos den ældre og skrøbelige patient”

1. Vass M. m.fl. [In Denmark, there is a lack of consensus in the definition of frailty]. Ugeskrift for laeger. 2016;178(43).
2. Oxlund C. m. fl.. Arteriel hypertension 2021 [updated 10 Maj 2021; cited 2021 23 june]. Available from: https://nbv.cardio.dk/hypertension.
3. Meneilly GS. m. fl. Diabetes in Older People. Canadian journal of diabetes. 2018;42 Suppl 1:S283-s95.
4. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes care. 2021;44(Supplement 1):S168-S79.
5. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes care. 2021;44(Suppl 1):S125-s50.
6. Sinclair AJ. m.fl. An International Position Statement on the Management of Frailty in Diabetes Mellitus: Summary of Recommendations 2017. The Journal of frailty & aging. 2018;7(1):10-20.
7. Schernthaner G. m.fl. GUIDE study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. European journal of clinical investigation. 2004;34(8):535-42.
8. Leiter LA. m. fl. Efficacy and safety of saxagliptin in older participants in the SAVOR-TIMI 53 trial. Diabetes care. 2015;38(6):1145-53.
9. Karyekar CS, Ravichandran S, Allen E, Fleming D, Frederich R. Tolerability and efficacy of glycemic control with saxagliptin in older patients (aged ≥ 65 years) with inadequately controlled type 2 diabetes mellitus. Clinical interventions in aging. 2013;8: 419-30.
10. Karagiannis T, Tsapas A, Athanasiadou E, et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes research and clinical practice 2021; 174: 108737.
11. Green JB., m.fl. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabete N Engl J Med 2015 Vol. 373 Issue 3 Pages 232-42
12. Leiter LA, m.fl. Efficacy and safety of saxagliptin in older participants in the SAVOR-TIMI 53 trial. Diabetes Care 2015 Vol. 38 Issue 6 Pages 1145-53
13. White WB. m.fl. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013 Vol. 369 Issue 14 Pages 1327-35
14. Cahn A. m.fl. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in the Elderly: Analysis From the DECLARE-TIMI 58 Study. Diabetes care. 2020;43(2):468-75.
15. Monteiro P. m.fl. Efficacy and safety of empagliflozin in older patients in the EMPA-REG OUTCOME® trial. Age Ageing. 2019;48(6):859-66.

Referencer til “Appendix 7 – Behandling med psykofarmaka ved type-2 diabetes”

1. Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende antipsykotika til behandling af psykotiske tilstande hos voksne, juli 2020

Tovholder

Anna Pietraszek²

Oprettet: 2011
Senest revideret: Oktober 2025
Næste revision: Oktober 2028

Øvrige forfattere:

Allan Kofoed-Enevoldsen²

Christoffer Martinussen²

Dorte Navntoft¹

Esben Søndergaard²

Gitte Krogh Madsen¹

Jacob Volmer Stidsen²

Jette Kolding Kristensen¹

Katrine Bagge Hansen²

Kirubakaran Balasubramaniam¹

Kristian Løkke Funck²

Morten Bjerregaard-Andersen²

Morten Charles¹, Rikke Viggers²

Vanja Kosjerina²

[1] Dansk Almen Medicinsk Selskab (DSAM)

[2] Dansk Endokrinologisk Selskab (DES)

Interessekonflikter

Link