Postmenopausal osteoporose

Indholdsfortegnelse

Hvad omfatter denne NBV

Behandlingsvejledning i postmenopausal osteoporose hos kvinder.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Behandling af osteoporose hos mænd (se særskilt NBV)

Glucocorticoid-induceret osteoporose (se særskilt NBV)

Præmenopausal osteoporose

Diagnosekoder (ICD):

M80.X, M81.X, M82.X

Definition:

Osteoporose er en systemisk knoglesygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og øget risiko for fraktur, og diagnosen stilles hos postmenopausale kvinder ved en lavenergifraktur (ryghvirvel og/eller hoftefraktur) eller T-score ≤-2.5 i columna lumbalis, lårbenshalsen og/eller total hofte.1

Hos unge, der endnu ikke har passeret peak bone mass, vurderes resultatet ud fra en Z-score. Diagnosen osteoporose kan ikke alene stilles på baggrund af en Z-score5.

Forekomst:

Prævalens ca. 500.000 danskere (mænd og kvinder) med T-score ≤-2.5 i ryg og/eller hofte2

Ætiologi/risikofaktorer:3

Risikofaktorer (væsentligste. Giver mulighed for tilskud til behandling)

  • Arvelig disposition i lige linje for osteoporose
  • Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m 2)
  • Tidligere lavenergifraktur
  • Osteogenesis imperfecta
  • Abnormt tidlig menopause (< 45 år)
  • Systemisk glukokortikoidbehandling (se særskilt NBV)
  • Rygning
  • Stort alkoholforbrug
  • Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens
  • Behandling med aromatasehæmmere
  • Alder over 80 år
  • Sygdomme associeret med osteoporose
  • Ved sygdomme associeret med osteoporose (bl.a.):
    • Anorexia nervosa
    • Malabsorption (herunder tidl. gastrectomi)
    • Primær hyperparathyreoidisme
    • Hyperthyreoidisme
    • Organtransplantation
    • Kronisk nyreinsufficiens
    • Langvarig immobilisation
    • Cushing
    • Bechterew
    • Mastocytose
    • Rheumatoid artrit
    • Myelomatose
    • Svær KOL

Risikofaktorer (fuldstændig liste)

Symptomer og kliniske fund ved postmenopausal osteoporose:

Osteoporose er asymptomatisk, indtil der opstår fraktur. Ved osteoporose kan ses lavenergifrakturer i columna, underarme, proximale femur, proximale humerus, bækken og ribben4.

Op til 80% af columna-frakturerne er asymptomatiske. Ved den symptomatiske fraktur optræder der ofte akutte, segmentære, radierende rygsmerter med samtidig spasme af den paravertebrale muskulatur og perkussionsømhed over processus spinosus. Smerterne forværres ved bevægelse. Neurologiske symptomer optræder overordentlig sjældent (ved fraktur af bagre vertebrale kant). Smerterne aftager gradvist over 2-6 uger, men kan recidivere ved nye frakturer og efterhånden udvikle sig til et kronisk smertesyndrom. Hvis smerterne ikke aftager, skal anden ætiologi overvejes. Frakturer i columna kan desuden forårsage højdereduktion, ofte med thorakal kyfose, udslettet lumbal lordose, protrusion af abdomen og kort costa-crista iliaca afstand (under 2 fingres bredde).

Udredning af osteoporose:

Der anbefales udredning af osteoporose hos postmenopausale kvinder med en lavenergifraktur og/eller en eller flere risikofaktorer for osteoporose. Der anbefales kun udredning for osteoporose, når det forventes at få konsekvens for efterfølgende behandling og forebyggende tiltag.

Diagnostiske kriterier

Diagnosen stilles ved en diagnostisk lavenergifraktur (kompressionsfraktur i columna thoracolumbalis og/eller proksimal hoftefraktur) eller T-score ≤-2.5 i columna lumbalis, collum femoais og/eller total hofte.1

OBS: Hos præmenopausale anvendes Z-score, og en Z-score <-2 anses for lavt for alderen. Diagnose og behandling af lav BMD/osteoporose hos præmenopausale kan ikke alene baseres på en Z-score5 og er en højt specialiseret funktion.

Anamnese bør omfatte:

  • Risikofaktorer (se ætiologi)
  • Tidligere og nuværende sygdomme inklusiv tidligere frakturer
  • Information af relevans for valg af behandling

Biokemisk udredning

Hos patienter, der opfylder de diagnostiske kriterier (se pkt 5.1.) kan følgende analyser foretages

HgB, TRC og LKC

Na, K, Ca, kreatinin/eGFR, BASP, ALAT

25OH vitamin D, PTH, TSH

I udvalgte tilfælde bør overvejes yderligere udredning, eksempelvis

Ved columnafraktur: Serum M-komponent og S-frie lette kappa og lambda kæder.

Ved mistanke om malabsorption: IgA antitransglutaminase + total IgA i blodet eller IgG deamideret gliadinpeptid ved svag mistanke om cøliaki (ved stærk bør suppleres med duodenalbiopsier), magnesium og evt. laktoseintolerans-gentest

Ved usikker menopausestatus: østradiol, FSH samt LH

Knoglemarkører:

I udvalgte tilfælde vil måling af CTx og P1NP kunne være relevant i forbindelse med udredningen, herunder særligt hvis der hos ubehandlede mistænkes meget øget knogleomsætning.

P-CTx (Collagen I, krydsbundne C-terminal telopeptid-fragmenter) og P-PINP (Prokollagen, N-terminal propeptid) kan anvendes som markører for knogleresorption henholdsvis formation hos postmenopausale kvinder. Hos personer med nedsat nyrefunktion anbefales knoglespecifik alkalisk fosfatase (fraktioneret BASP) og intakt P1NP. Adskillige faktorer påvirker CTx og P1NP (Tabel 1 ).

DXA skanning

BMD

Dual energi X-ray absorption (DXA) er guldstandarden til bestemmelse af bone mineral density (BMD). Som rutine måles BMD i columna lumbalis (L1-4) og den totale hofteregion. Resultatet omregnes til en T-score, der er afvigelsen i antal standarddeviationer fra unge, raske, kønsmatchede individer på tidspunktet for peak bone mass (25 år).

Fejlkilder

Ved spondylose, discusdegeneration, kompressionsfraktur, arteriosklerose og operation, herunder såvel deser som implantater, kan BMD påvirkes, og de afficerede hvirvler kan eventuelt udelades ved beregning af T-scores. Man bør have målinger fra mindst 2 på hinanden følgende hvirvler, før man kan stole på resultatet af en DXA-skanning. Hofteregionen tillægges større betydning med stigende alder, da skanning af denne region generelt er behæftet med færre fejlkilder.

Billeddiagnostik

Røntgen

Diagnosen postmenopausal osteoporose kan stilles på baggrund af lavenergifraktur i ryg eller hofte. Radiologiske undersøgelser af sidstnævnte omtales ikke her.

Diagnostik af en columnafraktur kræver billeddiagnostik. Guldstandarden er lateral røntgenoptagelse af columna thoracolumbalis, hvor graden af frakturen kvantiteres. Ved kileformede eller bikonkave frakturer anføres den procentvise mindskning af den anteriore hvirvelhøjde i forhold til posteriore. Hvis en hvirvel er komplet komprimeret, anføres graden af fraktur i procent af en ovenfor- eller underliggende normal hvirvel. Højdereduktionen skal være mindst 20 % for at være diagnostisk. Sammenfald < 20 % er ikke sikkert prognostiske for efterfølgende frakturer og derfor ikke diagnostiske. For at opnå tilskud til knogleanabol behandling skal sammenfaldet være på mindst 25 %.

Røntgenundersøgelse medfører betydelig eksposition for stråling og skal alene udføres, hvis resultatet har konsekvens for valget af behandling eller rådgivning. Indikationerne for røntgenundersøgelse er anført i tabel 2.

Differentialdiagnoser

En række differentialdiagnoser kan ligeledes medføre kileformede hvirvler eller impressioner i dækpladerne og skal udelukkes (se tabel 3).

Vertebral fracture assessment

Vertebral fracture assessment (VFA) er en lateraloptagelse af columna thoracolumbalis, som kan foretages med en DXA-skanner. Sammenlignet med konventionel røntgen er stråledosis ca. 1/200. Opløsningen på VFA er ikke så god som på røntgen, og undersøgelsen er kun velegnet til at visualisere fra vertebrae fra Th7 til L5. VFA’s evne til at udelukke anden sygdom er uafklaret, hvorfor eventuelle positive fund anbefales kontrolleret med konventionel røntgen.

VFA kan overvejes hos patienter, hvor der ikke er indikation for konventionel røntgen (se tabel 4). Indikationer for røntgenundersøgelse efter VFA er anført i tabel 5.

Columnafraktur fundet på VFA beskrives semi-kvantitativt som:

Grad I: 20% < højdereduktion ≤ 25%

Grad II: 25% < højdereduktion ≤ 40%

Grad III: højdereduktion > 40%

Den negative prædiktive værdi af en normal VFA er i mange undersøgelser > 95%, hvorimod den positive prædiktive værdi kun er god ved grad II og III sammenfald.

Columnafrakturer påvist med andre billeddiagnostiske modaliteter

Ved CT- eller MR-skanning af columna findes undertiden frakturer < 20%, dækpladeimpressioner eller frakturer, der beskrives som værende > 20%, men som ikke kan genfindes på rtg af columna. Den prognostiske betydning af disse forandringer er usikker og giver ikke i sig selv indikation for behandling.

 

Prognose:

FRAX er et webbaseret redskab (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=29), der på baggrund af en række velkendte risikofaktorer udregner en persons absolutte frakturrisiko. FRAX anvendes ikke til at stille indikation for eller kontrollere behandling af postmenopausal osteoporose i Danmark.

FRAX er et webbaseret redskab (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=29), der på baggrund af en række velkendte, dikotomiserede risikofaktorer (køn, alder, hoftefraktur hos forælder, glucocorticoidbehandling, rygning og rheumatoid arthritis) samt alder, højde, vægt og eventuelt T-score udregner en persons absolutte 10-års risiko for hoftefraktur og ”betydende osteoporotisk fraktur”. FRAX er kun valideret til patienter, der ikke er i behandling. Der er ikke lavet behandlingsstudier på baggrund af en FRAX-score. I klinisk sammenhæng kan en lav FRAX-score have betydning, hvis man overvejer at afvente opstart af behandling hos en patient, der i øvrigt opfylder de diagnostiske kriterier for postmenopausal osteoporose og behandling)

Behandling:

Generelt

Behandlingsmålet er at forebygge fraktur eller undgå ny fraktur hos postmenopausale kvinder med øget frakturrisiko. Behandlingen opdeles i antiresorptive og knogleanabole midler. Ved antiresorptiv behandling hæmmes osteoklastaktiviteten, og ved anabol behandling stimuleres knogleformationen. Randomiserede, placebokontrollerede studier med fraktur som primært endepunkt har dokumenteret frakturforebyggende effekt af de godkendte osteoporosebehandlinger, dog er evidensen ikke lige stærk for alle præparater. Oversigt over farmakologiske behandlingsmuligheder er anført i tabel 6. Beskrivelse af de medicinske behandlinger af postmenopausal osteoporose er anført herunder. For en fuldstændig beskrivelse af lægemidlerne inklusiv bivirkninger, se www.medicin.dk

Behandlingsindikation

Som hovedregel foreligger der behandlingsindikation ved:

  1. Lavenergifraktur i hofte eller columna
  2. T-score ≤ -2,5 foruden mindst én risikofaktor
  3. T-score < -4 uden risikofaktor

Endelig beslutning om behandlingsopstart bør bero på et individuelt skøn af forventede effekter og bivirkninger.

Første valg ved behandling af postmenopausal osteoporose er alendronat. Hvis alendronat ikke tåles, ikke kan administreres eller ved behandlingssvigt (se senere), vælges fortrinsvist et andet præparat med dokumenteret effekt mod alle frakturtyper, dvs. risedronat, zoledronsyre eller denosumab. For fordele og ulemper ved forskellige 2. valg se Tabel 8.

Ved svær osteoporose (T-score ≤ -3 og columnafraktur (>25% højdereduktion) eller ³2 columnafrakturer (>25% højdereduktion) kan anabol behandling (teriparatid) i 18-24 måneder overvejes.

Kalk og vitamin D

Patienter med postmenopausal osteoporose eller risiko for udvikling af osteoporose bør sikres en daglig indtagelse af 1000-1200 mg kalcium (kost + tilskud) samt tilskud på 20 mikrogram D-vitamin (Grade 1)6.

Kalciumindholdet i kosten kan estimeres ud fra følgende formel: Kalcium (mg/døgn) = 300 + (150 x antal glas mælk) + (150 x antal ostemadder) + (250 x portioner surmælksprodukter)

Forud for opstart af antiosteoporotisk behandling måles 25-OH-vitD. Ved 25-OH-vitD < 50 nmol/L og/eller tegn på osteomalaci er antiresorptiv behandling kontraindiceret. Ved tegn på osteomalaci fortsættes behandlingen i et år, hvorefter der reskannes. I øvrige tilfælde kan antiresorptiv behandling påbegyndes, når 25-OH-vitD er > 50nmol/L.

Bisfosfonater

Effekt: Behandlingen forårsager en stigning i BMD på typisk 5-9% i columna og 2-6% i hofteregionen efter 3 års behandling. Den frakturreducerende effekt (relativ risikoreduktion) er mellem 20 og 50% afhængig af anatomisk lokalitet og præparat7-11 (Grade 1).

Administration: Bisfosfonater kan administreres både peroralt og intravenøst. Ved peroral behandling bør ugentlig eller månedlig administration foretrækkes for at øge komplians. Medicinen skal indtages om morgenen efter mindst 6 timers faste (postevand er dog undtaget) med et glas postevand mindst en halv time før andre føde- og drikkevarer, kosttilskud eller lægemidler. Tabletten skal indtages i stående eller siddende stilling, og patienten må ikke lægge sig ned i 1 time efter indtagelsen. Tabletten skal synkes hel med et glas postevand, da der ellers er en risiko for irritation af oesofagus. Intravenøs behandling gives kun, når peroral behandling ikke tåles eller for at sikre komplians.

Bivirkninger: Gastrointestinale gener (kan undgås ved intravenøs administration), influenzaagtige symptomer (specielt ved intravenøs administration). Sjældent øjensymptomer. Aseptisk knoglenekrose af kæben (ONJ) og atypisk subtrochantær femurfraktur er meget sjældne bivirkninger til bisfosfonatbehandling af osteoporose. Risiko ved behandling opvejes af den frakturforebyggende effekt.

Kontraindikationer: Allergi for bisfosfonater, hypokalkæmi, kreatinin clearence < 30 ml/min. Peroral administration: ulcus i oesophagus, aktive peptiske ulcera.

Denosumab

Effekt: BMD øges med 6-9% efter 3 år. Risiko for columnafrakturer reduceres med 68%, hofte frakturer med 40%  og perifere frakturer med 20% (Grade 1)12.

Administration: 60 mg s.c  hver sjette måned. Ophør med behandlingen resulterer i et hurtigt og markant fald i BMD.

Bivirkninger: Forstoppelse, smerter i ekstremiteterne. Infektionsrisikoen er let forøget. ONJ og subtrochantære femurfrakturer er en sjælden bivirkning. Hypokalkæmi kan ses i månederne efter opstart af behandling.

Kontraindikationer: Allergi for denosumab. Hypokalkæmi og kreatinin clearence < 15 ml/min. Behandling af osteoporose ved eGFR <30 ml/min er en specialistopgave.

Selektive østrogen receptor modulerende stoffer (SERM)

Effekt: Raloxifen giver frakturreducerende effekt i columna hos postmenopausale kvinder. Har ikke dokumenteret effekt på perifere frakturer (Grade 1)13. BMD-stigningen er mindre end ved behandling med bisfosfonater. Forekomsten af brystcancer reduceres med 76-90%14.

Administration: 60 mg dagligt peroralt. Pauseres 3 dage forud for længerevarende flyrejse eller anden hel eller delvis immobilisation. Genoptages ved fuld mobilisering.

Bivirkninger: Hedeture, influenzalignende symptomer, lægkramper, perifere ødemer, DVT, lungeemboli, øget risiko for fatalt forløb ved cerebralt infarkt.

Kontraindikationer: Tidligere tromboemboliske tilfælde, nedsat leverfunktion, eGFR < 30 ml/min, vaginal blødning af ukendt årsag. Relativ kontraindikation er alder > 70 år.

Parathyreoideahormon-analog

Effekt: Teriparatid har frakturreducerende effekt i columna og perifere frakturer. Efter 21 måneders behandling 7-10% stigning i BMD (Grade 1)17.

Indikation og tilskudskriterier:  Frakturer i columna (≥ 25% højdereduktion og  < 3 år gammel) og samtidig T-score ≤-3 (columna eller hofte) eller ≥ 2 columnafrakturer (≥ 25% højdereduktion og < 3 år gamle). Behandlingen kan kun iværksættes af speciallæge i endokrinologi, intern medicin, geriatri og reumatologi.

Administration: Injiceres dagligt s.c i 18-24 mdr. Behandlingen skal umiddelbart efterfølges af en antiresorptiv behandling

Bivirkninger: Hyperkalkæmi relaterede bivirkninger, gastrointestinale gener, knoglesmerter og depression. Ved hyperkalkæmi skal kalciumtilskud reduceres eller seponeres.

Kontraindikationer: Hyperkalkæmi, eGFR < 30 ml/min, metabolisme knoglesygdomme, uforklaret forhøjet BASP, strålebehandling mod skelettet, maligne lidelser i skelettet eller knoglemetastaser. Forsigtighed tilrådes på det kraftigste ved tidligere cancersygdom, da den anabole behandling stimulerer cellers vækst. MGUS er ikke en malign tilstand og kontraindicerer ikke brug af teriparatid. Der er imidlertid risikoen for progression af MGUS til myelomatose, og behandling af patienter med MGUS med teriparatid bør derfor kun ske i tilfælde, hvor anden behandling ikke er umiddelbart mulig og i øvrigt under tæt klinisk kontrol.

Behandlingsvarighed

Varighed af behandling med antiresorptive lægemidler er uafklaret. Risikoen for sjældne, men alvorlige bivirkninger som kæbenekrose og atypiske subtrokantære frakturer bør individuelt afvejes i forhold til mulig effekt af vedvarende behandling.

Der er generelt ikke evidens for behandlingspause med antiresorptive lægemidler. For alendronat og zoledronsyre gælder, at behandlingspause kan overvejes efter minimum 5 års behandling med alendronat eller 3 års behandling med zoledronsyre hvis alle følgende forhold er opfyldte18:

  1. T-score > -2.5 i hofte
  2. Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte
  3. Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden

Eventuel behandlingspause afgøres ud fra en individuel vurdering af risikoprofil. Der er ikke klart, hvordan patienter bør observeres efter ophør af behandlingen eller hvornår denne eventuelt vil skulle genoptages18. Der foreslås kontrol af BMD 1-2 år efter behandlingsophør.

Bemærk, at i modsætning til bisfosfonatbehandling vil ophør med denosumab behandling  resultere i et hurtigt og markant fald i BMD. Der er eksempler på ophobede vertebrale frakturer og hypercalcæmi efter seponering af længerevarende behandling med denosumab.19 Derfor bør man i udgangspunktet fortsætte behandlingen med demosumab. Ved ønske om behandlingsophør med denosumab børskiftes til et andet (antiresorptivt) lægemiddel. Dette bør opstartes 6-9 måneder efter seneste administration af denosumab. Skift til et andet antiresorptivt lægemiddel kan dog ikke med sikkerhed afbøde et fald i BMD hvorfor konsekvensen bør monitoreres.

Nedsat nyrefunktion og osteoporose

Betydelig nedsat nyrefunktion medfører øget risiko for renal osteodystrofi. Hvis eGFR>30 ml/min og der er normale værdier af 25-OH-vitamin D, PTH, calcium og fosfat, kan renal osteodystrofi med stor sandsynlighed udelukkes.

Behandling af postmenopausal osteoporose hos patienter med eGFR<30 og/eller med biokemiske tegn til renal osteodystrofi er en specialistopgave.

Opfølgning

Patienter, der opstarter antiosteoporotisk behandling, bør følges med henblik på at sikre komplians og forebygge behandlingssvigt med samtaler og DXA-skanning. Der henvises i øvrigt til tabel 7.

Reskanning

Reskanning bør om muligt foretages på samme skanner, da målinger af BMD på forskellige skannere ikke er umiddelbart sammenlignelige. Ændringer i BMD skal overstige 3 % i columna lumbalis og 4% i hofteregionen for at være signifikante.

Forslag til interval mellem skanninger:

Osteoporose / BMD ≤ -2.5: Intervallet mellem skanninger er individuelt og afhænger bl.a. af genesen til osteoporose, f.eks prednisolon og antihormonbehandling og typen af en eventuel medicinsk behandling, men vil typisk være 2 til 5 år. Ved BMD mellem -2.5 og -1 samt uændret risikoprofil: Reskanning efter 2-5 år og derefter ud fra en individuel vurdering. Indikation for evt. reskanning ved T-score > -1 beror på en individuel vurdering.

Knoglemarkører

Kan anvendes til at monitorere effekten på knogleomsætningen af antiresorptive lægemidler. CTx er i reglen supprimeret ved behandling med bisfosfonater efter 8 uger og efter få dage ved behandling med denosumab. P1NP er først lavest efter 3-6 måneder. Teriparatid medfører stigning i P1NP, som er højest efter ca. 3 måneder.

Betydningen af knoglemarkører for klinisk praksis er ikke endelig afklaret. Fravær af fald i markører svarende til least significant change i forhold til baseline eller manglende suppression til nedre normalområde for unge raske kvinder under behandling kan være forklaret af problemer med compliance, adherence, frakturer, sekundær osteoporose eller reelt fravær af effekt. Måling af CTx og/eller P1NP kan derfor bruges til at monitorere, om den ønskede effekt er opnået.

Behandlingssvigt

Behandlingssvigt defineres som signifikant faldende BMD (> 3% i columna eller 4% i total hofte), manglende suppression af knoglemarkører svarende til least significant change forhold til baseline eller ³ 2 lavenergifrakturer efter mindst 1 års behandling med god komplians20. I tilfælde af behandlingssvigt tjekkes komplians og det overvejes, om der er nyopstået eller overset konkurrerende sygdom. Hvis en korrigerbar årsag til behandlingssvigt ikke kan identificeres, skiftes behandling efter følgende algoritme:

  • Svagere peroral antiresorptiva til stærkere peroral antiresorptiva.
  • Stærkere peroral antiresorptive til sc eller iv administreret antiresorptiva.
  • Ved nypopstået vertebral fraktur overvejes anabol behandling.

Enkelttilskud

Enkelttilskud til behandling af postmenopausal osteoporose: opdaterede regler samt elektronisk ansøgningsmulighed kan findes på www.laegemiddelstyrelsen.dk

Vertebroplastik

Der er ikke evidens for anvendelse af vertebroplastik ved columnafrakturer i dobbelt-blindede, randomiserede studier21,22.

Korsetbehandling

Der anbefales ikke anvendelse af korset ved columnafrakturer, da dette kan medføre knogletab og muskelatrofi. Som smertebehandling kan intermitterende anvendelse af blødt korset eventuelt anvendes ved mobilisering23.

Fysio- og ergoterapi

Fysio- og ergoterapeuter kan med fordel inddrages i behandling og vejledning af patienter med osteoporose.

Osteoporoseskole / Patientuddannelse

Der er ikke evidens for en effekt af patientuddannelse på komplians. Der er effekt på egen viden om osteoporose. Simplificering af administrationen af medicin mod osteoporose, elektroniske recepter og hjælp til beslutning vedr. valg af behandling foruden patientuddannelse kan fremme komplians24.

Fysisk træning efter fraktur

Der er nogen evidens for, at fysisk træning efter columnafrakturer kan have gunstig effekt på smerter, men der er ikke evidens for, at fysisk træning forebygger columnafrakturer.25

 

Visitation

Patienter med kliniske risikofaktorer for postmenopausal osteoporose henvises til DXA-skanning. Det bør tilstræbes, at DXA-skanningen beskrives og ledsages af individuelle anbefalinger vedr. yderligere udredning, behandling og opfølgning til henvisende læge.

Patienter med eksisterende columna- og/eller hoftefrakturer er der ikke absolut indikation for at DXA-skanne, men skanningen anbefales med henblik på valg af behandling og fremtidig kontrol.

Patienter i behandling for postmenopausal osteoporose henvises til DXA med henblik på at monitorere effekt af behandling.

Patienter, hvor knogleanabol behandling overvejes, henvises til endokrinologisk, reumatologisk, geriatrisk eller intern medicinsk afdeling, hvor erfaring med denne behandling haves.

Risikofaktorer (fuldstændig liste)

Hos postmenopausale kvinder anbefales vurdering med henblik på, om der er behov for osteoporoseudredning ved følgende risikofaktorer:

I

  • Immobilisation
  • Faldtendens
  • Mangeltilstande
    • Calcium
    • Vitamin D
  • Endokrine og hormonelle årsager
    • Hypogonadisme
    • Primær hyperparathyreoidisme
    • Hyperthyreoidisme
    • Akromegali og væksthormonmangel
    • Cushings syndrom
    • Addisons sygdom
    • Diabetes type 1 og 2
  • Rygning
  • Alkoholoverforbrug
  • Farmaka
    • Corticosteroider (≥ 5 mg/dag i 3 måneder eller mere inden for 1 år)
    • Aromatase inhibitorer
    • Antiandrogener
    • En række lægemidler, eksempelvis visse anticonvulsiva, loop diuretika, lithium, heparin, warfarin, SSRI, TCA og glitazoner, er associeret med lav knoglemasse og/eller fraktur. Behandling med disse lægemidler giver ikke i sig selv indikation for udredning eller behandling.
  • Inflammatoriske reumatologiske lidelser
    • Rheumatoid arthritis
    • Spondylitis ancylopoietica
    • Systemisk lupus erythematosus
    • Juvenil arthritis
  • Nedsat nyrefunktion
  • Gastroenterologiske lidelser
    • Coeliaki
    • Perniciøs anæmi
    • Inflammatoriske tarmsygdomme
    • Malabsorption
    • Anoreksi/Bulimi
  • Svær, kronisk obstruktiv lungesygdom (COLD)
  • Hæmatologiske sygdomme
    • Myelomatose
    • Mastocytose
  • Familiær disposition til osteoporose
  • Monogenetiske sygdomme
    • Osteogenesis Imperfecta
    • Ehlers-Danlos syndrom
    • Marfans syndrom
  • Organtransplantation

Tabeller

Tabel 1. Udvalgte kilder til variation i niveauet af knoglemarkører
 
DøgnvariationPrøver bør indsamles mellem 7:30 og 10
LivsstilCTx tages fastende (Omkring 40% lavere ved forudgående indtag af morgenmad).
Lægemidler
Antiresorptive lægemidlerLavere CTx og P1NP
TeriparatidHøjere P1NP (og i mindre grad højere CTx)
PrednisolonLavere P1NP
AromatasehæmmerHøjere CTx og P1NP
Komorbiditet
FrakturRelativt højere CTx end P1NP
HyperparatyroidismeCTx og P1NP højere
MyelomatoseI reglen højere CTx
 
FrakturRelativt højere CTx end P1NP
Tabel 2: Indikation for røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis mhp. diagnostik af kompressionsfraktur*
AnamnestiskRygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur
Antropometri-Dokumenteret højdereduktion på > 2 cm
-Anamnestisk højdereduktion på > 4 cm siden ungdomsårene
-Thorakal kyfose
-Costa-crista-afstand < 2 fingersbredder
Perifer frakturPostmenopausale kvinder med en hoftenær lavenergifraktur
DXA-skanningMistanke om fraktur eller anden patologi ved inspektion af hvirvlerne på DXA skanningen
Tabel 3: Differentialdiagnoser til vertebral fraktur på røntgenbillede
Mb. ScheuermannEnsartet kileform af mindst 3 nabohvirvler på lateraloptagelse
Steplike endplateSymmetrisk impression af anteriore del af dækplade på to nabohvirvler omkring en intervertebral discus.
Dyb inferior endeplade (Cupids Bow)Impression af posteriore del af inferiore endeplade. Giver anledning til Cupids Bow konfiguration på AP billede
Infiltrative læsionerMetastase eller myelom
Schmorlske bruskøer eller impressionerProtrusion af discus ind i nabohvirvel. Giver anledning til nodulær impression på lateraloptagelse
Tabel 4. VFA kan overvejes hos patienter, hvor der ikke er indikation for konventionel rtg. ved:
T-score ≤ -2,5
T-score ≤ -1,0 og enten:
– Alder > 70
– Tidligere lavenergifraktur
Tabel 5. Indikation for røntgen efter VFA 
Grad II eller III sammenfald
2 eller flere grad I sammenfald
Vertebrale læsioner hos en patient med relevant canceranamnese
Læsioner i vertebrae med malignitetssuspekt udseende
Tabel 6. Lægemidler til behandling af osteoporose. Angivelse af hvilke frakturer, midlerne er vist at kunne forebygge samt om lægemidlerne kan anvendes ved steroidinduceret osteoporose.
Generisk navnColumna-frakturerHoftenære
Frakturer
 Perifere
Frakturer
Antiresorptive lægemidler 
Alendronat+++
Risedronat+++
Ibandronat+
Zoledronsyre+++
Raloxifen+
Denosumab+++
Knogleanabole lægemidler
Teriparatid
(PTH1-34)
++

 

Tabel 7. Anbefalet varighed mellem skanninger hos patienter med (nogenlunde) konstant risikoprofil
Reultat af DXA-skanningTidsinterval mellem skanninger
T-score > -1,0Tidspunkt for evt. re-skanning beror på individuel vurdering
T-score mellem -1,0 og -2,03-5 år
T-score < -22-3 år
Tabel 8: Mulige fordele og ulemper ved forskellige farmakologiske 2. valg
FordeleUlemper
RisedronatKan tages af patienten selvIkke lige så stærk evidens for behandlingspause som ved alendronat og zoledronat
ZoledronsyreBehandlingspause i mange tilfælde mulig efter 3 årSkal administreres på sygehus
DenosumabKan gives ved egen lægeBehandlingspause kan ikke tilrådes

Referencer

  • 1. Kanis JA, Melton LJ, 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N.
    The diagnosis of osteoporosis.
    J Bone Miner Res 1994; 9(8): 1137-41.
  • 2. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L.
    Osteoporosis is markedly underdiagnosed: a nationwide study from Denmark.
    Osteoporos Int 2005; 16(2): 134-41.
  • 3. Sambrook P, Cooper C.
    Osteoporosis.
    Lancet 2006; 367(9527): 2010-8.
  • 4. van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C.
    Epidemiology of fractures in England and Wales.
    Bone 2001; 29(6): 517-22.
  • 5. Leslie WD, Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, et al.
    Application of the 1994 WHO classification to populations other than postmenopausal Caucasian women: the 2005 ISCD Official Positions.
    J Clin Densitom 2006; 9(1): 22-30.
  • 6. Group D. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe.
    Bmj 2010; 340: b5463.
  • 7. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al.
    Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group.
    Lancet 1996; 348(9041): 1535-41.
  • 8. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al.
    Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial.
    Jama 1998; 280(24): 2077-82.
  • 9. Chesnut IC, Skag A, Christiansen C, et al.
    Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis.
    J Bone Miner Res 2004; 19(8): 1241-9.
  • 10. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al.
    Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.
    N Engl J Med 2007; 356(18): 1809-22.
  • 11. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al.
    Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group.
    Jama 1999; 282(14): 1344-52.
  • 12. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al.
    Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.
    N Engl J Med 2009; 361(8): 756-65.
  • 13. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al.
    Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators.
    Jama 1999; 282(7): 637-45.
  • 14. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, et al.
    The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation.
    Jama 1999; 281(23): 2189-97.
  • 15. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al.
    Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study.
    J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(5): 2816-22.
  • 16. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, et al.
    Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis: Results of a five-year, randomized, placebo-controlled trial.
    Arthritis Rheum 2008; 58(6): 1687-95.
  • 17. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al.
    Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.
    N Engl J Med 2001; 344(19): 1434-41.
  • 18. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ.
    Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis–for whom and for how long?
    N Engl J Med 2012; 366(22): 2051-3.
  • 19. Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D, et al.
    Treatment failure in osteoporosis.
    Osteoporos Int 2012; 23(12): 2769-74.
  • 20. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al.
    A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures.
    N Engl J Med 2009; 361(6): 557-68.
  • 21. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al.
    A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures.
    N Engl J Med 2009; 361(6): 569-79.
  • 22. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW.
    Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized trial.
    Am J Phys Med Rehabil 2004; 83(3): 177-86.
  • 23. Hiligsmann M, Salas M, Hughes DA, et al.
    Interventions to improve osteoporosis medication adherence and persistence: a systematic review and literature appraisal by the ISPOR Medication Adherence & Persistence Special Interest Group.
    Osteoporos Int 2013.
  • 24. Giangregorio LM, Macintyre NJ, Thabane L, Skidmore CJ, Papaioannou A.
    Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture.
    Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD008618.

Tovholder

Mette Hitz
Øvrige forfattere: Torben Harsløf, Charlotte Ejersted, Jens-Erik Bech-Jensen, Helle Brockstedt, Peter Vestergaard, Morten Frost, Bente Langdahl

Senest revidreet: 2019
Næste reveision: 2022