Postmenopausal osteoporose

Indholdsfortegnelse

Hvad omfatter denne NBV

Behandlingsvejledning i postmenopausal osteoporose hos kvinder.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Behandling af osteoporose hos mænd (se særskilt NBV)

Glucocorticoid-induceret osteoporose (se særskilt NBV)

Præmenopausal osteoporose

Diagnosekoder (ICD):

M80.X, M81.X, M82.X

Definition:

Osteoporose er en systemisk knoglesygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og øget risiko for fraktur, og diagnosen stilles hos postmenopausale kvinder ved en diagnostisk lavenergifraktur (ryghvirvel og/eller proksimal femur/hoftefraktur) eller T-score ≤-2,5 i columna lumbalis (L1-L4 eller dele heraf, dog mininum 2 hvirvler), lårbenshalsen og/eller total hofte.1

Forekomst:

Prævalens ca. 500.000 danskere (mænd og kvinder) med T-score ≤-2,5 i ryg og/eller hofte2

Ætiologi/risikofaktorer:3

Risikofaktorer (væsentligste. Giver mulighed for tilskud til behandling)

  • Arvelig disposition i lige linje for osteoporose
  • Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m 2)
  • Tidligere lavenergifraktur
  • Osteogenesis imperfecta
  • Abnormt tidlig menopause (< 45 år)
  • Systemisk glukokortikoidbehandling (se særskilt NBV)
  • Rygning
  • Stort alkoholforbrug
  • Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens
  • Behandling med aromatasehæmmere
  • Alder over 80 år
  • Sygdomme associeret med osteoporose
  • Ved sygdomme associeret med osteoporose (bl.a.):
    • Anorexia nervosa
    • Malabsorption (herunder tidl. gastrectomi)
    • Primær hyperparathyreoidisme
    • Hyperthyreoidisme
    • Organtransplantation
    • Kronisk nyreinsufficiens
    • Langvarig immobilisation
    • Cushing
    • Bechterew
    • Mastocytose
    • Rheumatoid artrit
    • Myelomatose
    • Svær KOL
    • Osteogenesis imperfecta

Risikofaktorer (fuldstændig liste)

Symptomer og kliniske fund ved postmenopausal osteoporose:

Osteoporose er asymptomatisk, indtil der opstår fraktur. Ved osteoporose ses lavenergifrakturer i columna, underarme, proximale femur, proximale humerus, bækken og ribben4.

Op til 80% af columna-frakturerne er asymptomatiske. Ved den symptomatiske fraktur optræder der ofte akutte, segmentære, radierende rygsmerter med samtidig spasme af den paravertebrale muskulatur og perkussionsømhed over processus spinosus. Smerterne forværres ved bevægelse. Neurologiske symptomer optræder overordentlig sjældent (ved fraktur af bagre vertebrale kant). Smerterne aftager gradvist over 2-6 uger, men kan recidivere ved nye frakturer og efterhånden udvikle sig til et kronisk smertesyndrom. Hvis smerterne ikke aftager, skal anden ætiologi overvejes. Frakturer i columna kan desuden forårsage højdereduktion, ofte med thorakal kyfose, udslettet lumbal lordose, protrusion af abdomen og kort costa-crista iliaca afstand (under 2 fingres bredde).

Udredning af osteoporose:

Der anbefales udredning af osteoporose hos postmenopausale kvinder med en lavenergifraktur og/eller en eller flere risikofaktorer for osteoporose. Der anbefales kun udredning for osteoporose, når det forventes at få konsekvens for efterfølgende behandling og forebyggende tiltag.

Diagnostiske kriterier

Diagnosen stilles ved en diagnostisk lavenergifraktur eller T-score ≤-2,5 (se ovenfor).1

OBS: Hos præmenopausale anvendes Z-score, hvor en Z-score <-2 anses for lavt for alderen. Diagnose og behandling af lav BMD/osteoporose hos præmenopausale kan ikke alene baseres på en Z-score5 og er en højt specialiseret funktion.

Anamnese bør omfatte:

  • Risikofaktorer (se ætiologi)
  • Tidligere og nuværende sygdomme inklusiv tidligere frakturer
  • Information af relevans for valg af behandling

Biokemisk udredning

Hos patienter, der opfylder de diagnostiske kriterier (se pkt 5.1.), kan følgende analyser foretages

HgB, TRC og LKC

Na, K, Ca, magnesium, phosphat, CRP, kreatinin/eGFR, basisk fosfatase, , ALAT

25OH vitamin D, PTH, TSH

I udvalgte tilfælde bør overvejes yderligere udredning, eksempelvis

Ved columnafraktur:

Serum M-komponent og S-frie lette kappa og lambda kæder foruden IgA, IgM og IgG (for udelukkelse af panhypogammaglobulinæmi)

Ved mistanke om malabsorption:

IgA antitransglutaminase + total IgA i blodet eller IgG deamideret gliadinpeptid ved svag mistanke om cøliaki (ved stærk mistanke bør suppleres med duodenalbiopsier, se i øvrigt vejledninger fra gastroenterologisk selskab), magnesium og evt. laktoseintolerans-gentest. Ved mistanke om pancreas insufficiens p-pancreas elastase.

Mistanke om mastocytose:

tryptase og/eller kit-mutation

Ved usikker menopausestatus:

Østradiol, FSH samt LH

Knoglemarkører:

P-CTx (Collagen I, krydsbundne C-terminal telopeptid-fragmenter) og P-PINP (Prokollagen, N-terminal propeptid) kan anvendes som markører for knogleresorption henholdsvis formation hos postmenopausale kvinder. Hos personer med nedsat nyrefunktion anbefales knoglespecifik alkalisk fosfatase (fraktioneret BASP) og intakt P1NP. Adskillige faktorer påvirker CTx og P1NP, se venligst tabel 7).

I udvalgte tilfælde vil måling af CTx og P1NP kunne være relevant i forbindelse med udredningen, herunder særligt hvis der hos ubehandlede mistænkes meget øget knogleomsætning.

DXA skanning

BMD

Dual energi X-ray absorption (DXA) er guldstandarden til bestemmelse af bone mineral density (BMD). Som rutine måles BMD i columna lumbalis (L1-L4). Såfremt der ikke er 4 hvirvler tilgængelig måles på delmængder heraf, dog min 2 hvirvler) ),den totale hofteregion og femoral neck. Resultatet omregnes til en T-score, der er afvigelsen i antal standarddeviationer fra unge, raske, kønsmatchede individer på tidspunktet for peak bone mass (25 år).

Fejlkilder

Ved spondylose, discusdegeneration, kompressionsfraktur, arteriosklerose og operation, herunder såvel deser som implantater, kan BMD påvirkes, og de afficerede hvirvler kan eventuelt udelades ved beregning af T-scores. Man bør have målinger fra mindst 2 hvirvler, før man kan stole på resultatet af en DXA-skanning. Hofteregionen tillægges større betydning med stigende alder, da skanning af denne region generelt er behæftet med færre fejlkilder.

Billeddiagnostik

Røntgen

Diagnosen postmenopausal osteoporose kan stilles på baggrund af lavenergifraktur i ryg eller hofte. Radiologiske undersøgelser af sidstnævnte omtales ikke her.

 

Diagnostik af en columnafraktur kræver billeddiagnostik. Guldstandarden er røntgenoptagelse af columna thoracolumbalis, hvor graden af frakturen kvantiteres på en lateraloptagelse. Ved kileformede frakturer anføres den procentvise mindskning af den anteriore hvirvelhøjde i forhold til posteriore. Ved en bikonkav fraktur eller hvis en hvirvel er komplet komprimeret, anføres graden af fraktur i procent af gennemsnittet af en ovenfor- og underliggende hvirvel uden fraktur. Højdereduktionen skal være mindst 20 % for at være diagnostisk. For at opnå tilskud til behandling med Teriparatid skal sammenfaldet være på mindst 25 %. Sammenfald < 20 % er ikke sikkert prognostiske for efterfølgende frakturer og derfor ikke diagnostiske.

Røntgenundersøgelse medfører betydelig eksposition for stråling og skal alene udføres, hvis resultatet har konsekvens for valget af behandling eller rådgivning. Indikationerne for røntgenundersøgelse er anført i tabel 1.

Differentialdiagnoser

En række differentialdiagnoser kan ligeledes medføre kileformede hvirvler eller impressioner i dækpladerne og skal udelukkes (se tabel 2).

Vertebral fracture assessment

Vertebral fracture assessment (VFA) er en lateraloptagelse af columna thoracolumbalis, som kan foretages med en DXA-skanner. Sammenlignet med konventionel røntgen er stråledosis ca. 1/200. Opløsningen på VFA er ikke så god som på røntgen, men undersøgelsen er velegnet til at visualisere vertebrae fra Th7 til L5. VFA’s evne til at udelukke anden sygdom er uafklaret, hvorfor eventuelle positive fund anbefales kontrolleret med konventionel røntgen.

VFA kan overvejes hos patienter, hvor der ikke er indikation for konventionel røntgen (se tabel 3). Indikationer for røntgenundersøgelse efter VFA er anført i tabel 4.

Radiologisk beskrives columnafrakturer semi-kvantitativt som:

Grad I: 20% < højdereduktion ≤ 25%

Grad II: 25% < højdereduktion ≤ 40%

Grad III: højdereduktion > 40%

Den negative prædiktive værdi af en normal VFA er i mange undersøgelser > 95%, hvorimod den positive prædiktive værdi kun er god ved grad II og III sammenfald.

Columnafrakturer påvist med andre billeddiagnostiske modaliteter

Ved CT- eller MR-skanning af columna findes undertiden frakturer < 20%, dækplade impressioner eller frakturer, der beskrives som værende > 20%, men som ikke kan genfindes på rtg af columna. Den prognostiske betydning af disse forandringer er usikker og giver ikke i sig selv indikation for behandling.

Prognose:

FRAX er et webbaseret redskab (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=29), der på baggrund af en række velkendte risikofaktorer udregner en persons absolutte frakturrisiko. FRAX anvendes ikke til at stille indikation for eller kontrollere behandling af postmenopausal osteoporose i Danmark.

FRAX er et webbaseret redskab (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=29), der på baggrund af en række velkendte, dikotomiserede risikofaktorer (køn, alder, hoftefraktur hos forælder, glucocorticoidbehandling, rygning og rheumatoid arthritis) samt alder, højde, vægt og eventuelt T-score udregner en persons absolutte 10-års risiko for hoftefraktur og ”betydende osteoporotisk fraktur”. FRAX er kun valideret til patienter, der ikke er i behandling. Der er ikke lavet behandlingsstudier på baggrund af en FRAX-score. I klinisk sammenhæng kan en lav FRAX-score have betydning, hvis man overvejer at afvente opstart af behandling hos en patient, der i øvrigt opfylder de diagnostiske kriterier for postmenopausal osteoporose og behandling)

Behandling:

Generelt

. Ved antiresorptiv behandling hæmmes osteoklast aktiviteten, ved anabol behandling stimuleres knogleformationen og dual-action midler har begge effekter. Randomiserede, placebokontrollerede studier med fraktur som primært endepunkt har dokumenteret frakturforebyggende effekt af de godkendte osteoporose behandlinger, dog er evidensen ikke lige stærk for alle præparater.

Behandlingsindikation

Som hovedregel foreligger der behandlingsindikation ved lavenergifraktur i hofte eller columna eller T-score ≤ -2,5 foruden mindst én risikofaktor. Endelig beslutning om behandlingsopstart bør bero på et individuelt skøn af forventede effekter og bivirkninger.

Alle former for postmenopausal osteoporose kan behandles med antiresorptiv behandling og hér vil førstevalg være alendronat.

Ved svær osteoporose og høj risiko for brud (se definition nedenfor) kan behandling med romosozumab eller teriparatid overvejes. Se specifikke kriterier under de enkelte præparater nedenfor.

Kalk og vitamin D

Patienter med postmenopausal osteoporose eller risiko for udvikling af osteoporose bør sikres en daglig total indtagelse af 1000-1200 mg kalcium (kost + tilskud) samt tilskud på 20 mikrogram D-vitamin (Grade 1)6.

Kalciumindholdet i kosten kan estimeres ud fra følgende formel: Kalcium (mg/døgn) = 300 + (150 x antal glas mælk) + (150 x antal ostemadder) + (250 x portioner surmælksprodukter). Mælk indeholder 100 mg calcium per dl og ost 75 mg calcium pr 10 gram.

Forud for opstart af antiosteoporotisk behandling måles 25-OH-vitD. Ved 25-OH-vitD < 50 nmol/L og/eller tegn på osteomalaci er antiresorptiv behandling kontraindiceret. Ved tegn på osteomalaci med forhøjet basisk phosphatase fortsættes behandlingen i et år, hvorefter der reskannes. I øvrige tilfælde kan antiresorptiv behandling påbegyndes, når 25-OH-vitD er > 50nmol/L.

Oversigt over farmakologiske behandlingsmuligheder er anført i tabel 5. For en fuldstændig beskrivelse af lægemidlerne inklusive bivirkninger, se www.medicin.dk

Bisfosfonater

Effekt: Behandlingen forårsager en stigning i BMD på typisk 5-9% i columna og 2-6% i hofteregionen efter 3 års behandling. Den frakturreducerende effekt (relativ risikoreduktion) er mellem 20 og 50% afhængig af anatomisk lokalitet og præparat7-11 (Grade 1).

Administration: Bisfosfonater kan administreres både peroralt og intravenøst. Ved peroral behandling bør ugentlig eller månedlig administration foretrækkes for at øge komplians. Medicinen skal indtages om morgenen efter mindst 4 timers faste (postevand er dog undtaget) med et glas postevand mindst en halv time før andre føde- og drikkevarer, kosttilskud eller lægemidler. Tabletten skal indtages i stående eller siddende stilling, og patienten må ikke lægge sig ned i 1 time efter indtagelsen. Tabletten skal synkes hel med et glas postevand, da der ellers er en risiko for irritation af oesofagus.Intravenøs behandling gives, når peroral behandling ikke tåles eller for at sikre komplians.

Bivirkninger: Gastrointestinale gener (kan undgås ved intravenøs administration), influenzaagtige symptomer med muskel- , led- smerter og feber (specielt ved intravenøs administration). Sjældent øjensymptomer. Aseptisk knoglenekrose af kæben (ONJ) og atypisk subtrochantær femurfraktur er meget sjældne bivirkninger til bisfosfonatbehandling af osteoporose. Risiko ved behandling opvejes af den frakturforebyggende effekt.

Kontraindikationer: Allergi for bisfosfonater, hypokalkæmi, kreatinin clearence < 30 ml/min. Peroral administration: ulcus i oesophagus, aktive peptiske ulcera.

Rekombinant humant monoklonalt IgG2-antistof mod RANKL (Denosumab)

Effekt: BMD øges med 6-9% efter 3 år. Risiko for columnafrakturer reduceres med 68%, hofte frakturer med 40% og perifere frakturer med 20% (Grade 1)12.

Administration: 60 mg s.c hver sjette måned ± 2 uger. Ophør med behandlingen resulterer i et hurtigt og markant fald i BMD, der øger risiko for vertebrale frakturer. Ved vedvarende behandling ses vedvarende stigning i BMD. Ved behandlingsophør skal behandlingen efterfølges af antiresorptiv behandling, se senere.

Bivirkninger: Forstoppelse, smerter i ekstremiteterne. Infektionsrisikoen er let forøget. ONJ og subtrochantære femurfrakturer er en sjælden bivirkning. Hypokalkæmi kan ses i månederne efter opstart af behandling.

Kontraindikationer: Allergi for denosumab. Hypokalkæmi og kreatinin clearence < 15 ml/min. Behandling af osteoporose ved eGFR <30 ml/min er en specialistopgave.

Selektive østrogen receptor modulerende stoffer (SERM)

Effekt: Raloxifen giver frakturreducerende effekt i columna hos postmenopausale kvinder. Har ikke dokumenteret effekt på perifere frakturer (Grade 1)13. BMD-stigningen er mindre end ved behandling med bisfosfonater. Forekomsten af brystcancer reduceres med 76-90%14.

Administration: 60 mg dagligt peroralt. Pauseres 3 dage forud for længerevarende flyrejse eller anden hel eller delvis immobilisation. Genoptages ved fuld mobilisering.

Bivirkninger: Hedeture, influenzalignende symptomer, lægkramper, perifere ødemer, DVT, lungeemboli, øget risiko for fatalt forløb ved cerebralt infarkt.

Kontraindikationer: Tidligere tromboemboliske tilfælde, nedsat leverfunktion, eGFR < 30 ml/min, vaginal blødning af ukendt årsag. Relativ kontraindikation er alder > 70 år.

Sclerostin antistof (Rekombinant humant monoklonalt IgG2-antistof)

Effekt: Romosozumab har både knogleanabol og antiresorptiv virkning.. Efter 1 års behandling er den gennemsnitlige stigning i BMD i lænden 12%, lårbenshalsen 5% og total hofte 6% med en risikoreduktion for nye vertebrale frakturer på 73% sammenlignet med placebo15. I forhold til behandling med alendronat ses en yderligere reduktion i vertebrale og kliniske frakturer på 36% og 28% efter 12 måneder og i non-vertebrale frakturer på 19% efter 1 års behandling med romosozumab efterfulgt af alendronat i knap 2 år16

Indikation og udlevering: Romosozumab er indiceret til postmenopausale kvinder med svær osteoporose og høj risiko for frakturer. T-score under -2,5 og lavenergibrud på hofte, bækken, overarm, underarm eller rygsøjle (> 20% sammenfald) indenfor de seneste 3 år.

Medicinen udleveres via sygehuse og udlevering sker efter bestemmelserne for lægemidler i udleveringsgruppe A. Ret til udlevering fra hospitalsafdeling kræver specialistviden indenfor osteoporose17

Administration:  Injiceres 1 gang månedlig s.c. i 12 måneder. Dosis gives som 2 subkutane injektioner (2 penne) á 105 mg umiddelbart efter hinanden på forskellige injektionssteder i lår, mave eller overarm. Når behandlingen afsluttes skal den umiddelbart efterfølges af antiresorptiv behandling.

Bivirkninger: Artralgi, nasopharyngit, hypersensitivitet, allergisk reaktion, hypocalciæmi, nakke-og hovedpine, myokardieinfakt og apopleksi.

Kontraindikationer:  Myokardieinfakt, apopleksi/TCI, meget høj risiko for kardiovaskulære hændelser og hypocalciæmi.

For øvrige bivirkninger og kontraindikationer se www.medicin.dk

Ved behandling med Romosozumab i sammenligning med alendronat er der observeret let øget risiko for kardiovaskulære events. Det anbefales derfor at sammenholde risiko for fraktur med den kardiovaskulære risiko. Kardiovaskulær risiko kan vurderes på baggrund af den Europæiske SCORE18  eller kliniske risikofaktorer; f.eks kendt kardiovaskulær sygdom, hypertension, hyperlipidæmi, diabetes mellitus, rygning, svær nedsat nyrefunktion, høj alder.

Ved meget høj risiko for kardiovaskulære hændelser er Romosozumab kontraindiceret.

Ved høj risiko for kardiovaskulære hændelser beror valg af romosozumab i høj grad på en individuel risikovurdering.

Valg af romosozumab, skal derfor baseres på en samlet vurdering af fordele og risici for den enkelte patient. Risiko for fraktur estimeres f.eks. ved brug af FRAX (se afsnit 7) og sammenholdes med den estimerede risiko for kardiovaskulær sygdom over de næste 10 år. Hvis patienten under behandling med Romosozumab får et myokardieinfakt eller apoplexi/TCI skal behandlingen straks ophøre.

Det anbefales, at der hos patienter der påtænkes opstartet i behandling med Romosozumab udover vanlig osteoporose udredning suppleres med måling af total kolesterol, HbA1C, ekg samt BT og spørges ind til kardiovaskulær anamnese.

Parathyreoideahormon-analog og PTH1-34

Effekt: Teriparatid reducerer risikoen for columna og perifere fraktur. Efter 21 måneders behandling ses 7-10% stigning i BMD (Grade 1)19.

Indikation og tilskudskriterier:  Fraktur i columna (≥ 25% højdereduktion og < 3 år gammel) og samtidig T-score ≤-3 (columna eller hofte) eller ≥ 2 columna frakturer (≥ 25% højdereduktion og < 3 år gamle). Behandlingen kan kun iværksættes af speciallæge i endokrinologi, intern medicin, geriatri og reumatologi.

Administration: Injiceres dagligt s.c. i 18-24 mdr. Behandlingen skal umiddelbart efterfølges af en antiresorptiv behandling

Bivirkninger: Hyperkalkæmi relaterede bivirkninger, gastrointestinale gener, knoglesmerter og depression. Ved hyperkalkæmi skal kalciumtilskud reduceres eller seponeres.

Kontraindikationer: Hyperkalkæmi, eGFR < 30 ml/min, metaboliske knoglesygdomme, uforklaret forhøjet BASP, strålebehandling mod skelettet, maligne lidelser i skelettet eller knoglemetastaser. Forsigtighed tilrådes på det kraftigste ved tidligere cancersygdom, da den anabole behandling stimulerer cellers vækst. MGUS er ikke en malign tilstand og kontraindicerer ikke brug af teriparatid. Risikoen for progression a MGUS til myelomatose er imidlertid stor, og behandling af patienter med MGUS med teriparatid bør derfor kun ske i tilfælde, hvor anden behandling ikke er umiddelbart mulig og i øvrigt under meget tæt klinisk kontrol.

Behandlingsvarighed

Varighed af behandling med antiresorptive lægemidler er uafklaret. Risikoen for sjældne, men alvorlige bivirkninger som kæbenekrose og atypiske subtrokantære frakturer bør individuelt afvejes i forhold til mulig frakturforebyggende effekt af vedvarende behandling.

 

For alendronat og zoledronsyre gælder, at behandlingspause kan overvejes efter minimum 5 års behandling med alendronat eller 3 års behandling med zoledronsyre i følgende tilfælde16:

  1. T-score > -2,5 i hofte
  2. Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte
  3. Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden

Eventuel behandlingspause afgøres ud fra en individuel vurdering af risikoprofil. Der er ikke klart, hvordan patienter bør observeres efter ophør af behandlingen eller hvornår denne eventuelt vil skulle genoptages20,21. Der foreslås kontrol af BMD 1-2 år efter behandlingsophør.

Bemærk, at i modsætning til bisfosfonat behandling vil ophør med denosumab behandling resultere i et hurtigt og markant fald i BMD. Der er eksempler på ophobede vertebrale frakturer og hypercalcæmi efter seponering af længerevarende behandling med denosumab. Derfor bør man enten fortsætte behandlingen med denosumab eller skifte til bisfosfonat. Ved skift til bisfosfonat bør dette opstartes 6 måneder efter seneste administration af denosumab22-23.

Nedsat nyrefunktion og osteoporose

Betydelig nedsat nyrefunktion medfører øget risiko for renal osteodystrofi. Hvis eGFR>30 ml/min og der er normale værdier af 25-OH-vitamin D, PTH, calcium og fosfat, kan renal osteodystrofi med stor sandsynlighed udelukkes. Behandling af postmenopausal osteoporose hos patienter med eGFR<30 og/eller med biokemiske tegn til renal osteodystrofi er en specialistopgave.

Opfølgning

Osteoporose er en kronisk sygdom, der bør følges livslangt. Patienter, der opstarter antiosteoporotisk behandling, bør følges med henblik på at sikre komplians og forebygge behandlingssvigt med samtaler og DXA. Der henvises i øvrigt til tabel 6.

Reskanning

Reskanning bør om muligt foretages på samme skanner, da målinger af BMD på forskellige skannere ikke er umiddelbart sammenlignelige. Ændringer i BMD der anses for signifikant afhænger af lokale skanner forhold. 

Forslag til interval mellem skanninger:

Osteoporose / BMD < -2,5: Intervallet mellem skanninger er individuelt og afhænger bl.a. af genesen til osteoporose, f.eks prednisolon og antihormonbehandling og typen af en eventuel medicinsk behandling, men vil typisk være 2 til 5 år. Ved BMD mellem -2,5 og -1 samt uændret risikoprofil: Reskanning efter 3-5 år og derefter ud fra en individuel vurdering. Indikation for reskanning ved T-score > -1 beror på en individuel vurdering.

Knoglemarkører

Kan anvendes til at monitorere effekten på knogleomsætningen af antiresorptive lægemidler. CTx er i reglen supprimeret ved behandling med bisfosfonater efter 8 uger og efter få dage ved behandling med denosumab. P1NP erlavest efter 3-6 måneder. Teriparatid medfører stigning i P1NP, som er højest efter ca. 3 måneder.

Betydningen af knoglemarkører for klinisk praksis er ikke endelig afklaret. Fravær af fald i markører på mindst 25% i forhold til baseline eller manglende suppression under nedre normalområde hos unge raske kvinder under behandling kan være forklaret af problemer med compliance, adherence, frakturer, sekundær osteoporose eller reelt fravær af effekt. Måling af CTx og/eller P1NP kan derfor bruges til at monitorere, om den ønskede effekt er opnået.

Behandlingssvigt

Behandlingssvigt defineres som signifikant faldende BMD (> 3% i columna eller 4% i total hofte), manglende suppression af knoglemarkører trods god komplians (faldet skal være mere end least significant change, som varierer mellem laboratorier, typisk omkring 25% eller mere) eller ³ 2 lavenergifrakturer efter mindst 1 års behandling med god komplians21. I tilfælde af behandlingssvigt tjekkes komplians og det overvejes, om der er nyopstået eller overset konkurrerende sygdom. Hvis en korrigerbar årsag til behandlingssvigt ikke kan identificeres, skiftes behandling efter følgende algoritme:

  • Svagere peroral antiresorptiva til stærkere peroral antiresorptiva.
  • Stærkere peroral antiresorptive til sc eller iv administreret antiresorptiva.
  • Ved nyopstået vertebral fraktur eller anden relevant fraktur overvejes behandling med romosozumab eller teriparatid.

Enkelttilskud

Enkelttilskud til behandling af postmenopausal osteoporose: opdaterede regler samt elektronisk ansøgningsmulighed kan findes på www.laegemiddelstyrelsen.dk

Vertebroplastik og kyphoplastik

Der er ikke evidens for anvendelse af vertebroplastik og kyphoplastik ved columna frakturer i dobbelt-blindede, randomiserede studier24-25.

Korsetbehandling

Der anbefales ikke anvendelse af korset ved columna frakturer, da dette kan medføre knogletab og muskelatrofi. Som smertebehandling kan intermitterende anvendelse af blødt korset eventuelt anvendes ved mobilisering26.

Fysio- og ergoterapi

Fysio- og ergoterapeut behandling og vejledning af osteoporosepatienter generelt, beror på en individuel vurdering. For patienter med svær osteoporose med specielt vertebrale frakturer bør fysio- og ergoterapeuter inddrages i behandling og vejledning af patienter.

Osteoporoseskole / Patientuddannelse

Der er ikke evidens for en effekt af patientuddannelse på komplians. Der er effekt på egen viden om osteoporose. Simplificering af administrationen af medicin mod osteoporose, elektroniske recepter og hjælp til beslutning vedr. valg af behandling foruden patientuddannelse kan fremmekomplians27.

Fysisk træning efter fraktur

Der er nogen evidens for, at fysisk træning efter columnafrakturer kan have gunstig effekt på smerter, men der er ikke evidens for, at fysisk træning forebygger columnafrakturer.28

Fysisk aktivitet betragtes som en del af behandlingen for osteoporose ved at bevare muskelfunktion og knoglemasse samt nedsætte risiko for fald.

Visitation

Patienter med kliniske risikofaktorer for postmenopausal osteoporose henvises til DXA-skanning. Det bør tilstræbes, at DXA-skanningen beskrives og ledsages af individuelle anbefalinger vedr. yderligere udredning, behandling og opfølgning til henvisende læge.

Patienter med eksisterende columna- og/eller hoftefrakturer er der ikke absolut indikation for at DXA-skanne, men skanningen anbefales med henblik på valg af behandling og fremtidig kontrol.

Patienter i behandling for postmenopausal osteoporose henvises til DXA med henblik på at monitorere effekt af behandling.

Patienter, hvor behandling med romosozumab eller teriparatid overvejes, henvises til endokrinologisk, reumatologisk, geriatrisk eller intern medicinsk afdeling, hvor erfaring med denne behandling haves.

Tovholder

Mette Friberg Hitz

Øvrige forfattere

Torben Harsløf
Charlotte Ejersted
Jens-Erik Bech-Jensen
Helle Brockstedt
Peter Vestergaard
Bente Langdahl

Senest revidreet: 2021
Næste reveision: 2024

Referencer

  1. Kanis JA, Melton LJ, 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994; 9(8): 1137-41.
  2. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Osteoporosis is markedly underdiagnosed: a nationwide study from Denmark. Osteoporos Int 2005; 16(2): 134-41.
  3. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367(9527): 2010-8.
  4. van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone 2001; 29(6): 517-22.
  5. Leslie WD, Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, et al. Application of the 1994 WHO classification to populations other than postmenopausal Caucasian women: the 2005 ISCD Official Positions. J Clin Densitom 2006; 9(1): 22-30.
  6. Group D. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. Bmj 2010; 340: b5463.
  7. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348(9041): 1535-41.
  8. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. Jama1998; 280(24): 2077-82.
  9. Chesnut IC, Skag A, Christiansen C, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19(8): 1241-9.
  10. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356(18): 1809-22.
  11. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Jama 1999; 282(14): 1344-52.
  12. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361(8): 756-65.
  13. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Jama 1999; 282(7): 637-45.
  14. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation. Jama 1999; 281(23): 2189-97.
  15. Cosman F, Crittendem DB, Adachi JD, Binkley N, Czerwinski E, Ferrari S et al. Romosozumab Treatment in Postmenopausal osteoporosis (2016) N Engl J Med 2016;375:1532-43. DOI:10.1056//NEJMoa1607948
  16. Saa KG, Petersen J, Brandi ML, Karaplis AC, Lorentzon M, Thomas T, Maddox J, Fan M, Meisner PD, Grauer A. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1417-1427.doi;10.1056/NEJMoa1708322.Epub 2017 Sep11. PMID:28892457
  1. https://www.regioner.dk/media/12701/vederlagsfri-udlevering-af-medicin-december-2019.pdf
  2. https://nbv.cardio.dk/forebyggelse
  3. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344(19): 1434-41.
  4. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis–for whom and for how long? N Engl J Med 2012; 366(22): 2051-3.
  5. Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D, et al. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int 2012; 23(12): 2769-74.
  6. Lamy O, Gonzalez-Rodriguez E, Stoll D, Hans D, Aubry-Rozier B. Severe rebound-associated vertebral fractures after denosumab discontinuation: nine clinical cases report. J Clin Endocrinol Metab 2016: jc20163170.
  7. Rsourdi E, Zillikens MC, Meier C, Body JJ, Rodriguez EG, Anastasilakis AD, Abrahamsen B, McCloskey E, Hofbauer LC et al. Fracture Risk and Management of Discontinuation of Denosumab Therapy: A Systematic Review and Position Satement by ECTS JCEM Vol 106, Issue 1, Jan 2021;p 264-281. doi.org/10.1210/clinem/dgaa756
  8. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361(6): 557-68.
  9. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361(6): 569-79.
  10. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW. Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized trial. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83(3): 177-86.
  11. Hiligsmann M, Salas M, Hughes DA, et al. Interventions to improve osteoporosis medication adherence and persistence: a systematic review and literature appraisal by the ISPOR Medication Adherence & Persistence Special Interest Group. Osteoporos Int 2013.
  12. Giangregorio LM, Macintyre NJ, Thabane L, Skidmore CJ, Papaioannou A. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD008618.

Risikofaktorer (fuldstændig liste)

Hos postmenopausale kvinder anbefales vurdering med henblik på, om der er behov for osteoporoseudredning ved følgende risikofaktorer:

  • Immobilisation
  • Faldtendens
  • Mangeltilstande
    • Calcium
    • Vitamin D
  • Endokrine og hormonelle årsager
    • Hypogonadisme
    • Primær hyperparathyreoidisme
    • Hyperthyreoidisme
    • Akromegali og væksthormonmangel
    • Cushings syndrom
    • Addisons sygdom
    • Diabetes type 1 og 2
  • Rygning
  • Alkoholoverforbrug
  • Farmaka
    • Corticosteroider (≥ 5 mg/dag i 3 måneder eller mere inden for 1 år)
    • Aromatase inhibitorer
    • Antiandrogener
    • En række lægemidler, eksempelvis visse anticonvulsiva, loop diuretika, lithium, heparin, warfarin, SSRI, TCA og glitazoner, er associeret med lav knoglemasse og/eller fraktur. Behandling med disse lægemidler giver ikke i sig selv indikation for udredning eller behandling.
  • Inflammatoriske reumatologiske lidelser
    • Rheumatoid arthritis
    • Spondylitis ancylopoietica
    • Systemisk lupus erythematosus
    • Juvenil arthritis
  • Nedsat nyrefunktion
  • Gastroenterologiske lidelser
    • Coeliaki
    • Perniciøs anæmi
    • Inflammatoriske tarmsygdomme
    • Malabsorption
    • Anoreksi/Bulimi
  • Svær, kronisk obstruktiv lungesygdom (COLD)
  • Hæmatologiske sygdomme
    • Myelomatose
    • Mastocytose
  • Familiær disposition til osteoporose
  • Monogenetiske sygdomme
    • Osteogenesis Imperfecta
    • Ehlers-Danlos syndrom
    • Marfans syndrom
  • Organtransplantation

Tabeller

Tabel 1. Indikation for røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis mhp. diagnostik af kompressionsfraktur*
AnamnestiskRygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur
Antropometri-Dokumenteret højdereduktion på > 2 cm
-Anamnestisk højdereduktion på > 4 cm siden ungdomsårene
-Thorakal kyfose
-Costa-crista-afstand < 2 fingersbredder
Perifer frakturPostmenopausale kvinder med en hoftenær lavenergifraktur
DXA-skanningMistanke om fraktur eller anden patologi ved inspektion af hvirvlerne på DXA skanningen
Tabel 2. Differentialdiagnoser til vertebral fraktur på røntgenbillede
Mb. ScheuermannEnsartet kileform af mindst 3 nabohvirvler på lateraloptagelse
Steplike endplateSymmetrisk impression af anteriore del af dækplade på to nabohvirvler omkring en intervertebral discus.
Dyb inferior endeplade (Cupids Bow)Impression af posteriore del af inferiore endeplade. Giver anledning til Cupids Bow konfiguration på AP billede
Infiltrative læsionerMetastase eller myelom
Schmorlske bruskøer eller impressionerProtrusion af discus ind i nabohvirvel. Giver anledning til nodulær impression på lateraloptagelse
Tabel 3. VFA kan overvejes hos patienter, hvor der ikke er indikation for konventionel rtg. ved:
T-score ≤ -2,5
T-score ≤ -1,0 og enten:
– Alder > 70
– Tidligere lavenergifraktur
Tabel 4. Indikation for røntgen efter VFA 
Grad II eller III sammenfald
2 eller flere grad I sammenfald
Vertebrale læsioner hos en patient med relevant canceranamnese
Læsioner i vertebrae med malignitetssuspekt udseende
Tabel 5. Lægemidler til behandling af postmenopausal osteoporose. Angivelse af hvilke frakturer, midlerne er vist at kunne forebygge
 

Generisk navn

Columna-frakturerHoftenære

Frakturer

Perifere

Frakturer

 Antiresorptive lægemidler
Etidronat+
Alendronat+++
Risedronat+++
Ibandronat+
Zoledronsyre+++
Raloxifen+
Denosumab+++
Knogleanabole lægemidler
Teriparatid

 

Dual action

Romosozumab

+

 

 

+

 

 

 

+

+

 

 

+

 

Tabel 6. Anbefalet varighed mellem skanninger hos patienter med (nogenlunde) konstant risikoprofil
Reultat af DXA-skanningTidsinterval mellem skanninger
T-score > -1,0Tidspunkt for evt. re-skanning beror på individuel vurdering
T-score mellem -1,0 og -2,03-5 år
T-score < -22-3 år
Tabel 7. Udvalgte kilder til variation i niveauet af knoglemarkører
 
Døgnvariation

 

Prøver bør indsamles mellem 7:30 og 10
Livsstil CTx tages fastende (Omkring 40% lavere ved forudgående indtag af morgenmad).
Lægemidler
Antiresorptive lægemidlerLavere CTx og P1NP
TeriparatidHøjere P1NP (og i mindre grad højere CTx)
PrednisolonLavere P1NP
AromatasehæmmerHøjere CTx og P1NP
Komorbiditet
FrakturRelativt højere CTx end P1NP
Primær og sekundær HPTCTx og P1NP højere
MyelomatoseI reglen højere CTx
Fibrøs dysplasiHøjere P1NP
FrakturRelativt højere CTx end P1NP