Osteoporose ved glukokortikoid behandling

Hvad omfatter denne NBV

Osteoporose relateret til brug af systemiske glukokortikoider hos voksne.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Andre former for osteoporose

NBV: Behandling af mandlig osteoporose

NBV: Postmenopausal osteoporose

Diagnosekoder (ICD)

DM814 Osteoporose forårsaget af lægemiddel (ATC: H02AB)

DM804 Osteoporose med patologisk fraktur forårsaget af lægemiddel (ATC: H02AB)

Definition

Osteoporose udløst af glukokortikoid behandling.

Forekomst

Hyppigt forekommende tilstand. I 2013 fik 174.000 danskere recept på systemisk glukokortikoid. Det anslås, at blandt brugere af mere end 7.5 mg oral prednisolon (eller ækvivalenter) per dag er 56% af hoftebrud og 81% af rygbrud relaterede til brugen af prednisolon [1]. På befolkningsniveau anslås det, at ca. 16% af alle vertebrale brud og ca. 7,5% af hoftebrud er relateret til orale glukokortikoider [2].

Ætiologi og patogenese

Glukokortikoid receptorer findes på såvel skeletale som ekstraskeletale celler. Det kan forklare glukokortikoiders direkte indflydelse på knogleceller og påvirkning af muskelfunktion, hormon balance og calcium metabolisme [3].

Ved en given T-score er frakturrisikoen højere hos glukokortikoid-behandlede end hos andre hvorfor grænsen for farmakologisk intervention er T-score < -1 og ikke ≤ -2,5 [4].

Helt centralt for udviklingen af glukokortikoid-induceret osteoporose er den direkte knoglepåvirkning. Histomorfometriske studier har vist nedsat knogleformation relateret til et reduceret antal osteoblaster og osteocytter samt nedsat kollagen- og knoglematrix produktion [5]. Osteoklast-aktiviteten øges ligeledes og kombinationen af nedsat dannelse og øget resorption af knogle er årsag til den dosisafhængige øgede risiko for fraktur, som forekommer allerede i de første behandlingsmåneder [6]. Studier har vist, at systemiske glukokortikoider kan reducere BMD med mere end 20 % det første år efter behandlingsopstart [7]. Knogletabet er mest udtalt i områder med meget trabekulær knogle som f.eks. i columna [8].

Symptomer og kliniske fund

Patienter i glukokortikoid-behandling har ofte symptomer på den grundsygdom, der behandles (KOL, rheumatologiske lidelser såsom polymyalgi eller organtransplantion etc.) og evt. symptomer forårsaget af langvarig glukokortikoid-behandling.Symptomer og fund adskiller sig i øvrigt ikke fra andre former for osteoporose.

Udredning

Anamnese inklusiv grundmorbus og glukokortikoid-forbrug (dosis, varighed).

DXA skanning

Generelt

DXA bør foretages ved:

• Planlagt systemisk behandling med glukokortikoid i en daglig dosis svarende til mindst 5 mg prednisolon i 3 måneder.

DXA kan overvejes ved:

• Planlagt systemisk behandling med glukokortikoid i en dosis svarende til mindst 5 mg prednisolon dagligt i kure med en akkumuleret dosis svarende til 450 mg prednisolon på et år.

Skema med ækvipotens af systemiske glukokortikoider.

Undtagelser og særtilfælde

DXA hos præmenopausale kvinder og mænd ≤ 50 år i behandling med ovennævnte glukokortikoid doser bør bero på en individuel vurdering (se nedenfor under behandling)

Pulsbehandling med glukokortikoid af Graves´ orbitopati er ikke vist at skade skelettet [9], hvorfor sådanne intravenøse behandlingsregimer med meget høje doser ikke i sig selv indicerer DXA. Beslutning om at udelade DXA skal naturligvis ske under hensyntagen til patientens øvrige risikofaktorer for osteoporose.

Budesonid har en høj første-passage omsætning i leveren (ca. 90%) og er ikke vist at skade skelettet [10], hvorfor peroral budesonid behandling heller ikke i sig selv indicerer udredning.

Der er ikke evidens for, at andre administrationsformer af glukokortikoider (inhalation, creme, intra-artikulært, depot-injektioner) i sig selv skal indicere systematisk udredning og forebyggelse af osteoporose.

Billeddiagnostik

Røntgen af columna thoraco-lumbalis bør overvejes ved mistanke om kompressionsbrud (se uddybdende i NBV: Postmenopausal osteoporose  og i NBV Behandling af mandlig osteoporose).

Biokemi

Ved DXA verificeret osteopeni/osteoporose og/eller røntgenverificeret kompressionsbrud skal der foretages biokemisk udredning før opstart af anti-osteoporotisk behandling (se afsnit om biokemisk udredning i se uddybdende i NBV: Postmenopausal osteoporose  og i NBV Behandling af mandlig osteoporose).

Rutinemæssig måling af testosteron og knoglemarkører anbefales ikke og forsigtighed skal udvises ved tolkning af disse analyser jævnfør nedenstående.

Det skal bemærkes, at testosteron ofte er (reversibelt) supprimeret i forbindelse med glukokortikoid-behandling (LINK til NBV om mandlig testosteronmangel).

Under systemisk glukokortikoid behandling ses der umiddelbart og vedvarende et fald i knogleformationsmarkøren Prokollagen I, N-term.propeptid (P1NP), hvorimod data er inkonsistente vedrørende knogleresorptionsmarkøren Collagen I, krydsbundne C-terminal telopeptid-fragmenter (CTX) [11-13]. Knoglemarkørerne påvirkes udover af glukokortikoid behandlingen også af grundsygdommen.

Under behandling af glukokortikoid induceret osteoporose falder CTX og P1NP ved behandling med alendronat, risedronat, zoledronat og denosumab og CTX og P1NP stiger under behandling med teriparatid [16-18].

Behandling

Alle

Patienter der initierer systemisk glukokortikoid-behandling skal samtidig sikres en daglig indtagelse af calcium (kost og tilskud) på minimum 800 mg og vitamin D 20-40 mikrogram (evidensniveau 1*), med mindre grundsygdommen (f.eks. hyperkalkæmi ved myelomatose eller sarkoidose) kontraindicerer dette.

Postmenopausale kvinder og mænd > 50 år

Ved T-score <-1 startes endvidere farmakologisk frakturprofylakse med enten:

• Risedronat [14]*
• Alendronat [15]*
• Zoledronat [16]*, eller
• Denosumab [17]*

Ved T-score < -3 og ét kompressionsbrud (>25 %) eller mindst to kompressionsbrud (>25 %) uafhængig af T-score overvejes

Teriparatid [18]**For disse midler har det primære endepunkt i registreringsstudier været ændring i BMD. Reduktion i forekomst af vertebrale frakturer er vist for risedronat, alendronat og teriparatid som sekundært endepunkt. For zoledronat og denosumab er der ikke foretaget studier med placebo som comparator, men alene studier med risedronat som comparator hvor vertebral fraktur har været sekundært endepunkt. Der er set større stigninger i BMD med denosumab og zoledronat end med risedronat. Studierne havde ikke statistisk styrke til at undersøge frakturrisiko. Baseret på den veldokumenterede sammenhæng mellem stigning i BMD og frakturrisiko reduktion anses disse lægemidler at være ligeværdige med orale bisfosfonater.

Der pågår studier der undersøger effekten af Romosozumab ved behandling af glukokortikoid induceret osteoporose, men resultatet kendes ikke. Behandling med Romosozumab skal følge aktuelle retningslinjer for osteoporose hos postmenopausale kvinder.

Præmenopausale kvinder og mænd ≤ 50 år

Frakturrisikoen er betydelig lavere i denne population og evidensen for farmakologisk intervention svagere, hvorfor behandling i højere grad bør bero på en individuel vurdering.

Generelt om behandlingsvalg

Førstevalget er bisfosfonater, med mindre patienten opfylder kriterierne til teriparatid behandling. Alternativt kan anvendes denosumab hvis bisfosfonat ikke tåles eller er kontraindiceret. Det er ikke hensigtsmæssigt at vælge denosumab til patienter med et forventet korterevarende behov for knoglebeskyttelse (f.eks. patienter med osteopeni og prednisolonbehandling af forventet kortere varighed). Dette skyldes at ophør med denosumab medfører BMD tab og risiko for vertebrale frakturer.

Behandlingsvarighed

Farmakologisk frakturprofylakse bør indledes uden forsinkelse og pågå 6-12 måneder efter den systemiske glukokortikoid-behandling er ophørt og kan da som hovhedregel seponeres hvis T-score > -2,5 og patienten ikke har fået osteoporotiske brud. Dog gælder at hvis patienten havde osteoporose før opstart af glukokortikoider bør behandlingen følge gældende retningslinjer for behandling af osteoporose i øvrigt.

Prognose

Prognosen afhænger af grundsygdom, dosis og varighed af glukokortikoid-behandling samt hvor længe der går, inden profylaktisk behandling til forebyggelse af osteoporose påbegyndes.
Kalk og vitamin D er  i en Cochrane meta-analyse vist at øge BMD. Forskellen i knogletab i mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen var 2,63% om året i ryggen og 2,5 % i underarmen. Det gennemsnitlige årlige knogletab i ryggen var på 3,6% uden behandling med kalk og D-vitamin og 1% med behandling (med kalk og D-vitamin). For andre endepunkter (hofte-BMD, frakturincidens og knoglemarkører) var der ingen signifikant forskel [19].
En anden Cochrane meta-analyse fandt at bisfosfonat sammenlignet med placebo reducerede vertebrale frakturer til en relativ risiko på 0.57 (0.35; 0.91). [20].

Visitation

DXA:

Det bør tilstræbes, at udredningstiden for patienter, der er i eller skal påbegynde glukokortikoid-behandling, er kort, da den skadelige effekt af glukokortikoider på knogle er størst det første år efter iværksat behandling.

Teriparatid-behandling:

Patienter, der skal behandles med teriparatid, skal visiteres til endokrinologisk- eller andet specialeambulatorium med henblik på dette.

Opfølgning

Patienter med T-score ≤ -2,5 eller lavenergifraktur af ryg eller hofte kontrolleres iht. vanlige retningslinjer for osteoporose hos postmenopausale kvinder og osteoporose hos mænd.

Ved opstart af farmakologisk frakturprofylakse på baggrund af T-score < -1 anbefales kontrol af BMD efter 2 år og herefter hvert 2. år. Behandlingen bør opretholdes 6-12 måneder efter endt glukokortikoid-behandling.

Glukokortikoid-behandlede patienter med T-score ≥ -1 anbefales ved fortsat glukokortikoid-behandling kontrol af BMD efter 1-2 år og derefter efter individuel vurdering.

Reference List

1. van Staa TP, Abenhaim L, Cooper C, et al (2001) Public health impact of adverse bone effects of oral corticosteroids. Br J Clin Pharmacol 51:601–7.
2. Donnan PT, Libby G, Boyter AC, Thompson P (2005) The population risk of fractures attributable to oral corticosteroids. Pharmacoepidemiol Drug Saf 14:177–86. doi: 10.1002/pds.1075
3. Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP (2007) Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int 18:1319–28. doi: 10.1007/s00198-007-0394-0
4. Van Staa TP, Laan RF, Barton IP, et al (2003) Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 48:3224–9. doi: 10.1002/art.11283
5. Weinstein RS (2011) Clinical practice. Glucocorticoid-induced bone disease. N Engl J Med 365:62–70. doi: 10.1056/NEJMcp1012926
6. Compston J (2010) Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Nat Rev Rheumatol 6:82–8. doi: 10.1038/nrrheum.2009.259
7. Reid IR, Heap SW (1990) Determinants of vertebral mineral density in patients receiving long-term glucocorticoid therapy. Arch Intern Med 150:2545–8.
8. Laan RF, van Riel PL, van de Putte LB, et al (1993) Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, controlled study. Ann Intern Med 119:963–8.
9. Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML, et al (2001) Comparison of the effectiveness and tolerability of intravenous or oral glucocorticoids associated with orbital radiotherapy in the management of severe Graves’ ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 86:3562–7. doi: 10.1210/jcem.86.8.7737
10. Schoon EJ, Bollani S, Mills PR, et al (2005) Bone mineral density in relation to efficacy and side effects of budesonide and prednisolone in Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 3:113–21.
11. van Bommel EJM, de Jongh RT, Brands M et al (2018) The osteoblast: Linking glucocorticoid-induced osteoporosis and hyperglycaemia? A post-hoc analysis of a randomised clinical trial. Bone. 112:173-176. doi: 10.1016/j.bone.2018.04.025
12. Rymuza J, Gutowska K, Kurpios-Piec D et al (2022) Decrease in Bone Formation and Bone Resorption during Intravenous Methylprednisolone Pulse Therapy in Patients with Graves’ Orbitopathy. J Clin Med  26:11(17):5005. doi: 10.3390/jcm11175005
13. Dovio A, Perazzolo L, Osella G et al (2004) Immediate fall of bone formation and transient increase of bone resorption in the course of high-dose, short-term glucocorticoid therapy in young patients with multiple sclerosis. J Clin Endocrinol Metab. 89(10):4923-8. doi: 10.1210/jc.2004-0164.
14. Mok CC, Tong KH, To CH, et al (2008) Risedronate for prevention of bone mineral density loss in patients receiving high-dose glucocorticoids: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Osteoporos Int 19:357–64. doi: 10.1007/s00198-007-0505-y
15. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, et al (1998) Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 339:292–9. doi: 10.1056/NEJM199807303390502
16. Reid DM, Devogelaer J-P, Saag K, et al (2009) Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet (London, England) 373:1253–63. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60250-6
17. Saag KG, Wagman RB, Geusens P, et al (2018) Denosumab versus risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis: a multicentre, randomised, double-blind, active-controlled, double-dummy, non-inferiority study. lancet Diabetes Endocrinol 6:445–454. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30075-5
18. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer J-P, et al (2009) Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum 60:3346–55. doi: 10.1002/art.24879
19. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, et al (2000) Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane database Syst Rev CD000952. doi: 10.1002/14651858.CD000952
20. Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J (2016) Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane database Syst Rev 10:CD001347. doi: 10.1002/14651858.CD001347.pub2

Tovholder

Jakob Starup Linde
Seneste revision: Oktober 2023
Næste revision: Oktober 2026

Øvrig forfattere

Torben Harsløf
Lis Stilgren
Bente Langdahl
Peter Vestergaard
Mads Engel Hauberg
Jakob Holm
Pia Eiken
Lars Folkestad