Sekundær hypertension

Denne NBV er i forbindelse med revision 2024 ændret på følgende områder:

• Anbefalinger om rationel beslutningstagen i udvælgelsen af patienter til udredning anført i indledende afsnit.
• Der er lavet nye flowcharts og figurer for udredning.
• Kriterier for udredning af nyrearteriestenose og parenkymatøs nyresygdom er revideret.
• Beskrivelsen af udredning og behandling af syndrome of apparent mineralocorticoid excess og Liddle´s syndrom er revideret.
• Afsnit om medicintilskud er opdateret.

Definition

Hypertension som følge af anden sygdom.

Hvad omfatter denne NBV

Denne NBV omhandler de hyppigste årsager til sekundær hypertension. I de tilfælde, hvor årsagen er en endokrinologisk lidelse, der allerede er beskrevet i en selvstændig NBV, vil beskrivelse af denne årsag være angivet på tabelform. Der henvises til NBV for hver af disse sygdomme ved følgende links:

• Primær hyperaldosteronisme
• Fæokromocytom og paragangliom
• Cushings syndrom
• Hypothyroidisme
• Thyrotoksikose
• Primær hyperparathyroidisme
• Akromegali

Hvad omfatter denne NBV ikke

Definition og udredning af essentiel hypertension – her henvises til guidelines fra Dansk Hypertensionsselskab [1, 2]
Udredning af sekundær hypertension hos børn.

Diagnosekoder (ICD)

Sekundær hypertension DI15.9

Diagnosekoder for de underliggende årsager er angivet i tabel 1.

Forekomst

Sekundær hypertension forekommer hos 5-10% af patienter med hypertension i almen praksis. Forekomsten er betydeligt højere hos unge (<40 år) og i subgruppen med resistent hypertension (hypertension trods 3 antihypertensiva inkl. et diuretikum) [1].

De hyppigste årsager til sekundær hypertension er angivet i tabel 1 og de sjældne er angivet i tabel 2.

Indledning

Kun et fåtal af patienter med hypertension skal udredes for sekundær hypertension (se figur 1). Udredning skal kun igangsættes hvis det vil få en behandlingsmæssig konsekvens for patienten, hvor især svær komorbiditet og kort restlevetid taler imod udredning.

Omvendt vil hypertension i ung alder, svær hypertension og hypertensive følgesygdomme i ung alder (nyre, hjerte, mv.) tale for udredning, da disse patienter vil profitere mest af tidlig diagnose og behandling. Hos denne gruppe bør man overveje bred screening for hyppige og evt. sjældne årsager til sekundær hypertension, guidet ud fra alder, anamnese, familiær disposition, klinik og biokemi (se tabel 1 og 2).

Figur 1. Mistanke om sekundær hypertension og overvejelser inden eventuel udredning

Fodnoter til figur 1:

* Se https://www.cardio.dk/hypertension#tabel27_1

# Væsentlige typer medicin, der kan forårsage/forværre hypertension, er: NSAID/COX2 hæmmere, amfetamin-derivater (mod ADHD), SNRI antidepressiva, binyrebarkhormon, testosteron, EPO, efedrin, immunosuppresiva og angiogenesehæmmere.

§ Hvis mistanke om sjælden årsag afkræftes, overvejes det om der også er indikation for at udrede for en eller flere af hyppigste årsager til sekundær hypertension

Ætiologi (se tabel 1)

Ætiologi – hyppige årsager:

Se tabel 1 for overblik og henvisninger til yderligere oplysninger.

Tabel 1 Hyppige årsager til sekundær hypertension med kliniske indikationer og screeningstests

Ætiologi – sjældne årsager:

Se tabel 2 for overblik og henvisninger til yderligere oplysninger.

Tabel 2 Sjældne årsager til sekundær hypertension med kliniske indikationer og screeningstests

Udredning

Udredning startes med almindelige blodprøver som anført i figur 2A. Udover disse prøver, tages der stilling til om/hvilke hyppige årsager patienten derudover bør udredes for. Ved specifik klinisk mistanke udredes også for de årsager som anført i figur 2B.

Der henvises til tabel 1 og 2 for udredning samt figur 2A og 2B for detaljer ved udredningen. Se tabel 3 for overblik over kalium, renin- og aldosteron-niveauer ved forskellige sygdomskategorier.

Indledende biokemi, gennemgang af medicinliste og overvejelser om hyppige årsager som søvnapnø og nyresygdom tilstræbes afklaret inden henvisning til mere specialiseret udredning i endokrinologisk regi. 

Man skal være opmærksom på, at der kan være flere samtidige årsager til sekundær hypertension som skal udredes. Særligt primær hyperparathyroidisme og stofskiftesygdom er sjældent enkeltstående årsag til sekundær hypertension.

Primær hyperaldosteronisme overvejes selv ved normalt kalium.

Fæokromocytom er en sjælden tilstand, men overvejes også hos patienter uden anfaldsfænomener. Det har på Sandbjergmødet 2024 været diskuteret, om den indledende biokemiske udredning hos alle der udredes for sekundær hypertension bør inkludere metanefriner. I mange tilfælde er den indledende biokemi målt i almen praksis eller på intern medicinske afdelinger inden henvisning til mere specialiseret udredning. Det er arbejdsgruppens holdning at det vil medføre risiko for mange falsk positive, let forhøjede værdier med behov for re-undersøgelse hvis man måler plasma metanefriner hos alle, inden det er afklaret om der findes en oplagt hyppig årsag til patientens hypertension. Hvis der ved henvisningen til specialiseret udredning foreligger normal biokemi og der ikke er fundet oplagt forklaring på patientens hypertension, herunder søvnapnø, renovaskulær hypertension eller parenkymatøs nyresygdom kan man efter lokale forhold overveje at måle metanefriner som en del af den indledende udredning i ambulatoriet.

Overnight dexamethason suppressionstest: Hvis man som led i udredningen for sekundær hypertension laver overnight dexamethason suppressions test, bør der ikke ved samme lejlighed måles aldosteron-renin ratio, da der er risiko for falsk negativ aldosteron-renin ratio da dexamethason kan supprimere aldosteron.

Figur 2 Indledende almindelige blodprøver (figur 2A) og yderligere udredning ved specifik mistanke om årsag til sekundær hypertension (figur 2B)

Tabel 3. Kalium, renin og aldosteron ved forskellige sygdomskategorier.

Behandling

For endokrinologiske årsager henvises til de respektive NBV´er Søvnapnø (LINK NBV)

• Mild søvnapnø: livsstilsændringer, vægttab, alkoholreduktion
• Moderat/svær søvnapnø: CPAP-terapi reducerer både søvnapnø og blodtryk dag/nat.

Parenkymatøs nyresygdom (LINK NBV)

• Behandling af nyresygdommen kan kræve immunosuppressiv terapi ved fx akut glomerulonefritis
• Ved hypertension og albuminuri tilrådes RAAS-blokade med ACE-I, ARB, Spironolacton eller Amilorid, hvis nyrefunktionen tillader dette.

Renovaskulær hypertension

• Medicinsk antihypertensiv behandling +/- RAAS-blokade, hvis det tolereres.
  • Lav eGFR er ikke i sig selv kontraindikation for RAAS-blokade, men kan ved dobbelt RAAS-blokade øge risiko for akut nyresvigt og hyperkaliæmi

• Perkutan Transluminal Renal Angioplastik (PTRA) overvejes hvis CT -angiografi viser stenose >70% og øvrige kliniske indikationer er opfyldt [6]:
  • Ved mistanke om aterosklerotisk nyrearteriestenose overvejes PTRA, hvis mindst én af følgende kliniske indikationer er opfyldt:

• • 1. Svær behandlingsresistent hypertension (systolisk døgnblodtryk >150 mmHg trods 3 antihypertensiva inkl. diuretika)
    2. Hastigt aftagende nyrefunktion (fald i eGFR> 5 ml/min/år) OG systolisk døgnblodtryk>140 mmHg
    3. Recidiverende hjertesvigt/lungeødem OG systolisk døgnblodtryk>140 mmHg
  • Ved fibromuskulær dysplasi er der ingen specifikke krav til blodtryk eller nyrepåvirkning. Effekten størst hvis blodtryksændringen er indtrådt indenfor ½-1 år.

Karkirurgisk revaskulariserende behandling og nefrektomi udføres sjældent.

Coarctatio aortae (LINK NBV)

Kateterbaseret intervention er indiceret ved:

1. Non-invasiv blodtryksgradient > 20 mmHg (højre arm til underekstremiteter) og samtidig hypertension
2. Patologisk blodtryksrespons ved arbejdstest
3. Venstre ventrikel hypertrofi
4. Betydende aortainsufficiens
5. Aneurisme af aorta ascendens eller aneurisme sv.t. operationsstedet.

• Anatomisk svær stenose: intervention overvejes, også uden hypertension (50% diameter i forhold til aorta på diafragmaniveau bedømt ved CT/MR).

Syndrome of apparent mineralocorticoid excess (SAME)

• Erhvervet form: lakridsophør
• Nedarvet form: Oftest spiron/eplerenon, alternativt amilorid. Undgå kaliummikstur med lakridssmag.

Liddle’s Syndrom

• Amilorid, der blokerer ENaCs, er effektivt ved hypertension forbundet med Liddle’s syndrom.
• Andre kaliumbesparende diuretika, som Spironolacton, er ineffektive idet øgningen af ENaC aktivitet ikke er medieret af aldosteron [7].
• Familieovervågning anbefales til alle patienter med genetiske årsager til hypertension (Blodtryk og P-kalium).

Ansøgning om medicintilskud

Amilorid, ikke-registreret lægemiddel, import fra udlandet: varierende doser (typisk 5 mg) og antal pr. pakning (ofte kun 30 stk); kræver udleveringstilladelse og der skal søges enkelttilskud

Amilorid magistrelt fremstillet Glostrup: varierende doser (men både 5, 10 og 20 mg), typisk 100 stk pr pakning; kræver IKKE udleveringstilladelse, men der skal søges enkelttilskud

Frusamil (amilorid + furosemid): dosis 5/40 mg, kræver IKKE udleveringstilladelse, generelt tilskud.

For de 2 første gælder, at der er tale om udlevering A (må kun udleveres én gang efter samme recept, medmindre udleveringen sker i flere mindre portioner ad gangen, eks. vis 500 stk udleveret i 4-5 portioner a 100 stk). Patienten må påregne 1-2 ugers levering.

Referencer

1. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: When, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245-1254.
2. Funder JW. Apparent mineralocorticoid excess. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;165:151-153.
3. Penninkilampi R, Eslick EM and Eslick GD. The association between consistent licorice ingestion, hypertension and hypokalaemia: a systematic review and meta-analysis. J Human Hypertension. 2017;31, 699–707.
4. Zennaro MC et al. Inherited forms of mineralocorticoid hypertension. Best Pract Clin Endocrin Metab. 2015 Aug;29(4):633-645.
5. Salih M, Gautchi I, van Bemmelen MX et al. A Missense Mutation in the Extracellular Domain of alphaENaC Causes Liddle Syndrome. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2017;28(11):3291-3299.
6. Reinhard M, Eiberg J. Atherosclerotic renovascular disease. Ugeskr Laeger. 2023 Sep 18;185(38):V06230360

Tovholder

Esben Laugesen

Øvrige forfattere:

Niklas Blach Rossen

Magnus Holm

Malene Vikner

Herborg Johannesen

Ebbe Eldrup

Andreas Ebbehøj

Linda Eriksen

Per Løgstrup Poulsen

Overlæge Mark Reinhard, Nyresygdomme, Aarhus Universitetshospital, takkes for bidrag til afsnit om udredning af parenkymatøs nyresygdom og nyrearteriestenose.

Referencer:

1. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: When, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245-1254.
2. Funder JW. Apparent mineralocorticoid excess. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;165:151-153.
3. Penninkilampi R, Eslick EM and Eslick GD. The association between consistent licorice ingestion, hypertension and hypokalaemia: a systematic review and meta-analysis. J Human Hypertension. 2017;31, 699–707.
4. Zennaro MC et al. Inherited forms of mineralocorticoid hypertension. Best Pract Clin Endocrin Metab. 2015 Aug;29(4):633-645.
5. Salih M, Gautchi I, van Bemmelen MX et al. A Missense Mutation in the Extracellular Domain of alphaENaC Causes Liddle Syndrome. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2017;28(11):3291-3299.
6. Reinhard M, Eiberg J. Atherosclerotic renovascular disease. Ugeskr Laeger. 2023 Sep 18;185(38):V06230360

Interessekonflikter

Link