Non-kirurgisk behandling af svær overvægt

Hvad omfatter denne NBV

Ikke-kirurgisk behandling af svær overvægt (body mass index [BMI] > 30 kg/m²) hos voksne (≥18 år), herunder livsstilsmodifikationer (kost, fysisk aktivitet og adfærdsændring) samt medicinsk behandling godkendt i Danmark. Sekundære årsager til svær overvægt omtales kort.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Svær overvægt hos børn, her henvises til Dansk Pædiatrisk Selskabs behandlingsvejledning. Beskrivelser og anbefalinger af specifikke diæter, specifik fysisk aktivitet og specifikke adfærdsændringer.

Diagnosekoder

DE66 Overvægt og fedme (samt underdiagnoser)

Definition og forekomst

Overvægt og svær overvægt er tilstande, hvor fedtmassen er øget i en sådan grad, at det er forbundet med en øget risiko for negative helbredsmæssige konsekvenser. I praksis benyttes BMI til klassificering (Tabel 1).

*Data fra ’Danskernes sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2021’. Selvrapporteret data cirka 170.000 voksne danskere). LINK.

Supplerende benyttes taljeomfang til at bedømme mængden af abdominalt fedtvæv (1, 2). BMI og taljeomfang komplementerer hinanden og er uafhængigt associeret med øget risiko for kardiovaskulær sygdom (3).

Ætiologi

Evolutionært er kroppen underlagt genetiske og komplekse hormonelle forhold, som til enhver tid sikrer et minimum af energidepoter (primært fedt), tilstrækkeligt til at overleve en periode med knaphed på føde, og tilstrækkeligt til at sikre reproduktion. Denne evolutionære biologi understøttes af en fundamental fysiologi, som altid vil anse vægttab som skadeligt (livsfarligt) og derfor vil forsøge at modvirke et sådant. Udvikling af overvægt og svær overvægt sker på baggrund af et komplekst samspil mellem adfærd (bl.a. fødeindtag, fysisk aktivitet/inaktivitet), sociale/psykologiske faktorer, miljøfaktorer og genetisk prædisposition, hvor der over tid er et energiindtag, der overstiger energiforbruget. Regulering af energibalance (energiindtaget/forbruget), appetit og etablering af energi-(fedt)depoter er vist at have betydelige genetiske og epigenetiske komponenter samt inter-individ variation. Der er fundet > 200 genvariationer, der er associeret med svær overvægt. Disse forklarer dog kun en andel af overvægten på individ niveau og en mindre del af forekomsten på befolkningsniveau. Disponerende faktorer til svær overvægt er angivet i Tabel 2.

Uddybende afsnit om monogenetiske former for svær overvægt

Rutinemæssig genetisk udredning anbefales ikke, da monogene former er sjældne og gendiagnostik sjældent har konsekvens for behandlingen (4, 5).

Melanocortin-4 receptor mutation

Mutation i MC4R genet er den hyppigste monogenetiske form for svær overvægt. Tilstanden er associeret med bl.a. hyperfagi og hyperinsulinisme. Mutationen resulterer i en forøget kropsvægt svarende til ca. 7 kg. Hyppighed ca. 1/5000.

Prader-Willi syndrom

Prader-Willi syndrom skyldes fejl/forandring på kromosom 15. Sygdommen manifesterer sig i tidlig barndom og omfatter bl.a. hypothalamisk hyperfagi. Hyppighed 1/15-30.000

Leptinmangel/ defekt i leptinreceptoren

Leptin produceres primært i adipocytterne. Leptin stimuleres af sult og vægttab og hæmmes af fødeindtagelse og overvægt. Leptin regulerer sekretion af neuropeptider med virkning på sult og mæthed. Såvel leptinmangel som mutationer i leptinreceptoren vil medføre overvægt. Hyppighed <1/100.000.

Bardet-Biedl syndrom

Bardet-Biedl syndrom er en sjælden recessiv sygdom karakteriseret ved svær overvægt fra barndommen og en lang række andre abnormiteter (microorchidisme, mental retardering, retinal dystrofi, polydaktyli samt renale malformationer). Hyppighed < 1/100.000.

Prohormon convertase 1 mangel

En medfødt defekt i prohormon convertase 1 genet (PCSK1-genet), medfører svær multihormon sygdom, herunder svær overvægt fra tidlig barndom. Hyppighed < 1/1.000.000.

Uddybende afsnit om Binge Eating Disorder (BED)

På dansk benævnt tvangsoverspisning. Den danske hyppighed kendes ikke, men amerikanske studier angiver en prævalens på 2-3% i den generelle befolkning og højere prævalens blandt personer med overvægt (6, 7). Diagnosen kræver mindst to tilfælde pr. uge i > 6 måneder og skal være forbundet med ≥ 3 af følgende.

1. Hurtigere end normal spisning
2. Spisning indtil utilpashed og overmæthed
3. Spisning uden forudgående sultfornemmelse
4. Spisning alene pga. skam over mængderne af mad
5. Oplevelse af væmmelse, tristhed og skyld efter overspisningerne

Personer med BED har behov for et andet tilbud end livsstilsintervention ved svær overvægt (8).

Udredning

Udredning af patienten med svær overvægt følger 3 punkter.

1. Opmærksomhed på tilgrundliggende og/eller modificérbare faktorer.

Tidligere: Fokus på udvikling af overvægt ud fra fikspunkter (fødselsvægt, førskolealder, skoletid, konfirmation, pubertet, start på uddannelse/arbejde, ægteskab, fødsler, voksenliv, rygestop, bopæl-eller arbejdsskift). Tidligere vægttab.

Aktuelt: Kost- og spisevaner, spisemønstre, tilstedeværelse af spiseforstyrrelser. Fysisk aktivitet. Se Tabel 2.

Medicinanamnese: se Tabel 2.

Psykosocialt: Psykosociale faktorer og socioøkonomisk baggrund.

2. Opmærksomhed på komorbiditet associeret til svær overvægt.

Hjertekarsygdom (hypertension, iskæmisk hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom), dyslipidæmi, type 2 diabetes, galdesten, refluks sygdom, søvnapnø, artritis urica, knæ- og hofteledsartrose, non-alkoholisk steatohepatitis, polycystisk ovarie syndrom og infertilitet. Svær overvægt er desuden associeret med øget risiko for en række cancere bl.a. gastrointestinale cancere og postmenopausal mammacancer (9).

3. Opmærksomhed på behov for udredning af sjældne monogene, neuroendokrine eller endokrinologiske årsager.

Se Tabel 2, samt NBV’er for hypothyroidisme, hyperkortisolisme, hypogonadisme, væksthormonmangel. Ved mistanke om ovennævnte tilstande bør udredning ske i samarbejde med endokrinologisk speciallæge, da svær overvægt kan påvirke de biokemiske resultater og komplicere tolkningen.

Objektiv undersøgelse og udredningsprogram.

Vægt, højde, BMI, taljeomfang (især vigtig ved BMI 25-35 kg/m²) og blodtryk. Faste blodsukker, HbA_1c, lipider, urat, TSH. UL af lever ved mistanke om non-alkoholisk fedtlever, søvnapnøudredning (screening med Epworth Sleep Score). Røntgenundersøgelse ved klager fra led.

Vurdering af kardiovaskulære risikofaktorer og evt. behandlingstiltag. (www.cardio.dk/forebyggelse)

Behandling

Behandling opdeles i livsstilsintervention (kost, fysisk aktivitet og adfærd) og medicinsk behandling. For kirurgisk behandling af svær overvægt se (link NBV).

Livsstilsintervention

Livsstilsintervention kan medføre vægttab, forbedre vægttabsvedligeholdelse og reducere risikoen for udvikling af følgesygdomme til svær overvægt. Klinisk betydende vægttab defineres som vægttab >5% af udgangsvægten. Tilbud om livsstilsintervention bør som udgangspunkt indeholde forslag til ændringer i kost, fysisk aktivitet og adfærd samt involvere pårørende. Indsats i forhold til optimering af søvnlængde og –kvalitet, stillesiddende tid, rygning og stress kan understøtte vægttab/vægttabsvedligeholdelse (8, 10).

Kost

Vejledning i kostændringer bør gives af autoriserede kliniske diætister eller personer med tilsvarende kompetencer. Der er evidens for at diætvejledning med råd om sund, varieret, energireduceret, fiberrig kost med lavt indhold af fedt og sukker, kan medvirke til vægttab. Til at igangsætte et vægttab kan hel eller delvis brug af kommercielle måltidserstatninger (”pulverkure”) benyttes med henblik på at inducere et større initialt vægttab, øge motivationen og lette muligheden for fysisk aktivitet. Der eksisterer en lang række kommercielt tilgængelige måltidserstatninger samt kommercielle og ikke-kommercielle kost-retninger (fx low-carb-high-protein, low-fat, palæo, raw food). Der er ikke evidens for at anbefale en retning frem for en anden. Ud over kostens energiindhold anbefales fokus på indtaget af kalorierige drikkevarer, (sukkerholdige læskedrikke, energidrikke og alkohol). Desuden anbefales fokus på portionsstørrelse, måltidsmønsteret, herunder måltidsfrekvens, mellemmåltider, hyggevaner (slik, kage og alkohol) og eventuel trøstespisning

Individuel diætbehandling omfatter ernæringsscreening (beregning af BMI og optag af kostanamnese), beregning af kaloriebehov og udarbejdelse af ernæringsplan, monitorering og løbende revidering af ernæringsplan ud fra vægttab. Se eksempel på udregning af kaloriebehov her:

Som tommelfingerregel kan man regne med et dagligt energibehov på 25 kcal/kg. For at opnå vægttab kræves et energiunderskud på 600 kcal/dag. Dvs. en person på 90 kg og 170 cm (BMI: 31.1 kg/m²) vil have et dagligt energibehov på 2250 kcal (90 kg x 25 kcal/kg). Med et kalorieindtag på 1650 kcal/dag kan forventes et vægttab på 0.5 kg/uge (11).

Fysisk aktivitet
Vejledning i ændringer i fysisk aktivitet bør gives af personer med specifik viden om fysisk aktivitet hos personer med svær overvægt, således risikoen for skader medinddrages i vejledningen. Fysisk aktivitet øger hvilestofskiftet og fremmer især vægtvedligeholdelse, men også generel trivsel. Fysisk aktivitet har desuden en lang række positive effekter på sygdomme og tilstande associeret med svær overvægt, som hypertension, dyslipidæmi, prædiabetes og type 2 diabetes.
Adfærdsændring
Vejledning i adfærdsændringer bør gives af fagpersoner med sundhedspædagogiske kompetencer inden for f.eks. vidensformidling, dialog og erfaringsudveksling i grupper (gruppehåndtering og gruppedynamik). Støtte til adfærdsændring er et redskab til at ændre uhensigtsmæssige vaner i forhold til mad, måltider og fysisk aktivitet. Eksempler på adfærdsændringsteknik er motiverende samtale, målsætning, udøvelse af egenkontrol og stimuluskontrol. Disse adfærdsændringsteknikker er indbyrdes ligeværdige til at opnå vægttab og vægttabsvedligeholdelse.

Format, omfang og varighed
Det anbefales, at elementerne kost, fysisk aktivitet og støtte til adfærdsændring tilbydes i grupper, mens familierelaterede og individfølsomme emner foregår individbaseret. Det anbefales, at livsstilsintervention har en varighed på > 12 måneder med minimum 26 timers kontakt (primært ansigt-til-ansigt, men evt. understøttet af telefonisk eller digital kontakt) (8). Livsstilsintervention kan suppleres med medicinsk behandling efter 3 måneder (se medicinsk behandling). Efter 12 måneders livsstilsintervention evalueres effekten og ved utilstrækkelig effekt kan henvisning til specialiseret behandlingssted være en mulighed.

Medicinsk behandling
Medicinsk behandling kan tillægges behandlingen ved utilstrækkelig effekt af minimum 3 måneders livstilsintervention. Medicinsk vægttabsbehandling bør altid kombineres med livsstilsintervention (12).
Forudsætning/indikation for medicinsk behandling:
1.BMI >30 kg/m² eller
2.BMI >27 kg/m² og komorbiditet associeret til svær overvægt
De præparater, der er tilgængelige i Danmark, er anført i Tabel 3.

*For en udtømmende og opdateret liste over bivirkninger og kontraindikationer henvises til medicin.dk

Valg af præparat.
Der foreligger utilstrækkelige data, der direkte sammenligner de forskellige vægtreducerende lægemidler, hvorfor præparatvalg må bero på en individuel vurdering, hvor der tages hensyn til formulering (peroral versus injektion), effekter ud over vægttab (f.eks. blodsukker- og kolesterolsænkende), bivirkninger og pris. Der er ikke evidens for kombination af flere præparater, hvorfor dette frarådes, da risikoen for bivirkninger må forventes at være forøget. Vær i øvrigt opmærksom på risikoen for hypoglykæmi hos patienter med insulinbehandlet diabetes ved opstart af præparat med glukosesænkende effekt.

Evaluering af effekt og behandlingsvarighed.
Efter 3 måneders behandling evalueres vægttabet (responset efter 3 måneder er stærkt prædiktivt for den samlede effekt efter >12 måneders behandling). Hvis vægttabet efter 3 måneder er <5% af udgangsvægten, betragtes effekten som utilstrækkelig og behandlingsophør anbefales. Hvis vægttabet efter 3 måneder er ≥5% kan behandlingen med fordel fortsættes sideløbende med fortsat livsstilsintervention. Behandlingseffekt og eventuelle bivirkninger bør herefter revurderes hver 3.-4. måned det første år.
Grundet få studier af langtidsbehandling (>1 år) og generelt højt frafald i disse, foreligger der kun beskeden evidens på effekt og bivirkninger af langvarig behandling. Ud fra en pragmatisk tilgang anbefales det derfor, at behandlingsindikation >1 år revurderes minimum halvårligt, og at behandlingen kun fortsættes så længe den skønnes effektiv. Efter behandlingsophør er risikoen for vægtøgning høj, hvorfor der bør være skærpet opmærksomhed på vægtvedligeholdelse med livsstilsintervention og evt. fornyet farmakologisk behandling.
Tilskud
Der er ikke generelt tilskud til vægttabsbehandling i Danmark. Enkelttilskud kan ansøges, men er vanskeligt at opnå. Tidligere har Lægemiddelstyrelsen bevilget tilskud til behandling af svær overvægt med livstruende komplikationer, hvor andre behandlinger ikke har haft effekt.

Prognose

Vægttab er forbundet med en reduktion i kardiovaskulære risikofaktorer, herunder blodtryk og dyslipidæmi, samt en nedsat risiko for udvikling af type 2 diabetes (13), særligt hos personer med prædiabetes eller familiær disposition.  Derimod mangler der klar evidens for en  positiv effekt af vægttab på ”hårde endepunkter” (typisk død eller manifest kardiovaskulær sygdom). Data fra patienter med svær overvægt og type 2 diabetes antyder at der er en sammenhæng mellem størrelsen af det opnåede vægttab og effekten på ”hårde endepunkter”, således at vægttab på >10 % i 10 år er forbundet med en signifikant nedsat risiko for kardiovaskulær død, AMI, indlæggelse for angina pectoris og apopleksi (14). Desværre er risikoen for recidiv af svær overvægt høj uanset interventionstype.

Visitation

Identifikation af personer med svær overvægt er en fælles opgave for almen praksis, kommune og sygehus. Som udgangspunkt udredes og behandles svær overvægt i primærsektoren.

Referenceliste

Tovholder

Lene Ring Madsen

Øvrige forfattere
Carsten Dirksen
Claus Bogh Juhl
Jens Meldgaard Bruun
Leif Breum
Martin Bagger
Nils Bruun Jørgensen
Sigrid Bjerge Gribsholt
Simone Theilade
Thomas Kjær

1. udgave:2020
Næste revision: 2023