Denne NBV er i forbindelse med 2024 revisionen ændret på følgende punkter:
- Der er tilføjet et afsnit om bestemmelse af den fraktionelle tubulære reabsorption af fosfat (TRP) og måling af FGF23
- Behandling med Addiphos er ændret til Glycophos
Hvad omfatter denne NBV
Udredning og behandling af hypofosfatæmi.
Hvad omfatter denne NBV ikke
Udredning af hypofosfatæmi ved spiseforstyrrelser (Se Anorexi NBV).
Kronisk hypofosfatæmi
Diagnosekoder
Hypofosfatæmi (E833A), Familiær Hypofosfatæmi (E833A1).
Definition
Hypofosfatæmi defineres som fosfatniveauer under nedre normale grænse, som er laboratorieafhængig. Der henvises derfor til lokale reference niveauer.
Fosfatniveauer < 0.8 mmol/l er ofte patologisk. Svær akut hypofosfatæmi defineres undertiden som p-fosfat < 0.50 mmol/l, men symptomer udvikles ofte først ved p-fosfat < 0.32 mmol/l.
Forekomst
Fem procent af alle hospitaliserede patienter har p-fosfat < 0.8 mmol/L. Forekomsten af hypofosfatæmi er høj (30-50%) hos patienter med alkoholoverforbrug, svær sepsis og større traumer. Udtalt fosfatmangel (fosfat < 0.32mmol/L) ses væsentlig sjældnere.1
Ætiologi
Hyppige årsager til hypofosfatæmi er anført i Tabel 1. Årsagerne er grupperet efter patofysiologi.
Tabel 1. Årsager til hypofosfatæmi
| Fysiologi bag hypofosfatæmi | Årsager til hypofosfatæmi |
| Intracellulær redistribution af fosfat fra extracellulær væsken | Refeeding (Se Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser NBV ) |
| Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi | |
| Akut respiratorisk alkalose | |
| Sepsis | |
| Hungry bone syndrome | |
| Nedsat absorption af fosfat fra tarmen | Lavt indtag af fosfat |
| Medicin, der påvirker fosfatabsorption, herunder antacida og fosfatbindere | |
| Øget tab, f.eks. kronisk diarre | |
| Vitamin D mangel eller resistens | |
| Øget tab af fosfat via urinen | Primær hyperparathyroidisme (Se Primær hyperparathyroidisme NBV) |
| Sekundær hyperparathyroidisme, herunder ved antiresorptiv behandling | |
| Hyperglykæmi | |
| Vitamin D mangel eller resistens | |
| Hereditær hypofosfatæmisk rakitis | |
| Tumorinduceret osteomalaci | |
| Fanconis syndrom, arvelig og erhvervet | |
| Lægemidler inklusiv loopdiuretika, tenofovir, iv jernbehandling og cancerbehandlinger, herunder særligt cisplatin, tyrosinkinasehæmmere og mTOR hæmmere | |
| Tab af fosfat ved dialyse | Peritoneal og hæmodialyse |
Symptomer og kliniske fund
Symptomer ved hypofosfatæmi er afhængig af dels graden af hypofosfatæmien, dels hvor længe patienten har haft lav fosfat. En oversigt over symptomer er anført i Tabel 2. Der ses sjældent symptomer hos patienter med fosfat > 0.32 mmol/L.
Tabel 2. Symptomer på hypofosfatæmi. 2
| CNS | Irritabilitet, paræstesier, delir, kramper, koma |
| Kardiopulmonale | Hjertepumpesvigt, arrytmier. Dyspnø og respirationsinsufficiens pga. nedsat funktion af diaphragma. Vævshypoxi (grundet erytrocytternes ændrede iltbindingskurve) |
| Gastrointestinale | Dysphagi. Ileus (sjælden) |
| Bevægeapparatsrelaterede | Knoglesmerter, muskelsvaghed, frakturer. Rhabdomyolyse (ved akut forværring i kronisk hypofosfatæmi). |
| Hæmatologiske | Hæmolyse (alvorlig fosfatafhængig hæmolyse sjælden). Infektionstendens grundet nedsat funktion af leukocytter. Blødningstendens (aggregering af trombocytter) |
Udredning
Ved klinisk mistanke måles p-fosfat. Da fosfatniveauet kan ændres over kort tid, bør der foreligge mindst 2 målinger med lavt fosfat, før diagnose stilles og behandling eventuelt iværksættes. Ved kronisk hypofosfatæmi indhentes familieanamnese, og det vurderes, om patienten har tegn på rakitismanifestationer (herunder lav legemes højde og buede lange rørknogler i benene).
Årsagen til hypofosfatæmi vil ofte være oplagt. Hvis årsagen til hypofosfatæmien ikke umiddelbart kan identificeres, udredes eksempelvis med:
- Hgb, Lkc, Trc, calcium-ion (eller albuminkorrigeret total calcium), kreatinin, karbamid, PTH, 25-hydroxyvitamin D, BASP (ofte høj ved kronisk hypofosfatæmi, som har ført til osteomalaci).
Hvis årsagen stadig ikke er fundet, overvejes:
- 25(OH)2D (calcitriol). Tolkning: 1.25(OH)2D høj ved hypofosfatæmi og lav ved FGF23-medieret sygdom
- Måling af fosfat og kreatinin i spoturin kan overvejes i uafklarede tilfælde. Urin fra anden vandladning om morgenen koblet med fastende værdier af P-fosfat og P-kreatinin kan benyttes til at udregne urin-fosfatkreatinin clearance ratio ved formlen: Cp/Ckr=(Pkr x Up) / (Ukr x Pp)
Urin-fosfatkreatinin clearance ratio vil oftest være under 0,15. Den fraktionelle tubulære reabsorption af fosfat (TRP) udregnes ved at ovenstående formels resultat subtraheres fra tallet 1.
Ved mistanke om tumorinduceret hypofosfatæmi eller hereditær hypofosfatæmi (lavt samt lav/normal 1.25(OH)2D og lav TRP) kan man måle
- p-FGF23. Analysen foretages på Klinisk kemisk afd RH, Glostrup. Tolkning: Normal/høj p-FGF23 tyder på tumor-induceret hypofosfatæmi eller hereditær hypofosfatæmi
Akvisit hypofosfatæmi med samtidig mangel på andre mineraler fx kalium, urat, magnesium m.fl. Mistanke til tubulær nyreskade skal give mistanke til Fanconis syndrom. Fanconis syndrom kan skyldes en lang række årsager fx myelomatose, efter nyretransplantation, forgiftning med tungmetaller eller som bivirkning til flere forskellige medicin præparater. Døgnurinopsamling, for at estimere tabet af fosfat og de andre mineraler, er af værdi ved mistanke til Fanconis syndrom, da alle udskillelser vil være forhøjede.
Behandling
Generel behandling af hypofosfatæmi:
Hypofosfatæmi er associeret med øget mortalitet. Korrektion af hypofosfatæmi kan muligvis bedre hjertets pumpefunktion.6
Størstedelen af kroppens fosfat findes intracellulært eller bundet i knoglevævet, og manglen af fosfat lader sig ikke nøjagtigt beregne ud fra p-fosfat. Behandlingen er overvejende empirisk; der er dog udført flere studier, der har undersøgt sikkerheden og effektiviteten af forskellige fosfat-doser.
OBS: Hypofosfatæmi ses ofte ved diabetisk ketoacidose (DKA), hvor risikoen for at udvikle hypofosfatæmi er associeret med graden af acidose. Patienter med DKA og hypofosfatæmi skal dog ikke rutinemæssigt gives fosfattilskud5.
Behandlingsalgoritme for akut hypofosfatæmi:
Tabel 3. Behandling af hypofosfatæmi.
| p-fosfat | Definition | Behandling | Monitorering |
| 0,3 mmol/l > p-fosfat < 0,8 mmol/l | Moderat hypofosfatæmi | Peroral substitution med op til 1 mmol/kg/døgn, maksimalt 80 mmol/døgn, fordelt over 3-4 doser.
Substitution Mælk (31 mmol fosfat/l) 0,5-1 liter/dag tbl. Phosphat 3,2 mmol 2-4 stk. 4-5 / dag
Fosfatmikstur (1 mmol/ml) til sonde eller ved problemer med tabletindtag
Intravenøs fosfat 10 ml (se nedenfor) ved p-fosfat < 0,6 og symptomer, hvis patienten ikke kan tage peroralt tilskud
CAVE Nyreinsufficiens*
| Oral: Biokemi 1 gang i døgnet: p-fosfat, p-calcium, p-kreatinin, p-kalium, p-natrium
IV: Biokemi hver 6. time med henblik på vurdering af, om behandlingen skal fortsættes: p-fosfat, p-calcium, p-kreatinin, p-kalium, p-natrium |
| p-fosfat < 0,3 mmol/l | Svær hypofosfatæmi | I.v. fosfatbehandling
Glycophos 20 ml (20 mmol fosfat) opløst i 1000 ml 20% glukose med indløb over mindst 8 timer.
CAVE Nyreinsufficiens* CAVE Hypokalkæmi** | Biokemi hver 6. time: p-fosfat, p-calcium, p-kreatinin, p-kalium, p-natrium |
For behandling af kronisk hypofosfatæmi henvises til speciallitteratur.
Særlige forholdsregler:
- *Nyreinsufficiens: Ved nyreinsufficiens er risikoen for hyperfosfatæmi og andre komplikationer større, og dosis skal derfor halveres.
- **Hypofosfatæmi sammen med hypokalkæmi: Skyldes oftest D-vitamin mangel. Behandles med tilskud af D-vitamin og mælk. I akutte situationer kan man anvende aktivt D-vitamin (f.eks. 1-2 mikrogram alfacalcidol dagligt) som har hurtigere indsættende effekt. Intravenøst fosfat gives ikke sammen med intravenøst calcium pga. risiko for udfældning.
- Hyperkalkæmi: Kombination af hyperkalkæmi og hypofosfatæmi ses ofte ved primær hyperparathyroidisme, hvor effekten skyldes virkning af PTH i nyrerne medførende fosfattab. Hypofosfatæmien korrigeres ved behandling af PHPT og ikke med fosfattilskud af hensyn til calcium-fosfat produktet og risiko for udfældning.
Bivirkninger:
Komplikationer til behandling med fosfat: Behandlingen kan medføre diarré. Ved overbehandling kan hyperfosfatæmi udvikles, og risikoen er størst ved samtidig nyreinsufficiens. Fosfat-behandling giver endvidere risiko for udvikling af hypokalkæmi, da fosfat danner forbindelser med calcium. Desuden øges PTH. Fosfattilskud findes i formuleringer sammen med andre elektrolytter. Glycophos indeholder udover fosfat også natrium, hvorfor der er risiko for udvikling af hypernatriæmi.
Monitorering: Grundet risiko for elektrolytforstyrrelser anbefales biokemisk monitorering. Se tabel 3.
Referencer
1 Larsson, L., Rebel, K. & Sorbo, B. Severe hypophosphatemia–a hospital survey. Acta Med Scand 214, 221-223 (1983).
2 Brunelli, S. M. & Goldfarb, S. Hypophosphatemia: clinical consequences and management. J Am Soc Nephrol 18, 1999-2003, doi:10.1681/ASN.2007020143 (2007).
3 Jan de Beur, S. M. et al. Global guidance for the recognition, diagnosis, and management of tumor-induced osteomalacia. J Intern Med 293, 309-328, doi:10.1111/joim.13593 (2023).
4 van der Vaart, A. et al. Incidence and determinants of hypophosphatemia in diabetic ketoacidosis: an observational study. BMJ Open Diabetes Res Care 9, doi:10.1136/bmjdrc-2020-002018 (2021).
5 Karslioglu French, E., Donihi, A. C. & Korytkowski, M. T. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. Bmj 365, l1114, doi:10.1136/bmj.l1114 (2019).
6 Zazzo, J. F., Troche, G., Ruel, P. & Maintenant, J. High incidence of hypophosphatemia in surgical intensive care patients: efficacy of phosphorus therapy on myocardial function. Intensive Care Med 21, 826-831 (1995).
Tovholder
Seneste revision: 2024
Næste revision: 2027
Øvrige forfattere
Marc David
Mai Arlien-Søborg
Rasmus Espersen
Charlotte Landbo Tofteng
Line Underbjerg
Line Voss Jacobsen
Interessekonflikter