Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser

Hvad omfatter denne NBV

Kliniske somatiske aspekter af anorexia nervosa (AN) og af andre spiseforstyrrelser med vægttab, fejlernæring eller daglig udrensende adfærd i form af opkastninger eller misbrug af bl.a. laksantia eller diuretika.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Psykiatrisk udredning og behandling.

Diagnosekoder (ICD-10)

F 50.0 Anorexia nervosa

F 50.1 Anorexia nervosa, atypica

F 50.2 Bulimia nervosa

F 50.3 Bulimia nervosa, atypica

F 50.4 Overspisning forbundet med anden psykisk forstyrrelse (trøstespisning)

F 50.5 Vomitus forbundet med anden psykisk forstyrrelse

F 50.8 Spiseforstyrrelser, andre inkluderende Binge Eating Disorder

F 50.9 Spiseforstyrrelse u. s.

Definition

Spiseforstyrrelse er en samlet betegnelse for flere tilstande med beslægtede karakteristika. Problemerne udgør et kontinuum, der strækker sig fra stærk optagethed af krop og mad til egentlige psykiatriske sygdomme, som opfylder diagnostiske kriterier. Årsagen til udvikling af en spiseforstyrrelse er både genetisk og miljømæssig betinget. Ved første-grads slægtninge er der cirka 10 gange øget risiko for AN (Strober et al., 2000).

AN eller nervøs spisevægring er defineret ved en klynge af symptomer, bl.a. forvrænget kropsopfattelse, intens angst for øget kropsvægt og fedme, stærkt optagethed af mad, spisevægring, vægttab, tvangstanker, øget fysisk aktivitet, ambivalens, tristhedsfølelse og perfektionisme. Det er den spiseforstyrrelse, som har flest somatiske implikationer, og som har den højeste dødelighed, blandt alle psykiatriske lidelser undtaget heroinmisbrug. Mindre end halvdelen af patienterne bliver raske, men fuld remission ses selv efter flere årtiers anamnese. Klinisk kontrollerede interventionsstudier har vist sig vanskelige at gennemføre på denne patientgruppe.

Bulimia nervosa (BN) er som ved AN defineret ved intens angst og fobi for fedme og stærkt optagehed af mad, men med episoder af craving, efterfulgt af kontroltab og overspisning og derefter af kompenserende adfærd i form af hyppigst opkastninger, overdreven motion og laksantia misbrug.

Der findes en diagnostisk vandring mellem de forskellige spiseforstyrrelserne og i sygdomsforløbet af AN transformeres 20 – 50% af tilfældene til BN, men også BN kan omdannes til AN.

Punktprævalensen af AN blandt yngre kvinder er cirka 0,5% svarende til cirka 5000. Livstidsprævalensen er cirka 2%. Forekomsten af BN har været faldende gennem de seneste to årtier. Forekomsten af uspecifikke og atypiske spiseforstyrrelser og af BED er 5-10 gange højere end AN. Men der er stor usikkerhed om den eksakte forekomst, bl.a. fordi langt fra alle patienter søger behandling, og fordi de diagnostiske kriterier ikke er stringente og er blevet revideret flere gange inden for de seneste årtier.

Der er i ICD-10 uklarhed om klassificeringen af patienten, der foruden at opfylde AN kriterierne, også har bulimiske symptomer. Det amerikanske diagnose system, DSM er mere specifikt og inkluderer patienten med lav vægt og bulimiske symptomer under diagnosen AN, som inddeles i restrictive og binge eating/purging subtype. Sidstnævnte er karakteriseret ved højere impulsivitet og højere forekomst af misbrug, selvmord, selvskadende adfærd og depression. Disse patienter diagnosticeres definitorisk altså som AN og ikke BN.

Der kan desuden være uklarhed om klassificering af børn før puberteten, da grænsen mellem ”spiseforstyrrelse i barndom” og egentlig F50 spiseforstyrrelse ikke er veldefineret. I forskning eksluderer man sædvanligvis børn < 8 år.

Som eksempel på uspecifik spiseforstyrrelse eller atypisk anorexia nervosa, skal nævnes en patientgruppe, der er underernærede og vedholden ytrer ønske om at tage på i vægt. Gentagne forsøg på kostintervention er mislykkedes på grund af f.eks. kvalme, mavesmerter, appetitløshed, synkebesvær eller frygt for fødemiddel allergi/intolerance, hvor grundig og ekstensiv somatisk udredning ikke har ført til konklussiv diagnose.

BED er en spiseforstyrrelse defineret ved overspisninger uden kompenserende adfærd. Spiseanfald skal ske mindst en gang om ugen i mindst 3 måneder. Ofte vil episoderne af overspisning foregå alene, da de er forbundet med skam og efterfølges af skyldfølelse og tristhed.

Udover ovennævnte er der en række andre spiseforstyrrelses syndromer: pica, geofagi, orthorexia nervosa, night eating syndrome, rumination disorder, trichophagia, (Rapunzel Syndrome), megarexia, muscle dysmorphia, bigorexia, kemofobi, vystopi, selective eating disorder og motionsafhængighed som alle i varierende grad kan frembyde somatiske komplikationer beskrevet nedenfor. Det er vigtigt at være opmærksom på, at subsyndromale tilfælde, atypisk AN eller Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS) i nogle tilfælde kan frembyde lige så alvorlige væske-elektrolyt problemer som AN og BN.

Den store gruppe af EDNOS er med revisionen fra det amerikanske diagnose system, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV til DSM-5 revideret og omdøbt til Other Specified Feeding or Eating Disorder (OSFED) (American Psychiatric Association, 2013).

AN i akutmodtagelsen

ABCDE-vurdering hos patienter med AN

Ved modtagelse og akut vurdering af en patient med AN skal, som ved alle andre patienter, primært sikres de vitale ABCDE funktioner. Særlige forhold vedrørende ABCDE vurdering hos patienter med AN:

• Airways: Fødebolus efter binge eating er velbeskrevet.
• Breathing: Pneumothorax og pneumomediastinum er velbekrevet hos patienter med svær kronisk AN (Pulmonalt).
• Circulation: Lavere BT og en lavere puls end hos normalvægtige forventes. Ved BMI<15 er systolisk BT < 80 mmHg og/eller puls omkring 40/min ikke usædvanligt. Højere puls kan indicere, at patienten er præshockeret. Bradyarytmier som følge elektrolytforstyrrelser skal udelukkes (Kardiovaskulært).
• Disability: Ved cerebral påvirkning mistænkes først og fremmest væske-elektrolyt forstyrrelser, hypoglykæmi, veneficium medicamentale og Wernickes encephalopati.
• Exposure: Som følge af adaptive mekanismer forventes lav legemstemperatur. Ved patienter med BMI<15 er det ikke usædvanligt med rektal temperatur under 36 °C eller lavere. Temperatur på 37,0 ^oC kan indicere inflammation.

Særlige forhold vedrørende symptomatologi hos patienter med AN

• Infektion: Klassiske tegn på infektion er ofte slørede. Habituel nedsat kropstemperatur kan maskere feber, mens lever- og knoglemarvspåvirkning kan sløre den forventede stigning i biokemiske inflammationsmarkører.
• Akut abdomen: På grund af nedsat muskelmasse ledsages abdominale katastrofer ikke nødvendigvis af défense musculaire (Gastro-intestinalt).

Særlige forhold vedrørende biokemi hos patienter med AN

• Nyrefunktion: Patienter med AN har habituelt lav s-creatinin grundet lav muskelmasse. Estimeret GFR (e-GFR) er derfor ikke et validt mål hos patienter med AN (Urogenitalt).
• Elektrolytter: Hyppige opkastninger resulterer i hypokalæmisk metabolisk alkalose. Der kan være behov for kaliumtilskud, og rehydrering er essentiel (Metabolisk alkalose).
• Leverfunktion: Forhøjede leverenzymer (specielt ALAT) ses hyppigt ved AN i akut forværring med stigning under re-ernæring (Hepatologisk).
• Hæmatologi: Knoglemarvshypoplasi ses ved svær underernæring, og manifesterer sig ofte i alle tre cellelinjer.

Primære behandlingsovervejelser hos patienter med AN i akut modtagelsen

Den primære behandling af patienter med AN i akut modtagelsen skal centreres om at behandle reversible årsager til den akutte somatiske forværring. Væske- og elektrolyt korrektion kan være livreddende og skal iværksættes efter vanlige kliniske retningslinjer.

Overvejelser:

• Ved udtalt underernæring er hypoglykæmi hyppigt forekommende.
• Patienter med AN har patogonomisk sparsom eller ingen føde indtagelse op til indlæggelse, hvorfor behandlingskrævende B-vitamin mangel skal mistænkes og behandles FØR indgift af glucose-holdige i.v.-væsker. Ved pågående behov for i.v. glukose pga hypoglykæmi kan overvejes højdosis behandling f.eks. 400 mg thiamin x 4 i.v.(reduceres til 200 mg x 2 efter 1-2 døgn) (”Wernicke doser”) (se LINK til: thiamin).
• Grundet høj forekomst af myocardieatrofi og mitralklapprolaps tilrådes forsigtighed med hastigheden på i.v. væskeindgift. Hypotension indicerer sjældent i sig selv væskeindgift.

Behandlingen udover initial stabilisering, basal væske elektrolyt korrektion og parenteral tiamintilskud og evt infektions screening bør som hovedregel varetages af patients stamafdeling eller i et afsnit med den nødvendige ekspertise.

Tvangsbehandling i akutmodtagelsen af patienter med AN

Ikke sjældent opstår der tvivl om hvordan patientens ambivalens og svære kroniske underernæring håndteres. I sjældne tilfælde kan tvangstilbageholdelse til livredende behandling være indiceret (Tvang)

Ernæring i en akutmodtagelse

Hvis patienten indlægges til observation og udredning, melder spørgsmålet sig om ernæringen. Et hyppigt scenarie er, at patienten (eller de pårørende) efterspørger selektive og specifikke fødeemner, som det kan være vanskeligt at efterkomme i afsnittet. I andre tilfælde kan det føre til frustration, at patienten med begejstring får serveret den bestilte mad, men foretager sig alt andet end at spise den (f.eks. findissektion og kalorieudregning). Før der serveres mad bør altid overvejes, om der er risiko for re-ernærings syndrom (RES) eller overspisning med efterfølgende opkastning. Underernæringen er meget sjældent i sig selv en akut tilstand, og ernæringsindsatsen kræver ikke nødvendigvis handling det første akutte døgn. Der er eksempler på, at der i en akutmodtagelse  indledes parenteral ernæring. Uden den nødvendige ekspertise og monitorering, vil det aldrig være indiceret i det første døgn, og det vil som udgangspunkt være kontraindiceret, hvis der er væske – elektrolyt forstyrrelser eller risiko for RES.

I de fleste tilfælde vil ernæring være mere problematisk end at undlade det. Man kan dog altid tilbyde ernæringspræparater i afmålte mængder som beskrevet nedenfor.

Visitation

Akutte problemstillinger skal håndteres i en lokal akutmodtagelse, se ovenfor. Ved svære tilfælde bør alle patienter tilbydes opfølgende behandling i et højtspecialiseret center med et formaliseret somatisk-psykiatrisk samarbejde. Der henvises til Specialeplanen for medicinsk endokrinologi og for psykiatri, link

Symptomer og kliniske fund

CNS

Abnormt EEG som følge af metabolisk encefalopati. Kramper som følge af væske – elektrolytforstyrrelser. Hjerneatrofi. Neuropsykiatriske følger: Svigtende koncentrationsevne, hukommelse og abstraktionsevne. Søvnforstyrrelser. Apati. Depression. Tvangstanker. Wernickes encephalopati (-se  afsnit om thiamin).

Kardiovaskulært

Hypotension og orthostatisme er hyppigt. Orthostatisme defineres som systolisk og diastolisk BT fald på henholdsvist >20 og >10 mm Hg indenfor 3 minutter i stående stilling.

Raynauds fænomen forekommer ved kuldeeksponering.

Sinusbradykardi skyldes øget vagus tonus (parasympaticus) og har formentlig en beskyttende effekt over for arytmier (McCallum et al., 2006). Monitorering overvejes ved hjertefrekvens (HF)<40 (Sachs et al. 2016). Det er yderst vigtigt at være opmærksom på, at relativ takykardi (HF>60) hos den emacierede patient kan skyldes en præ-schock tilstand med begyndende cirkulatorisk kollaps. Ved svær hypotension kan der (efter rehydrering) i meget sjældne tilfælde være indikation for at forsøge behandling med aldosteron agonist, fludrocortisonacetat (tbl Florinef 0,1-0,4 mg dgl).

EKG. Hyppigt ses forlænget QT interval og nedsat QRS amplitude. QT intervallet markerer hjertets samlede depolarisering- og repolariseringsfase. Forlænget QT interval er forbundet med risiko for udvikling af Torsades de Pointes ventrikulær takykardi, som kan degenerere til ventrikel flimmer. QT varierer med hjertefrekvensen hvorfor der foretages korrektion med Bazetts formel: QTc = QT/√RR, hvor RR er tiden mellem to hjerteslag. Bazetts korrektion over- og underestimerer imidlertid varigheden af den kardielle repolarisering ved henholdsvis høj og lav hjertefrekvens (taky-/bradykardi), hvilket er problematisk, da patienter med AN ofte har udtalt bradykardi.

Det vigtigste er at søge at eliminere faktorer, der forøger risikoen for at forlænget QTc interval kan udvikle sig til ventrikelflimmer:

• Elektrolytforstyrrelser (især hypokaliæmi, hypocalcæmi, hypomagnesiæmi).
• Excessiv motion.
• Visse farmaka (f.eks. tricyklisk antidepressiva, antipsykotika og diuretika).
• Alkoholmisbrug.
• Lever- og nyreinsufficiens.

Hjerteinsufficiens, som ofte er forbigående, udløst af bl.a. re-ernærings syndrom, protein malnutrition, thiamin-mangel og hypoglykæmi.

Mitralklap prolaps ses ved 30-50% af patienter med svær AN (Mascolo 2012) og øger risikoen for endocardit. Årsagen til den høje forekomst af mitralklap prolaps ved AN er ukendt, men kan formentlig delvist forklares af atrofien af venstre ventrikel hvilket medfører et misforhold i størrelsen imellem venstre ventrikel og mitralklappen. Ved ekkokardiografi kan det være vanskeligt at få sufficient indblik pga de minimale interkostalrum i det atrofisk thorax.

Pericardieekssudat er hyppigt. Patogenesen er ukendt og det har sjældent klinisk betydning, men perikardiocentesekrævende tamponade ved AN er beskrevet kasuistisk.

Tromboemboliske komplikationer under re-ernæring er observeret. Etablerede vurderingsværktøjer (Well’s-score) er ikke brugbare ved AN. Risikoen er ikke klarlagt. Studier pågår aktuelt.

Ødemer

1. Re-ernæringsødem. Skyldes bl.a. at insulinsekretionen stiger, hvilket medfører øget reabsorption af natrium i nyrerne. Natriumrestriktion under den initiale re-ernæring forekommer teoretisk set rationelt, men det er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Der anbefales elevation af benene, evt kompressions strømper og evt behandling med diuretika, hvor spironolacton er førstevalg. Forebygges ved at følge re-ernærings guidelines, Ernæringsregimer for patienter med AN der har behov for indlæggelse på somatisk afdeling.
2. Rebound-ødem udløst af abrupt ophør med diuretika, som både kan medføre svære ødemer, pleuraekssudat og ascites. Kan behandles med aldosteron-antagonister (f.eks. spironolacton 25 mg x1 som startdosis) og oftest i en kortere periode (1 til 3 uger).
3. Post-traumatisk ødem. Kan ses bilateralt i underekstremiteterne, f.eks. efter overdrevet step på stedet eller trappegang.
4. Misbrug af salt og andre krydderier (Morgan et al. 1998).
5. ”Hunger-ødemer” udløst af svær hypoalbuminæmi (se nedenfor) er en sjælden årsag til ødem ved anoreksi.

Pulmonalt

Infektioner: Der er en øget forekomst af TB, lungeabsces og aspergillom.

Pneumomediastinum kan udvikles som følge af opkastning, regurgitation, hoste eller motion, kombineret med at der muligvis er mangel på surfactant. I patogenesen indgår forhøjet intraalveolært tryk, som resulterer i alveoleruptur, hvorefter luft trænger ud i bindevæv og dissekerer sig vej til mediastinum og det subkutane væv på hals, thorax, overekstremiteter og til pericardiet. Klinisk påvises pneumomediastinum ved subkutan palpatorisk krepitation (knitrende som cellofan) og systolisk knitrende lyd ved hjertestetoskopi (Hammans tegn). I sjældne tilfælde tilstanden progrediere med luftudvikling til perikardiet, intra- og retroperitonealt, intraspinalt, intrakranielt og intraperikardielt (Jensen et al. 2017).

Gastrointestinalt

Praktisk taget alle AN patienter har intermitterende dyspeptiske klager som følge af gastro-esophagit, ventrikelretention og/eller obstipation. Det er vigtigt at være opmærksom på, at der p.g.a muskelatrofien ikke nødvendigvis er défense, hvorfor de kliniske tegn på abdominal katastrofe kan være svage. Massiv forstoppelse og paralytisk subileus ses på trods af og som bivirkning til laksantia-misbrug, der også kan give hypokaliæmi, syre-baseforstyrrelser og atonisk tarm.

Esophagus ruptur ved eksessesiv opkastning med pneumomediastinum (Pulmonalt) og Boerhaaves syndrom, der har høj dødelighed.

Gastrisk dilatation, fatalt forløbende efter voldsom binge eating er beskrevet kasuistisk.

Mucosa- og villusatrofi og dermed øget tarmpermeabilitet for bakterier med risiko for toksiæmi og  bakteriæmi.

Arterie mesenterica superior syndrom
A. Mesentrica Superior Syndrom skyldes tab af fedt patch mellem a. Mesenterica Sup. og Aorta og medfører kompression af duodenum med delvis eller total obstruktion. Det kan i mange tilfælde behandles konservativt med flydende kost og/eller parenteral ernæring. I en somatisk specialiseret enhed blev diagnosticeret 8 tilfælde på et år (Westmoreland et al. 2015)

Nekrotiserende enterocolitis er velbeskrevet og oftest fatal.

Hepatologisk

Hepatocellulær skade forekommer meget hyppigt. Dette medfører ikke sjældent, at der i differentialdiagnostisk øjemed foretages overflødig leverbiopsi. Der kan forventes et kontinuum fra steatosis til non-alkoholisk steatohepatitis (NASH) til cirrose. Fulminant leversvigt er beskrevet kasuistisk både ved rapidt vægttab og ved intensiv re-ernæring, som led i re-ernæringssyndrom. Ved meget svær leverpåvirkning kan det være indiceret at ernære parenteralt.
Patogenesen er formentlig en kombination af:

• Katabolismen (autokannibalisme).
• Hypoperfusion og kompromitteret mikrocirkulation som følge af bradykardi, dehydrering og anæmi.
• Iskæmi og atrofi af tarmmucosaen med permeabilitet for endotoxiner.
• Ubalance mellem hepatiske triglycerid- og nedsat lipoprotein syntese.
• Endelig debateres det om E-vitamin deficit spiller en rolle.

Urogenitalt

Vandladningsproblemer: i form af pollakisuri, imperativ vandladningstrang og nykturi forekommer hyppigt, bl.a. pga. hypogonadismen.
Renal atrofi medfører typisk 10-30% reduktion i den glomerulære filtration. Et forhold, der skal have opmærksomhed ved al lægemiddel dosering. Nyrefunktionen overvurderes ved P-creatinin og estimeret glomerulær filtrations hastighed (eGFR), der ikke tager højde den for den ringe muskelmasse.
Urolithiasis ses især ved kronisk dehydrering.

Amenorré

Hypothalamisk amenorré er efter ICD-10 et diagnostisk kriterium ved AN (World Health Organisation 1992). I subkliniske tilfælde af AN eller andre spiseforstyrrelser er amenorré også mere reglen end undtagelsen. Der er hypogonadotropisme med lave niveauer af FSH/LH, nedsat respons på GnRH og præpubertalt pulsationsmønster af LH (Støving 2019)

1) primær amenorré:

•  Ingen menstruation hos 14 årig pige med manglende sekundære kønskarakteristika*.
• Ingen menstruation hos 16 årige pige med normale sekundære kønskarakteristika*.

2) sekundær amenorré:

• ≥ 3 mdr amenorré hos kvinder med tidligere regelmæssig cyklus.
• ≥ 9 mdr amenorré hos kvinder med tidligere uregelmæssig cyklus.
• Graviditet skal være udelukket.

* brystudvikling vurderet ved Tanners stadium, pubesbehåring og vækstspurt

Udredning:

Primær amenorré kan indicere udredning (paraklinik og UL). Ved sekundær amenorré tilrådes tilbageholdende med udredning og afventning af spontan remenorré i forbindelse med vægtøgning.
Prognose:
Nedre vægtgrænse for remenorré ikke fastlagt, men vægtøgning øger chancen. Ved BMI 19 kan 50% forventes at opnå genetablering af menstruationen inden for et år (Winkler et al. 2016).

Behandling:

Vægtøgning og stabilisering.
Søge at mindske motionen, såfremt denne er excessiv.

Knogle

Baggrund:

• Klar association mellem undervægt og en række hormonelle ændringer som påvirker knoglemetabolismen negativt. Væsentligst er hypogonadotroph hypogonadisme, hypercortisolæmi og væksthormonresistens med lave niveauer af IGF-1(Misra et al. 2016).

• Forekomst af osteopeni og osteoporose, baseret på nedsat bone mineral density (BMD), på hhv. ca. 90% og 40%, og der er øget risiko for frakturer (Vestergaard et al. 2002).
• Den kendte gavnlige effekt af fysisk aktivitet på knoglerne, ophæves ved samtidig amenorré, og øger katabolismen, hvis der ikke er sufficient ernæring (Waugh 2011).

Udredning

• Anamnese inkl. information om disposition for osteoporose, tidligere frakturer, medicin, rygning og fysisk aktivitet.
• Paraklinik inkl. 25-OH vitamin D, PTH, Ca2+, phosphat, leverfunktion, nyrefunktion.
• BMD bestemmelse baseret på dual energy x-ray absorptiometry (DXA) scanning påvirkes af ændringer i fedtvæv og knoglemarvssammensætningen i forskellige ernæringsstadier. Endvidere kan den kendte sammenhæng mellem BMD og risiko for fraktur hos postmenopausale, ikke extrapoleres til en yngre AN population. DXA scanning anbefales derfor ikke rutinemæssigt, men kun hvor resultatet vil medføre en klinisk konsekvens (Bianchi et al., 2010; Frølich et al. 2020).

Behandling

• Vægtøgning og genetablering af funktionen i hypothalamus – hypofyse – gonade aksen øger BMD, men virkning på frakturrisikoen er ikke vist.
• Korrektion af evt. mangel på kalk eller vitamin D. Trods manglende evidens for at kalk og D-vitamin øger BMD ved AN, anbefales tilskud af D-vitamin og kalk til alle patienter, fx som 400 mg calcium + 10 mikg. D-vitamin x 2 dagligt.
• Østrogensubstitution i form af p-piller har ingen knoglebeskyttende effekt (Sim et al. 2010). Eneste indikation for p-piller er kontraception, men opmærksomheden henledes her på flere observationelle studier, som har vist association mellem p-piller og depressivitet og selvmord (Pérez-López et al. 2020).
• Bisphosphonater må betragtes som kontraindicerede hos kvinder i den fertile alder pga. begrænset effekt, lang halveringstid og teratogent potentiale. Teriparatid og denosumab har ingen plads i behandlingen af knogletab ved AN.
• Tvangsmotion er et integreret symptom i AN og fysisk træning har ingen knogleprotektiv effekt i en katabol tilstand.

Parakliniske fund

Lavt T3 syndrom (euthyroid sick syndrome) karakteriseret ved lavt niveau af T3 og T4, lav thyroxinbindings- kapacitet (TBK) og normalt/lavt TSH.

Fra Warner et al 2010.

Jo mere syg/jo større vægttab jo lavere T3 og faldende T4. TSH forbliver ofte normal men ved både lavt T3 og lavt T4 ses også lav TSH. Behandling med antipsykotika (typisk quetiapin), som patienter med AN relativt hyppigt behandles med, giver også nedsatte værdier af T3 og T4 ( Vedal et al. 2018).

Behandling af Lavt T3 syndrom (euthyroid sick syndrome) med Eltroxin eller Euthyrox er kontraindiceret. Tilstanden normaliseres ved sufficient næringsindtag.

Hæmatologi

Trilineær knoglemarvshypoplasi er almindelig med anæmi, leukopeni og thrombocytopeni og kræver som hovedregel ikke hæmatologisk udredning. Dette skyldes atrofi af den normale knoglemarv med gelatinøs degeneration og re-generation ved vægtøgning.  Mangelanæmi som følge af nedsat indtag af jern, cobalamin og/eller folat ses overraskende sjældent (Vande et al. 2004). Cobalamin niveauet vil ofte være falsk forhøjet ved akutte påvirkninger på grund af hepatocellulær skade. RES ledsages ikke sjældent af hæmolyse grundet lavt phosphat. Endelig kan hård fysisk træning resultere i jernmangelanæmi via stigende sekretion af peptidhormonet hepcidin, der hæmmer jernoptagelsen.

Metabolisk alkalose

Hyppigste årsag er multiple opkastninger. Andre årsager kan være hyperaldosteronisme sekundært til kronisk dehydrering som følge af udrensende adfærd. Specielt vil diuretika misbrug ofte forårsage udtalt sekundær hyperaldosteronisme. Der er høj mortalitet ved pH >7,55. Behandles primært med infusion af isoton NaCl. Bemærk at hypokaliæmi ved metabolisk alkalose primært skyldes kaliumdepletering (transcellulær forskydning) og ikke kaliumdeficit, hvorfor man skal være forsigtig med parenteral korrektion af hypokaliæmi ved samtidig korrektion af alkalose. Hvis der er tale om en kronisk tilstand med sekundær hyperaldosteronisme er der samtidig et betydeligt renalt kalium tab. Ved kronisk tilstand med multiple opkastninger kan man forsøge at kupere alkalosen med PPI.

Metabolisk acidose

Trods øget produktion af ketoner og nedsat renal clearence ses der sjældent metabolisk acidose. Dog kan det ses ved svær motorisk uro kombineret med stort vægttab, hvor der kan udvikles laktatacidose og eventuel rhabdomyolyse samt ved laksantiamisbrug. Behandles først og fremmest med adækvat rehydrering ud fra elektrolytter. HCO3 infusion kan overvejes ved p-HCO3 < 10 mmol/l.

Hypokaliæmi

Hyppigste årsager:

• Purging: Opkastning, laksantia, diuretika
• Re-ernærings syndrom
• Lavt indtag (fx Ketogen diæt)

Meget hyppig ved alle former for spiseforstyrrelser. Årsagen er oftest åbenlys. Ved uafklaret årsag da udredning jf. NBV hypokaliæmi. Oftest først EKG forandringer ved P-kalium < 2,5 mmol/L (eller < 3,0 mmol/L ved hurtigt fald i P-kalium). Telemetri overvejes i henhold til lokale retningslinjer.

Bemærk at patienter med Pseudo Bartter, som kan ses ved langvarig misbrug af laksantia, skal behandles med NaCl iv for at korrigere sekundære hyperaldosteronismen eventuel sammen med kortvarig behandling med aldosteron antagonist (spironolacton).

Hyponatriæmi

Identificer årsagen til hyponatriæmi.

Hyppigste årsager

• Purging: Opkastning, laksantia, diuretika
• Salt og væskerestriktion (hypoton dehydrering)
• Kronisk svær hypokaliæmi
• Polydipsi
• Længere tids sondeernæring
• SIADH (ved svær underernæring og intensiv re-ernæring)
• Medikamentelt udløst SIADH
• Reset Osmostat Syndrom

Bemærk, at Hb, albumin og azotæmikoncentration i ”normalområdet” kan indicere svær dehydrering og hæmokoncentration da Hb  ”habituelt” kan være lav og crea habituelt altid er lav ved ringe muskelmasse og normal nyrefunktion.

Bemærk, at lavt indtag af salt kan forstærke hyponatriæmiske effekt af polydipsi (tea and toast diet).

Behandling: ENDO-NBV Hyponatriæmi

Hypernatriæmi

Ses ved osmotisk virkende laksantia kombineret med restriktiv væskeindtag. Korrigeres langsomt med maksimalt 8 mmol/L det første døgn med infusion af hydreringsvæske og kalium-glukose.

Hypomagnesiæmi

Hyppig, især ved misbrug af laksantia eller diuretika. Under intensiv re-ernæring kan der forventes hypomagnesiæmi (Magnesium).

Kronisk Mg mangel kan klinisk manifesteres som træthed, anoreksi og obstipation, mens hurtigt udviklet hypomagnesiæmi under re-ernæring kan udløse kramper, tetani og bevidsthedssvækkelse. Samtidig øger hypomagnesiæmi risikoen for ventrikulære hjertearytmier – især hvis der samtidig er hypokaliæmi eller hypofosfatæmi.

Normalområdet for total Mg er 0,7 – 0,9 mmol/l og for ioniseret Mg 0,3 – 0,6 mmol/l. Der kan være symptomer på deficit ved serum-Mg <0,5 mmol/l (<1,0 mg/dl).

Mg kan substitueres peroralt i form af magnesiumhydroxid, tbl. Mablet 360 mg (15 mmol Mg) x 1-2 dagligt. Dette virker lakserende – især hvis der gives mere end 2 tabletter dagligt. Intravenøst kan gives 16 mmol MgSO4 eller MgCl2 i 500 ml isoton NaCl eller glukose over 4 timer. Som bivirkning kan ses flushing og blodtryksfald.

Hypofosfatæmi: Se Fosfat

Hyperfosfatæmi

Let hyperfosfatæmi ses relativt hyppigt ved spiseforstyrrelser, specielt ved bulimia nervosa (Bonne et al. 1995). Mekanismen er ikke klarlagt. Ved normal nyrefunktion kan det skyldes en kombination af dehydrering og vævsskade ved excessiv træning. Sjældnere ses misbrug af fosfatholdig orale laksantia (Phosphoral). Behandlingen er væske. Ved svær dehydrering infusion af isoton NaCl.

Hypoglykæmi

Whipples triade: Lavt blodsukker med hypoglykæmiske symptomer i form af svedighed, hjertebanken, uro, irritation, træthed, rysten, bleghed, synsforstyrrelser, bevidsthedssvækkelse eller kramper, som mindskes efter tilførsel af glukose.

Asymptomatisk eller subklinisk hypoglykæmi: Blodglukose koncentration under 3-4 mmol/l (der er ikke konsensus om definitionen).

Risikoen for hypoglykæmi stiger med graden af leverpåvirkning, størrelsen af vægttabet og fysisk aktivitet. Ved kroniske tilstande med svær grad af leverpåvirkning er der beskrevet fatal hypoglykæmi (Gaudiani et al. 2012). I den tidlige fase af re-ernæring er der observeret tilstande med reaktiv hypoglykæmi (ligesom der også kan ses stress diabetes).

Behandling: Hvis der ikke er sikkerhed for at pt er velsubstitueret, skal der samtidig med glukose tilførslen gives parenteral thiamin.

Ved milde tilfælde tilføres glukose i form af kulhydrater per os.

På indlagte patienter med BMI<12-13, svær leverpåvirkning og/eller anamnese med rapidt vægttab umiddelbart forud for indlæggelsen, anbefales tæt blod glukose monitorering de første dage indtil der er titreret op i ernærings trin Ernæringsregimer for patienter med AN der har behov for indlæggelse på somatisk afdeling. Der måles primært mellem måltiderne (kl. 07 – 10 – 13 – 16 – 19 – 22 – 01 – 04).

Albumin

p-Albumin er dårlig markør for ernæringsstatus hos patienter med AN. Selv meget lav-vægtige patienter med AN har normal/subnormal p-Albumin. Ved svært nedsat p-Albumin hos en AN patient må mistænkes anden årsag end underernæringen per se – typisk infektion. Gravide med AN får i lighed med raske gravide nedsat p-albumin i graviditeten.

Lipid

 Det er mere reglen end undtagelsen at der er forhøjet LDL og HDL-niveau (Hussain et al. 2019). Mekanismen er ukendt, men øget resorption af endogene lipoproteiner, hypoinsulinæmi, hypoøstrogenæmi og lavt T3 niveau bidrager formentlig. Betydningen af hyperlipidæmi for den kardiovaskulære risiko ved kronisk underernæring er ukendt, og der er INGEN evidens for profylaktisk lipidsænkende behandling. Tværtimod giver den myo- og hepatotoksiske bivirkningsprofil af statiner anledning til bekymring. I klinikken er der derfor ingen indikation for rutinemæssigt at måle lipider ved AN.

Behandling

Ernæringsregimer for patienter med AN der har behov for indlæggelse på somatisk afdeling.

Ansvaret for den ernæringsmæssige del af behandlingen vil oftest varetages i et samarbejde mellem psykiatrisk og somatisk afdeling, hvor lokale forskelle kan gøre sig gældende i dette samarbejde. Da det er de sværest underernærede patienter med AN, der sædvanligvis bliver indlagt på somatisk afdeling, er det ernæringsregimer for disse patientgrupper, der gennemgås her og ikke ernæringsregimer, der almindeligvis kan klares i ambulant somatisk eller psykiatrisk regi.

Behandlingsmålet er i første omgang at bremse vægttab og stabilisere den somatiske tilstand. Dernæst at påbegynde vægtøgning, hvor målet initialt er at opnå en vægtøgning på 1,5 til 3 % ugentligt. Såfremt patienten ikke indtager >75 % af den ordinerede energimængde indenfor de første par dage kan iværksættes nedennævnte ernæringsplan.

De anvendte ernæringsregimer er:

• Oral ernæring
• Sondeernæring
• Parenteral ernæring

Oral ernæring

Primært anvendes oral ernæring hos alle. Dog kan patients psykiske tilstand, mangelfuldt indtag per os eller specifikke gastrointestinale problemstillinger indicere at man går videre til sondeernæring (se nedenfor). Der inddrages hurtigt efter indlæggelsen en klinisk diætist, der har ekspertice og erfaring med disse patienter, og der udarbejdes sædvanligvis en individuel lødig kostplan som indenfor mulighedernes rammer  tager højde for patientens kostpræferencer. Færdigforarbejdede ernæringsprodukter kan også anvendes.

De første døgn startes der på et lavt energi trin for at forebygge RES. Ved ekstremt lavt BMI (< 12 – 10) eller ved andre indikationer på overhængende risiko for RES foreskriver internationale guidelines, at starte så lavt som 20 Kcal/kg (NICE, 2017). Ved så lavt energitrin vil vægttabet hastigt progrediere med yderligere risiko for re-ernæringskomplikationer, og patienten bør derfor ernæres i et somatisk afsnit, der har den nødvendige erfaring og ekspertise. Ved en stabil patient med et BMI 13 – 15 vil standard start regimet typisk kunne være 80 KJ/kg med en øgning på 1200 – 1500 KJ hver 2. dag op til det 6000 – 7000 KJ og herfra langsom øgning i det omfang, det er nødvendigt for at sikre vægtøgning til udskrivelsesvægten. Ved stabile, upåvirkede patienter med BMI >16 bør der ikke anvendes så konservative regimer, men startes på det laveste energitrin, der vurderes nødvendigt for at patienten kan begynde at vægtøge (typisk mindst 6500 KJ).

Vejledende eksempel på startregime for en stabil patient, uden somatisk komorbiditet eller interkurrent sygdom med normale væske-elektrolyt tal og bikarbonat, der vejer 35 kg (uden ødemer):

Dag 1-2: 2.800 KJ

Dag 3-4: 4.300 KJ

Dag 4-5: 5.800 KJ

Vejledende eksempel på startregime for en stabil patient, uden somatisk komorbiditet eller interkurrent sygdom med normale væske-elektrolyt tal og bikarbonat, der vejer 45 kg (uden ødemer):

Dag 1-2: 3.600 KJ

Dag 3-4: 5.100 KJ

Dag 4-5: 6.500 KJ

Sondeernæring

Der er én og kun én indikation for sondeernæring ved AN: Insufficient ernæring per os over længere tid. Det kan være fordi patienten ikke kan motiveres til per oral ernæring eller fordi patienten er fysisk svækket som følge af ekstrem emaciation og/eller interkurrent somatisk sygdom somatisk. Sondernæring ordineres af læge, men kan uddelegeres til anden sundhedspersonale med nødvendige kompetencer. Det kan i særlige tilfælde gennemføres under tvang (se LINK til afsnittet om tvang)

Anlæggelse:

• Størrelsen ch 10-12 (således at der kan aspireres) med guidewire.
• Beliggenheden af sonden: i tvivlstilfælde kontrolleres ved røntgen oversigt (før guide-wiren fjernes); særligt hvis patienten er bevidsthedssvækket eller ikke vil kooperere (tvang).

Der anvendes produkt med nedenstående energifordeling (fx Resource eller Nutrison):

• Kulhydrat ca. 50 E % – VIGTIG i forhold til at undgå re-ernæringssyndromet at kulhydratindholdet ikke er for højt.
• Protein ca. 15 E %
• Fedt ca. 35 E %

Sondeernæringen skal have stuetemperatur. Holdbarhed 24 timer efter anbrud ved stuetemperatur. Når sondeernæringen er afsluttet, skylles sonden igennem med 50 ml postevand.

Bolus sondeernæring kan optitreres efter ovenstående generelle plan for energitilførslen.

Under hensyntagen til væske- og elektrolytbalance øges sondeernæringen med ét trin hver anden dag

Hastigheden, hvormed bolusmåltid kan gennemføres afhænger dels af graden af ventrikel retention og dels af hvordan måltidet gennemføres: liggende, siddende, stående, steppende, bæltefikseret. I mange tilfælde kan gives op til 300 ml på 10 minutter, men det forudsætter, at patienten sidder roligt og samarbejder.

Kolikagtige smerter, kvalme og opkastninger skyldes ofte ventrikelretention og indicerer særlig agtpågivenhed overfor aspirationsfaren: Eleveret hovedgærde (mindst 30 grader), minimum 10 minutter pr. 100 ml sondekost, samt eventuel reduktion af sondetilførslen. Der må under ingen omstændigheder gives mere end 350 ml pr bolusmåltid. Der aspireres altid før bolusindgift. Er aspiratet 20-50 ml fratrækkes bolus aspiratmængden. Er apiratet mere end 50 ml udskydes måltidet en time.

Kontinuerlig sondeernæring (natlig)

Indikation: For enkelte patienter vil kontinuerlig, eventuel natlig ernæring være mere acceptabelt end daglige bolus adminitrationer. Overvejes desuden ved multiple opkastninger og kvalme. Spekulativt, kan risikoen for RES være mindre end ved bolus administration, da insulin spikes reduceres. Omvendt, på sigt er bolus administration mere fysiologisk hvad angår postprandial sekretion af hormoner og galdeproduktion.

Vejledende eksempel på startregime for en stabil patient, uden somatisk komorbiditet eller interkurrent sygdom med normale væske-elektrolyt tal og bikarbonat, der vejer 35 kg (uden ødemer). Hvis der ernæres med et standard sonde produkt med 630 KJ/100 ml:

Problemer i forbindelse med sondeernæring

• Opkastning og vasovagalt tilfælde. Når sonden er i oropharynx, kan dette fremkalde opkastning og eventuel vasovagalt tilfælde med bradykardi og hypotension.
• Vanskelighed med at trække guidewiren tilbage. Normalt slipper denne let. Vanskeligheder indicerer uhensigtsmæssig placering eller knæk på sonden, og hele sonden skal derfor trækkes op igen.
• Tilstoppet sonde. Der gennemskylles sædvanligvis med postevand efter hvert måltid, men kulsyreholdigt vand eller juice kan forsøges. Ofte kræver tilstopning dog, at der anlægges en ny sonde. Tilstopning må aldrig søges afhjulpet ved at indføre en guidewire (risiko for perforation)
• Kontamination. Sondeernæringsprodukter er fortræffelige bakteriesubstrater. Gastroenteritis kan være fatalt hos emacierede patienter, hvorfor det er af største vigtighed, at hygiejnen og opbevaringsdeklarationerne overholdes.
• Hyponatriæmi. Ved længere tids sondeernæring kan der udvikles hyponatriæmi (ENDO-NBV Hyponatriæmi)
• Diarré. Hyppigt i forbindelse med opstarten af sondeernæringen, bl.a. på grund af atrofisk tarmmucosa. Diarréen begrænses ved at anvende optitreringsregimet. Ved voldsom diarré kan anvendes mikstur Imodium (0,2 mg/ml), 10-20 ml x 2-4, men det forudsætter naturligvis, at laksantiamisbrug, infektiøs enteritis og ileus er udelukket.

Parenteral ernæring

Indikation for parenteral ernæring er svær paralytisk ileus (truende nekrotisering), svær gastroparese, a. Mesenterica Superior Syndrom og/eller multiple postprandiale opkastninger. Parenteral ernæring er meget sjældent indiceret hos den typiske patient med AN.

Parenteral ernæring vil de fleste steder i Danmark foregå på specialafdelinger for denne behandling og ikke på endokrinologiske afdelinger.

Monitorering

Før opstart måles triglycerider, og ved opstart og de følgende 3 dage måles kalium, magnesium, fosfat og blodsukker x 2-5 dagligt. Herefter måles kalium, magnesium, fosfat, og blodsukker x 2 ugentligt, samt hæmoglobin, natrium, zink, creatinin, carbamid, bilirubin, basiske fosfataser, ALAT, INR og Triglycerid x 1 ugentligt

Som perifer parenteral ernæring (PPE) kan fx anvendes Oliclinomel N4-550 E med følgende energiindhold pr. 1000 ml:

• Energi: 2500 KJ
• Protein 22 g
• Glukose 80 g

Skal have stuetemperatur. Leveres i tre-kammer yderpakning: Fedtemulsion, aminosyre opløsning, glukose og elektrolyt opløsning i forholdet 1:2:2. Umiddelbart før indgivelsen blandes indholdet af kamrene ved at rulle fra toppen af posen for at åbne forseglingerne. Indholdet blades ved at vende posen mindst 3 gange. Ved mere end to ugers behandling anlægges CVK (Subclavia eller Jugularis kateter). Ved mere end 2 mdr. bør anlægges tunneleret kateter.

Kontraindikation: allergi overfor æg eller sojaprotein.

Komplikationer til parenteral ernæring

• Almindelige bivirkninger: Kvalme, hovedpine, svedtendens, temperaturstigning, hyperglykæmi.
• Infektion: Kateterspids-sepsis eller lokal infektion sv.t. kateterindgang.
• Trombose: kar-trombose sv.t kateter.
• Leverpåvirkning ses sjældent og kan skyldes lipidindgift. Ved stigende ALAT kan lipidindgift udelades.

Re-ernæringssyndromet (RES)

Afgrænsning/definition

Det kliniske billede som undertiden ses i overgangsfasen fra faste/spisestop/svær underernæring til øget ernæringsindtag, dvs. hvor kroppen omstilles fra en primær katabol til en anabol tilstand. Hos patienter med anoreksi ses tilstanden især ved de sværest underernærede samt hos dem der intet eller næsten intet har spist i længere tid (flere uger). I litteraturen omtales RES hyppigt som ”refeeding hypophosphatemia”, til trods for at RES også kan forekomme uden udtalt hypofosfatæmi.

Baggrund

Hos underernærede patienter vil der i forbindelse med re-ernæring indtræde dramatiske omstillinger i både glukose-, protein- og fedtmetabolismen. Ved re-ernæring vil den insulinstimulerede metabolisme øge behovet for co-faktorer og elektrolytter, herunder natrium, kalium, fosfat, magnesium, zink og thiamin. Disse co-faktorer vil sammen med glukosen bevæge sig fra det ekstracellulære til det intracellulære rum. I organer med højt stofskifte vil optagelsen af disse vitaminer og mineraler således øges, hvorved plasmakoncentrationen potentielt kan falde drastisk. Specielt stort fald i fosfat er af betydning for flere af symptomerne ved RES. Men det er vigtigt at pointere, at serumkoncentrationerne af disse elektrolytter kan være normale trods intracellulær mangel.

Symptomer

Der er tale om et kontinuum fra lette subkliniske til fatale tilfælde. De kliniske manifestationer er uspecifikke og meget varierende: universelt ødem, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, hjertearytmi, hjerteinkompensation, bevidsthedssvækkelse, paralyse (osmotisk demyelinisering), opkastninger, rabdomyolyse, nyresvigt og respirationssvigt (Panteli et al, 2009). Hertil kommer forværring af den leverpåvirkning som ofte ledsager store vægttab. Sult-adaptive tilstande som villusatrofi og myokardieatrofi kan i sig selv bidrage til udviklingen af re-ernæringskomplikationer. Syndromet kan udløses af intravenøs glukoseinfusion givet forud for ernæringen på indikationen hypoglykæmi. I litteraturen findes mange kasuistiske beskrivelser af patienter med AN som dør uventet i løbet af re-ernæringens første døgn. En arbejdsgruppe under Royal College of Physicans and Psychiatrist, London, omtaler 12 fatale tilfælde (Management of really sick patients with anorexia nervosa, 2014). Imidlertid er incidensen af fatale komplikationer ukendt, hvilket delvis betinges af, at RES i litteraturen er dårligt afgrænset, og patogenesen særdeles kompleks og multifacetteret. Til trods for øget fokus er syndromet formentlig fortsat underdiagnosticeret, og der mangler indikatorer eller biomarkører, som kan detektere re-ernæringskomplikationerne før manifeste kliniske symptomer er udviklet.

Forebyggelse og behandling af re-ernæringssyndromet (RES)

I første omgang er det vigtigt at identificere de patienter der er i størst risiko for at udvikle RES, når re-ernæringen igangsættes:

Idet risikoen for RES er størst ved parenteral ernæring bør denne strategi reserveres patienter med AN med dysfungerende gastrointestinal kanal og/eller patienter med multiple opkastninger, hvilket i klinisk praksis drejer sig om meget få personer. For at undgå RES er det, uafhængigt af administrationsvej, essentielt at sikre en langsom og kontrolleret re-ernæring under nøje klinisk og biokemisk monitorering.

Hvis der før re-ernæringen påvises lave niveauer af kalium, magnesium eller fosfat korrigeres dette almindeligvist per oralt eller iv samtidigt med påbegyndelse af re-ernæringen. Hos AN patienter i høj risiko for RES monitoreres disse elektrolytter dagligt. Patienter med AN har sædvanligvis bradykardi, så hvis der udvikles høj puls kan det være første tegn på RES. Analogt vil hurtig vægtstigning efter rehydrering  (>3%/ugen) næsten altid repræsentere væskeretention som led i RES.

Tilgangen til re-ernæring er som anført at starte på et lavt energi trin (start low advance slow). Men dette diskuteres dog stadig. Det er sandsynligvis ikke kun energitilførslen, som er relateret til udvikling af RES, især ikke hos patienter med kun let eller moderat underernæring. Der synes at være et rationale for, at let kulhydratrestriktion kan muliggøre en lidt mindre konservativ energi-optitrering end anbefalet i guidelines (Koerner et al. 2020). Men rationalet hviler hovedsageligtpå observationelle studier og på små interventionsstudier af patienter, der ikke opfyldte kriterierne for at være i højrisiko for RES (Garber et al., 2016). Teoretisk set er der desuden rationale for at begrænse natrium tilførslen (Rigaud et al.2010). Men der mangler kontrollerede interventionsstudier.

Operationel tilgang til fire væsentlige parametre i RES

Omstillingen fra katabolt til anabolt stofskifte medfører cellulært fosfat influx og fald i serum-fosfat. Svær hypofosfatæmi medfører risiko for komplikationer fra alle organsystemer, især celler med stort energi turnover (CNS og knoglemarv)herunder iskæmi som følge af mangel på 2,3-diphosphoglycerat, hæmolyse, trombocytopeni, leucopeni, krampe, konfusion, bevidsthedssvækkelse, delir, arytmier, hypotension, myopati og rhabdomyolyse. Sidstnævnte med fosfat-frigivelse som i givet fald kan maskere den egentlige hypofosfatæmi.

I forbindelse med re-ernæring vil de fleste patienter nå nadir for serum-fosfat i løbet af de første dage.

Behandling:  Ved serum-fosfat < 0,50 mmol/l kan det foruden fosfat-substitution overvejes midlertidigt at reducere energitilførslen. Lettere grader af hypofosfatæmi kan, såfremt det tolereres, afhjælpes med mælkeprodukter (fosfat 31 mmol/l). Alternativt magistrelt fremstillet mikstur natrium-dihydrogen fosfat 2 mmol/ml doseret 2-5 ml tre gange dagligt eller magistrelt fremstillede fosfat-tabletter. Parenteral fosfatsubstitution bør overvejes ved serum-fosfat < 0,6 mmol/l (afhængig af hvor stejlt faldet er, klinik, evt. opkastninger og evt tidligere erfaringer med pt) og anbefales som hovedregel altid ved serum-fosfat <0,3 mmoml/l. Såvel parenteral som peroral substitution fordrer at patienten forud er velhydreret. Ved parenteral substitution infunderes der maksimalt 50 mmol fosfat i døgnet (fx 0,5 mmol fosfat pr. kg legemsvægt over 8 timer), og serum-fosfat, serum-calcium samt væsketal monitoreres hver 8.-12. time.
Se desuden hypofosfatæmi

Magnesium

Kronisk hypomagnesiæmi kan klinisk manifestere sig som træthed, anoreksi og obstipation. Akut hypomagnesiæmi udviklet i forbindelse med eksempelvis re-ernæring kan udløse krampe, tetani, bevidsthedssvækkelse og arytmier. Sidstnævnte i særlig grad, såfremt der samtidig er hypokaliæmi og/eller hypofosfatæmi.

Magnesium kan substitueres peroralt i form af tablet Magnesia 500 mg eller tablet Mablet 360 mg (15 mmol) 1-2 gange dagligt. Alternativt kan der over fire timer og under tæt monitorering infunderes 10-20 mmol MgSO4 eller MgCl2 opblandet i 500 ml isotonisk NaCl eller glukose. Se desuden Hypomagnesiæmi.

Kalium

På baggrund af relativ hyperinsulinæmi i forbindelse med re-ernæring vil kalium via aktivering af Na⁺/K⁺-ATPasen forskydes intracellulært, hvorved plasmaniveauet kan falde abrupt. Dette medfører risiko for bl.a. kardielle arytmier, og substitution er stort set altid nødvendigt. Der vælges peroralt og/eller parenteral regime afhængig af den kliniske situation. Behovet øges naturligvis hvis der samtidig er udrensende adfærd i form af opkastninger, laksantia eller diuretika misbrug.

Thiamin

Thiamin-behovet er ifølge Nordisk Næringsstof Anbefalinger 1,0-1,4 mg dagligt. Hos en velnæret person vil der i leveren være deponeret 30-40 mg sv.t. omtrent tre ugers behov. I forbindelse med re-ernæring øges behovet imidlertid mangefold. Analogt med forholdene hos patienter med alkohol overforbrug skal der forud for ernæringsterapi og/eller i.v. glucoseinfusion hos patienter med AN altid substitueres med thiamin. Dosis afhænger af den kliniske situation, men ved mindste kliniske mistanke til Wernickes encephalopati gives højdosis i.v. behandling (ang. vejledende dosering, se nedenfor). Vigtigheden heraf understreges af det forhold at man fra autopsistudier af alkoholikere ved, at 80-90 % af tilfældene af Wernickes encephalopati er subklinisk.

Wernickes encephalopati er en klinisk triade af symptomer i form af

1. Okulomotoriske symptomer (øjenbevægelsesforstyrrelser) der giver forskellige former for synsforstyrrelser f.eks. dobbeltsyn.
2. Ataksi (ukoordinerede bevægelser)
3. Konfusion (forvirring) med tendens til at fabulere.

Vejledende forslag til thiamindosering:

Den ukomplicerede patient:
Tbl. thiamin 300 mg x 2 i 1 uge, herefter 300 mg x 1
Patient med initielt kortvarigt behov for i.v. glucose:
I.v. thiamin 400 mg bolus, herefter i.v. 200 mg x 2

Patient med pågående behov for i.v. glucose/mistanke til Wernicke/svært emacieret og derangeret:i.v. thiamin 400 mg x 4 i 1-2 døgn, herefter i.v. 200 x 2

Tvang

Det juridiske grundlag for tvangsforanstaltninger er fastlagt i Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien af 1998, med opdateret vejledning 2020 (Vejledning nr 9552 af 10/08/2020). Lovens grundlæggende princip er, at tvang kun må anvendes, når alle andre muligheder er udtømte, og at tvangsanvendelsen begrænses til det mindst mulige. Med revisionen i 2006 blev definitionen for tvang ændret fra foranstaltninger, ”som patienten modsætter sig” til foranstaltninger, ”for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke”.Med vejledning fra Danske Regioner 2010 blev det indskærpet, at ”der ikke må tages mere indgribende tvangsmidler i brug end absolut nødvendigt, og der må ikke bruges tvangsmidler, hvis der findes andre, ikke-tvangsmæssige midler, hvormed målet kan nås”. Tvangsindlæggelse forudsætter altid, at patienten er grundigt informeret om formålet med tvang, og at der er forsøgt at opnå samtykke. Hvis forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

For at anvende tvang kræves, at to kriterier er opfyldt (både og):

• Patienten skal være psykotisk (sindssyg) eller i en tilstand der ganske må ligestilles hermed.
• Patienten skal opfylde Farligheds- eller Behandlingskriteriet.

I bemærkningerne til loven er specifikt nævnt AN som en tilstand, der kan sidestilles med en psykotisk tilstand. For at opfylde Farlighedsindikationen (”rød tvang”) kræves at patienten ”frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv”. For at opfylde Behandlingsindikationen (”gul tvang”), kræves at ”udsigten til betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet”. Beslutning om tvang på Farlighedskriteriet kan træffes af enhver læge, mens beslutningen om tvang efter behandlingsindikation normalt foretages af patientens kontaktlæge eller den specialeansvarlige overlæge. Vedrørende tvang efter behandlingskriteriet er følgende præciseret i Sundhedsstyrelsens anbefalinger til behandling af spiseforstyrrelser fra 2005: ”Hvis tidligere behandlingsforløb er mislykkedes kan tvangstilbageholdelse og behandling ske, indtil patienten har opnået normal vægt, dvs. man kan videreføre tvangsbehandlingen, når den umiddelbare fysiske fare er overstået. Det skyldes, at AN ikke er færdigbehandlet, før vægten er normaliseret, idet behandlingsophør på et tidligere tidspunkt medfører risiko for tilbagefald, som forringer udsigten til helbredelse væsentligt, eller frembyder fare for patientens liv”.

Børn og unge

I Psykiatriloven er der ingen nedre aldersgrænse. Et notat fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010 slår fast, at forældre godt kan give samtykke til tvangs behandling. Psykiatriloven skal derfor ikke nødvendigvis anvendes ved patienter <15 år, når der foreligger et informeret samtykke fra forældrene, men Psykiatriloven skal altid anvendes ved alder +15 år.

Proceduren ved tvang

Der udføres en objektiv undersøgelse af den læge, der udfylder erklæringen. Lægeundersøgelsen kan og skal ikke udføres af læge fra modtagende psykiatrisk afdeling, og forudsætter ikke nødvendigvis psykiatrisk tilsyn. Erklæringen skal skrives i lægmandssprog af den læge, der udfører undersøgelsen. Den psykiatriske overlæge beslutter efterfølgende hvor længe tvangen i givet fald skal opretholdes. Tvangsbehandling kan gennemføres enten i en psykiatrisk eller i en somatisk afdeling. Tvangsindlagte patienter med samtidigt behov for somatisk indlæggelse må registreres som to samtidige indlæggelser i de patientadministrative systemer. Ansvarsfordelingen er således, at den psykiatriske afdeling har ansvaret for al tvangsudøvelse, mens den somatiske afdeling har ansvaret for ernæringen og den somatiske behandling. Lægen fra den psykiatrisk afdeling udfærdiger en skriftlig information til patienten om begrundelsen for tvangsanvendelsen, oplyser patienten om klagemulighederne og udfærdiger tvangsprotokollen hvori det specificeres hvad tvangsbehandlingen omfatter (typisk væske og ernæring, eventuel vitamin/mineral substitution, blodprøver og eventuel psykofarmakologisk behandling). Tvangsforanstaltninger overfor motion (bæltefiksation) kommer kun på tale i ekstreme og livstruende situationer (f.eks. delirøse tilstande, hjertearytmier eller synkoper).

Politiets rolle ved tvangsindlæggelse

Er patienten indlagt i et somatisk afsnit og somatisk tvangsbehandling i form af intensiv ernærings- eller væsketerapi og -monitorering planlægges gennemført i den somatiske afdeling (”§ 13 situation”) skal politiet ikke involveres (Lovbekendtgørelse nr 849; Stoving et al. 2008). Tvangsbehandling efter §13 i Psykiatriloven kan kun ske efter afgørelse af både den psykiatriske og den somatiske overlæge. Selvom patienten forbliver i den somatiske afdeling, er patienten formelt set indlagt i både den somatiske og psykiatriske afdeling samtidig.

Hvis patienten befinder sig uden for afdelingen eller hvis patienten skal overflyttes fysisk fra en somatisk til en psykiatrisk afdeling skal politiet sanktionere overflytningen, men behøver kun at medvirke til selve overflytningen, hvis patienten gør fysisk modstand eller forlader afdelingen. De udfærdigede papirer skal ses af politiet, som ofte telefonisk vil konsultere den vagthavende jurist. Politiet udfærdiger og underskriver en erklæring med oplysninger om hvornår politiadvokaten telefonisk har godkendt tvangsindlæggelsen. Politiet skal ikke tage papirerne med, da de skal følge patienten og opbevares i den psykiatriske journal sammen med bekræftelsen fra politiet. Hvis det ønskes, kan politiet få en kopi til opbevaring i politiets sagsmappe.

Klage

Klagen behandles af det Psykiatriske Patientklagenævn, og patienten kan anke dets afgørelse til domstolene (byretten), hvis det vedrører selve tvangstilbageholdelsen eller tvangsfiksering. Det er en lægelig vurdering om en klage har opsættende virkning, hvilket vil sige, at tvangsbehandlingen først kan startes, når sagen er behandlet af det Psykiatriske Patientklagenævn.

Øjeblikkeligt behandlingsbehov (Sundhedsloven)

Lov om patientens retsstilling blev vedtaget 1998 for at ”sikre patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret” og for at sikre ”tillids- og fortrolighedsforhold mellem patient og sundhedsperson”. Loven forudsættes bekendt. Den omhandler bl.a. samtykke til udredning og behandling. Samtykke kan indhentes ”skriftligt, mundtligt, eller efter omstændighederne stiltiende”. I en situation, hvor akut livreddende behandling er påkrævet (f.eks. væske-elektrolyt korrektion) er det vigtigt at være opmærksom på § 19, der omhandler “øjeblikkeligt behandlingsbehov”. Denne paragraf omhandler patienten, der ”mangler evnen til at give informeret samtykke”, og hvor ”behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen”. Indenfor denne lovs rammer kan og skal akut behandling af en bevidsthedssvækket eller livstruende væske-elektrolyt derangeret AN patient iværksættes umiddelbart. Behandlingen må ikke forsinkes af procedurer og formalia, som påkrævet i Psykiatriloven.

Nødret

Straffelovens § 14 forudsættes bekendt. Loven omhandler ”en handling, der ellers ville være strafbar, straffes ikke, når den var en afværgelse af truende skade på person eller gods”. Kun indenfor denne lovs snævre rammer, kan der i en ekstrem situation anvendes passende fysisk magt overfor en patient, som ikke er tvangsindlagt.

Terminalbehandling

Hos patienter med meget langvarig (mindst 10-20 år), behandlingsrefraktær og meget svær AN med gentagne behov for indlæggelser oftest med tvangsbehandling, kan det være en mulighed efter grundig tværfaglig konference inddragende patienten og dennes tætte pårørende, at der tages beslutning om at ophøre med aktiv behandling (og hermed) også ophør at tvangsforanstaltninger. Det vil betyde, at patienten kommer i et terminalforløb med behov for lindrende, frivillig behandling. Alt efter patientens ønske og lokale muligheder vil den lindrende behandling kunne foregå på hospice, udgående palliativt team eller højt specialiseret somatisk afdeling.

Referencer

American Psychiatric Association (APA). (2013). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders, edn 3. p. 31. DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), version 5.

Bianchi, M. L., Baim, S., Bishop, N. J., Gordon, C. M., Hans, D. B., Langman, C. B., . . . Kalkwarf, H. J. (2010). Official positions of the International Society for Clinical Densitometry (ISCD) on DXA evaluation in children and adolescents. Pediatr Nephrol, 25(1), 37-47. doi:10.1007/s00467-009-1249-z.

Bonne, O. B., Gur, E., & Berry, E. M. (1995). Hyperphosphatemia: an objective marker for bulimia nervosa? Compr Psychiatry, 36(3), 236-240.

Frølich J, Winkler LA, Abrahamsen B, Bilenberg N, Hermann AP, Støving RK. Assessment of fracture risk in women with eating disorders: The utility of dual-energy x-ray absorptiometry (DXA)-Clinical cohort study. Int J Eat Disord. 2020 Apr;53(4):595-605. doi: 10.1002/eat.23245. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32048754.

Garber, A. K., Sawyer, S. M., Golden, N. H., Guarda, A. S., Katzman, D. K., Kohn, M. R., . . . Redgrave, G. W. (2016). A systematic review of approaches to refeeding in patients with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 49(3), 293-310.

Gaudiani, J. L., Sabel, A. L., Mascolo, M., & Mehler, P. S. (2012). Severe anorexia nervosa: outcomes from a medical stabilization unit. International Journal of Eating Disorders, 45(1), 85-92.

Hoffman, E. R., Zerwas, S. C., & Bulik, C. M. (2011). Reproductive issues in anorexia nervosa. Expert Rev Obstet Gynecol, 6(4), 403-414. doi:10.1586/eog.11.31.

Jensen, V. M., Stoving, R. K., & Andersen, P. E. (2017). Anorexia nervosa with massive pulmonary air leak and extraordinary propagation. Int J Eat Disord, 50(4), 451-453. doi:10.1002/eat.22674.

Koerner T, Haas V, Heese J, Karacic M, Ngo E, Correll CU, Voderholzer U, Cuntz U. Outcomes of an Accelerated Inpatient Refeeding Protocol in 103 Extremely Underweight Adults with Anorexia Nervosa at a Specialized Clinic in Prien, Germany. J Clin Med. 2020 May 19;9(5):1535. doi: 10.3390/jcm9051535. PMID: 32438760; PMCID: PMC7291118.

Lovbekendtgørelse nr 849, 21.11.2006, kapitel 4, § 13. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10339

Management of really sick patients with anorexia nervosa, 2014,
https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/college-reports/college-report-cr189.pdf?sfvrsn=6c2e7ada_2

Mascolo M, Trent S, Colwell C, Mehler PS. What the emergency department needs to know when caring for your patients with eating disorders. Int J Eat Disord. 2012 Dec;45(8):977-81. doi: 10.1002/eat.22035. Epub 2012 Jun 18. PMID: 22707235.

McCallum, K., Bermudez, O., Ohlemeyer, C., Tyson, E., Portilla, M., & Ferdman, B. (2006). How should the clinician evaluate and manage the cardiovascular complications of anorexia nervosa? Eat Disord, 14(1), 73-80. doi:10.1080/10640260500403915.

Medical Royal Colleges and Faculties in the UK.Medical emergencies in eating disorders (MEED): Guidance on recognition and management (May 2022): https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/college-reports/college-report-cr168.pdf?sfvrsn=e38d0c3b_2

Misra, M., Golden, N. H., & Katzman, D. K. (2016). State of the art systematic review of bone disease in anorexia nervosa. Int J Eat Disord, 49(3), 276-292. doi:10.1002/eat.22451

Morgan JF, Lacey JH. Salinophagia in anorexia nervosa. Br J Psychiatry. 1998 Oct;173:352-3. doi: 10.1192/bjp.173.4.352b. PMID: 9926045.

NICE, National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. Eating disorders: recognition and treatment NICE guideline 2017. http://nice.org.uk/guidance/ng69

Panteli JV, Crook MA. (2009). Refeeding syndrome still needs to be recognized and managed appropriately. Nutrition, 25:130-1.

Rautou, P. E., Cazals-Hatem, D., Moreau, R., Francoz, C., Feldmann, G., Lebrec, D., . . . Durand, F. (2008). Acute liver cell damage in patients with anorexia nervosa: a possible role of starvation-induced hepatocyte autophagy. Gastroenterology, 135(3), 840-848, 848 e841-843. doi:10.1053/j.gastro.2008.05.055

Rigaud, D., Boulier, A., Tallonneau, I., Brindisi, M. C., & Rozen, R. (2010). Body fluid retention and body weight change in anorexia nervosa patients during refeeding. Clin Nutr, 29(6), 749-755. doi:10.1016/j.clnu.2010.05.007

Sachs, K. V., Harnke, B., Mehler, P. S., & Krantz, M. J. (2016). Cardiovascular complications of anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord, 49(3), 238-248. doi:10.1002/eat.22481.

Sim, L. A., McGovern, L., Elamin, M. B., Swiglo, B. A., Erwin, P. J., & Montori, V. M. (2010). Effect on bone health of estrogen preparations in premenopausal women with anorexia nervosa: a systematic review and meta-analyses. Int J Eat Disord, 43(3), 218-225. doi:10.1002/eat.20687.

Strober M, Freeman R, Lampert C, Diamond J, Kaye W (2000): Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. Am J Psychiatry 157: 393–401. doi: 10.1176/appi.ajp.157.3.393. [PubMed: 10698815]

Stoving, R. K., Horder, K., & Pedersen, M. (2008). [The role of the police in involuntary commitment]. Ugeskr Laeger, 170(21), 1852; author reply 1852.

Støving RK. MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Anorexia nervosa and endocrinology: a clinical update. Eur J Endocrinol. 2019 Jan 1;180(1):R9-R27. doi: 10.1530/EJE-18-0596. PMID: 30400050; PMCID: PMC6347284.

Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling. (2005). ISBN, elektronisk: 87-7676-257-2. http://www.sst.dk

Vande Zande, V. L., Mazza, J. J., & Yale, S. H. (2004). Hematologic and metabolic abnormalities in a patient with anorexia nervosa. WMJ, 103(2), 38-40.

Warner MH, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol. 2010 Apr;205(1):1-13. doi: 10.1677/JOE-09-0412. Epub 2009 Dec 16. PMID: 20016054.

Vedal, T. S. J., Steen, N. E., Birkeland, K. I., Dieset, I., Reponen, E. J., Laskemoen, J. F., . . . Jonsson, E. G. (2018). Free thyroxine and thyroid-stimulating hormone in severe mental disorders: A naturalistic study with focus on antipsychotic medication. J Psychiatr Res, 106, 74-81. doi:10.1016/j.jpsychires.2018.09.014

Vejledning nr 9552 af 10/08/2020: https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2020/9552

Vestergaard, P., Emborg, C., Stoving, R. K., Hagen, C., Mosekilde, L., & Brixen, K. (2002). Fractures in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders–a

Waugh, E. J., Woodside, D. B., Beaton, D. E., Cote, P., & Hawker, G. A. (2011). Effects of exercise on bone mass in young women with anorexia nervosa. Med Sci Sports Exerc, 43(5), 755-763. doi:10.1249/MSS.0b013e3181ff3961

Westmoreland P, Krantz MJ, Mehler PS. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia. Am J Med 2015.

Winkler LA, Frølich JS, Schulpen M, Støving RK. Body composition and menstrual status in adults with a history of anorexia nervosa-At what fat percentage is the menstrual cycle restored? Int J Eat Disord 2016; doi: 10.1002/eat.22600.

World Health Organisation (WHO). International Classification of Disease, version 10 (ICD-10). (1992).

Tovholder

René Klinkby Støving

Øvrige forfattere

Anette Solis
Bjørn Richelsen
Claus Larsen Feltoft
Jacob Frølich
Jenna Ibsen
Jeanie Meincke Egedal
Magnus Sjøgren
Morten Møller Poulsen
Sigrid Bjerge Gribsholt

Udarbejdet: 2016
Revideret: 2022
Næste revision: 2025