Tovholder: 
Christian Trolle
Revideret oktober 2016.

Næste revision: November 2019

Definition. 

P-natrium <135 mmol/L, hvor pseudo- og translokations-hyponatriæmi er udelukket.

tiltoppen


Hvad omfatter denne NBV:

Behandling af hyponatriæmi med særligt fokus på udredning og faldgruber.


Hvad omfatter denne NBV ikke:

Omfatter kun summarisk behandling af hypervolæmisk hyponatriæmi. Dækker ikke hyponatriæmi ved dialyse-krævende patienter.


Diagnosekoder

  • DE871A  Hyponatriæmi
  • DE222A SIADH

tiltoppen


 Inddeling af hyponatriæmi

Uanset årsagen til og varigheden af hyponatriæmien skal patienter med svære symptomer behandles akut. Der henvises til afsnittet Hyponatriæmi med svære symptomer”.

Efter symptomer:

  • Hyponatriæmi med svære symptomer: Nedsat bevidsthedsniveau og/eller kramper
  • Mild / ”asymptomatisk” hyponatriæmi,

Efter volumenstatus

  • Euvolæmisk herunder SIADH
  • Hypervolæmisk
  • Hypovolæmisk

tiltoppen


Hyponatriæmi generelt


Forekomst

Cirka 4% af akut indlagte medicinske patienter har P-natrium <130 mmol/L1-3. Årsager til hyponatriæmi er mange og ofte er flere til stede samtidig (SIADH, Hjerte, nyre eller leverinsufficiens, medikamina (thiazider), hypovolæmi samt alkohol, hyperglylæmi og polydipsi2), hvilket vanskeliggør diagnostik og behandling.
Hospitalserhvervet hyponatriæmi ses hos en betydelig del af indlagte patienter (14-38%)4,5 primært grundet væsketerapi med hypotone væsker (vand, 5% glukose, NaKGlukose). Hos patienter med potentielt forhøjet intrakranielt tryk kan beskedne fald i P-natrium (4-5 mmol/l) være kritiske og hypotone væsker som ringer-laktat/acetat bør undgås. Risikoen for hospitalserhvervet hyponatriæmi kan nedsættes hvis væske anvendes med samme omhu som anden medicin.4,5

tiltoppen


 Ætiologi

Hyponatriæmi opstår, når der er en relativ forøgelse af kroppens totale vandmængde (TBW) i forhold til mængden af udskiftelige kationer (eNa+ og eK+)

P-Natrium = (eNa+eK) / TBW

Udgangspunktet for behandling af hyponatriæmi har hidtil været en inddeling efter estimeret volumenstatus. Flere studier tyder dog på, at det er vanskeligt klinisk at adskille volumenstatus4-8. Der er ikke en simpel sammenhæng mellem volumenkategorierne og de mekanismer, der medfører og vedligeholder hyponatriæmien. Disse begrænsninger bør, der tages højde for, ved udredning og behandling. For nuværende findes intet valideret alternativ til den kliniske inddeling efter volumenstatus. For at stille den endelige diagnose må volumenstatus løbende revurderes og behandlingsresponset tages i betragtning.

Ved behov for hjælp til tolkning af de parakliniske tests henvises til ”Tabel 3. Diagnostisk af SIADH - Kriterier og faldgruber”.

tiltoppen


Euvolæmisk hyponatriæmi (herunder SIADH)

Herunder SIADH, svært myxødem, binyrebarkinsufficiens, primær polydipsi, øl potomani og ”tea and toast diet”, anorexia nervosa elle pga. kakesi m.fl..

SIADH er en euvolæmisk hyponatriæmi med kompromitteret vandudskillelse grundet manglende suppression af ADH. Det ekstracellulære volumen er kun kortvarigt forhøjet, da en normal RAAS-aktivering vil lede til en øget U-natrium udskillelse og derved normalisering af volumen status.9 Tilstanden er ofte forbigående, når udløsende årsag (eg. pneumoni) behandles.

Vejledende kriterier for SIADH er:

Tabel 1. SIADH - Vejledende diagnostiske kriterier10

Udelukkelse af andre årsager til hyponatriæmi herunder binyrebarkinsufficiens og svært myxødem, samt:

  • 1. Hyponatriæmi med hypotonicitet (plasmaosmolalitet < 275 mmol/kg).
  • 2. Euvolæmi.
  • 3. U-osmolalitet >100-200 mmol/kg.
  • 4. U-Na+ >20-40 mmol/l og evt. FE-urat >12%.

NB: Effekt af IV isotonisk NaCl taler imod diagnosen SIADH, men kan ses forbigående ved SIADH.

Se i øvrigt Tabel 3. Diagnostik af SIADH – Kriterier og faldgruber

Den positive prædiktive værdi af U-osmolalitet ved SIADH bedres ved at øge cut-off til 200 mmol/kg15. Evnen til at op-koncentrere urin afhænger udover af ADH, dog også af mængden af osmotisk aktive partikler11. Ved høj alder eller dårlig kost kan ses en svigtende evne til renal fortynding pga. få osmotisk aktive partikler, hvilket kan medføre hyponatriæmi pga. af en relativ polydipsi.

En viden om den elektrolytfri vandclearance (EFVC) kan ofte være vejledende for årsagen til hyponatriæmien, da en positiv elektrolytfri vandclearance tyder på en relativ polydipsi.

EFVC = Urinvolumen*(1- ((U[Na]+U[K])) / P[Na] )

tiltoppen


 Tabel 2. Årsager til SIADH(10)

hyponatriaemi 1 preview

tiltoppen


 Medicin associeret med SIADH

Talrige medikamina er associeret med SIADH. Ofte er mekanismen ukendt. De meste velbeskrevne er

SSRI

Desmopressin

Tricykliske antidepressivae

Opiater

Carbamazepin

Acetylcholine

NSAID

Bromocriptin

Antipsykotika

Cyclophosphamid

I øvrigt må nævnes at overbehandling med diuretika hyppigt er årsag til hyponatriæmi af såvel euvolæmisk (thiazider) som hypovolæmisk (især loop-diuretika) type. Endvidere er hyponatriæmi relateret til specifikke antidepressive stoffer undersøgt i et nyt dansk registerstudie18.

tiltoppen


 SIADH af typen Reset-osmostat

Tilstand hvor P-natrium reguleres normalt blot ved et lavere set-point, typisk 125-135 mmol/L på trods af svingende salt og væskeindtag. Diagnosen kan bekræftes klinisk ved en vandbelastningstest.
Ofte leder forsøg på at hæve P-natrium ved væskerestriktion blot til tørst of fornyet fald i P-natrium og behandlingen må primært rette sig mod den udløsende årsag. En reset-osmostat lignende tilstand kan dog også forekomme ved hypovolæmi, paraplegi, psykose og kronisk malnutrition.

tiltoppen


 Hypervolæmisk hyponatriæmi

Klassisk set hyponatriæmi med lav elektrolytfri vand clearance pga. nedsat funktionelt cirkulerende blodvolumen og derved øget ADH. Gruppen har dog ofte flere årsager til hyponatriæmi som forhøjet ADH pga. kvalme og kredsløbskompromittering eller lav elektrolytfri vandclearance pga. nedsat proteinindtag eller kronisk hjertesvigt. Der kan optræde ødemer og/eller ascites.

tiltoppen


Hypovolæmisk hyponatriæmi

Ved tab af overvejende elektrolytter særligt natrium som ved f.eks. opkast, diarre eller excessiv brug af diuretika og hvis dette tab erstattes af hypotone væsker, kan der udvikles en hypovolæmisk hyponatriæmi.
Skelnen mellem eu- og hypovolæmi er imidlertid klinisk vanskelig. En undergruppe af de hypovolæme patienter vil dog fremstå klart hypovolæme, hvad angår såvel anamnese (tørst, excessiv anstrengelse, ortostatisme, opkastninger, diare, diuretika terapi) som kliniske fremtoning (nedsat hudturgor, ortostatisk hypotension, takykardi etc.). Disse patienter er især i risiko for overkorrektion, da behandling af hypovolæmi (eg. IV isotonisk NaCl) vil supprimere deres forhøjede ADH og medføre vanddiurese og derved evt. for hurtig stigning i P-natrium.

tiltoppen


Pseudohyponatriæmi

Falsk lav P-natrium pga. svær hyperlipidæmi og paraproteinæmier. Optræder oftest ikke ved måling af P-natrium ved direkte ion-selektive metoder (eg. A-gas analyser). Kendetegnes ved normal P-osmolalitet.

tiltoppen


 Translokationshyponatriæmi

P-natrium falder 1,6 mmol/L for hver 5 mmol/L stigning i P-glucose, fordi vand bevæger sig fra intracellulær til ekstracellulærfasen. Her er det blodsukkeret, der skal korrigeres. Forgiftninger med ethylenglycol og methanol er på samme måde kendetegnet ved normal P-osmolalitet.

tiltoppen


 Symptomer

Vigtigst er det at være opmærksom på evt. tilstedeværelse af svære symptomer (nedsat bevidsthedsniveau eller kramper).
I de fleste tilfælde fremstår patienterne ”asymptomatiske” eller med symptomer, der er ikke sikkert lader sig adskille fra symptomerne på anden samtidig sygdom eller den udløsende årsag til hyponatriæmien f.eks. ved kvalme og opkastning, træthed, muskelsvaghed eller delir. Især hos gamle mennesker kan det være svært at skelne hyponatriæmi-symptomer fra ”normale fund”. Eksempelvis kan træthed, koncentrationsbesvær og usikker gangfunktion bedømmes som aldersrelaterede, når de i virkeligheden er udtryk for symptomer på en kronisk hyponatriæmi med deraf følgende let til moderat påvirket kognitiv funktion.

tiltoppen


Udredning af hyponatriæmi

Initial vurdering:

  • Symptomers sværhedsgrad
  • Volumenstatus klinisk og ud fra sygehistorien.

flowcharthyponatriaemi

# Urinanalyser kan foretages som spot-urin12 initialt eller i akutte situationer. Ved ambulante eller kroniske asymptomatiske patienter foretrækkes døgn-urin analyser.
* Vejledende kan ved manglende FE-urat anvendes S-urat >0,240 µmol/L samt P-carbamid >3,6 mmol/L ved hypovolæmisk hyponatriæmi og S-urat <0,240 µmol/L samt P-carbamid <3,6 mmol/L ved euvolæmisk hyponatriæmi. Se i øvrigt Tabel 3. Diagnostik af SIADH – Kriterier og faldgruber”.

tiltoppen


 Biokemi ved konstatering af hyponatriæmi

  • Hæmoglobin, middelcellevolumen, hæmatokrit, P-urat, P-osmolalitet.
  • Venøs pCO2
  • ALAT, bilirubin, INR/PP
  • CRP, L+D
  • P-glucose
  • P-kalium, natrium, creatinin, carbamid
  • Væske-vandladnings-skema

Timediureser må overvejes ved moderat-svært lav P-natrium, risikopatienter (se Komplikationer) eller symptomatisk hyponatriæmi.

  • Ernæringsoplysninger herunder alkoholindtag.
  • Habituel vægt.
  • Daglig vægt

Med mindre patienten er klart hypovolæm (fravær af ascites/ødemer, hypotension, takykardi, ortostatisk hypotension), anamnese med klart væskeunderskud såsom diare, opkast etc.) eller klart overhydreret (stigende vægt, lungestase, etc.) eller har kendt hjerteinsufficiens, sikres deslige følgende:

  • U-natrium, U-kalium, U-osmolalitet, U-creatinin, U-urat.
    Urinanalyser kan foretages som spot-urin12 initialt eller i akutte situationer. Ved ambulante eller kroniske asymptomatiske patienter foretrækkes døgn-urin analyser.
  • TSH

NB: Synachtentest inkl. ACTH og behandling med IV solu-cortef overvejes ved klinisk mistanke om binyrebarkinsufficiens.

tiltoppen


 Vejledende diagnostiske tests

FE-Urat 13:

FE-urat (fraktionelle urat-udskillelse, dvs. procentdel af renalt filtreret urat, der udskilles i urinen) defineret som:

FE-urat = ((U-urat * P-creatinin))/((P-urat * U-creatinin))*100

FE-Urat kan anvendes ved mistanke om, at den høje U-natrium skyldes andre årsager (Evidensniveau 3b). Se Tabel 3. Diagnostik af SIADH – Kriterier og faldgruber.

Effekt af 1-2 L IV isoton NaCl for at udelukke hypovolæmi

  • IV isoton NaCl 50 - 100 ml/time.
  • Monitorering af P-natrium og diureser minimum hver 3-4. time. Hyppigere hvis svært lav P-natrium eller patient med risikofaktorer for osmotisk demyelinisering.

Tolkning af respons:

  • Stigning ses ved hypovolæmi4, men evt. også ved SIADH med U-osmolalitet <310 mmol/kg14
  • Fald i P-natrium kan forekomme specielt ved U-osmolalitet >530 mmol/kg14, hvorfor isoton NaCl ikke bør gives til patienter med svære symptomer på hyponatriæmi. Ved manglende respons på IV isotonisk NaCl bør SIADH overvejes.

tiltoppen


Udredning af bagvedliggende årsag

I henhold til figur 1 og Tabel 1 bør udredning for bagvedliggende årsag altid overvejes. Udredningen af gentagen hyponatriæmi kan med fordel ofte foregå ambulant via endokrinologisk, nefrologisk eller geriatrisk ambulatorium.

tiltoppen


 Behandling generelt

Hurtig stigning i P-natrium skal undgås og her er den samlede døgnkorrektion, der skal holdes nede mere end stigningen per time.10,17-19 Stigningen i P-natrium bør ikke overstige følgende grænser, da risikoen for overkorrektion og osmotisk demyeliniserings-syndrom ellers stiger17:

  • 6-8 mmol/l de første 24 t
  • 12-14 mmol/l de første 48 timer og
  • 14-16 mmol/l de første 72 timer

Hos patienter i særlig risiko for at udvikle osmotisk demyelinisering (meget lav udgang P-natrium, leversvigt, malnutrition, alkoholisme, anorexi, svær hypokaliæmi) må P-natrium maksimalt stige 6 mmol/døgn og særlig opmærksomhed er påkrævet.26

Monitorering
Væsketal hver 3-4 time.
Væske-vandladningsskema og daglig vægt.
Overvej risikoen for osmotisk demyelinisering og om diureser skal monitoreres mhp. at forhindre kraftig aquaresis som tegn på suppression af ADH.

Valg af behandling afhænger af om patienten har svære symptomer og valget er uafhængig af årsagen til hyponatriæmien, om tilstanden er akut eller kronisk, og niveau af P-natrium. Se afsnittet om ”Hyponatriæmi med svære symptomer”.

tiltoppen


 Behandling af SIADH

Behandlingen initieres ud fra graden af symptomer, men udredning for og behandling af udløsende årsag (figur 1) er eneste kurative behandling.

Væskerestriktion er førstevalg, såfremt der ikke er svære symptomer. Ofte optræder dog to tvivls-situationer:

  • Tvivl om symptomer: En andel af SIADH patienter vil fremstå med symptomer (f.eks. kvalme og opkastning, træthed, muskelsvaghed eller delir), der er ikke sikkert lader sig adskille fra symptomerne på anden samtidig sygdom eller den udløsende årsag til hyponatriæmien. I det tilfælde, at symptomerne skyldtes hyponatriæmien, risikerer man ved behandling med IV isotonisk NaCl at forværre hyponatriæmien og derved patientens tilstand. I sådanne tvivlstilfælde kan det overvejes at behandle patienterne som ved ”Hyponatriæmi med svære symptomer” og altså give IV 3% hyperton NaCl, 2 ml/kg som bolus.
  • Tvivl om volumenstatus: Initial behandling med IV Isotonisk NaCl (50-100 ml/time) kan forsøges, hvis der er tvivl, om patienten har hypovolæmisk eller euvolæmisk hyponatriæmi og patienten er ”asymptomatisk”. Stigning i P-natrium tyder på hypovolæmi, om end der kan ses en effekt af IV isotonisk NaCl ved mild SIADH (se Tabel 3. Diagnostik af SIADH – Kriterier og faldgruber )

Væskerestriktion20-24
Væskeindtag indskrænkes til i hvert fald under 1 liter/dag. Behandlingen kan kombineres med følgende:

  • Tabl. NaCl 3 g max 3 gange dagligt (obs. hypertension).
  • Tabl Furix 20 mg x 1-2 kan evt. tillægges ved U-osmolalitet mere end 2 gange P-osmolaliteten.
  • Pulver Urea 15-30 g/dag25 (evidensniveau 3b). Tages evt. sammen med antacida. Er en specialist opgave og bør ikke gives ved P-carbamid > 28 mmol/L, P-creatinin >150 µmol/L eller P-bilirubin >30 µmol/L.

Sparsom erfaring og evidens

Bør opstartes under indlæggelse på og følges i højt specialiseret afdeling / ambulatorium

OBS hypernatriæmi

V2-receptor antagonist – vaptaner
Eneste registrerede vaptan til behandling af SIADH i Danmark er Tolvaptan. Tolvaptans plads i behandlingen af SIADH er endnu ikke afklaret. Ved manglende effekt af væskerestriktion og hvis udløsende årsag ikke kan behandles, kan Tolvaptan behandling forsøges som monoterapi under indlæggelse. Behandlingen indebærer risiko for overkorrektion.

  • Tabl. Tolvaptan 15mg x 1 /dag
  • Dosis øgning tidligst efter 24 timer, max dosis 60 mg
  • Opstartes under indlæggelse på højt specialiserede afdelinger.
  • Uændret monitorering
  • Monoterapi. Undgå væskerestriktion de første 24 timer.
  • Pris ca. 1000 kr./tablet. Intet tilskud.

Der har været rapporter om lever-toxicitet og behandling bør indskrænkes til leverraske og en behandlingslængde under 30 dage. I øvrigt henvises til www.pro.medicin.dk .
Reset-osmostat
Ofte leder forsøg på at hæve P-natrium ved væskerestriktion blot til tørst of fornyet fald i P-natrium og behandlingen må primært rette sig mod den udløsende årsag. Se punktet Reset-osmostat under afsnittet Euvolæmisk hyponatriæmi

tiltoppen


 Behandling af hypervolæmisk hyponatriæmi

Se venligst ovenfor under ”Behandling generelt” da samme forholdsregler omkring symptomer og korrektionshastighed gør sig gældende. Der er imidlertid sjældent svære symptomer ved hypervolæmisk hyponatriæmi, og korrektionen kan derfor oftest foretages uden administration af NaCl (se nedenfor). Administration af NaCl hos patienter med hjertesvigt medfører en risiko for forværring af hjertesvigtssymptomer og kan udløse lungeødem.

Hovedbehandlingen af hypervolæmisk hyponatriæmi er væskerestriktion, og mindre randomiserede studier hos patienter med hjertesvigt tyder på at 1000 ml/døgn er et godt udgangspunkt26. Mange patienter har imidlertid vanskeligt ved at kooperere til dette pga. tørst. Behandling med ACE-hæmmere og andre vasodilatorer øger ved hjertesvigt hjertets minutvolumen og reducerer ADH og kan derfor over tid bedre hyponatriæmien. Loop diuretika er nødvendige ved hypervolæmi og bedrer ofte hyponatriæmien hos patienter med lever- og hjertesvigt pga. effekt på den elektrolytfri vandclearance. Tæt observation for at undgå overbehandling (og hypovolæmisk hyponatriæmi) er nødvendig.

Vaptaner, som Tolvaptan, normaliserer hyponatriæmi ved hjertesvigt hurtigere end væskerestriktion og konventionel medicinsk behandling27, men effekt på langtids-outcome er ikke dokumenteret28. Vaptanernes plads i behandling af hypervolæmisk hyponatriæmi er endnu ikke klarlagt og vaptaner er ikke indregistreret til andet end SIADH i Danmark.

tiltoppen


  Behandling af hypovolæmisk hyponatriæmi

Ved symptomatisk hyponatriæmi behandles som nævnt ovenfor under ”Behandling generelt”. Ved asymptomatisk hyponatriæmi indledes behandlingen ofte med IV isotonisk NaCl 50-100 ml/time. Se afsnittet Vejledende diagnostiske tests. Se i øvrigt behandling generelt.

tiltoppen


   Hyponatriæmi med svære symptomer

P-natrium vanligvis under 120-125mmol/l kombineret med ét eller flere svære symptomer:

  • Ændret bevidsthedsniveau eller kramper.

Det samlede kliniske billede vurderes. Hvis dette svarer til hyponatriæmi med svære symptomer foretages behandling af hyponatriæmien uden unødig forsinkelse. Urin analyser sikres om muligt uden, at det skal forsinke behandlingen. Det er den relative nedsættelse af P-natrium, som forårsager hjerneødem/svære symptomer og derfor kan der i sjældne tilfælde være patienter, som skal behandles ved en P-natrium >130 mmol/l (eg. patienter med intrakraniel patologi: Meningitis, subarachnoidal blødning med flere.). I disse tilfælde bør konfereres med neuroanæstesi/neurokirurg.
NB: Patienter med kronisk hjertesvigt har sjældent svære symptomer på hyponatriæmi. Pga. risikoen for lungeødem bør man hos disse patienter være tilbageholdende med hyperton NaCl. Se afsnit om hypervolæmisk hyponatriæmi.

tiltoppen


 Behandling af hyponatriæmi med svære symptomer (Flow Chart 2)

  1. Sikre ABCD (for at udelukke/behandle anden livstruende tilstand)
    Arterieblod-analyse: P-glukose (hypo-/hyperglykæmi behandles) og elektrolytter på A-gas.
  2. Hyponatriæmi med svære symptomer: P-natrium vanligvis mindre end 120-125 mmol/l kombineret med ét eller flere svære symptomer: Nedsat bevidsthedsniveau og/eller kramper.
  3. Intravenøs/intraossøs bolus af 2 ml/kg kropsvægt, 3% NaCl (fremstilles ved at fortynde 1 mmol/ml (5,8%) NaCl med sterilt vand i forholdet 1:1).
    Ex. 70 kg patient: Bland 70 ml 1 mmol/ml NaCl med 70 ml sterilt vand og indgiv som bolus.
    Alternativt kan anvendes 1 ml/kg kropsvægt 1 mmol/ml NaCl ((ex. 70 kg patient indgives 70 ml svarende til 70 mmol NaCl).
    Behandlingen øger P-natrium med ca. 2 mmol/l.
  4. Målet er at reducere symptomerne. Behandlingen gentages maksimalt 3 gange inden for 15 minutter og kun hvis de svære symptomer fortsat er til stede.
  5. Herefter er det vigtigste at undgå overkorrektion for at reducere risikoen for osmotisk demyelinisering
  6. Patienten vurderes med henblik på overflytning til intensiv afdeling til tæt monitorering af P-natrium og diureser.
  7. Korrektionshastighed: 6-8 mmol/l de første 24 timer, 12-14 mmol/l de første 48 timer og 14-16 mmol/l de første 72 timer
  8. Overkorrektion skyldes hyppigt store diureser. Dette kan modvirkes (og evt. overkorrektion kan korrigeres) med vand per os, per sonde eller IV infusion af 5 % glukose eller 0,45% NaCl. Er dette ikke tilstrækkeligt kan anvendes desmopressin (eg. minirin 1-2 μg IV/10-20μg nasalt/60-120 μg smelt tablet).
  9. Endelig og sikker korrektion afhænger i modsætning til den initielle behandling af mekanismerne bag hyponatriæmien. Oftest er der flere mekanismer og behandlingen skal rettes mod dem.

tiltoppen


 Flow Chart 2. Akut behandling af hyponatriæmi med svære cerebrale symptomer

flowchartna1

Kilde: Sonne et al UFL 2013

tiltoppen


 Overkorrektion og osmotisk demyeliniserings syndrom

Overkorrektion kan forårsage osmotisk demyeliniserings syndrom med symptomer i form af dysartri, dysfagi, paraparese/quadriparese, letargi, konfusion, kramper eller koma. Symptomerne optræder klassisk set med 2-6 dages latens.

Overkorrektion skyldes hyppigt store diureser ledende til for hurtig stigning i P-natrium kombineret med manglende opmærksomhed af behandlere. Den første lave P-Natrium samt den maksimalt tilladelige stigning i P-natrium skal journalføres. Dette kan modvirkes (og evt. overkorrektion kan korrigeres) ved

  • Vand per os/sonde eller
  • IV infusion af 5 % glukose eller 0,45% NaCl. Er dette ikke tilstrækkeligt kan anvendes
  • Desmopressin (eg. minirin 1-2 μg IV/10-20μg nasalt/60-120 μg smelt tablet).

Risikofaktorer

  • Patienter med reversibelt undertrykt vandudskillelse (hypovolæmisk hyponatriæmi, primær binyrebarkinsufficiens)
  • Medikamentielt induceret SIADH
  • Forbigående årsager til SIADH (bl.a. postoperativt, kvalme, smerte, infektion, intrakraniel patologi).

Risikopatienter for osmotisk demyelinisering, hvor P-natrium max må stige 6 mmol/L/døgn:
• Meget lav udgangs P-natrium, levercirrose, malnutrition, alkoholisme, anorexi og hypokaliæmi.

tiltoppen


 Særlige problemstillinger


 Hyponatriæmi ved subarachnoidal blødning SAH

Patienter med SIADH som følge af SAH bør - såfremt behandling kræves - behandles med IV 3% hyperton NaCl  for at opretholde den cerebrale perfusion og undgå hyponatriæmi induceret tilvækst i hjernevolumen eller væskerestriktions udløste vasospasmer.

tiltoppen


Hyponatriæmi i forbindelse med motion/hård fysisk aktivitet

(UK: Exercise associated hyponatremia) skyldes primært en kombination af uhensigtsmæssig avp-frigørelse (pga. forbigående SIADH og/eller hypovolæmi) og hypotont væskeindtag. Behandlingen er ikke anderledes end behandling af hyponatriæmi i øvrigt: Ved svære cerebrale symptomer behandles med bolus hyperton NaCl 3 ml/kg (se algoritme) og korrektion holdes under 10 mmol/24 timer(se algoritme). Det er vigtigt at P-Na bestemmes inden diagnosen og evt. behandling påbegyndes, da der kan være mange andre årsager f.eks. dehydrering (hypernatriæmi) til ændret bevidsthedsniveau hos patient i forbindelse med hård fysisk aktivitet.37

tiltoppen


 Tabel 3. Diagnostik af SIADH - Kriterier og falgruber

Kriterier   Tolkning Faldgruber
1.

P-Osmolalitet <275 mmol/kg

 

Pseudohyponatriæmi: Falsk lav P-natrium pga. svær hyperlipidæmi og paraproteinæmier. Normal P-osmolalitet.
Translokationshyponatriæmi: P-natrium falder 1,6 mmol/L for hver 5 mmol/L stigning i P-glucose. Normal P-osmolalitet.

2.

Euvolæmi

 

Ofte klinisk vanskelig og må revurderes løbende.

3.

§U-osmolalitet >100-200 mmol/kg

Indirekte mål for ADH. Ved P-Osm <275 mmol/kg bør ADH være fuldt supprimeret med førende U-Osm <100-200 mmol/kg

Forhøjet U-osmolalitet af anden årsag eg. tvungne udskillelser (osmotisk diurese, u-reabsorberbare anioner). Øget permeabilitet (thiazid diuretika)

4a.

§U-Natrium >30-40 mmol/L

Euvolæmi: >30-40 mmol/L; hypovolæmi <20 mmol/L

Forhøjet U-natrium af anden årsag eg. pga IV NaCl, salttabletter, diuretika, svær alkalose pga eg. emesis. I disse tilfælde forslås udredning med FE-Urat. Hos meget småtspisende ses SIADH med lavere U-natrium. Hos sådanne patienter anvendes grænsen >20 mmol.

4b.

#§FE-Urat >12%13

Euvolæmi: >12%; hypovolæmi <8%

Medikamina, der påvirker P-urat eller U-urat herunder losartan30.

       
Vejledende kriterier      
 

P-Urat <0,23 µmol/L

Euvolæmi: <0,23 µmol/L; hypovolæmi >0,23 µmol/L

Medikamina, der påvirker P-urat

 

P-Carbamid <3,5 mmol/L

Euvolæmi <3,5 mmol/L; hypovolæmi >3,5 mmol/L

 Kan ikke bruges ved nyreinsufficiens/påvirket kreatinin
 

Normal syre-base status

   
 

Eleveret P-ADH

 

Ikke specifikt for SIADH. Tillige forhøjet ved hypo- og hypervolæmi. Således forhøjet i >90 % af alle hyponatriæmi tilfælde

 

Effekt af væskerestriktion

   
 

Effekt af IV isoton NaCl

 

Stigning ses ved hypovolæmi, men evt. også ved SIADH med eg. U-osmolalitet <310 mmol/L.
Fald i P-natrium kan forekomme specielt ved U-osmolalitet >310 mmol/L

 

 

Abnorm vandtest

Identificere en urin fortyndingsdefekt. Vandload 15 ml/kg per os over 30 minutter. Normalt udskilles 80% af vandload.
Fald i P-natrium kan forekomme og testen skal foretages under observation af diureser og P-natrium.

Der skal tages hensyn til alder og dermed relateret tab af nyrefunktion

*NB: Udelukkelse af andre årsager (herunder binyrebarkinsufficiens og svært myxødem)

#FE-urat = fraktionelle urat-udskillelse = ((U-urat * P-creatinin))/((P-urat * U-creatinin))¬*100

§Urinanalyser kan foretages som spot-urin initialt eller i akutte situationer. Ved ambulante eller kroniske asymptomatiske patienter foretrækkes døgnurin analyser.

tiltoppen


Referenceliste

  • 1. Hsu YJ, Chiu JS, Lu KC, Chau T, Lin SH.
    Biochemical and etiological characteristics of acute hyponatremia in the emergency department.
    The Journal of emergency medicine. Nov 2005;29(4):369-374.
  • 2. Holm EA, Brorson SW, Kruse JS, Faber JO, Jespersen B.
    [Hyponatremia in acutely admitted medical patients--occurrence and causes].
    Ugeskr.Laeger. 2004;166(45):4033-4037.
  • 3. Hawkins RC.
    Gender and age as risk factors for hypokalemia and hyperkalemia in a multiethnic Asian population.
    Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry. May 2003;331(1-2):171-172.
  • 4. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ.
    Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia.
    The American journal of medicine. Nov 1987;83(5):905-908.
  • 5. Fenske W, Maier SK, Blechschmidt A, Allolio B, Stork S.
    Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study.
    The American journal of medicine. Jul 2010;123(7):652-657.
  • 6. Hoyle GE, Chua M, Soiza RL.
    Volaemic assessment of the elderly hyponatraemic patient: reliability of clinical assessment and validation of bioelectrical impedance analysis.
    QJM : monthly journal of the Association of Physicians. Jan 2011;104(1):35-39.
  • 7. Tuy T, Peacock WFt.
    Fluid overload assessment and management in heart failure patients.
    Seminars in nephrology. Jan 2012;32(1):112-120.
  • 8. Chaudhry A, Singer AJ, Chohan J, Russo V, Lee C.
    Interrater reliability of hemodynamic profiling of patients with heart failure in the ED.
    The American journal of emergency medicine. Feb 2008;26(2):196-201.
  • 9. Robertson GL.
    Regulation of arginine vasopressin in the syndrome of inappropriate antidiuresis.
    Am.J.Med. 2006;119(7 Suppl 1):S36-S42.
  • 10. Ellison DH, Berl T. Clinical practice.
    The syndrome of inappropriate antidiuresis.
    N.Engl.J.Med. 2007;356(20):2064-2072.
  • 11. Fenske W, Allolio B.
    The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: diagnostic and therapeutic advances.
    Hormone and metabolic research = Hormon- und Stoffwechselforschung = Hormones et metabolisme. Sep 2010;42(10):691-702.
  • 12. Holm EA, Bie P, Ottesen M, Odum L, Jespersen B.
    Diagnosis of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.
    Southern medical journal. Apr 2009;102(4):380-384.
  • 13. Fenske W, Stork S, Koschker AC, et al.
    Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics.
    The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Aug 2008;93(8):2991-2997.
  • 14. Musch W, Decaux G.
    Treating the syndrome of inappropriate ADH secretion with isotonic saline.
    Q J Med. 1998;91(11):749-753.
  • 15. Verbalis JG.
    Disorders of body water homeostasis.
    Best practice & research. Clinical endocrinology & metabolism. Dec 2003;17(4):471-503.
  • 16. Janicic N, Verbalis JG.
    Evaluation and management of hypo-osmolality in hospitalized patients.
    Endocrinology and metabolism clinics of North America. Jun 2003;32(2):459-481, vii.
  • 17. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK.
    The treatment of hyponatremia.
    Semin.Nephrol. 2009;29(3):282-299.
  • 18. Soupart A, Penninckx R, Stenuit A, Perier O, Decaux G.
    Treatment of chronic hyponatremia in rats by intravenous saline: comparison of rate versus magnitude of correction.
    Kidney international. Jun 1992;41(6):1662-1667.
  • 19. Soupart A, Penninckx R, Crenier L, Stenuit A, Perier O, Decaux G.
    Prevention of brain demyelination in rats after excessive correction of chronic hyponatremia by serum sodium lowering.
    Kidney international. Jan 1994;45(1):193-200.
  • 20. Berl T, Quittnat-Pelletier F, Verbalis JG, et al.
    Oral tolvaptan is safe and effective in chronic hyponatremia.
    J.Am.Soc.Nephrol. 2010;21(4):705-712.
  • 21. Verbalis JG, Adler S, Schrier RW, Berl T, Zhao Q, Czerwiec F.
    Efficacy and Safety of Oral Tolvaptan Therapy in Patients with the Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion.
    Eur.J.Endocrinol. 2011.
  • 22. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al.
    Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia.
    N.Engl.J.Med. 2006;355(20):2099-2112.
  • 23. Ireland R. Hyponatremia:
    Prolonged use of the vasopressin antagonist tolvaptan is a safe and effective treatment for hyponatremia.
    Nat.Rev.Nephrol. 2010;6(6):315.
  • 24. Gheorghiade M, Gottlieb SS, Udelson JE, et al.
    Vasopressin v(2) receptor blockade with tolvaptan versus fluid restriction in the treatment of hyponatremia.
    Am.J.Cardiol. 2006;97(7):1064-1067.
  • 25. Soupart A, Coffernils M, Couturier B, Gankam-Kengne F, Decaux G.
    Efficacy and tolerance of urea compared with vaptans for long-term treatment of patients with SIADH.
    Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. May 2012;7(5):742-747.
  • 26. Albert NM, Nutter B, Forney J, Slifcak E, Tang WH.
    A randomized controlled pilot study of outcomes of strict allowance of fluid therapy in hyponatremic heart failure (SALT-HF).
    Journal of cardiac failure. Jan 2013;19(1):1-9.
  • 27. Hauptman PJ, Burnett J, Gheorghiade M, et al.
    Clinical course of patients with hyponatremia and decompensated systolic heart failure and the effect of vasopressin receptor antagonism with tolvaptan.
    Journal of cardiac failure. Jun 2013;19(6):390-397.
  • 28. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC, Jr., et al.
    Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial.
    JAMA. Mar 28 2007;297(12):1319-1331.
  • 29. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review:
    Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients.
    Crit Care. Feb 27 2013;17(1):206.
  • 30. Steinman TI.
    Can the fractional excretion of uric acid distinguish the etiology of hyponatremia in patients taking diuretics?
    Nature clinical practice. Endocrinology & metabolism. Nov 2008;4(11):602-603.

tiltoppen


Evidensgradering

Link til samlet evidensgradering for nævnte emner i NBV Hyponatriæmi.