Tovholder: 
Morten Frost
frostnielsen@yahoo.com
Næste revision: Oktober 2017

Definition. 

Osteoporose defineres ved en T-score under -2.5 (hofte og/eller ryg) og/eller en lavenergifraktur i hoften eller ryg. Se figur 1.

International konsensus for valget af behandlingsgrænse savnes. Det bemærkes, at mænd og kvinder med samme T-score ikke har samme frakturrisiko (lavere hos mænd), hvis man anvender et kønsspecifikt referencemateriale. DES foretrækker en diagnostisk beslutningsgrænse svarende til det kvindelige referenceområde også hos mænd. Behandlingsindikationen afhænger af en samlet vurdering af BMD og summen af øvrige risikofaktorer. 

tiltoppen


Diagnosekoder

  • M81.5. Idiopatisk osteoporose uden fraktur
  • M81.5. Idiopatisk osteoporose med fraktur
  • M81.4. Osteoporosis medicamantalis uden fraktur
  • M80.4 Osteoporosis medicamantalis med fraktur (ATC kode ved prednisolon er H02AB)
  • M82.1. Osteoporose ved endokrin sygdom
  • M82.8. Osteoporose ved anden sygdom klassificeret andetsteds M82.8 (se ICD-10)

tiltoppen


Forekomst

Hver femte danske mand over 50 år har osteoporose, og cirka hver femte mand over 50 år vil pådrage sig et knoglebrud i den resterende livstid (1). For mænd, som har haft et osteoporotisk knoglebrud, er risikoen for nye knoglebrud lige så høj som hos kvinder med osteoporose. Mortalitetsraten i det første år efter et hoftebrud er dobbelt så høj hos mænd som kvinder.

Osteoporose hos mænd < 60 år uden oplagt årsag (f.eks. glukokortikoid induceret osteoporose) er en specialistopgave. 

tiltoppen


Ætiologi

Årsagerne til osteoporose hos mænd og kvinder adskiller sig principielt ikke væsentligt. Der henvises til tabel 1.

Sekundær osteoporose – herunder såvel primær som sekundær hypogonadisme – er dog hyppigere hos mænd.(3)

Tabel 1. Risikofaktorer for osteoporose og osteoporotiske knoglebrud

Familiær disposition til osteoporose  
Monogenetiske sygdomme

Osteogenesis Imperfecta 
Ehlers-Danlos syndrom
Marfans syndrom

Immobilisering

 
Fandtendens  
Mangeltilstande (Calcium, vitamin D)  
Endokrine og hormonelle årsager

Hypogonadisme
Primær hyperparathyreoidisme
Hyperthyreoidisme
Akromegali og væksthormonmangel
Cushings syndrom
Addisons sygdom
Diabetes type 1 og 2

Rygning

 
Alkoholoverforbrug  
Leversygdom  
Farmaka

Kortikosteroider (≥ 5 mg/dag i 3 måneder eller mere inden for 1 år). Se NBV: Glukokorticoid-induceret osteoporose
Aromatase inhibitorer
Anti-androgener
En række lægemidler, eksempelvis visse anticonvulsiva, loop diuretika, lithium, heparin, warfarin, SSRI, TCA og glitazoner, er associeret med lav knoglemasse og/eller fraktur. Behandling med disse lægemidler giver ikke i sig selv indikation for udredning eller behandling.

Inflammatoriske reumatologiske lidelser

Rheumatoid arthritis
Spondylitis ancylopoietica
Systemisk lupus erythematosus
Juvenil arthritis

Nedsat nyrefunktion  
Gastroenterologiske lidelser

Coeliaki
Perniciøs anæmi
Inflammatoriske tarmsygdomme
Malabsorption
Anoreksi/Bulimi

Svær, kronisk obstruktiv lungesygdom (COLD)  
Hæmatologiske sygdomme

Myelomatose
Mastocytose

Organtransplantation  


Sekundær osteoporose – herunder såvel primær som sekundær hypogonadisme – er betydeligt hyppigere hos mænd. 

tiltoppen


Symptomer og kliniske fund

Der synes ikke at være forskel på symptomerne på osteoporose hos mænd og kvinder. Der undersøges for kyfose, costa-crista-afstand (normalt > 2 fingersbredder), dokumenteret højdereduktion på mere end 2 cm. Underarmsbrud er dog generelt sjældne hos mænd. 

tiltoppen


Udredning

Figur 1: Udredning af mandlig osteoporose

Anamnese
Det er væsentligt at få afdækket: Arvelig disposition, tidligere lav-energifrakturer, rygning og alkoholforbrug, faldtendens, immobilisation, medicin, herunder prednisolon, og tilstedeværelse af sygdom, der øger risikoen for osteoporose (tabel 1)

DXA skanning
DXA skanning udføres ved udredning for osteoporose. Indikationer for DXA er anført i tabel 2.

 

Tabel 2. DXA skanning bør foretages i følgende situationer

Mænd > 50 år med en risikofaktor

Mænd med arvelig disposition i lige linie

Nytilkomne rygsmerter forenelig med kompressionsfraktur, højdereduktion

Faldtendens

Stort alkohol- og/eller tobaksforbrug

Tidligere lavenergifraktur

Sygdom associeret med lav knoglemasse (tabel 1)

Mænd > 80 uden risikofaktor

Lægemidler associeret med tab af knoglemasse (tabel 1)

Ved vurdering af behandlingseffekt

 

Vertebrale frakturer

Undersøgelse for mulige vertebrale kompressionsfrakturer med røntgen eller Vertebral Fracture Assessment (VFA) bør udføres i følgende situationer

  • Rygsmerter forenelig med muligt sammenfald
  • Tab af mindst 4 cm i legemshøjden siden ungdommen (eller hvor der prospektivt er registreret en reduktion på mindst 2 cm)
  • Nedsat crista-costaafstand (< 2 fingersbredder)
  • Hoftenær lavenergifraktur
  • Vurdering af vertebralt sammenfald påvist ved CT eller MR-skanning

Ved differentialdiagnostisk mistanke om anden patologi (metastaser, spinalste¬nose mv.) tilrådes det at henvise til MR-scanning

Fejlkilder: se venligst behandlingsvejledningen for Osteoporose (link)

Biokemi

Hos mænd med osteoporose anbefales biokemisk udredning omfattende HgB, TRC, LKC. CRP eller SR. Na, K, Crea/eGFR. BASP, ALAT. TSH. PTH og vitamin D (25-OHD).

Udvalgte tilfælde:
Klinisk mistanke om hypogonadisme: total testosteron (se i øvrigt NBV Mandlig testosteronmangel )

Hos alle med vertebral fraktur: M-komponent i plasma og morgenurin (eller anden koncentreret spoturin) samt immunoglobuliner.

Osteoporose med vertebral fraktur og mistanke om cancer prostata: PSA

Klinisk mistanke om malabsorption: Transglutaminaseantistoffer, magnesium og evt. laktoseintolerans-gentest.

Særlige kommentarer:

Testosteron:
Med hensyn til måling og fortolkning af niveauet af testosteron i serum henvises til behandlingsvejledningen for mandlig testosteronmangel (link).

Knoglemarkører:
Disses plads i udredningen af osteoporose er endnu uafklaret og anbefales ikke generelt til udredning eller opfølgning af behandling af osteoporose hos mænd. Der er i DK begrænset adgang til daglig brug af biokemiske knoglemarkører. Internationalt har man fastlagt, at P-CTx (Collagen I, krydsbundne C-terminal telopeptid-fragmenter) kan anvendes som markør for knogleresorption og P-PINP (Prokollagen, N-terminal propeptid) kan anvendes som markør for knogleformation. Mindste klinisk relevante difference for CTx og PINP er ændringer > 25%. Dansk normalmateriale for CTX og P1NP er etableret.(5) Der pågår studier af den kliniske anvendelse af knoglemarkører.

Fald
Fald defineres som ”en utilsigtet hændelse, der resulterer i, at en person kommer til at ligge på jorden/gulvet/et lavere niveau”. Der anbefales henvisning til faldudredning ved anamnese med

  1. 2 eller flere fald i det forudgående år
  2. Fald med samtidig bevidsthedstab
  3. Samtidig gang/balanceproblemer
  4. Svimmelhed

Absolut frakturrisiko
Den absolutte 10 års frakturrisiko kan beregnes som en FRAX-score (www.shef.ac.uk/FRAX/). Bemærk, at knoglemineralindholdet (BMD) i lårbenshalsen skal anvendes. FRAX er begrænset valideret hos mænd og desuden underestimerer FRAX frakturrisikoen hos patienter, der har haft flere frakturer, hvor T-score er lavere i andre regioner og hvor der er tendens til fald. FRAX kan ikke anvendes til at monitorere behandlingseffekt. Hvis patienten har binyrebarkhormoninsufficiens, skal steroid (f.eks hydrokortison) ikke indregnes som en risikofaktor i FRAX-scoren. FRAX er skal indtil videre kun anvendes som et beregningsredskab og kan ikke erstatte den kliniske vurdering, og benyttelsen af FRAX modellen i klinisk praksis udgør ikke en golden standard. 

tiltoppen


Behandling

Beskrivelse af de medicinske behandlinger af osteoporose er kort omtalt nedenfor og mere udførligt i NBV: Osteoporose. For en fuldstændig beskrivelse af lægemidlerne inklusiv bivirkninger, se www.medicin.dk.

Osteoporose

A. Antiresorptiv behandling

Randomiserede placebokontrollerede studier med fraktur som sekundært endepunkt har demonstreret, at visse bisfosfonatbehandlinger (alendronatrisedronatzoledronsyre) nedsætter risikoen for vertebral og hofte frakturer hos mænd med osteoporose. Virkningen er af samme størrelsesorden som hos kvinder (6-11).

Det er ikke undersøgt, om denosumab nedsætter risikoen for knoglebrud hos mænd med osteoporose, men i et randomiseret placebokontrolleret studie ses samme effekt på BMD som hos kvinder (12). Denosumab kan derfor anvendes til behandling af osteoporose hos mænd, med henvisning til ’bridging’.(12) Ophør med denosumab behandling resulterer i et hurtigt og markant fald i BMD. Der er eksempler på ophobede vertebrale frakturer og hypercalcæmi efter seponering af længerevarende behandling med denosumab. Derfor bør man enten fortsætte behandlingen med denmosumab eller skifte til et andet (antiresorptivt) lægemiddel til behandling af osteoporose; f.eks. et års behandling med zoledronsyre.(13) Det er uafklaret, på hvilket tidspunkt andet antiresorptivt middel bør påbegyndes efter seneste injektion med denosumab, og om behandlingen effektivt modvirker den beskrevne rebound effekt. Der pågår i øjeblikket studier til afklaring af disse spørgsmål. På baggrund af teoretiske overvejelser kan det foreløbigt overvejes at opstarte andet antiresorptivt middel 9-12 måneder efter seneste administration af denosumab.

Strontium ranelat kan anvendes til behandling af osteoporose hos mænd. Det anbefales, at strontiumranelat begrænses til patienter med svær osteoporose med høj risiko for fraktur og hvor ingen anden behandling af osteoporose er mulig.(12)

B. Anabol behandling
Teriparatid (1-34 PTH) øger BMD hos mænd (evidensniveau: I).

Behandling med anabolt lægemiddel skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, rheumatologi, geriatri eller intern medicin

C. Valg af præparat

Førstevalgspræparater hos mænd er de peroral bisfosfonater alendronat og risedronat, mens de øvrige lægemidler typisk bruges, såfremt der er kontraindikationer, bivirkninger eller manglende behandlingsrespons på perorale bisfosfonater.

Ved svær osteoporose (T-score <-3 og ét vertebralt sammenfald > 25% indenfor 3 år før behandlingsstart eller 2 vertebrale sammenfald > 25% ligeledes indenfor 3 år) kan anvendes anabol behandling.

D. Vurdering af behandling 

Behandlingseffekt vurderes med fornyet DXA-skanning efter 2 år. Ved tilfredsstillende effekt (stabile BMD-værdier og ingen nytilkomne frakturer) fortsættes behandlingen i endnu 5 år.

E. Behandlingsvarighed

Der ikke er ingen studier af effekten af langvarig behandling af osteoporose hos mænd. Behandlingsspause overvejes efter 3 års behandling med zoledronsyre eller 5 års behandling med oralt bisfosfonat, hvis risikoen for fraktur vurderes at være lav. Pausering af behandling af osteoporose bør overvejes i tilfælde, hvor T-scoren i hoften eller ryggen er højere end -2,5 og patienten ikke har haft nogen nye frakturer under behandlingen.

Risikoen for knoglebrud afhænger dog af personens risikofaktorer, og beslutning vedrørende behandlingsvarigheden skal baseres på en individuel vurdering. Høj alder (>75 år), tidligere hofte- eller vertebral fraktur, ny fraktur under antiresorptiv behandling (hvor dårlig compliance og osteoporose sekundært til anden sygdom er udelukket) samt aktiv behandling med corticosteroid taler for, at behandlingen kan fortsættes.(17)

F. Behandlingssvigt

Generelt opfattes et signifikant faldende BMD (dvs. > 3% i columna, eller 4% i total hofte og >7% i lårbenshalsen (”neck”)) ved 2 målinger på samme DXA scanner og/eller 2 eller flere lavenergifrakturer efter behandling med god komplians som behandlingssvigt.(18) Måling af knoglemarkører ved baseline og under behandlingen anbefales ikke generelt; hvis markørerne måles, skal man forvente, at P1NP er faldet 40% og CTX 60% efter 3 måneders behandling med et antiresorptivt lægemiddel.(19)

I tilfælde af behandlingssvigt vurderes patientens komplians, og det overvejes, om der er nyopstået eller overset konkurrerende sygdom. Hvis en korrigerbar årsag til behandlingssvigtet ikke kan identificeres, skiftes behandling efter følgende algoritme:

  • Svagere peroral antiresorptiva til stærkere peroral antiresorptiva.
  • Stærkere peroral antiresorptive til sc eller iv administreret antiresorptiva.
  • Ved nypopstået vertebral fraktur overvejes anabol behandling.

tiltoppen


Hypogonadisme
Testosteron øger BMD hos hypogonade mænd, men der er ikke påvist effekt af testosteronbehandling på frakturforebyggelse.
Bisfosfonater, denosumab og teriparatid øger BMD hos mænd med reduceret niveau af testosteron. Patienter med iatrogen hypogonadisme på grund af anti-androgen behandling kan behandles med bisfosfonat (po. eller iv.) eller denosumab.

Der henvises i øvrigt til behandlingsvejledningen for Mandlig testosteronmangel (link).

tiltoppen


Calcium/vitamin D

Der anbefales et dagligt indtag af 20 mikrogram vitamin D og 800-1000 mg calcium (samlet kost og evt. tilskud) hos mænd med osteoporose, uanset om der gives specifik osteoporosemedicin.

Mange fødeemner indeholder kalk. Kalkindtaget kan vurderes ved hjælp af følgende

Calcium (mg/døgn) = 300 + (150 × » antal glas mælk«) + (200 × »antal skiver ost«) + (250 × »portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter osv«)

Forud for opstart af antiosteoporotisk behandling måles 25-OH-vitD. Ved 25-OH-vitD < 50 nmol/L og/eller tegn på osteomalaci er antiresorptiv behandling kontraindiceret. Ved tegn på osteomalaci fortsættes behandlingen i et år, hvorefter der reskannes. I øvrige tilfælde kan antiresorptiv behandling påbegyndes, når 25-OH-vitD er > 50nmol/L. Der stiles mod 25-OH-vitD > 75 nmol/L (SST)

tiltoppen


Referencer
1. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006;367(9527):2010-8.

2. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet. 1999;353(9156):878-82.

3. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev. 2008;29(4):441-64.

4. Drake MT, Murad MH, Mauck KF, Lane MA, Undavalli C, Elraiyah T, et al. Clinical review. Risk factors for low bone mass-related fractures in men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):1861-70.

5. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000;343(9):604-10.

6. Boonen S, Orwoll ES, Wenderoth D, Stoner KJ, Eusebio R, Delmas PD. Once-weekly risedronate in men with osteoporosis: results of a 2-year, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. J Bone Miner Res. 2009;24(4):719-25.

7. Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM, Lippuner K, Zanchetta J, Langdahl B, et al. Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis. N Engl J Med. 2012;367(18):1714-23.

8. Ringe JD, Dorst A, Faber H, Ibach K. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: 3-year results of a prospective, comparative, two-arm study. Rheumatol Int. 2004;24(2):110-3.

9. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357(18):1799-809.

10. Orwoll ES, Binkley NC, Lewiecki EM, Gruntmanis U, Fries MA, Dasic G. Efficacy and safety of monthly ibandronate in men with low bone density. Bone. 2010;46(4):970-6.

11. Langdahl BL, Teglbjaerg CS, Ho PR, Chapurlat R, Czerwinski E, Kendler DL, et al. A 24-month Study Evaluating the Efficacy and Safety of Denosumab for the Treatment of Men With Low Bone Mineral Density: Results From the ADAMO Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2015:jc20144079.

12. Kaufman JM, Audran M, Bianchi G, Braga V, Diaz-Curiel M, Francis RM, et al. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of osteoporosis in men. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):592-601.

13. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003;18(1):9-17.

14. Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, San Martin J, Hossain A, Dalsky GP, et al. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporos Int. 2005;16(5):510-6.

15. Smith MR, Egerdie B, Hernandez Toriz N, Feldman R, Tammela TL, Saad F, et al. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2009;361(8):745-55.

16. Michaelson MD, Kaufman DS, Lee H, McGovern FJ, Kantoff PW, Fallon MA, et al. Randomized controlled trial of annual zoledronic acid to prevent gonadotropin-releasing hormone agonist-induced bone loss in men with prostate cancer. J Clin Oncol. 2007;25(9):1038-42.

tiltoppen


Forfattere og interessekonflikter
Forfattere: Morten Frost (tovholder), Bo Abrahamsen, Peter Vestergaard, Henrik A Sørensen, Pernille Hermann, Peter Schwarz og Pia Eiken

Interessekonflikter:

  • Morten Frost (tovholder): Har ikke aktier i, er ikke tilknyttet advisory boards hos eller primær investigator for firmaer, der producerer og markedsfører lægemidler til behandling af osteoporose.

tiltoppen