Tovholder: 
Tanja Sikjær

Udarbejdelse: Oktober 2016
Næste revision: Oktober 2019

Hvad omfatter denne NBV

Denne NBV omfatter udredning samt primær behandling af akut hypocalcæmi. For kronisk hypocalcæmi henvises til NBV omhandlende hypoparathyreoidisme.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Langsigtet behandling af patienter med hypocalcæmi 

Diagnosekoder (ICD):

E835D Hypocalcæmi UNS

E20 Hypoparathyreoidisme

E20.9 Hypoparathyreoidisme

E89.2 Hypoparathyreoidisme efter operation

Definition:

Hypocalcæmi defineres som plasma calciumkoncentration under nedre grænse af referenceintervallet.

Måling af ioniseret (frit) calcium er mest retvisende, hvor nedre grænse typisk er på 1,18 mmol/l.

(Ved bestemmelse af albuminkorrigeret total calcium er nedre grænse typisk 2,20 mmol/l.)

Der findes ingen præcis tidsgrænse som adskiller akut fra kronisk hypocalcæmi, men i almindelighed anses akut hypocalcæmi for en tilstand som formodes at være opstået i løbet af timer til nogle dage. 

Forekomst:

Ukendt.

Ætiologi:

På baggrund af samtidig måling af PTH kan tilstanden opdeles i hypoparathyreoid og normo-/hyperparathyreoid hypocalcæmi:

  • Hypoparathyreoid hypocalcæmi:
    • Beskadigelse af gll. parathyreoidea med nedsat koncentration af parathyreoideahormon (PTH) i blodet (hypoparathyreoidisme). Ses hyppigst som sequelae til halskirurgi (total thyreoidektomi)
    • Hos patienter i behandling for hypoparathyreoidisme kan akut hypocalcæmi opstå (til tider uforudset) ved manglende medicinindtag eller co-morbiditet (f.eks. nedsat absorption ved gastrointestinal sygdom)
    • Ved svær hypomagnesiæmi hvor sekretionen og funktionen af PTH er hæmmet (funktionel hypoparathyreoidisme
    • Autoimmun sygdom (sjælden)

  • Normo-/hyperparathyreoid hypocalcæmi:
    • Svær D-vitaminmangel
    • Nyresygdom
    • Hyperfosfatæmi
    • Hyperventilation pga. respiratorisk alkalose (OBS: Behandlingsindikation skal ikke hvile på en a-punktur taget ved en skæv PH)
    • Behandling med kraftigt virkende antiresorptiva (f.eks. denosumab eller zoledronsyre)
    • Behandling med visse kontrastvæsker og kemoterapeutika (galliumnitrat, cisplatin, asparginase, cytosin, arabinosin, doxarubicin, pentamidin, foscarnet)
    • Kritisk sygdom (svær infektion (sepsis), akut pancreatitis, rhabdomyolyse, toksisk shock syndrom – hos nogle patienter kan PTH dog være supprimeret)
    • Malign sygdom
    • Multiple blodtransfusioner/EDTA infusion


Symptomer og kliniske fund:

Der er ingen eksakt sammenhæng mellem symptomer og graden af hypocalcæmi. Ofte forholder det sig således at jo hurtigere hypocalcæmien har udviklet sig des mere udtalt er symptomer og fund. Symptomer og fund er relateret til en øget neuromuskulær excitabilitet ligesom hypocalcæmi kan medføre kardiovaskulære komplikationer.

  • Neuromuskulært:
    • Periorale paræstesier
    • Akroparæstesier
    • Karpopedalspasmer
    • Laryngo- / Bronkospasmer
    • Epileptiforme krampeanfald
    • Chvosteks tegn
    • Trousseaus fænomen

  • Kardiovaskulært:
    • EKG: forlænget QTc interval, arytmi
    • Hjertesvigt (nedsat ventrikulær kontraktilitet)

Udredning:

Årsagen kan ofte identificeres iht. afsnittet om ætiologi.

Biokemisk:

  • Basale prøver: Ioniseret calcium, PTH, magnesium, fosfat, creatinin, kalium, natrium, 25-hydroxyvitamin D. 
  • : Syre-base status, basisk fosfatase, calcitriol, kreatinkinase, CRP mv.

(Forsigtighed ved tolkning af ca2+ i A-gas ved PH forstyrrelser)

Paraklinisk:

  • EKG
  • Evt supplerende iht. ætiologi

Behandling

Særlige forsigtighedsregler:

  • EKG monitorering tilrådes ved:
    • EKG forandringer
    • Behandling med digoxin
    • Injektionsbehandling (i 15 min efter injektionen)

  • Der er ikke veldokumenterede gavnlige effekter af behandling af hypocalcæmi hos patienter med svær infektion/kritisk sygdom (herunder akut pancreatitis og rhabdomyolyse) eller hyperfosfatæmi, hvorfor disse patienter kun behandles ved svær symptomgivende hypocalcæmi

  • Ved svær D-vitaminmangel gives initial en støddosis af vitamin D3 (100.000-300.000 IE per os).
  • Som udgangspunkt tilbydes indlæggelse til patienter med symptomgivende hypocalcæmi samt ved asymptomatisk hypocalcæmi med ioniseret calcium < 1,00 mmol/l.

Behandlingen tilrettelægges på baggrund af biokemiske fund og symptomer:

Ion-Ca2+ Symptomer  
  Nej Ja
1,18-1,10 mmol/l CaD 1x2/d CaD 1x4/d
1,10-1,00 mmol/l CaD 1x4/d

CaD 1-2x4/d

Alfacalcidol 1-2 μg/d

1,00-0,90 mmol/l

CaD 1-2 x4/d

Alfacalcidol 1-2μg/d

CaD 2x4/d

Alfacalcidol 2-4 μg/d

(Evt. i.v. Ca2+-infusion)

<0,90 mmol/l

CaD 2x4/d

Alfacalcidol  4 μg/d

(Evt. i.v. Ca2+-infusion)

I.v. Ca2+-infusion

Alfacalcidol 4 μg/d

CaD 2x4/d

       

CaD: Tablet calcium (400-500 mg/stk) i kombination med vitamin D3 (10-20 mikrogram/stk).

Ved ønske om hurtigt indsættende effekt kan der anvendes brusetabletter Calcium-Sandoz® á 500 mg.

Vedr. intravenøs behandling med calcium:

  • Pga. mindre risiko for lokalirritation foretrækkes calciumgluconat frem for calciumchlorid
  • Injektionsbehandling:
    • Anvendes kun ved svære symptomer (tetani).
    • Inj. Calciumgluconat ”B. Braun” (0,23 mmol calcium/ml) 10 ml langsomt i.v. over 5 min, kan evt. gentages - ofte vil der være behov for efterfølgende kontinuerlig infusion
    • Eller inj. Calciumchlorid  (0,5 mmol calcium/ml) 5 ml langsomt i.v. over 5 minutter, kan
  • Infusionsbehandling:
    • Infusion calciumgluconat (0,23 mmol calcium/ml) 20 ml i 480 ml 5% glukose eller isoton NaCl, infusionshastighed 50 ml/time. Ved manglende effekt kan dosis øges til inf. Calciumgluconat (0,23 mmol calcium/ml) 25 ml i 225 ml 5% glukose eller NaCl, infusionshastighed 50 ml/time
    • Eller Infusion calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 10 ml i 490 ml 5% glukose eller isoton NaCl, infusionshastighed  50 ml/time. Ved manglende effekt kan dosis øges til inf. Calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 12,5 ml i 237,5 ml 5% glukose eller NaCl, infusionshastighed 50 ml/time
    • Monitorering: Kontrol af P-Ca²+ hver 4. time indtil P-Ca²+ større end 1,10 mmol/l og der ikke har været tetaniske symptomer i 12 timer, hvorefter behandlingen forsøges pauseret

Vedr. behandling med aktivt D-vitamin (alfacalcidol)

  • Ved stærk formodning om postoperativ hypoparathyreoidisme kan behandling med aktivt D-vitamin påbegyndes selv om der ikke er symptomer på hypocalcæmi
  • Ved akut postoperativ hypoparathyreoidisme er dosisbehovet ofte relativt større i den initiale fase end under vedligeholdelsesbehandling. Det kan hos sådan patienter overvejes at starte med 4 mikrogram alfacalcidol dagligt med hyppig kontrol af ioniseret calcium (2 gange ugentligt eller hyppigere ved symptomer/betydelig hypocalcæmi). Ved behandling af kronisk hypoparathyreoidisme se NBV for hypoparathyreodisme
  • Alfacalcidol er ikke generelt tilskudsberettiget, hvorfor der skal søges om enkelttilskud

Vedr. magnesiummangel/substitution:

  • Der findes ikke nogen præcis grænseværdi for hvornår hypomagnesiæmi hæmmer sekretionen af PTH. Hypomagnesiæmi giver samme symptomer og fund (herunder kardialt) som hypocalcæmi.
  • Let hypomagnesiæmi (plasma Mg2+: 0,70-0,55 mmol/l). Som udgangspunkt behandles med peroralt tilskud af magnesium (f.eks. 1 g magnesium fordelt på 2-3 doser dagl.). Ved betydelig mistanke om hypomagnesiæmi som årsag til hypocalcæmi kan i.v. infusionsbehandling med magnesium overvejes (også ved mild hypomagnesiæmi).
  • Moderat/svær hypomagnesiæmi (plasma Mg2+<0,55 mmol/l). I.v. behandling med infusion af 0.5 mmol magnesium per kg kropsvægt (Magnesiumsulfat konc. til infusionsvæske, 2 mmol/ml) i 1000 ml isotonisk NaCl eller isotonisk glukose til indløb over 4- 6 timer (kan evt gentages efter 24 timer ved fortsat hypomagnesiæmi). Plasma magnesium kontrolleres 4, 8, 12 og 24 timer efter iværksat infusion.
  • Særlige forsigtighedsregler ved i.v.-infusion af magnesium:
    • Magnesium må ikke gives som i.v.-injektion (hypocalcæmi)
    • Nedsat nyrefunktion (reduceret dosis/kontraindiceret)
    • 2. og 3. grads AV-blok (kontraindiceret)
    • Overvej EKG monitorering under infusionen
    • Ved behandling af hypocalcæmi med magnesiuminfusion skal der samtidigt gives calciuminfusion.

Opfølgning:

Afhænger af ætiologi. Ved fortsat behandling med aktivt D-vitamin anbefales hyppig kontrol af ioniseret calcium i den sub akutte fase (f.eks. 1 gang ugentligt i de første 4-8 uger) da dosisbehovet under langtidsbehandling ofte er mindre end initialt.
I den sub akutte fase sigtes mod at holde ioniseret calcium i nederste halvdel af referenceintervallet eller let nedsat hvis patienten er symptomfri.  For nærmere detaljer om behandling af hypoparathyreoidisme se NBV for hypoparathyreoidisme

Prognose

Afhænger af grundsygdom.

Information til patienten

Foruden information om symptomer på hypocalcæmi skal patienten have forståelse for symptomer på hypercalcæmi (tørst, træthed, øget vandladning, obstipation, kvalme, hovedpine mv). Under behandling med aktivt D-vitamin kan der opstå uforudsete svingninger i calciumkoncentrationen og patienten skal informeres om at søge læge ved sådan symptomer.

Forfattere

Tanja Sikjær, Finn Noe Bennedbæk, Bo Abrahamsen, Simone Sneppen, Baiba Hansen, Maciej Robaczyk, Morten Frost, Line Underbjerg, Siv Lajlev, Lars Rejnmark.