Tovholder

  • Morten Frost Nielsen
    frostnielsen@yahoo.com
  • Publiceret: November 2013
  • Revideret: Oktober 2016
  • Næste revision: November 2019

Hvad omfatter denne NBV:

Behandlingsvejledning i osteoporose hos kvinder.


Hvad omfatter denne NBV ikke:

Behandling af mandlig osteoporose
Glucocorticoid-induceret osteoporose 


Diagnosekoder (ICD):
  • Osteoporose med patologisk fraktur DM80
  • Postmenopausal osteoporose med patologisk fraktur DM800
  • Osteoporose efter ooforektomi med patologisk fraktur DM801
  • Immobilisationsosteoporose med patologisk fraktur DM802
  • Osteoporose med patologisk fraktur forårsaget af malabsorption efter operation DM803
  • Osteoporose med patologisk fraktur forårsaget af lægemiddel DM804
  • Idiopatisk osteoporose med patologisk fraktur DM805
  • Anden form for osteoporose med patologisk fraktur DM808
  • Osteoporose UNS med patologisk fraktur DM809

  • Osteoporose uden patologisk fraktur DM81
  • Postmenopausal osteoporose DM810
  • Osteoporose efter ooforektomi DM811
  • Immobilisationsosteoporose DM812
  • Osteoporose forårsaget af malabsorption efter operation DM813
  • Osteoporose forårsaget af lægemiddel DM814
  • Idiopatisk osteoporose DM815
  • Lokaliseret osteoporose DM816
  • Anden osteoporose DM818
  • Osteoporose UNS DM819

  • Osteoporose ved sygdom klassificeret andetsteds DM82
  • Osteoporose ved myelomatose DM820
  • Osteoporose ved endokrin sygdom DM821
  • Osteoporose ved andre sygdomme klassificeret andetsteds DM828

tiltoppen


Definition:

Lavenergifraktur (ryghvirvel og/eller proximal hoftefraktur) eller T-score ≤-2.5 i columna lumbalis, lårbenshalsen og/eller total hofte1 hos postmenopausale kvinder. Diagnose af osteoporose hos præmenopausale kvinder er en højt specialiseret funktion.

tiltoppen


Forekomst:

Prævalens ca. 500.000 danskere (mænd og kvinder) med T-score ≤-2.5 i ryg og/eller hofte2

tiltoppen


Ætiologi/risikofaktorer:3

Risikofaktorer (væsentligste. giver mulighed for tilskud til behandling)

  • Arvelig disposition i lige linje for osteoporose
  • Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m 2)
  • Tidligere lavenergifraktur
  • Osteogenesis imperfecta
  • Abnormt tidlig menopause (< 45 år)
  • Systemisk glukokortikoidbehandling (≥ 5 mg dagligt i 3 måneder eller 450 mg årligt)
  • Rygning
  • Stort alkoholforbrug
  • Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens
  • Behandling med aromatasehæmmere
  • Behandling med antiandrogener mod prostatacancer
  • Alder over 80 år
  • Sygdomme associeret med osteoporose

Ved sygdomme associeret med osteoporose (bl.a.):

  • Anorexia nervosa
  • Malabsorption (herunder tidl. gastrectomi)
  • Primær hyperparathyreoidisme
  • Hyperthyreoidisme
  • Organtransplantation
  • Kronisk nyreinsufficiens
  • Langvarig immobilisation
  • Mb. Cushing
  • Mb. Bechterew
  • Mastocytose
  • Rheumatoid artrit
  • Myelomatose
  • Svær KOL

Risikofaktorer (fuldstændig liste)

tiltoppen


Symptomer og kliniske fund ved osteoporose:

Osteoporose er asymptomatisk, indtil der opstår fraktur. Ved osteoporose kan ses lavenergifrakturer i columna, underarme, proximale femur, proximale humerus, bækken og ribben4.

Op til 80% af columna-frakturerne er asymptomatiske. Ved den symptomatiske fraktur optræder der ofte akutte, segmentære, radierende rygsmerter med samtidig spasme af den paravertebrale muskulatur og perkussionsømhed over processus spinosus. Smerterne forværres ved bevægelse. Neurologiske symptomer optræder overordentlig sjældent (ved fraktur af bagre vertebrale kant). Smerterne aftager gradvist over 2-6 uger, men kan recidivere ved nye frakturer og efterhånden udvikle sig til et kronisk smertesyndrom. Hvis smerterne ikke aftager, skal anden ætiologi overvejes. Frakturer i columna kan desuden forårsage højdereduktion, ofte med thorakal kyfose, udslettet lumbal lordose, protrusion af abdomen og kort costa-crista iliaca afstand (under 2 fingres bredde).

tiltoppen


Udredning af osteoporose:

Omfatter anamnese, biokemiske undersøgelser, DXA-skanning og i udvalgte tilfælde billeddiagnostik med henblik på kompressionsfrakturer i columna (se nedenfor).

Det anbefales, at alle med lavenergifrakturer og/eller en eller flere risikofaktorer for osteoporose udredes.

tiltoppen


1. Anamnese bør omfatte:
  • Risikofaktorer (se ætiologi)
  • Tidligere og nuværende sygdomme inklusiv tidligere frakturer
  • Information af relevans for valg af behandling

tiltoppen


2. Biokemisk udredning

Udredningen bør omfatte følgende analyser:
HgB, TRC, LKC og CRP eller SR
Na, K, Ca, creatinin/eGFR, BASP, ALAT
25OH vitamin D, PTH, TSH

I udvalgte tilfælde:
Ved columnafraktur: M-komponent i plasma og morgenurin, og hvis disse er positive, immunoglobuliner.
Ved mistanke om malabsorption: Transglutaminaseantistoffer, magnesium og evt. laktoseintolerans-gentest
Ved usikker menopausestatus: østradiol, FSH samt LH

Knoglemarkører:
Der er i DK begrænset adgang til daglig brug af biokemiske knoglemarkører. Internationalt har man fastlagt, at P-CTx (Collagen I, krydsbundne C-terminal telopeptid-fragmenter) kan anvendes som markør for knogleresorption og P-PINP (Prokollagen, N-terminal propeptid) kan anvendes som markør for knogleformation. Mindste klinisk relevante difference for CTx og PINP er ændringer > 25%. Der pågår studier af den kliniske anvendelse af knoglemarkører.

tiltoppen


3. DXA skanning
3A. BMD

Dual energi X-ray absorption (DXA) er guldstandarden til bestemmelse af bone mineral density (BMD). Som rutine måles BMD i columna lumbalis (L1-4) og den totale hofteregion.
Resultatet omregnes til en T-score, der er afvigelsen i antal standarddeviationer fra unge, raske, kønsmatchede individer på tidspunktet for peak bone mass (25 år). Afvigelsen fra alders- og kønsmatchede værdier målt i antal standarddeviationer kaldes Z-score.

tiltoppen


3B. Diagnose

Diagnosen osteoporose stilles på baggrund af en DXA-skanning, hvis T-score i hofteregionen (total hofte eller lårbenshalsen) eller lumbal columna er ≤ 2,5. Værdier mellem –1 og –2,5 klassificeres som osteopeni.
Hos unge, der endnu ikke har passeret peak bone mass, vurderes resultatet ud fra en Z-score. Diagnosen osteoporose kan ikke alene stilles på baggrund af en Z-score5.

tiltoppen


3C. Fejlkilder

Ved spondylose, discusdegeneration, kompressionsfraktur, arteriosklerose og operation, herunder såvel deser som implantater, kan BMD påvirkes, og de afficerede hvirvler kan eventuelt udelades ved beregning af T-scores. Man bør have målinger fra mindst 2 hvirvler, før man kan stole på resultatet af en DXA-skanning. Hofteregionen tillægges større betydning med stigende alder, da skanning af denne region generelt er behæftet med færre fejlkilder.

tiltoppen


3D. Reskanning

Reskanning bør om muligt foretages på samme skanner, da målinger af BMD på forskellige skannere ikke er umiddelbart sammenlignelige. Ændringer i BMD skal overstige 3 % i columna lumbalis og 4% i hofteregionen for at være signifikante.
Intervallet mellem skanninger er individuelt og afhænger bl.a. af genesen til osteoporose, f.eks prednisolon og antihormonbehandling og typen af en eventuel medicinsk behandling, men vil typisk være 2 til 5 år. Reskanning ved T-score > -1 beror på en individuel vurdering.

tiltoppen


4. Billeddiagnostik

tiltoppen


4A. Røntgen

Diagnosen osteoporose kan stilles på baggrund af lavnergifraktur i ryg eller hofte. Radiologiske undersøgelser af sidstnævnte omtales ikke her.

Diagnostik af en columnafraktur kræver billeddiagnostik. Standarden er lateral røntgenoptagelse af columna thoracolumbalis, hvor graden af frakturen kvantiteres. Ved kileformede frakturer anføres den procentvise mindskning af den anteriore hvirvelhøjde i forhold til posteriore. Ved en bikonkav fraktur eller hvis en hvirvel er komplet komprimeret, anføres graden af fraktur i procent af en ovenfor- eller underliggende normal hvirvel. Højdereduktionen skal være mindst 20 % for at være diagnostisk. For at opnå tilskud til knogleanabol behandling skal sammenfaldet være på mindst 25 %. Sammenfald < 20 % er ikke sikkert prognostiske for efterfølgende frakturer og derfor ikke diagnostiske.
Røntgenundersøgelse medfører betydelig eksposition for stråling og skal alene udføres, hvis resultatet har konsekvens for valget af behandling eller rådgivning. Indikationerne for røntgenundersøgelse er anført i tabel 1.

tiltoppen


4B. Differentialdiagnoser

En række differentialdiagnoser kan ligeledes medføre kileformede hvirvler eller impressioner i dækpladerne og skal udelukkes (se tabel 2).

tiltoppen


5. Vertebral fracture assessment

Vertebral fracture assessment (VFA) er en lateraloptagelse af columna thoracolumbalis, som kan foretages med en DXA-skanner. Sammenlignet med konventionel røntgen er stråledosis ca. 1/200. Opløsningen på VFA er ikke så god som på røntgen, og undersøgelsen er kun velegnet til at visualisere fra vertebrae fra Th7 til L5. VFA’s evne til at udelukke anden sygdom er uafklaret, hvorfor eventuelle positive fund anbefales kontrolleret med konventionel røntgen.
VFA kan overvejes hos patienter, hvor der ikke er indikation for konventionel røntgen (se tabel 3). Indikationer for røntgenundersøgelse efter VFA er anført i tabel 4.

Columnafraktur fundet på VFA beskrives semi-kvantitativt som:
Grad I: 20% < højdereduktion ≤ 25%
Grad II: 25% < højdereduktion ≤ 40%
Grad III: højdereduktion > 40%

Den negative prædiktive værdi af en normal VFA er i mange undersøgelser > 95%, hvorimod den positive prædiktive værdi kun er god ved grad II og III sammenfald.

tiltoppen


6. Columnafrakturer påvist med andre billeddiagnostiske modaliteter

Ved CT- eller MR-skanning af columna findes undertiden frakturer < 20%, dækpladeimpressioner eller frakturer, der beskrives som værende > 20%, men som ikke kan genfindes på rtg af columna. Den prognostiske betydning af disse forandringer er usikker og giver ikke i sig selv indikation for behandling.

tiltoppen


Nedsat nyrefunktion og osteoporose:

Betydelig nedsat nyrefunktion medfører øget risiko for renal osteodystrofi. Hvis eGFR>30 ml/min og der er normale værdier af 25-OH-vitamin D, PTH, calcium og fosfat, kan renal osteodystrofi med stor sandsynlighed udelukkes.
Behandling af osteoporose hos patienter med eGFR<30 og/eller med biokemiske tegn til renal osteodystrofi er en specialistopgave.

tiltoppen


Prognose:

FRAX er et webbaseret redskab (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=29), der på baggrund af en række velkendte risikofaktorer udregner en persons absolutte frakturrisiko. FRAX anvendes ikke til at stille indikation for eller kontrollere behandling af osteoporose i Danmark. Se i øvrigt.

tiltoppen


Behandling:

1. Generelt

Behandlingen opdeles i antiresorptive og knogleanabole midler. Ved antiresorptiv behandling hæmmes osteoklastaktiviteten, og ved anabol behandling stimuleres knogleformationen. Randomiserede, placebokontrollerede studier med fraktur som primært endepunkt har dokumenteret frakturforebyggende effekt af de godkendte osteoporosebehandlinger, dog er evidensen ikke lige stærk for alle præparater.

Første valg hos kvinder med osteoporose er alendronat. Hvis alendronat ikke tåles, ikke kan administreres eller ved behandlingssvigt (se senere), vælges fortrinsvist et andet præparat med dokumenteret effekt mod alle frakturtyper, dvs. risedronat, zoledronsyre eller denosumab.
Ved svær osteoporose (T-score ≤ -3 og columnafraktur (≥25% højdereduktion) eller 2 columnafrakturer) kan anabol behandling (teriparatid) i 18-24 måneder overvejes.

Behandling af osteoporose hos præmenopausale kvinder er en højt specialiseret funktion.

tiltoppen


2. Kalk og vitamin D

Patienter med osteoporose eller risiko for udvikling af osteoporose bør sikres en daglig indtagelse af 1000-1200 mg kalcium (kost + tilskud) samt tilskud på 20 mikrogram D-vitamin (Grade 1)6.

Kalciumindholdet i kosten kan estimeres ud fra følgende formel: Kalcium (mg/døgn) = 300 + (150 x antal glas mælk) + (150 x antal ostemadder) + (250 x portioner surmælksprodukter)

Forud for opstart af antiosteoporotisk behandling måles 25-OH-vitD. Ved 25-OH-vitD < 50 nmol/L og/eller tegn på osteomalaci er antiresorptiv behandling kontraindiceret. Ved tegn på osteomalaci fortsættes behandlingen i et år, hvorefter der reskannes. I øvrige tilfælde kan antiresorptiv behandling påbegyndes, når 25-OH-vitD er > 50nmol/L.

Oversigt over farmakologiske behandlingsmuligheder er anført i tabel 5. Beskrivelse af de medicinske behandlinger af osteoporose er anført her. For en fuldstændig beskrivelse af lægemidlerne inklusiv bivirkninger, se www.medicin.dk

tiltoppen


3. Bisfosfonater

Effekt: Behandlingen forårsager en stigning i BMD på typisk 5-9% i columna og 2-6% i hofteregionen efter 3 års behandling. Den frakturreducerende effekt (relativ risikoreduktion) er mellem 20 og 50% afhængig af anatomisk lokalitet og præparat7-11 (Grade 1).
Administration: Bisfosfonater kan administreres både peroralt og intravenøst. Ved peroral behandling bør ugentlig eller månedlig administration foretrækkes for at øge komplians. Medicinen skal indtages om morgenen efter mindst 6 timers faste (postevand er dog undtaget) med et glas postevand mindst en halv time før andre føde- og drikkevarer, kosttilskud eller lægemidler. Tabletten skal indtages i stående eller siddende stilling, og patienten må ikke lægge sig ned i 1 time efter indtagelsen. Tabletten skal synkes hel med et glas postevand, da der ellers er en risiko for irritation af oesofagus. Intravenøs behandling gives kun, når peroral behandling ikke tåles eller for at sikre komplians.
Bivirkninger: Gastrointestinale gener (kan undgås ved intravenøs administration), influenzaagtige symptomer (specielt ved intravenøs administration). Sjældent øjensymptomer. Aseptisk knoglenekrose af kæben (ONJ) og atypisk subtrochantær femurfraktur er meget sjældne bivirkninger til bisfosfonatbehandling af osteoporose. Risiko ved behandling opvejes af den frakturforebyggende effekt.
Kontraindikationer: Allergi for bisfosfonater, hypokalkæmi, kreatinin clearence < 30 ml/min. Peroral administration: ulcus i oesophagus, aktive peptiske ulcera.

tiltoppen


4. Denosumab:

Effekt: BMD øges med 6-9% efter 3 år. Risiko for columnafrakturer reduceres med 68%, hofte frakturer med 40% og perifere frakturer med 20% (Grade 1)12.
Administration: 60 mg s.c hver sjette måned. Ophør med behandlingen resulterer i et hurtigt og markant fald i BMD.
Bivirkninger: Forstoppelse, smerter i ekstremiteterne. Infektionsrisikoen er let forøget. ONJ og subtrochantære femurfrakturer er en sjælden bivirkning. Hypokalkæmi kan ses i månederne efter opstart af behandling.
Kontraindikationer: Allergi for denosumab. Hypokalkæmi og kreatinin clearence < 15 ml/min. Behandling af osteoporose ved eGFR <30 ml/min er en specialistopgave.

tiltoppen


5. Selektive østrogen receptor modulerende stoffer (SERM):

Effekt: Raloxifen giver frakturreducerende effekt i columna hos postmenopausale kvinder. Har ikke dokumenteret effekt på perifere frakturer (Grade 1)13. BMD-stigningen er mindre end ved behandling med bisfosfonater. Forekomsten af brystcancer reduceres med 76-90%14.
Administration: 60 mg dagligt peroralt. Pauseres 3 dage forud for længerevarende flyrejse eller anden hel eller delvis immobilisation. Genoptages ved fuld mobilisering.
Bivirkninger: Hedeture, influenzalignende symptomer, lægkramper, perifere ødemer, DVT, lungeemboli, øget risiko for fatalt forløb ved cerebralt infarkt.
Kontraindikationer: Tidligere tromboemboliske tilfælde, nedsat leverfunktion, eGFR < 30 ml/min, vaginal blødning af ukendt årsag. Relativ kontraindikation er alder > 70 år.

tiltoppen


6. Strontiumranelat:

Effekt: Strontiumranelat har frakturreducerende effekt i columna og perifert hos postmenopausale kvinder (Grade 1)15, 16. Markant BMD stigning (9-14%). 50-75% af stigningen tilskrives strontiums højere molekylevægt end calcium, hvorved røntgenstrålerne afsvækkes ved en DXA-skanning, hvilket giver et højere estimat af BMD. Der skal korrigeres herfor ved vurdering af BMD. Det anbefales, at strontiumranelat begrænses til patienter med svær osteoporose med høj risiko for fraktur og hvor ingen anden behandling af osteoporose er mulig.
Administration: 2 gram granulat opslæmmes i vand og indtages dagligt foregået og efterfulgt af 2 timers faste.
Bivirkninger: Kvalme, diarré, hovedpine, hukommelsesbesvær, sedation, kramper. Forhøjet kreatininkinase. Øget risiko for dyb venetrombose. Sjældent alvorlig allergisk reaktion (DRESS-syndrom). Øget risiko for iskæmiske hjertetilfælde.
Kontraindikationer: Tidligere eller aktuel tromboemboliske tilfælde, kronisk immobilitet, fenylketonuri. Strontiumranelat bør ikke gives til patienter, som har eller har haft hjertekarsygdomme eller visse typer forhøjet blodtryk. Behandlingen skal seponeres ved nyopstået iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriesygdom, cerebrovaskulær sygdom eller ukontrolleret hypertension.

tiltoppen


7. Parathyreoideahormon-analog:

Effekt: Teriparatid har frakturreducerende effekt i columna og perifere frakturer. Efter 21 måneders behandling 7-10% stigning i BMD (Grade 1)17.
Indikation og tilskudskriterier: Frakturer i columna (≥ 25% højdereduktion og < 3 år gammel) og samtidig T-score ≤-3 (columna eller hofte) eller ≥ 2 columnafrakturer (≥ 25% højdereduktion og < 3 år gamle). Behandlingen kan kun iværksættes af speciallæge i endokrinologi, intern medicin, geriatri og reumatologi.
Administration: Injiceres dagligt s.c i 18-24 mdr. Behandlingen skal umiddelbart efterfølges af en antiresorptiv behandling
Bivirkninger: Hyperkalkæmi relaterede bivirkninger, gastrointestinale gener, knoglesmerter og depression. Ved hyperkalkæmi skal kalciumtilskud reduceres eller seponeres.
Kontraindikationer: Hyperkalkæmi, eGFR < 30 ml/min, metabolisme knoglesygdomme, uforklaret forhøjet BASP, strålebehandling mod skelettet, maligne lidelser i skelettet eller knoglemetastaser. Forsigtighed tilrådes på det kraftigste ved tidligere cancersygdom, da den anabole behandling stimulerer cellers vækst.

tiltoppen


Behandlingsvarighed:

Varighed af behandling med antiresorptive lægemidler er uafklaret. Risikoen for sjældne, men alvorlige bivirkninger som kæbenekrose og atypiske subtrokantære frakturer bør individuelt afvejes i forhold til mulig effekt af vedvarende behandling
Der er generelt ikke evidens for behandlingspause med antiresorptive lægemidler. For alendronat og zoledronsyre gælder at behandlingspause kan overvejes efter minimum 5 års behandling med alendronat eller minimum 3 års behandling med zoledronsyre i følgende tilfælde18:

  1. T-score > -2.5 i hofte
  2. Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte
  3. Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden

Der er ikke klart, hvordan patienter bør observeres efter ophør af behandlingen eller hvornår denne eventuelt vil skulle genoptages18. Der foreslås kontrol af BMD 1-2 år efter behandlingsophør.

Bemærk, at i modsætning til bisfosfonatbehandling vil ophør med denosumab behandling resultere i et hurtigt og markant fald i BMD. Der er eksempler på ophobede vertebrale frakturer og hypercalcæmi efter seponering af længerevarende behandling med denosumab.19 Derfor bør man enten fortsætte behandlingen med demosumab eller skifte til et andet (antiresorptivt) lægemiddel til behandling af osteoporose. Ved skifte til andet antiresorptivt lægemiddel skal dette opstartes 6 måneder efter seneste administration af denosumab.

tiltoppen


Behandlingssvigt:

Behandlingssvigt defineres som signifikant faldende BMD (> 3% i columna eller 4% i total hofte) eller  2 lavenergifrakturer efter mindst 1 års behandling med god komplians19. I tilfælde af behandlingssvigt tjekkes komplians og det overvejes, om der er nyopstået eller overset konkurrerende sygdom. Hvis en korrigerbar årsag til behandlingssvigt ikke kan identificeres, skiftes behandling efter følgende algoritme:

  • Svagere peroral antiresorptiva til stærkere peroral antiresorptiva.
  • Stærkere peroral antiresorptive til sc eller iv administreret antiresorptiva.
  • Ved nypopstået vertebral fraktur overvejes anabol behandling. .

tiltoppen


Enkelttilskud

Enkelttilskud til behandling af osteoporose: opdaterede regler samt elektronisk ansøgningsmulighed kan findes på www.laegemiddelstyrelsen.dk

tiltoppen


Vertebroplastik

Der er ikke evidens for anvendelse af vertebroplastik ved columnafrakturer i dobbelt-blindede, randomiserede studier20, 21.

tiltoppen


Korsetbehandling

Der anbefales ikke anvendelse af korset ved columnafrakturer, da dette kan medføre knogletab og muskelatrofi. Som smertebehandling kan intermitterende anvendelse af blødt korset eventuelt anvendes ved mobilisering22.

tiltoppen


Fysio- og ergoterapi

Fysio- og ergoterapeuter kan med fordel inddrages i behandling og vejledning af patienter med osteoporose.

tiltoppen


Osteoporoseskole / Patientuddannelse

Der er ikke evidens for en effekt af patientuddannelse på komplians. Der er effekt på egen viden om osteoporose. Simplificering af administrationen af medicin mod osteoporose, elektroniske recepter og hjælp til beslutning vedr. valg af behandling foruden patientuddannelse kan fremme komplians23.

tiltoppen


Fysisk træning efter fraktur

Der er nogen evidens for, at fysisk træning efter columnafrakturer kan have gunstig effekt på smerter, men der er ikke evidens for, at fysisk træning forebygger columnafrakturer.24

tiltoppen


Visitation

Patienter med kliniske risikofaktorer for osteoporose henvises til DXA-skanning. Det bør tilstræbes, at DXA-skanningen beskrives og ledsages af individuelle anbefalinger vedr. yderligere udredning, behandling og opfølgning til henvisende læge.
Patienter med eksisterende columna- og/eller hoftefrakturer er der ikke absolut indikation for at DXA-skanne, men skanningen anbefales med henblik på valg af behandling og fremtidig kontrol.
Patienter i behandling for osteoporose henvises til DXA med henblik på at monitorere effekt af behandling.
Patienter, hvor knogleanabol behandling overvejes, henvises til endokrinologisk, reumatologisk, geriatrisk eller intern medicinsk afdeling, hvor erfaring med denne behandling haves

tiltoppen


Opfølgning

Patienter, der opstarter antiosteoporotisk behandling, bør følges med henblik på at sikre komplians og forebygge behandlingssvigt med samtaler og DXA-skanning.

Patienter, der har fået påvist osteopeni, bør følges op med DXA for at kontrollere, om tilstanden udvikler sig til osteoporose. Patienter med T-score mellem -2.5 og -2 bør DXA-skannes efter ca. 2 år. Der henvises i øvrigt til tabel 6

tiltoppen


Interessekonflikter
Morten Frost Nielsen (tovholder):
Har ikke aktier i, er ikke tilknyttet advisory boards hos eller primær investigator for firmaer, der producerer og markedsfører lægemidler til behandling af osteoporose. 

Arbejdsgruppe:
Torben Harsløf: ingen interessekonflikter
Torben Kvist: ingen interessekonflikter
Charlotte Ejersted: ingen interessekonflikter
Jens-Erik Bech-Jensen: Advisory boards: Eli Lilly, MSD, Amgen.
Karoline Schousboe: Ingen interessekonflikter.
Helle Brockstedt: ingen interessekonflikter
Peter Vestergaard: ingen interessekonflikter
Bente Langdahl: Advisory boards for Lilly, MSD, Amgen

tiltoppen


Risikofaktorer (fuldstændig liste)

Immobilisation
Faldtendens
Mangeltilstande

  • Calcium
  • Vitamin D

Endokrine og hormonelle årsager

  • Hypogonadisme
  • Primær hyperparathyreoidisme
  • Hyperthyreoidisme
  • Akromegali og væksthormonmangel
  • Cushings syndrom
  • Addisons sygdom
  • Diabetes type 1 og 2

Rygning
Alkoholoverforbrug
Farmaka

  • Corticosteroider (≥ 5 mg/dag i 3 måneder eller mere inden for 1 år)
  • Aromatase inhibitorer
  • Antiandrogener
  • En række lægemidler, eksempelvis visse anticonvulsiva, loop diuretika, lithium, heparin, warfarin, SSRI, TCA og glitazoner, er associeret med lav knoglemasse og/eller fraktur. Behandling med disse lægemidler giver ikke i sig selv indikation for udredning eller behandling.

Inflammatoriske reumatologiske lidelser

  • Rheumatoid arthritis
  • Spondylitis ancylopoietica
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Juvenil arthritis

Nedsat nyrefunktion
Gastroenterologiske lidelser

  • Coeliaki
  • Perniciøs anæmi
  • Inflammatoriske tarmsygdomme
  • Malabsorption
  • Anoreksi/Bulimi

Svær, kronisk obstruktiv lungesygdom (COLD)
Hæmatologiske sygdomme

  • Myelomatose
  • Mastocytose

Familiær disposition til osteoporose
Monogenetiske sygdomme

  • Osteogenesis Imperfecta
  • Ehlers-Danlos syndrom
  • Marfans syndrom

Organtransplantation

tiltoppen


Tabeller
Tabel 1: Indikation for røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis mhp. diagnostik af kompressionsfraktur*
Anamnestisk Rygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur
Antropometri  -Dokumenteret højdereduktion på > 2 cm
-Anamnestisk højdereduktion på > 4 cm siden ungdomsårene
-Thorakal kyfose
-Costa-crista-afstand < 2 fingersbredder
Perifer fraktur Postmenopausale kvinder og mænd ældre end 50 år med en hoftenær lavenergifraktur
DXA-skanning Mistanke om fraktur eller anden patologi ved inspektion af hvirvlerne på DXA skanningen, f.eks. stor variation i BMD (>1 SD) mellem de enkelte lændehvirvler ved DXA-skanning
*Ved differentialdiagnostisk mistanke om anden patologi (metastaser, spinalstenose mv.) tilrådes det at henvise til MR-skanning.

 

Tabel 2: Differentialdiagnoser til vertebral fraktur på røntgenbillede
Mb. Scheuermann Ensartet kileform af mindst 3 nabohvirvler på lateraloptagelse
Steplike endplate Symmetrisk impression af anteriore del af dækplade på to nabohvirvler omkring en intervertebral discus. 
Dyb inferior endeplade (Cupids Bow) Impression af posteriore del af inferiore endeplade. Giver anledning til Cupids Bow konfiguration på AP billede
Infiltrative læsioner Metastase eller myelom
Schmorlske bruskøer eller impressioner Protrusion af discus ind i nabohvirvel. Giver anledning til nodulær impression på lateraloptagelse

Tabel 3. VFA kan overvejes hos patienter, hvor der ikke er indikation for konventionel rtg.
T-score ≤ -2,5
T-score ≤ -1,0 og enten:
- Alder > 70
- Tidligere lavenergifraktur

Tabel 4. Indikation for røntgen efter VFA 
Grad II eller III sammenfald
2 eller flere grad I sammenfald
Vertebrale læsioner hos en patient med relevant canceranamnese
Læsioner i vertebrae med malignitetssuspekt udseende

Tabel 5. Lægemidler til behandling af osteoporose. Angivelse af hvilke frakturer, midlerne er vist at kunne forebygge samt om lægemidlerne kan anvendes ved steroidinduceret osteoporose.
Generisk navn Columna-frakturer Hoftenære
Frakturer
 Perifere
Frakturer
Antiresorptive lægemidler       
Etidronat +    
Alendronat + + +
Risedronat + + +
Ibandronat +    
Zoledronsyre + + +
Raloxifen +    
Strontium ranelat +   +
Denosumab + + +
Knogleanabole lægemidler      
Teriparatid 
(PTH1-34)
+   +

Tabel 6. Anbefalet varighed mellem skanninger hos patienter med (nogenlunde) konstant risikoprofil
Resultat af DXA-skanning Tidsinterval mellem skanninger
T-score > -1,0 *
Alder > 75 år 10 år 10 år
Alder < 75 år 5 år 5 år
T-score mellem -1,0 og -2,0 
Kvinder med menopausealder > 5 år 5 år 5 år
Kvinder med menopausealder < 5 år 2-3 år 2-3 år
T-score < -2 
Uanset alder 2-3 år 2-3 år

*Nødvendigheden af reskanning af patienter i denne gruppe må bero
på individuel vurdering

tiltoppen


Referencer
  • 1. Kanis JA, Melton LJ, 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N.
    The diagnosis of osteoporosis.
    J Bone Miner Res 1994; 9(8): 1137-41.
  • 2. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L.
    Osteoporosis is markedly underdiagnosed: a nationwide study from Denmark.
    Osteoporos Int 2005; 16(2): 134-41.
  • 3. Sambrook P, Cooper C.
    Osteoporosis.
    Lancet 2006; 367(9527): 2010-8.
  • 4. van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C.
    Epidemiology of fractures in England and Wales.
    Bone 2001; 29(6): 517-22.
  • 5. Leslie WD, Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, et al.
    Application of the 1994 WHO classification to populations other than postmenopausal Caucasian women: the 2005 ISCD Official Positions.
    J Clin Densitom 2006; 9(1): 22-30.
  • 6. Group D. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe.
    Bmj 2010; 340: b5463.
  • 7. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al.
    Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group.
    Lancet 1996; 348(9041): 1535-41.
  • 8. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al.
    Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial.
    Jama 1998; 280(24): 2077-82.
  • 9. Chesnut IC, Skag A, Christiansen C, et al.
    Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis.
    J Bone Miner Res 2004; 19(8): 1241-9.
  • 10. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al.
    Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.
    N Engl J Med 2007; 356(18): 1809-22.
  • 11. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al.
    Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group.
    Jama 1999; 282(14): 1344-52.
  • 12. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al.
    Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.
    N Engl J Med 2009; 361(8): 756-65.
  • 13. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al.
    Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators.
    Jama 1999; 282(7): 637-45.
  • 14. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, et al.
    The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation.
    Jama 1999; 281(23): 2189-97.
  • 15. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al.
    Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study.
    J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(5): 2816-22.
  • 16. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, et al.
    Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis: Results of a five-year, randomized, placebo-controlled trial.
    Arthritis Rheum 2008; 58(6): 1687-95.
  • 17. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al.
    Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.
    N Engl J Med 2001; 344(19): 1434-41.
  • 18. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ.
    Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis--for whom and for how long?
    N Engl J Med 2012; 366(22): 2051-3.
  • 19. Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D, et al.
    Treatment failure in osteoporosis.
    Osteoporos Int 2012; 23(12): 2769-74.
  • 20. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al.
    A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures.
    N Engl J Med 2009; 361(6): 557-68.
  • 21. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al.
    A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures.
    N Engl J Med 2009; 361(6): 569-79.
  • 22. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW.
    Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized trial.
    Am J Phys Med Rehabil 2004; 83(3): 177-86.
  • 23. Hiligsmann M, Salas M, Hughes DA, et al.
    Interventions to improve osteoporosis medication adherence and persistence: a systematic review and literature appraisal by the ISPOR Medication Adherence & Persistence Special Interest Group.
    Osteoporos Int 2013.
  • 24. Giangregorio LM, Macintyre NJ, Thabane L, Skidmore CJ, Papaioannou A.
    Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture.
    Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD008618.

tiltoppen