Tovholder: 
Troels Krarup Hansen
tkh@dadlnet.dk
Publiceret: Oktober 2012
Næste revision: Oktober 2018

Definition
Denne behandlingsvejledning omhandler behandlingen af alle typer diabetespatienter, der skal faste i tilknytning til operative indgreb og elektive procedurer.


Diagnosekoder
E.10.0-9, E.11.0-9, E.12.0-9, E.13.0-9, E.14.0-9 

tiltoppen


Insulintyper
Der skelnes i denne behandlingsvejledning mellem følgende insulintyper:

  1. Hurtigtvirkende insulin (humant og analoger):
    Actrapid®, Humulin® Regular, Insuman® Rapid, Apidra®, Humalog®, NovoRapid®
  2. Intermediært virkende insulin:
    Humulin® NPH, Insulatard®
  3. Langtidsvirkende insulin:
    Lantus®, Levemir®
  4. Kombination af hurtigt- og langtidsvirkende insulin (mix-insulin):
    NovoMix® 

    tiltoppen


Forekomst
Op imod 10-20% af kirurgiske patienter har diabetes. 

tiltoppen


Ætiologi
Fasteperioden i tilknytning til operative indgreb inducerer en katabolisk tilstand. Som følge heraf opstår metabolisk stress med stigning i sekretionen af katabole hormoner og hæmning af de anabole hormoner specielt insulin. Dette kan føre til hyperglykæmi.

Tilstande som yderligere øger behovet for insulin omfatter bl.a.:

  • Overvægt
  • Systemisk inflammation herunder infektion
  • Behandling med glukocorticoid
  • Akut kirurgi

tiltoppen


Præoperative oplysninger
Henvisende læge og/eller afdelingen, der er ansvarlig for operationen, bør sikre at følgende oplysninger foreligger forud for indgreb på en patient med diabetes:

  • Diabetes type
  • Behandling
  • Antihyperglykæmisk behandling
  • Behandling for andre komorbiditeter

Objektive mål og værdier:

  • BMI
  • HbA1C
  • Ketonstoffer i blod eller urin
  • Hgb, Na, K, kreatinin

tiltoppen


Præoperativ udredning
Diabetes påvirker potentielt forløbet af ethvert operativt indgreb og elektiv procedure, og alle diabetespatienter bør derfor betragtes som risikopatienter.

Om muligt foretages en særlig præoperativ vurdering, hvor der specielt tages stilling til:

  1. Glykæmisk status. Ved dårlig glykæmisk kontrol med HbA1c > 70 mmol/mol kan pt. evt. henvises til lokalt diabetes specialist team med henblik på præoperativ optimering af den glykæmiske behandling.
  2. Identifikation af betydende diabetiske komplikationer og komorbiditeter, og evt. optimering af behandling forud for indgrebet.
  3. Planlægning af indlæggelsesforløbet, herunder indlæggelsestidspunkt, operationstidspunkt, forventet længde af indlæggelsen og evt. specielle tiltag i forbindelse med udskrivelse.

Den præoperative vurdering skal tilsigte:

  1. at diabetesbehandlingen om muligt optimeres forud for indgrebet
  2. at der stiles mod kortest mulig fasteperiode. Såfremt fasteperioden kan holdes på et minimum (så maksimalt ét måltid springes over) kan patienten oftest håndteres ved at modificere den vanlige diabetes medicin.
  3. at der anvendes operative teknikker og anæstesi, som fremmer hurtig genoptagelse af normal spisning
  4. at der er fokus på hurtig mobilisering og udskrivelse, og dermed på hurtig tilbagevenden til normalt aktivitetsniveau.

tiltoppen


Behandling
Det overordnede behandlingsmål er et blodsukkerniveau under indgrebet på 7-11 mmol/L.

Generelle retningslinjer:

  • Det bør tilstræbes at patienter med diabetes kommer på operationsprogrammet som første patient.
  • Blodsukker bør måles minimum én gang i timen.
  • Den glykæmiske behandling tages som vanligt dagen inden indgrebet/operationen.

Patienter med en planlagt kort faste på maksimalt 12 timer (kun et måltid springes over) kan behandles efter to forskellige regimer:

  1. Subkutant insulinregime
  2. Intravenøst insulinregime

Der foreligger ikke evidens for hvilket behandlingsregime, der bedst opfylder behandlingsmålet og behandling kan vælges efter lokal instruks. 

Subkutant insulinregime:

Om morgenen på operationsdagen (typisk kl. 07.00) påbegyndes isoton glucose (5%), 100 ml/time i.v. på infusionspumpe (alternativt glucose 10%, 50 ml/time).

Patienter i behandling med perorale antidiabetika og GLP-1 analoger

Udelad morgendosis af perorale antidiabetika og GLP-1 analog. Kl 07.00 gives 0,2 IE/kg subkutant intermediært virkende insulin.

Patienter som udelukkende behandles med langtidsvirkende insulin

Fortsætter med vanlig dosis og injektionstidspunkt. 

Patienter i behandling med hurtigvirkende, intermediært virkende, mix-insulin og/eller flere forskellige slags insulin

Udelad morgendosis af perorale antidiabetika. Kl 07.00 gives 60% af den samlede døgndosis insulin subkutant som intermediært virkende insulin.

Patienter i behandling med insulinpumpe

Fortsætter med uændret basalrate, men pauserer med bolusinsulin

Patienter med diætbehandlet diabetes

Blodsukker observeres

Der måles blodsukker en gang i timen.
Ved blodsukker over 11 mmol/l suppleres med hurtigtvirkende insulin subkutant:

  • BS 11-12 mmol/l: giv 4 IE (evt i.m eller i.v.)
  • BS 12-16 mmol/l: giv 6 IE (evt i.m. eller i.v.)
  • BS > 16 mmol/l: giv 8 IE (evt i.m. eller i.v.)

Der skal gå 2-4 timer mellem supplerende subkutan insulin

Særlige forhold:

  • 1. Hypoglykæmi:
    Ved BS < 5 mmol/l opsættes sidedrop med 500 ml 10 % glukose (100 mg/ml), infusionshastighed 25 ml/time.
  • 2. Kalium uden for referenceniveau
  • 3. Uræmi/dialyse
  • 4. BMI > 35, sepsis eller steroidbehandling

Punkt 2, 3 og 4 behandles efter lokal instruks.

Overgang til vanlig behandling:
Når patienten er vågen og kan spise seponeres i.v. glucose, og patienten overgår til vanligt behandlingsregime.
Blodsukker måles herefter hver 3-4 time indtil næste dag.

 

Intravenøst insulinregime:

Om morgenen på operationsdagen undlades al vanlig antidiabetisk behandling.
Ved anæstesistart før kl. 9.15 indledes behandlingen på operationsgangen ellers på afdelingen.
Behandlingen fortsætter indtil patienten kan spise et fuldt måltid.
Ved blodsukker < 5 eller større end 14 mmol/l kontaktes operationsgang/anæstesi/medicinsk bagvagt afhængigt af lokale forhold.
Ved behandling udover 6 timer tilsættes kalium efter lokal instruks.

Glukose insulin infusion blandes afhængig af blodsukker.

Glukose med hurtigtvirkende insulin
BS-niveau Infusionsvæske Insulin Infusionshastighed
< 7 mmol/l 500 ml 10 % (100 mg/ml) glukose 10 IE 50 ml/time = 1 IE/time
> 7 mmol/l 500 ml 10 % (100 mg/ml) glukose 20 IE 50 ml/time = 2 IE/time

Der måles blodsukker en gang i timen.
Ved blodsukker over 11 mmol/l suppleres med hurtigtvirkende insulin subkutant:

  • BS 11-12 mmol/l: giv 4 IE (evt i.m eller i.v.)
  • BS 12-16 mmol/l: giv 6 IE (evt i.m. eller i.v.)
  • BS > 16 mmol/l: giv 8 IE (evt i.m. eller i.v.)

Der skal gå 2-4 timer mellem supplerende subkutan insulin.

Særlige forhold:

  • 1. Hypoglykæmi:
    Ved BS < 5 mmol/l opsættes sidedrop med 500 ml 10 % glukose (100 mg/ml), infusionshastighed 25 ml/time.
  • 2. Kalium uden for referenceniveau
  • 3. Uræmi/dialyse
  • 4. BMI > 35, sepsis eller steroidbehandling

Punkt 2, 3 og 4 behandles efter lokal instruks.

Overgang til vanlig behandling
I forbindelse med første måltid genoptages vanlig antidiabetisk behandling. Nogle patienter kan have behov for supplerende hurtigvirkende insulin i henhold til ovenstående skema.

tiltoppen


Håndtering af præoperativ hyperglykæmi
Ved blodsukker over 12 mmol/l på operationsdagen:

  1. Kontroller ketonniveau (serum β-hydroxybuturat eller urin-ketoner)
  2. Er β-hydroxybuturat > 3 mmol/l eller urinketoner over “+++” kontaktes lokalt diabetes specialist team samt tages A-punktur.
  3. Er β-hydroxybuturat < 3 mmol/l og urinketoner under “+++” gives subkutant hurtigvirkende insulin:
    4 IE ved blodsukker på 12-16 mmol/l
    6 IE ved blodsukker på 16-20 mmol/l

Ved blodsukker > 20 mmol/l kontaktes lokalt diabetes specialist team

Hvis blodsukker efter 1 time er faldet til under 12 mmol/l initieres planlagt behandling med subkutant insulinregime. Alternativt konverteres til intravenøst insulinregime.

tiltoppen


Separate infusioner af insulin og glukose
Ved længerevarende eller akutte indgreb behandles typisk med i.v. insulin i drop. Kan også overvejes hos dysregulerede patienter. Der kan behandles efter to forskellige regimer:

  1. Variabel insulininfusion
  2. Variabel glukoseinfusion

Der foreligger ikke evidens for hvilket behandlingsregime, der bedst opfylder behandlingsmålet og behandling kan vælges efter lokal instruks. 

 

Variabel insulininfusion:

Der opsættes i.v. drop med isoton glucose (5%), 100 ml/time på infusionspumpe (eller glucose 10%, 50 ml/time).
Der måles blodsukker minimum en gang i timen.

I 100 ml isoton Nacl blandes 100 IE hurtigtvirkende insulin.
Dette giver en insulinkoncentration på 1 IE/ ml.

Der anvendes følgende infusionshastighed af insulinblandingen på pumpe:

  • Ved BS<4,0: pause (maks. 30 min.)
  • Ved BS 4,0-7,0: 1 ml/time
  • Ved BS 7,1-9,0: 2 ml/time
  • Ved BS 9,1-11,0: 3 ml/time
  • Ved BS 11,1-14,0: 4 ml/time
  • Ved BS 14,1-17,0: 5 ml/time
  • Ved BS 17,1-20,0: 6 ml/time
  • Ved BS>20: Kontakt lokalt diabetes specialist team.

Kalium måles forud for indgrebet og behandles efter lokal instruks.

Insulininfusionen seponeres når patienten er i stand til at spise selv, og patienten går tilbage på vanligt behandlingsregime fra det tidspunkt.

Blodsukker måles herefter hver 3-4 time indtil næste dag.

 

Variabel glukoseinfusion:

Der opsættes intravenøs infusion med 50 IE hurtigvirkende insulin i 50 ml NaCl.
Infusionshastighed 1.5 ml/time = 1.5 IE/time.
Der måles blodsukker minimum en gang i timen.

Der opsættes intravenøs infusion af 50 ml 50% glukose (500mg/l) i central vene, infusionshastighed 10ml/time = 5g glukose/time.

Herefter styres blodsukker ved at ændre glukosetilførslen uden at ændre insulintilførslen, dog pauseres insulin i 30 minutter ved blodsukker under 5 mmol/l, og insulinindgiften øges ved blodsukker over 10 mmol.

Kalium måles forud for indgrebet og behandles efter lokal instruks.

Insulininfusionen seponeres når patienten enten kan håndteres med anden intravenøs behandling eller kan spise selv og genoptage vanlig diabetesbehandling.

tiltoppen


Akutte operationer
Få overblik over status med blodsukker, A-punktur, elektrolytter og urin- og/eller blod-ketonmåling.

Ved normale syre-baseforhold og BS 7-11 mmol/l behandles patienten som ved elektiv kirurgi.

Ved hyperglykæmi, væske-elektrolytforstyrrelser og ketoacidose korrigeres med hurtigtvirkende insulin, isoton NaCl og eventuelt kalium i henhold til lokal instruks om behandling af hyperglykæmi eller ketoacidose / non-ketotisk hyperosmolært koma.

Der rekvireres medicinsk tilsyn.

Ved uopsættelig kirurgi korrigeres blodsukker, væske-elektrolytforstyrrelser og ketoacidose peroperativt.

tiltoppen


Referencer

  • NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012, 29:420-33
  • Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2011, 34: S11-S61.
  • Glycemic Control in the ICU, NEJM 2010, 363, 2540-6.
  • UpToDate, Perioperative management of diabetes mellitus, 2012

tiltoppen