Tovholder: 
Eva Black

Udarbejdelse: Oktober 2014
Næste revision: Oktober 2017

Definition

Den diabetiske fod omfatter diabetesrelaterede ændringer i fodens nerveforsyning (som følge af perifer polyneuropati) og/eller blodomløb (arteriel insufficiens). Forandringerne kan være ledsaget af fejlstillinger, nedsat ledbevægelighed, ændret gangfunktion, ændring i hud og dannelse af hård hud, sår, infektion og gangræn samt Charcot artropati (Charcotfod). Et diabetisk fodsår er en huddefekt på foden hos en person med diabetes og således ikke et malleol- eller skinnebenssår (1).

tiltoppen  


Hvad omfatter denne NBV?

Forandringer og komplikationer i foden hos personer med diabetes.

tiltoppen


Hvad omfatter denne NBV ikke?

Smertefuld neuropati [ref til NBV neuropati], crussår og specifik smertebehandling.

tiltoppen


Diagnosekoder (ICD)

A- eller B-diagnoser:

  • Ulcus perforans pedis: L97.9C.
  • Diabetes med fodsår: E10.5B, E11.5B, E12.5B, E13.5B, E14.5B.
  • Charcot artropati: M14.2

Vælges diagnosekoden L97.9C som A-diagnose, bør den efterfølges af en B-diagnose med E1X.5B.

B-diagnoser:

  • Erhvervet mangel af fod og ankel: Z89.4,
  • Erhvervet mangel af underekstremitet i højde med eller under knæet: Z89.5
  • Erhvervet mangel af underekstremitet ovenfor knæet: Z89.6

Tillægskoder til fodsår:

  • ZDW51F: Recidiv (såret recidiverer på samme lokalisation) T
  • UL1: Højresidig
  • TUL2: Venstresidig
  • T001267: Hæl
  • T001270: Fodryg
  • T001271: Fodsål
  • T001272: Tå

tiltoppen


Forekomst

Diabetiske fodsår forekommer ved alle former for diabetes, dog hyppigst hos personer med type 2 diabetes, som kan have diabetiske senkomplikationer allerede på diagnosetidspunktet, samt hos personer med længerevarende type 1 diabetes.

  • Ca. 320.000 danskere har diabetes (2)
  • Ca. 22.000 har diabetisk fodsår (3)
  • Ca. 3.000 nye diabetiske fodsår hvert år (behandlet i hospitalsregi/diabetescentre) (3)
  • Incidensen af fodsår er 1% per år ved type 1 diabetes, 2-3% per år ved type 2 diabetes (4,5)
  • Ca. 15-25 % af alle diabetes patienter vil udvikle et fodsår (1,6)
  • Fodsårsproblemer rammer oftere mænd end kvinder og primært den ældre befolkning (1)

Diabetiske fodproblemer er den hyppigste årsag til ikke-traumatiske amputationer (7), og ca. 85% af de amputationer, der foretages hos personer med diabetes er forudgået af et fodsår (8).

  • Ca. 4.000 personer i Danmark har gennemgået en amputation som følge af diabetisk fodsår (3)
  • Antallet af amputationer er aftagende (9)
  • Femårs-mortaliteten efter en amputation er 50-68% hos +65 årige personer afhængig af amputationsniveau og tilstedeværelse af neuropati/iskæmi (10)
  • Charcotfod

tiltoppen


Prognose

50-70 % vil få et nyt sår inden for en femårig periode (1,11,12)

Charcotfod

tiltoppen


Ætiologi

Personer med diabetes har øget risiko for at udvikle komplikationer i fødderne på grund af perifer neuropati, arteriel insufficiens, nedsat bevægelighed i led og foddeformiteter. Ca. 80% af alle fodsår opstår på baggrund af neuropati. Det er vigtigt med tidlig identifikation af risikopatienten for at kunne forebygge problemer som fodsår, amputation og Charcotfod.

Det diabetiske fodsår opstår oftest hos risikopatienten og når såret er opstået, er evnen til heling nedsat:

Neuropati medfører tab af føle-, temperatur-, smerte- og/eller vibrationssansen samt ændringer i fodens muskelfunktion. Derudover opstår fejlstilling, muskelatrofi, ændringer i fodens struktur og i hudens fugtighed. Dette medfører et øget tryk på for- og bagfod. Trykket koncentrerer sig i det underliggende væv, som derved kan beskadiges med hæmatom og sårdannelse til følge. Nedsat føle- og smertesans kan bevirke, at et sår og en eventuel infektion ikke medfører symptomer

Perifer arteriel insufficiens medfører kompromitteret helingsforløb. Kendt iskæmisk hjertesygdom øger sandsynligheden for perifer arteriel insufficiens

Neuropati og angiopati medfører, at huden på den diabetiske fod har nedsat funktion som barriere mod infektion. Bløddels- eller knogleinfektion er en almindelig og alvorlig komplikation til et diabetisk fodsår

Risikopatienten identificeres ved tilstedeværelse af:

  • Neuropati
  • Iskæmi
  • Fodsår
  • Charcotfod
  • Fejlstillinger/foddeformiteter
  • Callositeter/clavi
  • Negleforandringer
  • Ødemer
  • Nefropati
  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Nedsat syn
  • Nedsat fysisk formåen
  • Psyko-sociale problemer
  • Negligerende adfærd
  • Mandligt køn
  • Alder 
  • Tidligere fodsår
  • Tidligere amputation

Charcotfod

tiltoppen


Symptomer og kliniske fund

Både risikoprofilen og en egentlig sårklassifikation er væsentlig for en differentieret terapeutisk tilgang. Stratificering og behandlingsplan standardiseres herved. I sundhedsstyrelsens retningslinjer tages ikke stilling til hvilken af nedennævnte, der bør anvendes.

University of Texas Wound klassifikationen tager både højde for komplikationer som iskæmi og sårets udbredelse (13). Denne klassifikation bør foretrækkes, idet den er udviklet til formålet (14):

tiltoppen


Tabel 1 University of Texas Wound Classification system of diabetic foot ulcers

  Sår uden tegn til infektion Sår med tegn til infektion
 

Uden iskæmi

a

Med iskæmi

c

Uden iskæmi

c

Med iskæmi

d

0 - hyperkeratoser 0a 0c 0b 0d
1 - overfladisk sår 1a 1c 1b 1d
2- sår involverende sene/kapsel 2a 2c 2b 2d
3 - sår involverende knogle 3a 3c 3b 3d
4 - sår med gangræn 4a 4c 4b 4d

Wagners sår-klassifikation er meget udbredt, derfor medbringes den i nærværende vejledning. Her inddeles sårene i fem grader efter sårets dybde, tilstedeværelsen af infektion og nekrose. Den er udviklet til iskæmiske sår og ikke specifikt diabetiske fodsår.

  • Grad 0 – hård hud (med risiko for udvikling af sår)
  • Grad 1 – overfladisk sår
  • Grad 1a – overfladisk sår med infektion
  • Grad 2 – dybt sår (til led, knogle eller sene) uden infektion
  • Grad 3 – dybt sår med infektion
  • Grad 4 – nekrose, lokal
  • Grad 5 – nekrose, hele foden

tiltoppen


Vurdering af infektion i fodsår

Almindeligvis er feber, rødme, varme, hævelse eller ømhed tegn på infektion. Hos en person med fremskreden diabetes kan det normale inflammatoriske respons inklusiv feber mangle. Et sår kan være inficeret på trods af vage eller fraværende kliniske infektionstegn • Uforklaret eller pludseligt stigende blodsukker-værdier kan være tegn på infektion

Andre tegn på infektion kan være purulent- eller ikke-purulent sekretion, lugt, knoglekontakt (ved sondering med metal sonde) eller misfarvning af såret

Infektion i forbindelse med diabetiske fodsår kan sprede sig til bløddele (langs sener og muskelskeder, abscesser) eller knoglevæv (osteomyelitis eller ostitis)

  • Knogleinfektion bør som udgangspunkt mistænkes ved alle inficerede, dybe fodsår. Positiv probe-to-bone test (kontakt til knogle ved sondering) og sår opstået over et knoglefremspring er i praksis ensbetydende med knogleinfektion. Ved betydelig sekretion fra et ledrelateret sår bør mistænkes gennembrud til leddet.

tiltoppen


Vurdering af perifer iskæmi

Klassiske symptomer som claudicatio intermittens mangler ofte hos personer med diabetes. Tegn på iskæmi kan være manglende palpabel puls i a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis (10% har af anatomiske årsager ikke-detekterbar puls i a. dorsalis pedis) samt nedsat kapillærrespons. Kapillærrespons kan ikke udelukke tilstædeværelsen af iskæmi og er et meget usikkert tegn. Mistanke om iskæmi bør konfirmeres ved distal blodtryksmåling. Ankeltrykket ved en person med diabetes kan dog være falsk for højt.

Charcotfod

tiltoppen


Undersøgelser ved fodsår

Da diagnostik af infektion er vanskelig, bør flere af følgende elementer indgå:

  • Kliniske infektionstegn (rødme, hævelse, ømhed, varme og pussekretion)
  • Sårets dybde (ved sondering) og lokalisation (f.eks. knoglefremspring)
  • Dyrkning inkl. resistensbestemmelse (fra sårbiopsi efter debridement eller, hvis sårbiopsi ikke er muligt, da podning efter såret er afvasket med vand) (3)
  • Evt. blodprøver (CRP, leuocyttal, pro-calcitonin)

Evt. billeddiagnostik (rtg, MR)

Med henblik på iskæmi og helingspotentiale:

  • Distal blodtryksmåling (Gold Standard)
  • Evt. transkutan O2 -måling

tiltoppen


Screening / fodstatus

Alle personer med diabetes bør en gang årligt have fødderne undersøgt. Denne fodstatus er standardiseret og omfatter som minimum følgende elementer:

  • Diagnostik af perifer neuropati ved hjælp af biothesiometri (tærskel for vibrationssans) og/eller 10 grams monofilament 
  • Diagnostik af arteriel insufficiens: perifere pulse, beskrivelse af hud og behåring
  • Beskrivelse af fejlstillinger, callositeter, tidligere sår, amputationer, ødemer m.m.

Fodstatus kan udføres af en læge, en fodterapeut eller en specialtrænet sygeplejerske.

Resultatet af fodstatus skal registreres og være tilgængeligt for alle, der er involveret i behandlingen.

tiltoppen


Behandling


Forebyggende behandling

Personer med diabetes skal tidligt i sygdomsforløbet og efterfølgende ad hoc undervises i fodhygiejne, fodpleje, klipning af negle, valg af fodtøj og faresignaler. Desuden skal der gives instruktion i, hvor man henvender sig ved tegn på faresignaler. Typisk kan dette foregå ved fodstatus konsultationen.

Fodterapi ved autoriseret fodterapeut

Alle personer med diabetes bør henvises til fodterapeut i primærsektoren med henblik på fodterapi inklusiv vejledning i køb og brug af fodtøj, som beskytter fødderne, samt vurdering af indlægsbehandling i standard fodtøj. Via overenskomsten er fodterapeuternes undersøgelse og behandling samt det offentlige tilskud til dette systematiseret, og der er pligt til tilbagerapportering. Personen med diabetes stratificeres efter fodstatus i niveau 1-4, og der ydes tilskud til fodterapeutisk behandling i primær-sektoren efter dette i henhold til tabellen nedenfor. Behandlingen består af neglebehandling, beskæring af callositeter, aflastning af trykudsatte områder med indlæg m.m. samt en intensiveret instruktion af patienten. Terapisko udleveres ikke i primærsektoren, men af fodterapeuter tilknyttet de multidisciplinære teams.

Personer stratificeret til niveau 4 og til en vis grad også niveau 3 bør være tilknyttet multidisciplinært team.

Henvisning til ortopædkirurg og håndskomager/bandagist:

Fodterapeuten kan fremstille individuelt tilpassede indlæg og aflastninger, men for visse fejlstillinger er det ikke muligt, og aflastningen kan være utilstrækkelig. I disse tilfælde er en ortopædkirurgisk vurdering nødvendig. Henvisning foretages af behandlingsansvarlige læge i samråd med fodterapeuten. Komplicerede indlæg og specialsyet fodtøj udformes af håndskomager og/eller bandagist efter ortopædkirurgens anvisning.

Henvisning til karkirurg:

Foretages af behandlingsansvarlige læge ved klinisk mistanke om arteriel insufficiens vejledt af ankel- og tåtryksmåling.

tiltoppen


Tabel 2 Stratificering af ”den diabetiske fod” i henhold til fodterapeuternes overenskomst 2011

Kliniske fund Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Neuropati (vibrationssans >= 25) Nej Ja - -
Manglende fodpulse Nej Nej - -
Én af fire risikofaktorer* Nej Ja - -
Tidl. fodsår Nej Nej Ja -
Udbrændt Charcot Nej Nej Ja -
> 50% Nedsat nyrefunktion Nej Nej Ja -
Fodsår Nej Nej Nej Ja
Aktiv Charcot Nej Nej Nej Ja
Tidl. amputation Nej Nej Nej Ja
Iskæmi Nej Nej Nej Ja
Tilskud til Årsstatus Maks. 5 behandlinger Maks. 9 behandlinger Udbegrænset antal

*Fejlstilling og callositet, fedtvævsatrofi, negleforandringer, nedsat syn

tiltoppen


Fodsårsbehandling

  1. Aflastning [se særskilt afsnit]
  2. Sårprodukter / Bandagering
  3. Antibiotika
  4. Kirurgi / revision

tiltoppen


Sårprodukter

Der er ikke evidens for, at nogle sårbandager skal foretrækkes frem for andre. Forskellige bandager kan medvirke til at reducere smerter og arvævsdannelse.

Der findes en række produkter til lokalbehandling af diabetiske fodsår bl.a. film, skum, alginater, hydrofiber og hydrogeler. De anvendte produkter bør levere et fugtigt sårhelingsmiljø, håndtere sårvæske og kunne tilpasses sårets størrelse og dybde samt den omkringliggende hud. Det anbefales, at den enkelte behandler anvender det sårbehandlingsprodukt, som vedkommende har bedst erfaring med og som kan levere ovenstående.

tiltoppen


Antibiotika

Ved det diabetiske fodsår er symptomer på infektion oftest mindre udtalte.

En alvorlig bløddels - eller knogleinfektion er ikke nødvendigvis ledsaget af påvirket almentilstand, forhøjede infektionstal eller andre vanlige infektionstegn. Akut infektion hos tidligere ubehandlede er oftest forårsaget af staphylococcus aureus, sekundært hæmolytiske streptokokker. Ved dybe, kroniske eller tidligere antibiotikabehandlede sår kan en mere kompleks flora med gram-negative og anaerobe bakterier være til stede.

Behandling bør startes på vid indikation, forud gået af biopsi og/eller dyb podning fra såret med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse. Overfladiske podninger har ingen plads i diagnostikken af sårinfektion.

  • Præparatvalg:

penicillinasestabile penicilliner som tablet dicloxacillin eller flucloxacillin 1g x 3-4 (reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, eGFR<30ml/min/1,73m2) evt. kombineret med tablet penicillin 2 mio IE x 3. Ved penicillinallergi anbefales tablet clindamycin 600 mg x 3. Behandlingen rettes ind efter podesvar.

Ved forværring af infektionen trods antibiotika anbefales det at konferere med kirurg og mikrobiolog.

tiltoppen


Kirurgi

Kirurgi kan være nødvendig i behandlingen af den diabetiske fod. Kirurgi til diabetesfødder er af Frykberg og Armstrong klassificeret i fire klasser (15):

  • Elektiv
  • Profylaktisk
  • Kurativ
  • Akut

Risikoen for komplikationer stiger ned gennem klasserne. I klasse 1 er der elektiv kirurgi, hvor risikoen for komplikationer ikke er større for personer med diabetes end for personer uden diabetes. Et eksempel på dette er operation for hallux valgus hos en person med diabetes uden iskæmi eller neuropati. Risikoen for komplikationer afhænger af faktorer, der er relaterede til patient, diagnose og mere alvorlige forhold som type bakterier ved infektion, udbredelse af infektion eller nekrose mm.

I efterforløbet afhænger risikoen for komplikationer hos personer med diabetes i høj grad af tilstedeværelsen af diabetiske senkomplikationer. Regimerne, der skal følges efter kirurgier, er anderledes for personer med diabetes end for personer uden diabetes. Kirurgi i klasse 1 og i nogen grad klasse 2 hos personer uden væsentlige senkomplikationer kan udføres af ikke-specialiserede afdelinger og privatpraktiserende speciallæger. Kirurgi i de højere klasser og hos personer med senfølger bør behandles på steder med særlig viden og interesse for diabeteskirurgi.

Udover kirurgi som tilbydes, uanset om man har diabetes, er kirurgi indiceret ved sårbehandling i følgende tilfælde: • Revision af nekroser

  • Revision af infektioner med vævshenfald og abscesser
  • Aflastningskirurgi ved manglende heling eller forebyggende
  • - Osteotomi og ledresektion
  • - Tenotomi og tenodese
  • Rekonstruktiv og korrigerende kirurgi ved større fejlstillinger (eks. Charcotfod)

Charcotfod

tiltoppen


Aflastning af den diabetiske fod

Principper for aflastning:

  • Ved hjælp af individuelt fremstillet indlæg fordeler man et stort tryk over en større vægtbærende flade
  • Ved hjælp af udvalgt terapifodtøj/cast eller ordineret fodtøj nedsættes belastningstiden på det/de udsatte trykpunkter [se afsnit fodterapi og afsnit henvisning til ortopædkirurg]

Dette aflastningsprincip gælder i forbindelse med den forebyggende behandling, behandling af fodsår og Charcotfod. Desuden ved den efterfølgende aflastning med henblik på forebyggelse af recidivsår.

Dynamisk ganganalyse er en mulighed, hvis aflastning ikke løses på vanlig vis. Dette kræver specialudstyr, som en del centre har til rådighed.

Erfarne sundhedsprofessionelle bør vurdere, hvilket aflastningsbehov personen har. Dette sker ud fra personens risikoprofil. Ved fodsår og ved Charcotfod skal terapeutisk fodtøj eller aircast være tilgængelig, og afdelingen skal have adgang til et værksted således, at individuel aflastning kan tilpasses. Ved indlæggelse i forbindelse med dybe infektioner og amputationer kan der blive behov for sengeleje eller kørestol i en periode.

tiltoppen


Visitation

Diabetiske fodproblemer bør forebygges, konstateres og afhjælpes i tide. Hvis skaderne er sket, skal de behandles korrekt og rettidigt. Med baggrund i patientens risiko og behovet for en tværfaglig koordineret indsats bør personer med alvorlige diabetiske fodproblemer være tilknyttet et multidisciplinært team.

Det multidisciplinære team (MDT) eller fodcenter er et formaliseret samarbejde mellem ortopædkirurger, karkirurger, endokrinologer, sårsygeplejersker og fodterapeuter. Lokale forhold bestemmer hvilken afdeling, der visiterer og modtager henvisninger, samt i hvilket regi evt. indlæggelse foregår.

Når et fodproblem konstateres, bør der sideløbende med behandlingen gennemføres diabetesstatus og screening for øvrige komplikationer. Ved ledsagende psyko-sociale problemer eller andre komplikationer er behandlingen ofte vanskelig og stiller store krav til samarbejdet på tværs af sektorerne.

tiltoppen


Visitationsretningslinje for diabetisk fodsår

Nykonstateret fodsår stratificeres ud fra følgende:

Vurderes anamnestisk:

  • claudicatio og symptomer på polyneuropati, tidligere amputationer og fejlstillinger samt diabetesstatus: diabetesvarighed, komplikationer, glykæmisk kontrol

og objektivt:

almen tilstand, sårdybde, infektionstegn og blodforsyning, fejlstillinger, ødem, neuropati (monofilament, biothesiometri) samt funktionsniveau og egenomsorgsevne. Såret vurderes i henhold til et af de to anførte klassifikationssystemer, hvor det anbefales at University of Texas Diabetic Wound Classification System bliver mere udbredt.

Henvisning til hospitalsbehandling/multidisciplinært team (3):

  • kut indlæggelse ved påvirket almen tilstand, kritisk iskæmi, vådt gangræn eller mistanke om plantar absces. Lokale forhold er afgørende for, om indlæggelsen skal foregå i kirurgisk eller medicinsk regi; det vigtigste er, at patienten vurderes både medicinsk og kirurgisk. Hvis iskæmi er det dominerende element, konfereres om indlæggelse i karkirurgisk afdeling
  • Subakut henvisning til vurdering førstkommende hverdag i multidisciplinært team:
  • - Alle komplicerede sår: Dybe sår, mistanke om infektion, nekrose, mistanke om iskæmi som væsentligt element, recidiverende fodsår, væsentlig fejlstilling/deformitet, betydende komorbiditet, complianceproblemer
  • - Hvis et sår ikke kan aflastes umiddelbart eller sufficient og benet bør immobiliseres
  • - Primært ukomplicerede sår, som ikke udviser helingstendens indenfor 2-3 uger

Lokalt kan man vælge at inddrage de multidisciplinære teams tidligere i forløbet.

Varetages behandlingen af ukomplicerede sår i almen praksis bør den bestå i aflastning (efter behov henvises umiddelbart til autoriseret fodterapeut), sårbehandling og evt. antibiotika.

Henvender en person med diabetes sig i skadestue, eller opdages fodsåret i andet hospitals-ambulatorium, vurderes såret af vagtholdet tilknyttet et multidisciplinært team, vagthavende ortopædkirurg eller medicinsk læge med ansvar for diabetesbehandlingen lokalt.

Der er ikke evidens for brugen af telemedicin til varetagelsen af det diabetiske fodsår. Telemedicin kan afprøves under kontrollerede forhold. Der forventes data indenfor det kommende år fra et stort igangværende telemedicinsk projekt omfattende diabetiske fodsår.

tiltoppen


Opfølgning

Individuel opfølgning er afhængig af sværhedsgraden af det diabetiske fodsår. Der anbefales tæt opfølgning initialt men i øvrigt efter lokale vejledninger og sårets omfang. Kontrollerne bør fortsætte til såret er helet og patienten bør instrueres grundigt i at henvende sig ved forværring. Den øvrige diabetesbehandling skal samtidig optimeres, idet blandt andet blodglukose forventeligt vil stige som følge af evt. infektion og immobilisation. Personen ikke må afsluttes, før det fremtidige fodtøj er kontrolleret med henblik på at forebygge recidivsår, og personen skal være udstyret med en henvisning til fodterapi i primærsektoren.

tiltoppen


Charcotfod / Charcot artropati

Charcotfod eller Charcot osteoartropati er en sjælden fodkomplikation, som ses hos en person med diabetes, der oftest er dårligt reguleret og med kendt polyneuropati [ref NBV neuropati]. Patogenesen er kompleks og består af sensorisk polyneuropati, svær inflammation og mikrofrakturer i typisk fodrodsknoglerne. Hvis tilstanden ikke behandles i tide, kan det medføre en sammensunken og breddeøget fod, ofte med stor knogleprominens i svangen (’gængefod’). Disse deformiteter kan give anledning til fodsår i planta, der er meget vanskelige at behandle (8). Charcotfoden kan udvikle sig over måneder eller år, men har ofte en akut debut. Charcotfod kan opstå efter traumer med frakturer, distorsioner eller efter operationer såsom små amputationer f.eks. resektion af 1. stråle eller korrigerende indgreb, hvor fodens biomekanik og belastningsmønstre ændres. Den årlige incidens anslås at være 0,2-0,3% (16). Disse personer skal altid henvises til det multidisciplinære team – [se visitationsafsnit] 

tiltoppen  


Symptomer og kliniske fund

Diagnosen er klinisk: rødme, varme, ødem og mere end 2 graders temperaturøgning sammenlignet med den kontralaterale fod. Typisk er der en temperaturforskel på 5-6 grader i den akutte fase. I få procent af tilfældene findes bilateral Charcotfod ved debut.

Differentialdiagnoser som artritis urica, bakteriel infektion (hvis samtidig sår), erysipelas, dyb venetrombose, distorsion og fraktur bør udelukkes. 

tiltoppen  


Undersøgelse

Hudtemperatur på begge fødder måles. Ved en forskel på mere end 2 grader igangsættes behandling

Diagnosen understøttes af:

  • Røntgenundersøgelse (karakteristiske destruktive forandringer, ikke synlige i den akutte fase)
  • MR-scanning (diagnostisk bedste undersøgelse, knoglemarvsødem patognomonisk)

Knogleskintigrafi (meget følsom undersøgelse med mange falsk positive resultater)

Infektionsparametre vil ikke være signifikant forhøjede. Blodprøver i øvrigt til udelukkelse af differentialdiagnoser

tiltoppen  


Klassifikation

Der findes forskellige klassifikationssystemer af charcotfoden. Nogle er anatomiske, og andre beskriver sygdomsstadierne. Det er derfor nødvendigt at bruge to klassifikationssystemer, et anatomisk og et stadie-baseret. Charcotfoden klassificeres anatomiske efter Frykberg-Sanders (17) og stadiebaseret efter Eichenholz (18), da det er de mest accepterede.

tiltoppen  


Behandling

Behandlingen bør igangsættes straks med henblik på at modvirke deformiteter. Aflastning er den primære behandling og bør forsætte, indtil diagnosen er afkræftet eller tilstanden er i stabil fase (se nedenfor). Målet for behandlingen er opheling med mindst mulig deformitet.

tiltoppen  


Konservativ

  • Foden skal fuldt aflastes hurtigst muligt med total contact cast – [se afsnit om aflastning]
  • Ved kraftigt ødem pålægges kompression i form af kompressionsbind eller -strømpe
  • Krykker kan udleveres så foden aflastes mest muligt. Personen skal informeres om graden af immobilitet
  • Kontrol af cast/gips efter 1 uge mhp. justering, kontrol af ødem og temperatur
  • Efterfølgende ugentlig til månedlig kontrol
  • Der bør udleveres fodtøj med forhøjelse til det andet ben, så patienten ikke går skævt.
  • Når forskellen i hudtemperatur er under 1-2 grader, regnes Charcotfoden for at være ”brændt ud” og man kan begynde at belaste med langsomt stigende niveau under iagttagelse af symptomer
  • Behandlingen tager ofte 4-6 mdr.

tiltoppen  


Kirurgisk

Kirurgi kan blive nødvendigt, hvis aflastning ikke kan tilbydes, eller foden er med kraftige deformiteter og/eller ledinstabilitet. Disse indgreb bør kun udføres på udvalgte specialafdelinger.

tiltoppen  


Medicinsk

Ingen medicinsk behandling er påvist at være effektiv.

tiltoppen  


Opfølgning / behandling af ”udbrændt”/ stabil Charcotfod

Nøgleordene er adækvat skoforsyning samt livslang klinisk kontrol.

  • Specialfremstillet fodtøj (semiortopædisk/håndsyet sko) med gængeeffekt og individuelt tilpasset indlæg
  • Fodtøjet bør godkendes af den ordinerende instans, inden det tages i brug
  • Brugen af det nye fodtøj skal langsomt optrappes
  • Personen skal undervises i at observere fødderne dagligt efter brug af skoene, således at skader på fødderne i form af sår eller vabler samt recidiv af Charcotfoden opdages i tide

tiltoppen  


Referencer

  1. Sundhedsstyrelsen (2011) Diabetiske fodsår - en medicinsk teknologivurdering
  2. Det Danske Diabetesregister. Tabel 1. Prævalens: Antal diabetikere 1997-2012
  3. Sundhedsstyrelsen (2013) National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår
  4. A Rasmussen et al. EASD (2013) Patterns of incidence and prevalence of foot ulcers among patients with type 1 and type 2 diabetes in the period 2001 – 2011
  5. F Crawford et al. (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and metaanalysis. QJ Med 100:65-86
  6. N Singh, et al. (2005) Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 293(2): 217-228
  7. Excellence, N. I. (2011) Diabetic foot problems. Inpatient management of diabetic foot problems
  8. International Consensus on the Diabetic Foot (2011) By the International working group on the diabetic foot
  9. ME Jørgensen et al. (2014) Reduced incidence of lower-extremity amputations in a Danish diabetes population from 2000 to 2011. Diabetic Medicine, 443-7
  10. 8. international, W. (2013) Best practice guidelines: Wound mangement in diabetic foot ulceres
  11. T Almdal et al. EASD (2013) Improved healing of diabetic foot ulcers from 2001-2011
  12. M Monteriro-Soares et al. (2012) Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 28: 574-600
  13. DG Amstrong et al. (1998) Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, an ischemia to risk for amputation. Diabetes Care 21(5):855-9
  14. LA Lavery et al. (1996) Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 35(6):528-31
  15. DG Armstrong, RG Frykber (2003) Classification of diabetic foot surgery: toward a rational definition. Diabet Med 20:329–31
  16. TM Christensen et al. (2008) Den diabetiske Charcots fod. Ugeskrift for læger, 2440-2445
  17. LJ Sanders, RG Frykberg (1991) Diabetic neuropathic osteoarthropathy: The Charcot foot. In RG Frykberg (Ed.) The high risk foot in diabetes mellitus (297−338). New York: Churchill Livingstone
  18. SN Eichenholtz (Ed.) (1966) Charcot joints (3−8). Springfield, IL: Charles C. Thomas

tiltoppen