Type 1 Diabetes Mellitus

NBV Endokrinologi

Tovholder:

Esben Søndergaard

Oprettet: 2013
Senest revideret: 2019
Næste revision: 2022

Definition

Diabetes med insulinmangel udløst af en autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas.

tiltoppen


Diagnosekoder

E10.0                 Type 1-diabetes med koma

E10.1                 Type 1-diabetes med ketoacidose

E10.2                 Type 1-diabetes med nyrekomplikation

E10.3                 Type 1-diabetes med øjenkomplikation

E10.4                 Type 1-diabetes med neurologisk komplikation

E10.5                 Type 1-diabetes med komplikationer i perifere karsystem

E10.6                 Type 1-diabetes med anden komplikation

E10.7                 Type 1-diabetes med multiple komplikationer

E10.8                 Type 1-diabetes med komplikation UNS

E10.9                 Type 1-diabetes uden komplikationer

tiltoppen


Forekomst

Der er aktuelt op imod 30.000 patienter med type 1 diabetes i Danmark, og incidensen er let stigende.

tiltoppen


 Ætiologi

Type 1 diabetes skyldes et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition, der medfører en hel eller delvis autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas.

tiltoppen


Diagnose

Diagnosen mistænkes typisk på baggrund af et højt blodglukose (BG) (> 11 mmol/L) og kliniske symptomer på hyperglykæmi hos en oftest yngre (< 50 år) og ofte slank patient. Diagnosen bekræftes ved måling af HbA1c ≥ 48 mmol/mol. Ved tvivl om diabetesklassifikationen kan der måles c-peptid og autoantistoffer. Op imod 90% af patienterne har autoantistoffer mod insulin, ø-celler eller GAD-65.

tiltoppen


Behandling

Den medicinske behandling af patienter med type 1 diabetes omfatter blodglukose-, blodtryks- og lipid-sænkende behandling med det formål at forebygge akutte komplikationer og diabetiske senkomplikationer1.

tiltoppen


1. Blodsukkersænkende behandling

Type 1 diabetes behandles med insulin, og effekten vurderes primært ud fra HbA1c, patientens egne BG målinger, kontinuerlige glukosemålinger til subkutan måling af vævsglukose (CGM/FGM) og forekomsten af hypoglykæmi. For at forebygge diabetiske senkomplikationer stræbes generelt mod HbA1c ≤ 53 mmol/mol hos voksne2. HbA1c målet bør ofte være højere hos patienter med høj alder, svær komorbiditet og hypoglykæmi-unawareness.

tiltoppen


1.1 Insulin

For at imødekomme det fysiologiske insulinbehov er standardbehandlingen basal-bolus regime bestående af 1-2 doser basalinsulin dagligt og hurtigvirkende insulin til hovedmåltider og evt. mellemmåltider eller korrektion, dvs. typisk 3-5 gange dagligt3.

  • Basalinsulindosis bør som hovedregel være konstant fra dag til dag og bør ved normal kost ikke overstige 50% af døgndosis.
  • Bolusinsulin kan med fordel justeres til hvert enkelt måltid baseret på kulhydrattælling eller -vurdering, samt aktuelt blodsukker, afhængig af patientens indsigt.

Risikoen ved intensiv insulinbehandling er forekomsten af hypoglykæmi, som kan reduceres med insulinanaloger i forhold til human insulin. Særlig de nyeste langtidsvirkende præparater kan nedsætte risikoen for - især natlig - hypoglykæmi. Basal-bolus regime kan gennemføres med forskellige kombinationer af hurtigt- og langtidsvirkende insuliner.

Hos motiverede personer kan anvendes insulinpumpe, hvor der udelukkende anvendes hurtigtvirkende analoginsulin. Der foreligger særlige kriterier for, hvem der kan tilbydes insulinpumpebehandling.

Patienter med reduceret egenomsorg kan behandles med et simplere regime (blandingsinsulin 2-3 gange daglig eller undtagelsesvis basalinsulin én gang dagligt).

Insulinbehandling skal tilrettelægges efter patientens livsstil og prioriteter. Hovedhjørnestenen i insulinbehandling af type 1 diabetes er individualisering. Dvs. opnås et tilfredsstillende resultat ikke, bør der forsøges andre præparater eller regimer indtil opnåelse af bedst mulige resultat.

tiltoppen


1.2 Insulintyper

Hurtigtvirkende insulin

Hurtigtvirkende insulinanaloger

Insulin aspart (NovoRapid®, Fiasp®)

Insulin glulisin (Apidra®)

Insulin lispro (Humalog®)

Virkningen indtræder ca. 15 minutter efter injektion

Virkningsvarighed ca. 4 timer.

 

Hurtigtvirkende human insulin

(Actrapid®, Humulin® Regular, Insuman® Rapid)

Virkningen indtræder ca. 30 minutter efter injektion

Virkningsvarighed op til 8 timer.

Langtidsvirkende insulin

Intermediært virkende human insulin:

Insulin NPH (Humulin® NPH, Insulatard®)

Virkningen indtræder ca. 1,5 timer efter injektion,

virkningsvarighed op til 24 timer afhængig af dosis.

Steady-state opnås efter 2-4 døgn.

 

Langtidsvirkende insulinanaloger:

Insulin glargin U100 (Abasaglar®, Semglee®,  Lantus®)

Insulin detemir (Levemir®)

Insulin degludec (Tresiba®)

Insulin glargin U300 (Toujeo®)

Virkningen indsætter ca. 4 timer efter injektion.

Virkningsvarighed op til 24 timer (> 42 timer for insulin degludec

og 36 timer for insulin glargin U300) afhængig af dosis. Steady-state opnås efter 2-4 døgn.

Blandingsinsulin

Kombination af hurtigt- og intermediært/

langtidsvirkende insulinanaloger:

Insulin aspart og insulin aspart protamin (NovoMix®)

Insulin og insulin NPH (Mixtard® 30)

Insulin lispro og insulin lispro protamin (Humalog Mix25®)

Insulin aspart og insulin degludec (Ryzodeg®)

Virkningen indtræder ca. 15 minutter efter injektion.

Virkningsvarighed op til 24 timer, afhængig af dosis.

tiltoppen


1.3 Faktorer, som påvirker effekten af insulinbehandling

Insulinbehandlingen påvirkes af en lang række forskellige faktorer, som gør det vanskeligt at opnå ensartede BG-profiler fra dag til dag, herunder bl.a.:

  • Injektionsteknik
  • Måltidssammensætning (forholdet mellem kulhydrater, fedt og protein)
  • Ventrikeltømningshastighed
  • Fysisk aktivitet
  • Psykisk stress
  • Interkurrent sygdom med feber (øget insulinbehov)
  • Større vægttab (nedsat insulinbehov)

tiltoppen


1.4 Kost

De officielle danske kostanbefalinger til Type 1 diabetes kan ses på www.diabetes.dk. Patienter bør i starten oplæres af diætist og have mulighed for løbende at få konsultationer hos diætist med specialviden i diabetes. Patienten skal som hovedregel kende personlige faktorer for insulinfølsomhed (hvor meget falder BG på 1 enhed hurtigtvirkende insulin), det ønskede mål-BG og hvor mange gram kulhydrater i kosten der dækkes af 1 enhed hurtigtvirkende insulin. Der er erfaring for at avanceret kulhydrattælling med bolusberegning nedsætter HbA1c, hypoglykæmi og øger behandlingstilfredshed4. Patienter der ikke ønsker/kan lære kulhydrattælling må i stedet oplæres i regelmæssige måltider af samme størrelse fra dag til dag og faste daglige insulindoser, for at opnå bedst mulig HbA1c.

  • Både mængden og typen af kulhydrat har betydning for det postprandiale BG

For at opnå optimal glykæmisk kontrol anbefales at tælle kulhydrater. En metode, der sikrer patienten, at der er fokus på mængder og fordeling af kulhydrat.

  • Patienter i behandling med hurtigtvirkende analoginsulin i pen eller pumpe bør dosere bolusinsulin efter kulhydratindtaget i både hoved- og mellemmåltider
  • Kostfiberindtaget bør være højere end 40 g/dag
  • Proteinindtag skal være normalt. Ved etableret nefropati bør indtaget dog være omkring 0,8 g/kg/dag5
  • Det totale fedtindtag bør ikke overstige 35 energiprocent

Alkohol max. 1-2 genstande per dag, sammen med kulhydrat eller reduceret insulin

tiltoppen


1.5 Fysisk aktivitet

Der er evidens for at anbefale regelmæssig fysisk aktivitet også hos type 1 diabetes med henblik på at reducere de kardiovaskulære risikofaktorer og øge alment velbefindende. Der er dog ikke evidens for hvor længe, hvilken form eller intensitet6. Det er afgørende at patienter får detaljeret vejledning i, hvilken indflydelse den fysiske aktivitet har på BG og hvordan kost og insulin kan justeres for at undgå hypo- og hyperglykæmi under og efter fysisk aktivitet. En ændring af insulinbolus på op til 50-75% kan være nødvendig i forbindelse med motion for nogle patienter. Hård fysisk aktivitet og styrketræning kan give en umiddelbar stigning i BG på grund af frigivelse af modregulatoriske hormoner (kortisol, katecholaminer).

Hos patienter med specifikke diabetiske følgesygdomme er visse typer af fysisk aktivitet kontraindiceret - dog er evidensen for dette ligeledes sparsom.

  • Proliferativ retinopati eller svær non-proliferativ retinopati; her kan aktivitet provokere blødning eller retina løsning.
  • Perifer neuropati: her kan foreslås gang-træning af moderat intensitet uden risiko, men er der fodskader eller åbne sår, anbefales ikke-vægt bærende aktiviteter.
  • Autonom neuropati; bør kardiovaskulært vurderes før øgning i vanligt aktivitetsniveau.

tiltoppen


1.6 Glykæmisk behandlingsmål:

Traditionelt er det primære behandlingsmål ved type 1 diabetes defineret ved HbA1c. I de senere år er der ved tilkomst af CGM-/FGM-teknologien sket en bevægelse mod at inkludere andre glykæmiske mål, som er mindre veldokumenterede ift. forebyggelse af senkomplikationer, men kan være mere relevante for hverdagen med diabetes.

Mål for HbA1c:

HbA1c er den primære prædiktor for fremkomst af komplikationer, og sænkning af HbA1c reducerer risikoen for senere mikro- og makrovaskulære komplikationer. HbA1c giver ingen oplysninger om glykæmiske udsving og er desuden afhængig af en række faktorer såsom erythrocytlevetid m.m. HbA1c skal derfor altid vurderes i sammenhæng med patientens egne BG-målinger. Mål for HbA1c aftales individuelt mellem behandler og patient.

Behandlingsmålet vil for de fleste patienter med type 1 diabetes være at sænke HbA1c til ≤ 53 mmol/mol1,7. I visse tilfælde kan det være relevant at have en lavere eller højere HbA1c som behandlingsmål.

Ukompliceret patient

(ingen tegn på kardiovaskulær sygdom,

med gode følingsvarsler, kort

diabetesvarighed, ung alder)

Generelt

behandlingsmål

Kompliceret patient

(hyppige insulintilfælde, kort forventet livslængde, udbredte

mikro- og makrovaskulære komplikationer, konkurrerende

sygdomme, langvarig type 1 diabetes)

48-53 mmol/mol

≤ 53

mmol/mol

≤ 58 mmol/mol

(ved svær komorbiditet evt. højere)

Mål for BG:

Behandlingsmålet vil for de fleste patienter være præprandielt BG mellem 4 og 7 mmol/l og et postprandielt BG under 10 mmol/L1,7

Mere eller mindre stramme behandlingsmål kan være relevant for den enkelte person afhængig af diabetesvarighed, alder, andre sygdomme, kardiovaskulær sygdom, mikrovaskulære komplikationer, hypoglykæmi-unawareness og patientønske.

For patienter, der er i behandling med multiple insulin injektioner eller insulinpumpe anbefales generelt måling af BG mindst 4 gange dagligt. I specielle situationer (f.eks. hypoglykæmi, graviditet) kan der være behov for hyppigere målinger. BG-målingerne bør registreres (dagbog, computer, smartphone app eller lign.).

Der anbefales primært måling af præprandielle BG-værdier. Jo tættere HbA1c kommer på de rekommanderede 53 mmol/mol (se HbA1c), jo højere grad bidrager det postprandielle BG-niveau til den forhøjede HbA1c. Postprandielle BG-målinger 1-2 timer efter måltidet kan derfor anbefales, hvis præprandielle BG-værdier er inden for behandlingsmålet, men HbA1c fortsat er for høj.

Kontinuert måling af vævsglucose (CGM og FGM)

Internationalt er der for nyligt sat standarder for optimale værdier ved anvendelsen af CGM/FGM. For langt de fleste med type 1 diabetes skal tilstræbes >70 % af værdierne i intervallet 3.9-10 mmol/l, < 4% under 3.9 mmol/l og < 1% under 3.0 mmol/l. For patienter med høj alder og svær komorbiditet skal tilstræbes > 50% mellem 3.9-10 mmol/l, < 1% under 3.9 mmol/l og < 10% over 13.9 mmol/l8 

Værdier ved CGM/FGM

Behandlingsmål

% af værdier

Patienter med høj alder og svær komorbiditet

% af værdier

3.9-10 mmol/l

> 70 %

> 50 %

< 3,9 mmol/l

< 4 %

< 1 %

< 3,0 mmol/l

< 1 %

 

> 13,9 mmol/L

< 5 %

< 10 %

Ketoner i blod og urin

I ikke fastende tilstand skal urin-acetoacetat være umålelig (negativ u-stix), og β-hydroxy-butyrat i blodet være < 0,6 mmol/L.

Øget indhold af ketonstoffer i blod og urin ses ved insulinmangel, udtalt insulinresistens og faste. Ketose kan diagnosticeres semikvantitativt ved påvisning af ketonuri. Sult ketonuri kan også ses hos diabetikere. Ketonuri er kun udtryk for insulinmangel hos behandlede diabetikere, hvis BG samtidig er forhøjet dvs. >15 mmol/L. Dette gælder dog ikke gravide og patienter i behandling med SGLT2 hæmmere, hvor ketoacidose kan ses selv ved normale BG-værdier.

Måling af β-hydroxy-butyrat i blodet kan gennemføres som hjemmemålinger, og kan med fordel anvendes af patienter med insulinpumper i tilfælde hvor begyndende ketoacidose kan mistænkes (BG > 15, interkurrent sygdom) Disse patienter har udelukkende hurtigtvirkende analog insulin i kroppen, hvilket medfører en rapid stigning i BG ved en evt. afbrydelse af insulintilførslen.

tiltoppen


1.7 Anden antiglykæmisk behandling

SGLT2-hæmmeren dapagliflozin (Forxiga© 5 mg dagligt) er godkendt som tillægsbehandling ved type 1 diabetes såfremt BMI ≥ 27 og det glykæmiske behandlingsmål ikke opnås trods optimalt insulinregime. Der kan forventes fald i HbA1c (3-5 mmol/mol) og vægttab (2-3 kg)

På grund af øget risiko for udvikling af diabetisk ketoacidose (ofte med relativt beskeden forhøjelse af blodglukose) bør SGLT-2-hæmmer behandling kun tilbydes patienter med god forståelse for denne tilstand (baggrund, diagnostik og tidlig behandling). Oplæring i og mulighed for selvmåling af blodketoner er et absolut krav. Behandlingen bør straks pauseres ved interkurrent sygdom og betragtes som kontraindiceret ved personer i lav-kulhydrat eller ketogen diæt. Risikoen for ketoacidose er højere for patienter der behandles med insulinpumpe, hvorfor behandlingen i denne gruppe bør foregå med stor forsigtighed.

Bortset fra at blodglukose ofte kan være ≤ 15 mmol/l er diagnostik og behandling af begyndende eller manifest diabetisk ketoacidose opstået under behandling med SGLT-2-hæmmer ikke forskellig fra principperne i den gængse håndtering af ketoacidose (LINK NBV ketoacidose)


tiltoppen


2. Antihypertensiv behandling

Farmakologisk behandling hos patienter med type 1 diabetes bør startes ved BT > 130/80 mmHg.

Dog kan værdier op til 140/85 accepteres ved yngre patienter (<40 år) med normoalbuminuri og en meget lav kardiovaskulær risiko, ligesom de højere BT-værdier kan accepteres ved iskæmisk hjertesygdom, langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens for at undgå uhensigtsmæssige hændelser.

tiltoppen


2.1 Behandlingsmål

  • Klinik eller hjemme BT (ved normoalbuminuri): <130/80mmHg
  • Klinik eller hjemme BT (vedmikroalbuminuri): <125/75mmHg
  • Døgn BT: <125/75mmHg
  • Dag BT: <130/80mmHg
  • Nat BT: <115/65mmHg

tiltoppen


2.2 Døgn BT måling 

Overvejes ved:

  • Svingende BT
  • Klinik BT eller selvmålte BT omkring grænseværdier
  • Mistanke om konsultationshypertension

tiltoppen


2.3 Behandlingsvalg:

1.      valg

-   ACE-hæmmer

-   AT 2-receptorantagonist

2. og 3. valg

-   Thiazid-diuretika

-   Calcium-antagonist

4. og 5. valg

-   Beta-blokker

-   Spironolacton

6. valg

-   Monixidin

-   Alfa-blokker

tiltoppen


3. Lipidsænkende behandling

Evidensen for lipidsænkende behandling ved type 1 diabetes er begrænset og der anbefales en individualiseret tilgang baseret på risikoprofil.


3.1 Primær profylakse:

Det anbefales at lave en individuel vurdering af den absolutte risiko forud for opstart af behandling (www.sdcc.dk/T1riskengine). Der anbefales statinbehandling ved medium (10-20%) eller høj (<20%) 10 års risiko for at udvikle hjertekarsygdom. Start f.eks. med 40 mg atorvastatin eller 40 mg simvastatin dagligt.

Behandlingsmål: LDL-kolesterol <2,6 mmol/l eller mindst 50%’s reduktion ved LDL 2,6-5,2 mmol/l

Hos højrisikopatienter (moderat til svært forhøjet albuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition):

Behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller mindst 50%’s reduktion ved LDL 1,8-3,5 mmol/l

tiltoppen


3.2 Sekundær profylakse:

Høj-intensiv statinbehandling indiceret uanset lipidniveau (atorvastatin 40-80 mg eller rosuvastatin 20 mg).

Behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller mindst 50%’s reduktion ved LDL 1,8-3,5 mmol/l

tiltoppen


3.3 Øvrige behandlinger:

Ezetemibe:

Har vist en mindre positiv effekt i tillæg til moderat-intensitet statinbehandling og kan overvejes til patienter i høj risiko der ikke tåler høj-intensiv statinbehandling. Kan desuden anvendes til patienter der er veldokumenteret statin-intolerante. Dog anbefales forudgående behandlingsforsøg med flere forskellige statiner og statiner i mindre dosis eller med længere dosisinterval.

PCSK9 inhibitorer:

Kan overvejes ved:

  • LDL-kolesterol >3,5 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med albuminuri eller perifer arteriel sygdom eller iskæmisk apopleksi/TCI
  • LDL-kolesterol >3,0 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med iskæmisk hjertesygdom eller polyvaskulær sygdom.

Behandling med PCSK-9-hæmmere er dyr specialistbehandling, og kan iværksættes via henvisning til specialafdeling i kardiologi eller endokrinologi, hvorfra medicinen udleveres.

tiltoppen


3.4 Monitorering:

Lipid profil bestemmes før opstart af behandling. Herefter anbefales kontrol af lipid profil én gang årligt for at monitorere virkning og compliance.

tiltoppen


  4. Antitrombotisk behandling

Der anbefales ikke rutinemæssig primær profylakse med acetylsalicylsyre (ASA) ved type 1 diabetes. Kan overvejes som primær profylakse hos patienter med høj risiko for hjertekarsygdom (moderat til svært forhøjet albuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition).

4.2 Sekundær profylakse:
ASA indiceret

4.3 Behandlingsvalg:
1.valg er ASA 75 mg.
Ved ASA intolerance anvendes clopidogrel 75 mg.

tiltoppen


Akutte komplikationer til diabetes


1. Hypoglykæmi

Hypoglykæmi er den væsentligste begrænsende faktor for opnåelse af optimal glykæmisk kontrol ved type 1 diabetes. Der skelnes mellem 2 niveauer af hypoglykæmi: klinisk signifikant hypoglykæmi ved PG < 3 mmol/l og  en alarmværdi: PG <3,9 mmol/l. Klinisk skelnes desuden mellem:

  • Asymptomatisk hypoglykæmi
  • Insulinfølinger
  • Svær hypoglykæmi (insulintilfælde/insulinshock)

Hyppigt forekommende asymptomatisk hypoglykæmi kan have betydning for svækkelse af varslingssymptomerne (hypoglykæmi-awareness). Insulinfølinger håndteres af patienten selv, men er generende og kan bidrage til glykæmisk instabilitet og kompliansproblemer. Ved svær hypoglykæmi er patienten afhængig af hjælp fra andre, og alvorlige insulintilfælde kan medføre langvarig dysregulation på grund af angst eller bekymring for nye tilfælde. Insulintilfælde kan desuden medføre ulykker og restriktioner i forhold til erhvervelse og opretholdelse af kørekort.

De væsentligste risikofaktorer for insulintilfælde er tidligere insulintilfælde og nedsat varsling af hypoglykæmi, i svære tilfælde betegnet hypoglykæmi-unawareness. Hypoglykæmi-awareness svækkes hos mange med årene (irreversibelt), men kan også svækkes reversibelt ved for stram glykæmisk kontrol eller udsættelse for hyppige hypoglykæmiske episoder.

tiltoppen


1.1 Symptomer

Bleghed, sveden, rysten, hjertebanken, sultfornemmelse, uro, koncentrationsbesvær, irritation, træthed, syns- og føleforstyrrelser, kramper, bevidstløshed.

tiltoppen


1.2 Akut behandling af svær hypoglykæmi

BG er typisk < 4 mmol/l

Vågen/halvvågen patient med evne til at synke:

  • Hurtigtvirkende kulhydrater som f.eks. druesukker svarende til 20-25 g glukose eller 200-250 ml frugtjuice svarende til 20-25 g kulhydrat per os. Af hensyn til håndterbarhed gerne druesukker i tabletform og juice som brikker. I nogle tilfælde kan der være brug for større mængder af kulhydrat.
  • Retter patienten sig inden for 10-15 minutter, gives langsomt resorberbart kulhydrat peroralt, f.eks. en skive rugbrød sv.t. 10-20 g kulhydrat.
  • Retter patienten sig ikke, behandles som nedenfor.

Svært bevidsthedspåvirket patient:

  • 50-100 ml 10-20 % glukose (= 10-20 g glukose) eller evt. isoton glukose intravenøst i en stor underarmsvene.
  • Alternativt 1 mg glukagon (GlucaGen®) intramuskulært, såfremt intravenøs adgang ikke kan etableres (virker dog ikke hos patienter med sparsomme hepatiske glykogendepoter som f.eks. hos alkoholikere eller efter ekstrem sportsudøvelse).
  • Retter patienten sig, gives langsomt resorberbart kulhydrat peroralt, f.eks. brød. Retter patienten sig ikke, fortsættes med infusion af 10 % glukose.
  • Ved vedvarende uklarhed overvejes andre årsager hertil.

Observation
Patienter med insulininduceret hypoglykæmi kan normalt udskrives efter nogle timers recidivfri observation, såfremt egenomsorg og/eller netværk er i orden. Dog skal man være opmærksom på risikoen for recidiv som ofte ses f.eks. ved injektionsinfiltrater. I sådanne tilfælde må patienten indlægges til observation.

tiltoppen


1.3 Forebyggelse af hypoglykæmi

Forudsætningen for at kunne forebygge hypoglykæmi er en løbende dialog med patienten om forekomsten af hypoglykæmi i dagligdagen.

tiltoppen


1.4 Registrering af hypoglykæmi

Forekomsten af hypoglykæmi bør monitoreres hos alle patienter med type 1 diabetes:

  • Antal insulintilfælde (siden sidst): vurderes ved hver rutinekontrol
  • Aktuel frekvens af insulinfølinger per uge: vurderes ved hver rutinekontrol
  • Asymptomatisk hypoglykæmi: vurderes jævnligt ud fra hjemme- BG målinger (Selfmonitoring of Blood Glucose - SMBG) eller kontinuerlig BG måling -(Continous Glucose Monitoring - CGM) data

tiltoppen


1.5 Registrering af hypoglykæmi-awareness

Hypoglykæmi-awareness estimeres jævnligt, f.eks. ved årsstatus ved et simpelt screeningsspørgsmål:
”Kan du mærke, når dit blodsukker er lavt” med 4 svar muligheder:

  1. ”Altid” = normal awareness
  2. ”Oftest” = nedsat awareness
  3. ”Sjældent” = unawareness
  4. ”Aldrig” = unawareness

tiltoppen


1.6 Intervention mod hypoglykæmi

Uacceptabel forekomst af hypoglykæmi bør give anledning til kritisk revurdering af alle aspekter af diabetesbehandlingen, og der bør være mulighed for forløb med specifikt fokus på hypoglykæmi. Forekomst af hyppig asymptomatisk hypoglykæmi med BG < 3mmol/l er forbundet med øget risiko for alvorlig hypoglykæmi (nedsat awareness).

  • Er insulindoseringen hensigtsmæssig?
  • Er insulinregimet hensigtsmæssigt?
  • Er det glykæmiske mål hensigtsmæssigt?
  • Er patientens oplæring i egenbehandling i orden (injektionsteknik, injektionsinfiltrater)?
  • Er livsstilen hensigtsmæssig (måltidsmønster, motion, rusmidler, antal BG målinger per dag og korrektionsadfærd m.m.)?
  • Nyopstået konkurrerende tilstand (malign sygdom, anoreksi, demens, hjertesvigt, binyreinsufficiens m.m.)?

På baggrund af denne vurdering tilrettelægges selve interventionen som omfatter brug af alle relevante undervisnings-, monitorerings- og behandlings-mæssige modaliteter.

tiltoppen


2. Hyperglykæmi

Hyperglykæmi øger risikoen for udvikling af senkomplikationer, og kan også være forbundet med akutte symptomer. Alle patienter med type 1 diabetes skal være instrueret i at reagere hensigtsmæssigt ved BG > 10 mmol/L.

tiltoppen


2.1 Symptomer:

Symptomer på hyperglykæmi er generelt beskedne ved let/moderat forhøjede BG værdier. Symptomerne kan være træthed, mundtørhed, hyppig vandladning, tørst og sløret syn.

tiltoppen


2.2 Ikke indlagte patienter

Patienter med type 1 diabetes skal være oplært i selv at reagere hensigtsmæssigt på forhøjet blodsukker. Ved BG > 10 mmol/L korrigeres evt. med hurtigtvirkende insulin, og patienter tilrådes generelt at kontakte diabetesambulatorie/egen læge/vagtlæge i tilfælde af blodsukker > 20 mmol/L og forhøjede ketonstoffer, symptomer forenelig med mulig ketoacidose, feber og/eller symptomer på gastroenterit med henblik på råd og vejledning.

tiltoppen


2.3 Indlagte patienter:

Indlagte patienter med type 1 diabetes har ofte et ændret insulinbehov og nedsat egenomsorg på grund af indlæggelsestilstanden. Smerte- og anden behandling kan svække patientens evne til at registrere - og reagere på – hypoglykæmisk symptomer. Behandlingsmålet ved indlagte patienter med type 1 diabetes, er derfor at undgå hypoglykæmi, svær hyperglykæmi og ketoacidose. Generelt stiles der mod et BG på 6-12 mmol/L9, men der foreligger begrænset evidens for effekten af stram glykæmisk regulation under indlæggelse.

Der er flere faktorer, der kan påvirke BG under indlæggelse. Fysisk stress og feber vil øge behovet for insulin, hvorimod manglende/reduceret fødeindtag vil mindske behovet for insulin. Patienten skal om muligt fortsætte med den vanlige insulinbehandling. De fleste patienter med type 1 diabetes vil selv være i stand til at regulere udsving i BG. Ved behov for faste se NBV for Diabetes og kirurgi.

Ved behov for ekstra insulin kan nedenstående skema benyttes i tillæg til patientens vanlige insulin, hvis patienten ikke selv kan varetage insulindoseringen. BG måles efter behov, typisk 4-7 gange per døgn

  • BG over 12 mmol/L: 2-4 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin.
  • BG over 16 mmol/L: 4-6 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin.
  • BG over 20 mmol/L: 6-8 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin. Overvej behov for måling af blod- eller urinketoner, syre-base status og kontakt til diabetes-specialist.

Patienter med lille eller stor døgndosis insulin kan have behov for modifikation af skemaet. Der skal gå 2-4 timer mellem supplerende hurtigtvirkende insulin. Forsigtighed tilstræbes ved aftendosering af ekstra insulin.

tiltoppen


3. Diabetisk ketoacidose

Se særskilt NBV

tiltoppen


Senkomplikationer


1. Nefropati

Diabetisk nefropati er den hyppigste årsag til uræmi. Desuden ses en øget forekomst af andre senkomplikationer og hjertekar sygdom ved diabetisk nefropati. Behandlingen af uræmi hos diabetes patienter er problematisk og kostbar . Tilstanden er kompliceret med høj kardiovaskulær morbiditet, generende neuropati, blindhed og gangræn. Forebyggelse, screening og tidlig behandling er derfor afgørende.

tiltoppen


1.1 Screening

Alle patienter bør undersøges årligt for urin-albumin (kvantitativt). Det anbefales at der anvendes urin albumin/kreatinin ratio (ACR) på morgenurin, sekundært urin albumin koncentration på spoturin. Er urin ACR > 30 mg/g (eller urin albuminudskillelsen > 30 mg/24t eller > 20 μg/min i nat urin), undersøges urinen for infektion og hæmaturi, og undersøgelsen gentages på grund af dag til dag variation. Er ACR >300 mg/g kan døgnurin opsamling overvejes. P-kreatinin og elektrolytter bestemmes.

Når undersøgelsesresultatet foreligger klassificeres patienten som følger:

  1. Urin ACR <30 mg/g: normoalbuminuri
  2. Urin ACR 30-300 mg/g eller 30-300 mg/24t (i 2 af 3 konsekutive undersøgelser): persisterende mikroalbuminuri.
  3. Urin ACR >300 mg/g eller >300 mg/24t (2 af 3 konsekutive undersøgelser): diabetisk nefropati.

Ved manglende retinopati, hæmaturi eller atypisk aggressivt forløb overvejes en anden årsag til nefropatien.

tiltoppen


1.2 Undersøgelser ved diabetisk nefropati

  1. Vurdering af nyrefunktion årligt (P-kreatinin og eGFR eller GFR). Er P-kreatinin > 200 μmol/l og/eller GFR < 40ml/min/1.73m2 bestemmes hæmoglobin, P-carbamid, S-albumin, S-calcium,S-fosfat og PTH 1 x årligt.
  2. Albumin udskillelsen vurderes i døgnurin som også kan undersøges for natrium og karbamid hvorved salt og protein indtag kan estimeres.

tiltoppen


1.3 Behandling

Er diagnosen mikroalbuminuri gælder følgende anbefalinger:

  • Optimering af glykæmisk kontrol. Målet er som i øvrigt: HbA1c < 53mmol/mol.
  • Opstart af ACE-hæmmer / AT 2-receptorantagonist
  • BT holdes ≤ 125/75 mmHg.
  • På grund af forhøjet risiko for hjertekarsygdom anbefales statin og acetylsalicylsyre. Specifikke data for patienter med mikro- og makroalbuminuri er dog begrænsede.

Er diagnosen diabetisk nefropati gælder desuden:

Kostændringer: Kosten søges modificeret i samarbejde med diætist. Der tilstræbes en kost med lavt saltindhold (Natrium-udskillelse < 100 mmol/24t). Der stiles mod et indhold af protein i kosten på 0,8 g/kg legemsvægt per døgn

tiltoppen


1.4 Henvisning til nefrologisk afdeling

Henvisning til nefrolog skal overvejes ved ukontrolleret hypertension, nefrotisk syndrom og hurtig progression, og senest ved eGFR < 30 ml/min. mhp. tidlig intervention mod forstyrrelser i calcium-fosfat stofskiftet og anæmi. Patienterne skal have god tid til at lære om diæt- og andre livsstilsmæssige forventninger til livet som patient med terminal nyreinsufficiens. De skal udredes med henblik på muligheder for transplantation, eventuelt udrede levende donorer, undervises i valgmuligheder omkring dialyseformer og få etableret dialyseadgange.

tiltoppen


2. Retinopati

Se ”National retningslinje for screening for diabetisk retinopati”

tiltoppen


3. Neuropati

Se særskilt NBV

tiltoppen


4. Kardiovaskulær sygdom

Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet. Der anbefales årlig anamnese med henblik på kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet), samt EKG ved kardiovaskulære symptomer. Ved mistanke om hjerteinsufficiens bør dette primært vurderes med ekkokardiografi, men kan evt. udelukkes med fund af normalt BNP/NTproBNP niveau. Ved kardiovaskulære symptomer henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte ekkokardiografi, myokardiescintigrafi, hjerte-CT eller koronararteriografi.

tiltoppen


5. Den diabetiske fod

Se særskilt NBV.

tiltoppen


Særlige behandlingsbehov


1. Patienten med nykonstateret type 1 diabetes

Efter at diagnosen type 1 diabetes er stillet, er det i den akutte fase vigtigt at udelukke ketoacidose (Link til DKA NBV). Såfremt ketoacidose kan afkræftes og/eller patienten har overstået den akutte fase af ketoacidosen, påbegyndes insulinbehandling ved at initiere fast insulinregime. Andre antidiabetika har ingen plads hos patienter med nykonstateret type 1 diabetes. Hvis patienten er fastende eller ikke kan spise og drikke, vil det være indiceret med supplerende glukoseinfusion. (Link NBV for Diabetes og kirurgi).

tiltoppen


1.1 Påbegyndelse af insulinbehandling

Patienten med nykonstateret type 1 diabetes påbegynder typisk insulin svarende til 0,3 IE/kg. Denne dosis deles typisk op i halvdelen som langtidsvirkende insulin til aftensmåltidet eller sengetid, mens den anden halvdel fordeles over tre doser hurtigtvirkende insulin før hvert hovedmåltid. Der suppleres med hurtigtvirkende insulin efter behov jf. afsnit om hyperglykæmi.

Patienter kan efter opstart af insulin behandling opleve reduceret eller evt. helt ophørt insulinbehov som udtryk for delvist bevaret egenproduktion (honeymoon-fase). Det er vigtigt at oplyse patienterne om at dette er forbigående, at BG monitorering bør fortsætte og at der altid på længere sigt bliver behov for eksogent tilført insulin.På baggrund af målte BG og mængden af supplerende insulin justeres insulinbehandlingen løbende. Generelt gælder, at den langtidsvirkende insulin ikke justeres hyppigere end hver 3. døgn, grundet den lange halveringstid. Det er afgørende, at justering af insulinbehandlingen, foregår samtidig med en vurdering, justering og undervisning i patientens kostindtag.

Patienter med faste måltidstidspunkter, hvor frokostinsulinen ofte glemmes/udelades eller, som har brug for hjemmesygeplejerske til insulingivning, kan i stedet for ovenstående firegangsterapi have fordel af togangsterapi med blandingsinsulin.

tiltoppen


1.2 Mål for behandling

Ved en patient med nyopdaget diabetes stiles der mod et BG på 7-12 mmol/L præprandialt i den første periode, idet man gradvist kan tilnærme sig de generelle behandlingsmål. Mere eller mindre stramme behandlingsmål kan være relevant for den enkelte person. Ved meget svær dysregulation vil en for hurtig normalisering medføre risiko for akut neuropati.

tiltoppen


2. Transition

Transition er overgangen fra kontrol i pædiatrisk til voksen endokrinologisk regi. Formålet med transitionen er at sikre at patienten gradvist overtager ansvaret for egenomsorg samt at sikre god glykæmisk kontrol og vedvarende screening for sendiabetiske komplikationer i overgangen. Transitionsklinikker er oprettet/er under oprettelse regionalt og der henvises til lokale retningslinjer fra disse.

tiltoppen


3. Type 1 diabetes og kørekort

Generelle krav til helbred og førlighed ved ansøgning om/fornyelse af kørekort gælder også for personer med type 1 diabetes med særlig opmærksomhed på hypoglykæmi og tilstedeværelsen af betydende diabetes senkomplikationer.

Generel helbredsattest (”kørekortsattest”) udfyldes altid ved den praktiserende læge.

”Erklæring om diabetes” skal i visse tilfælde udfyldes og da altid af den diabetesbehandlingsansvarlige læge. Attesten findes her: https://stps.dk/~/media/601159C3313240E9BA67276CE537D5DB.ashx

”Erklæring om diabetes” er ikke nødvendig ved ”stabil” sygdom og/eller fravær af diabetes senkomplikationer, hvis der søges om ”lille kørekort” = gruppe 1 kørekort = A (Motorcykel) + B (Alm.bil).

”Erklæring om diabetes” skal medsendes kørekortsansøgning, hvis der søges om ”lille kørekort” og der er ”ustabil” sygdom og/eller betydende diabetes senkomplikationer og altid ved ansøgning om ”stort kørekort” =  gruppe 2 kørekort = C (Lastbil) + D (Bus, mere end 8 siddepladser) + E (stor anhænger).

Normalt kan kørekort ikke kunne udstedes til taxa, udrykningskøretøj eller bus for personer i insulinbehandling.

Kørekortet vil for personer med type 1 diabetes altid være tidsbegrænsede (længste gyldighed 3 år).

Hypoglykæmi og kørselsforbud: Ved alvorlig hypoglykæmi (behov for assistance fra anden person) nedlægges kørselsforbud i minimum 3 måneder (”symptomfri observationsperiode”). Hvis hypoglykæmitilfældet er fuldt forklarligt kan kørselsforbud i særlige tilfælde forkortes evt. helt undlades.

Ved recidiverende hypoglykæmitilfælde (mere end ét alvorligt tilfælde på 12 måneder) eller ved hypoglykæmi unawareness  nedlægges kørselsforbud indtil problemstillingen er afklaret (se afsnittet om hypoglykæmi).

I ”Vejledning om helbredskrav til kørekort” fra Styrelsen for patientsikkerhed omtales reglerne for  kørselsforbud under pkt.2 og diabetes under pkt.6: https://stps.dk/da/udgivelser/2017/vejledning-om-helbredskrav-til-koerekort/~/media/9BE267FAC6AE4BE3ABB93FAA6E7C2347.ashx3.

tiltoppen


4. Rejser

Generelle regler vedrørende rejser i udlandet for patienter med kronisk sygdom er også gældende for patienter med type 1 diabetes. Således skal sygdommen have været stabil uden behov for indlæggelse eller væsentlige behandlingsændringer indenfor de seneste to måneder inden afrejse. To måneder efter indlæggelse eller skadestuekontakt på grund af diabetes dysregulation (hypoglykæmi eller ketoacidose/ketoacidose obs pro) samt ved visse tilfælde af akut forværring af diabetiske følgesygdomme dækker sundhedskortet således ikke. Ved nydiagnosticeret type 1 diabetes tillægges yderligere 1 måned til reglen om manglende dækning – dvs. i alt 3 måneder fra diagnosetidspunktet. Ved tvivl skal patienten anbefales kontakt til SOS mhp. afklaring. Såfremt SOS’s læge vurderer at sundhedskortet er fuldt dækkende på trods af nylige hændelser udstedes et ”skriftligt forhåndsbevis”. Det er således alene SOS’s læger der udsteder forhåndsbevis uanset diabetesbehandlerens vurdering. Ved tvivl kan SOS’s læge bede patienten om at indhente erklæring fra behandleren.

Daglige justeringer af insulindosis, skift af insulintype, start på insulinpumpebehandling, justering af eller start på antihypertensiv, kolesterolsænkende eller antitrombotisk behandling betragtes vanligvis ikke som væsentlig behandlingsændring, men patienten bør ved tvivl anbefales at indhente forhåndserklæring fra SOS.

tiltoppen


4.1 Diabetes rejsebrev (”insulinattest”/"pumpepas")

Udstedes på engelsk af diabetesbehandler-teams og anbefales medbragt af alle personer med insulinbehandlet diabetes på flyrejser mhp. verifikation af behovet for medtagelse af insulin, nåle og fingerprikker i håndbagagen. Kan med fordel kombineres med bevis for pumpe- og/eller sensorbehandling.

tiltoppen


 

4.2 Medicinpas (”pillepas”)

Er beregnet til patienter der medbringer lægeordinerede narkotiske stoffer o.l. på udlandsrejser. Det er derfor normalt ikke nødvendigt for personer med type 1 diabetes at medbringe medicinpas – specielt hvis diabetes rejsebrev kan fremvises. Til mere eksotiske rejsemål kan medicinpas dog anbefales. Medicinpas kan udskrives fra sundhed.dk. I tvivlstilfælde anbefales kontakt til rejsemålets ambassade.

tiltoppen


5. Graviditet


Se særskilt NBV

tiltoppen


Organisation

Optimal behandling af type 1 diabetes må anses som en kompleks multimodal sundhedsydelse, som indebærer et tæt samspil mellem en række faggrupper, hvorfor den bør udføres i hospitalsregi i et specialiseret diabetesambulatorium.

Der er ikke evidens for, hvor hyppigt patienterne skal ses, men patienten bør have kontakt til diabetesteamet 2-4 gange årligt, og skal mindst 1 gang årligt ses i ambulatoriet mhp. lipidstatus, måling af urinalbuminudskillelse og registrering af kvalitetsdata til Dansk Voksen Diabetes Database.

tiltoppen


1. Nødvendige ressourcer:


1.1 Diabetesambulatoriet

Patienten bør modtage behandling fra et team omfattende speciallæge i medicinsk endokrinologi, diabetessygeplejerske, klinisk diætist og fodterapeut.

tiltoppen


1.2 Eksterne samarbejdspartnere

Der bør være etableret et formaliseret samarbejde med øjenklinik med henblik på regelmæssig fotoscreening og behandling af øjenkomplikationer. Ved udredning og behandling af øvrige senkomplikationer bør der være mulighed for henvisning til ortopædkirurg, karkirurg, kardiolog, nefrolog, neurolog, anæstesiolog (smerteklinik), samt psykolog/psykiater med speciel interesse i diabetes og andre relevante specialer.

tiltoppen


2. Forløbsorganisering:

Ved første kontakt med patienter med type 1 diabetes gælder det, at der skal udføres objektiv undersøgelse og tages relevante blodprøver, inklusive HbA1c. Der skal screenes for senkomplikationer og ved behov henvises til relevante specialister. Patienten skal tilbydes livslang regelmæssig kontrol i diabetesambulatorium efter individuelt behov.

tiltoppen


2.1 Opstartsforløb

Det er af største vigtighed, at patienten når diagnosen er stillet gennemgår et struktureret patientuddannelsesprogram for at give viden og færdigheder til at træffe bevidste valg ud fra egne værdier og mål. Sammen med patienten udfærdiges en individuel behandlingsplan. Den skal tage hensyn til alder, skole- eller arbejdstid, spisevaner, fysisk aktivitet, social situation, personlige og kulturelle faktorer, komplikationer og andre sygdomme. Pårørende bør medtænkes i patientuddannelsen.

tiltoppen


2.2 Kronisk forløb

Hyppigheden af årlige kontrolbesøg og interval for besøg hos læge frem for diabetessygeplejerske kan differentieres afhængig af den metaboliske regulation og komplikationsstatus.

Ved alle besøg:

  • Måles HbA1c, BT og vægt
  • Registreres forekomsten af hypoglykæmi
  • Gennemgås hjemme BG målinger med patienten
  • Justeres om nødvendigt i medicinen og behandlingen sammen med patienten

Én gang årligt:

  • Måles lipidprofil og urin-albuminudskillelsen
  • Der sendes kvalitetsdata til Dansk Voksen Diabetes Database:

Med maksimum to års intervaller skal der:

  • Afholdes samtale om livsstilsfaktorer (kost, motion, tobak) og stillingtagen til evt. ændring
  • Afholdes samtale om egenomsorg, psykosociale aspekter, behov for yderligere patientuddannelse m.v.
  • Foretages/registreres øjenscreening (første gang efter 5 års diabetesvarighed). Screeningsinterval i henhold til National retningslinje for screening for diabetisk retinopati
  • http://www.dansk-oftalmologisk-selskab.dk/wp-content/uploads/2018/09/National-retningslinje-for-screening-af-diabetisk-retinopati.pdf
  • Foretages fodundersøgelse
  • Vurderes symptomer på autonom neuropati
  • Vurderes symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom
  • Sikres at patienten modtager relevante tilskud
  • Vurderes hypoglykæmi awareness
  • Justeres i behandlingsmål og plan

tiltoppen


3. Uddannelse og egenomsorg:

Patienterne skal straks ved diagnosen undervises. Derudover skal undervisningen ske kontinuerlig ved kompetente fagpersoner for at patienterne kan opretholde deres evne til egenomsorg og kan orienteres om nye behandlingstiltag. Følgende emner bør være indeholdt i undervisningen af patienter med type 1 diabetes:

  1. Sygdommens natur
  2. At leve med diabetes
  3. Symptomer på hypoglykæmi
  4. Kost til type 1
  5. Fysisk aktivitet
  6. Metabolisk regulation
  7. Insulinbehandling
  8. Tilstødende sygdomme og stress
  9. Fodpleje og -behandling
  10. Diabetiske senkomplikationer
  11. Graviditet
  12. Sociale forhold
  13. Rejser

tiltoppen


3.1 Psykosocial omsorg:

Diabetes er en kronisk sygdom, som stiller store krav til den enkelte patient om at deltage aktivt i behandlingen. De psykosociale aspekter såsom angst for fremtiden, angst for senkomplikationer, angst for hypoglykæmi, ansvaret og de mange krav, der er forbundet med egenomsorg og ikke mindst andres reaktioner på sygdommen, har stor indflydelse på, om den enkelte lever godt og længe med sygdommen.

På den baggrund anbefales:

  • At psykosocial belastning indgår i patientundervisningen
  • At psykosociale behandlingsbehov og – mål skal regelmæssigt afdækkes og, f.eks. ved statusbesøg
  • At der henvises til relevant behandling hos f.eks. psykolog eller psykiater ved afdækket behov.
  • At der i de enkelte afdelinger implementeres metoder til screening og afdækning af psykosociale problemer. Dette kan f.eks. være i form af spørgeskemaer som f.eks.: "Problem Areas in Diabetes (PAID)" der kan anvendes til afdækning og screening af de psykosociale aspekter i relation til at leve med diabetes "WHO-Fem Trivselsindeks" kan anvendes til afdækning af screening af psykosociale aspekter

tiltoppen


Referenceliste

1) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019 Diabetes Care 42 issue Supplement 1.

2) DCCT research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977-986,1993

3) DeWitt FE, Hirsch IB. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific review. JAMA 289: 2254-2264, 2003

4) Schmidt S, Schelde B, Nørgaard K. Effects of Advanced Carbohydrate Counting in Insulin-Treated Diabetes Patients: A systematic review. Diabetic medicine 31(8): 886-96.

5) Nezu U, Kamiyama H, Kondo Y, Sakuma M, Morimoto T, Ueda S. Effect of low-protein diet on kidney function in diabetic nephropathy: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ Open. 2013 May 28;3(5).

6) Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, Pang TT, Andrews R, Narendran P. What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia 2012;55:542-51

7) National Institute of Clinical Excellence: Clinical guideline 15: Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults

8) Battelino T. et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time-in-Range. Diabetes Care 2019 Jun.

9) 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2019 Diabetes Care 42 issue Supplement 1 S173-S181

tiltoppen