Tovholder: 
Dorte Glintborg
Oprettet: Oktober 2018
Næste revision: Oktober 2021

Øvrig arbejdsgruppe:
Jørgen Hangaard
Karen Fjeldborg,
Agnethe Berglund
Priscila Freitags (Dermatolog)
Pernille Ravn (Gynækolog)

Hvad omfatter denne NBV

  • Hirsutisme og udredning for polycystisk ovariesyndrom (PCOS) hos præmenopausale kvinder
  • Hirsutisme og udredning for anden endokrin sygdom hos præ- og postmenopausale
  • Medicinsk og kosmetisk behandling af hirsutisme

tiltoppen  

 


Hvad omfatter denne NBV ikke:

  • Udredning og behandling af oligomenore/amenore og infertilitet ved PCOS
  • Behandling af metaboliske risikofaktorer og metaboliske senfølger ved PCOS

For detaljeret guideline vedrørende udredning og behandling af PCOS henvises til national guideline ved Dansk selskab og Gynækologi og Obstetrik: www.dsog.dk

Link til hirsutisme guideline fra Endocrine Society: https://academic.oup.com/jcem/article/103/4/1233/4924418

En international guideline for udredning og behandling er publiceret i 2018: https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos/guideline

tiltoppen  

 


Diagnosekoder (ICD)

L680: Hirsutisme

E282: Polycystisk ovariesyndrom

L649: Androgen alopeci

L70.9: Akne

tiltoppen  


Definition

Øget terminal hårvækst af mandlig type og fordeling hos kvinder.

Hirsutisme skelnes fra hypertrikose, der defineres som en generaliseret øget hårvækst (typisk) af ikke-terminal hår.

Graden af hirsutisme vurderes ved Ferriman-Gallwey Score (FG-score, Figur 1)

FG-score<8: Ej hirsutisme

FG-score 8-15: Mild hirsutisme

FG-score 16-25: Moderat hirsutisme

FG-score 26-36: Svær hirsutisme

Anvendelse af FG-score begrænses af den subjektive vurdering. Ydermere er der ofte udført kosmetisk fjernelse af hår inden klinisk vurdering.

Figur 1. Ferriman Gallwey score skemaHvert område graderes fra 0-4 point, hvor 0 er fravær af terminalhår.

Feriman Gallwey score

tiltoppen  


Forekomst

 

Hyppigheden af hirsutisme blandt præmenopausale kvinder anslås til 20-25 %.

Hyppigheden af kosmetisk generende hårvækst (dvs. FG-score < 8) er formentlig endnu højere.  

Hirsutisme kan ses fysiologisk efter menopausen.

tiltoppen  

 


Ætiologi

Hirsutisme skyldes øget androgenaktivitet i hårfolliklerne og er oftest en kombination af øget androgenniveau og øget sensitivitet for androgener. Derfor findes ingen lineær sammenhæng mellem androgenkoncentrationen og sværhedsgraden af hirsutisme.

Hirsutisme kan være et symptom på en alvorlig underliggende tilstand, hvorfor udredning af årsagen til hirsutisme er væsentlig.

De hyppigste årsager til hirsutisme er:

  • PCOS (72-82 %)
  • Idiopatisk hirsutisme (4-7 %)
  • Idiopatisk hyperandrogenisme (6-15 %)

Tabel 1.Definition af de hyppigst forekommende tilstande forårsagende hirsutisme

 Polycystisk ovariesyndrom.  Defineres oftest efter Rotterdam kriterierne som indbefatter 2 ud af 3 kriterier:

  1. Uregelmæssige ovulationer (cykluslængde over 35 dage)
  2. Klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme: Ferriman Gallwey score ≥ 8 eller forhøjet testosteron (totalt eller frit testosteron)
  3. Polycystiske ovarier (PCO) ved vaginal ultralyd, uni- eller bilateralt

Samtidig skal andre årsager til symptomerne være udelukket.

Idiopatisk hirsutisme. Hirsutisme hos en kvinde med normalt niveau af testosteron, regelmæssig ovulation og normalt udseende ovarier. Ses ofte familiært og hos udenlandske kvinder (fra f.eks. Sydeuropa og Mellemøsten).

Idiopatisk hyperandrogenisme. Hirsutisme og forhøjet androgenniveau hos en kvinde med regelmæssig ovulation og normalt udseende ovarier.

Hyperandrogene differentialdiagnoser til PCOS, idiopatisk hirsutisme og idiopatisk hyperandrogenisme (hyppighed 1,5-5 % hos nyhenviste kvinder med hirsutisme):

  • Adrenogenitalt syndrom, hyppigst ikke-klassisk/late-onset 21-hydroxylasedefekt (2-4 %)
  • Androgenproducerende tumor lokaliseret i ovarier eller binyrer (<1 %)
  • Cushings syndrom, link til NBV (Cushing NBV)  
  • Medikament induceret (f.eks. anabole steroider)

Non-hyperandrogene differentialdiagnoser (oftest hypertrikose og ej hirsutisme, evt. ovulationsforstyrrelser)

tiltoppen  


Symptomer og kliniske fund

Henvisningsdiagnose er generende hårvækst af mandlig karakter, som kan have en betydelig indvirkning på livskvalitet og være psykisk belastende.

PCOS og idiopatisk hirsutisme debuterer oftest ved puberteten.

Kvinden kan have symptomer på tilgrundliggende årsag. Ved idiopatisk hirsutisme vil den øgede hårvækst være eneste symptom og kliniske fund.      

tiltoppen


Udredning

Anamnese med særlig fokus på:

  • Dispositioner til hirsutisme, PCOS, type 2 diabetes, adipositas
  • Tidligere udredning
  • Etnicitet
  • Debut med fokus på pludselig debut < 1 år, hurtig udvikling og/eller debut > 20 års alderen
  • Menstruationsforstyrrelse (oligo- eller amenoré, anovulatorisk blødningsmønster med variabel blødningsinterval, blødningsperiode- og volumen)
  • Infertilitet
  • Hårtab (androgent)
  • Fjernelse af hårvækst – metode, interval for fjernelse
  • Vægtøgning/overvægt
  • Ændringer i libido
  • Social og seksuel påvirkning
  • Medicinsk behandling med særlig fokus på: P-piller/antikonception, anabole steroider, glukokortikoider, Minoxidil, Cyclosporin samt medicin der øger niveauet af prolaktin (http://endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/4-hypofyse-og-binyresygdomme/2-hyperprolaktinaemi)

Objektiv undersøgelse med særlig fokus på:

  • FG-score – angiv score for ansigt og samlet score for hele kroppen
  • BMI
  • Talje/hofte mål (android fedtfordeling ved ratio > 0,8)
  • Blodtryk
  • Virilisering: Dyb stemme, alopeci, øget muskelmasse, brystatrofi, klitorishypertrofi
  • Hudforandringer: Acanthosis nigricans, akne, striae
  • UL ovarier: UL ovarier og gynækologisk vurdering bør ske hos kvinder med hirsutisme og samtidig oligomenoré/ amenoré og/eller infertilitet.
  • klinisk mistanke om differentialdiagnose (se tabel 2)

Parakliniske undersøgelser:

Biokemi:

Biokemisk udredning bør iværksættes ved hirsutisme (dvs. FG-score ≥ 8) og samtidig menstruationsforstyrrelse/infertilitet, virilisering, pludselig debut, sen debut (over 20 år) eller ved hurtig progression.

  • Total testosteron
  • SHBG (seksualhormonbindende globulin)
  • Beregnet frit testosteron og/ eller ratio total testosteron/SHBG
  • FSH
  • LH
  • Østradiol
  • Prolaktin
  • 17 hydroxyprogesteron
  • HbA1c
  • Lipidstatus
  • TSH

Blodprøverne foretages i follikulærfase (dag 2-10) med mindre intervallet mellem menstruationerne er over 3 måneder (blodprøverne tages da på vilkårligt tidspunkt).

Omstilling af medicin:

P-piller påvirker blodprøver (Høj SHBG, lav østradiol, lav LH, FSH, evt høj prolaktin). Det anbefales derfor at pausere p-piller minimum 6-8 uger før blodprøvetagning. Risiko for uønsket graviditet skal holdes op i mod mulig gevinst af hormonel udredning.  

Minipiller påvirker blodprøver i mindre grad, men påvirker cyklus. Pauseres hvis muligt.

Hormonspiral har kun minimal indvirkning på niveau af kønshormoner. 

Fortolkning af androgenstatus

Graden af hirsutisme korrelerer ikke med androgenniveauet.

Testosteron er bundet til SHBG (50-70 %) og albumin (30-50 %). Kun ca. 2 % af cirkulerende testosteron er frit og det antages, at frit testosteron er den biologisk aktive del af testosteron.

Frit testosteron måles ved ultrafiltration. Denne metode er ikke tilgængelig i klinikken. I stedet beregnes frit testosteron ud fra total testosteron og SHBG oftest via Vermeulens formel.

Link til beregning: http://www.issam.ch/freetesto.htm

Frit testosteron er ofte forhøjet ved PCOS og adipositas grundet lav SHBG.

Total testosteron anses for at være den bedste markør for androgenproducerende tumor.

Grundet måleusikkerhed ved immunoassays anbefales anvendelse af massespektrometri til måling af total testosteron. Reference-intervallet for total testosteron afhænger af den anvendte analysemetode på den lokale biokemiske afdeling.

Tabel 2: Tilstande og differentialdiagnoser ved hirsutisme

 

Anamnese og kliniske fund

Biokemi

Supplerende undersøgelser

 

Idiopatisk hirsutisme

Regelmæssig ovulation

Ofte familiært forekommende

Kvinder fra f.eks. Sydeuropa eller Mellemøsten

Normale androgener

UL: normale ovarier

Hyperandrogene tilstande associeret med hirsutisme

 

Idiopatisk hyperandrogenisme

 

Regelmæssig ovulation

Forhøjede androgener

UL: normale ovarier

 

PCOS

(mindst 2 af 3 kriterier skal være opfyldt)

Ofte debut i puberteten

Uregelmæssige ovulationer

Forhøjede androgener (forhøjet totalt eller frit testosteron) og/eller

klinisk hyperandrogenisme

(FG score ≥ 8)

UL: polycystiske ovarier, uni- eller bilateralt

Obs: UL ovarier hos yngre kvinder <20 år er sjældent indiceret. Hos unge kvinder ses fysiologisk mulitifollikulære ovarier som kan forveksles med PCO

 

Androgen-

producerende tumor

 

Hurtig debut

Evt. sen debut >20 år 

Evt. uregelmæssige ovulationer

Evt. virilisering

Forhøjet total testosteron > x 2 over øvre referenceniveau

MR (eller CT) -abdomen: ovarie- eller binyretumor

UL: ovarietumor

Forhøjet udskillelse af androgenmetabolitter i urinen

 

Late onset adrenogenitalt syndrom

(oftest 21-hydroxylasedefekt)

Evt. tidlig pubertet og tidlig pubarke

Familiehistorie

Evt. uregelmæssige ovulationer

Forhøjet 17-hydroxyprogesteron (> 6 nmol/l i follikulærfase)

UL: evt polycystiske ovarier

Evt binyre hyperplasi

60 minutters ACTH stimulationstest med måling af kortisol og 17-hydroxyprogesteron.

ACTH test foretages ved forhøjet 17-hydroxyprogesteron.

Genetisk udredning

 

Cushings syndrom

Evt. uregelmæssige ovulationer

Cushingoide stigmata

Ofte forhøjet testosteron

UL: evt polycystiske ovarier.

Dexametason suppresionstest og/eller måling af døgnurin kortisol foretages på klinisk mistanke

Link til NBV Cushing.

 

Misbrug af anabole androgene steroider

 

Anamnese

Evt. uregelmæssige ovulationer

Evt. virilisering

Forhøjet urin udskillelse af androgener

Evt supprimeret LH og FSH

Lav SHBG

UL: differential diagnostik androgen producerende tumor

Non-hyperandrogene tilstande associeret med hypertrikose (ikke hirsutisme) og/eller uregelmæssige ovulationer:

 

Hyperprolaktinæmi

Link til NBV (http://endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/4-hypofyse-og-binyresygdomme/2-hyperprolaktinaemi)

 

Akromegali

Link til NBV (http://endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/4-hypofyse-og-binyresygdomme/nbv-akromegali)

 

Hypothyreose

Link til NBV (http://endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/2-thyroidea-sygdomme)

Hypogonadotrop hypogonadisme

Anamnese med fysisk aktivitet, vægttab

Lav LH, FSH og østradiol

Små ovarier, smalt endometrium

Medikamentelt induceret

F.eks. Minoxidil, Ciclosporin

tiltoppen  


Prognose

Prognosen afhænger af den tilgrundliggende årsag. Idiopatisk hirsutisme er en kronisk tilstand, hvor symptomerne kan bedres ved kosmetisk og/eller medicinsk behandling. Effekten af medicinsk behandling indtræder først efter 6-12 mdr. Ved ophør med medicinsk behandling vil hirsutisme oftest recidivere. Vægttab ved PCOS bedrer den biokemiske profil og ovulationer. 

tiltoppen


Behandling

Vægtreduktion og motion tilrådes alle overvægtige. Livstilsintervention øger insulinfølsomhed og SHBG og reducerer total og frit testosteron. Skal oftest kombineres med medikamentel og kosmetisk behandling.  

Medikamentelt udløst hirsutisme behandles ved, om muligt, at seponere medikamentet.

Metformin i kombination med livsstilsændring kan normalisere menstruationsmønstret hos ca. 50 % af patienter med PCOS, men effekten af metformin på hirsutisme er begrænset.

Medicinsk behandling:

Medikamenter til behandling af hirsutisme virker ved at undertrykke androgen-produktionen ved at binde det frie (aktive) testosteron eller ved at blokere virkningen af androgener i huden. Effekten af medikamentel behandling ses først efter langtidsbehandling, dvs. 6-12 måneder.

P-piller sænker niveauet af total-testosteron og frit-testosteron ved en hæmning af LH samt en øget SHBG produktion. Der er kun mindre forskelle på effekten mellem de forskellige p-piller på hæmningen af hårvækst. Ordination af p-piller følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Ved mangelfuld effekt på hirsutisme kan skiftes til 4. generations p-pille (med gestagenet drospirenon) eller p-pille med gestagenet cyproteronacetat. Der kan søges om tilskud på fmk-online. 

Antiandrogen medicin:

Spironolacton: 50-200 mg dagligt har dosisrelateret antiandrogen effekt og bremser hårvækst. Kan benyttes som antiandrogen behandling hos patienter, der ikke tåler p-piller. Den antiandrogene virkning er synergistisk med den antiandrogene virkning af p-piller. Ved kombinationsbehandling med p-piller opnås samtidigt beskyttelse mod graviditet, hvilket ofte er ønskeligt. Bivirkninger som træthed og hyperkaliæmi er almindelige og s-K bør måles 3 uger efter behandlingsstart, og herefter hvert ½ år. Kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder uden sikker antikonception.

Finasterid: kompetitiv hæmmer af enzymet 5-ɑ-reduktase, som metaboliserer testosteron til dihydrotestosteron, der anses for at være årsag til udvikling af androgent hårtab. I doser på 1 mg ses effekt på hirsutisme samt fremmende effekt på hårvækst ved androgen alopeci. Kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder uden sikker antikonception. Specialistopgave.

Kosmetisk behandling (symptomatisk):

Oftest er en kombination af medicinsk og kosmetisk behandling nødvendig. Der findes mange typer af kosmetisk behandling.   

Lokal hårfjernelse:

  • Pincet
  • Barbering
  • Intens pulseret lys, IPL, ex. Elipse (I daglig tale ”laser”)
  • Epilation
  • Voks- eller sukker behandling
  • Trådbehandling (speciel teknik med bomuldstråd)
  • Elektrolyse
  • Hårfjerningscreme
  • Hårblegning

IPL behandling:

Patienten skal have stive, mellemtykke-tykke mørke hår og ikke-solpigmenteret hud. IPL virker kun på mørke hår (mørk pigment i hårsækkene), og jo tykkere hårene er jo bedre virker behandlingen. Derfor behandles tynde hår/dunhår ikke. Forud for behandlingen må patienten ikke have fjernet hår ved plukning de seneste ca. 4 uger eller ved barbering de seneste ca. 3 dage. Der gives ikke behandling, hvis patienten er gravid eller ammer.

Vederlagsfri behandling i offentligt regi

Anvendes til præmenopausale kvinder med moderat til svær hirsutisme og postmenopausale kvinder med svær hirsutisme. Kun hårvækst i ansigt/på hals behandles i offentligt regi.

Der gives 4-6 vederlagsfrie behandlinger. Indenfor en årrække kan hirsutismen recidivere og patienten kan genhenvises. Behandlingen foregår i sygehusregi på dermatologisk afdeling. Link til dansk dermatologisk selskab: https://dds.nu/ retningslinje for vederlagsfri laserbehandling

Lokal behandling (kemisk)

Vaniqa (eflornithin) creme 11,5 % (receptpligtig). Eflornithine påvirker enzymet ornithine decarboxylase i hårfolliklerne, hvorved hårvæksten hæmmes. Kan anvendes til lokalbehandling af hirsutisme, som ikke er velegnet til IPL behandling. Benyttes alene eller i kombination med IPL. Specielt velegnet til kvinder med lyse hår. Eflornithin creme fjerner ikke hår, men hæmmer hårvæksten lokalt. Der er ringe systemisk absorption. Cremen påføres 2 gange dagligt med mindst 8 timers interval. Effekt ses efter 8 ugers behandling, og fortsat behandling er nødvendig for opretholdelse af effekten. Ved manglende effekt efter 4 mdr. bør præparatet seponeres.

tiltoppen  


Opfølgning

Efter udredning og start af behandling kan patienten oftest afsluttes til egen læge. Den praktiserende læge foretager kontrol af medicinsk behandling for hirsutisme og kan henvise til gynækolog eller fertilitetsklinik ved evt. uhonoreret graviditetsønske.

Opfølgning af finasterid anses som en specialistopgave. 

tiltoppen


Visitation:

I flere regioner findes fælles PCOS klinikker, hvor patienten udredes og vurderes af endokrinolog og gynækolog i fællesskab.

Præmenopausale kvinder med blødningsforstyrrelser og/eller infertilitet henvises til gynækolog eller PCOS klinik.   

Præmenopausale kvinder med svær hirsutisme, virilisering og/eller mistanke om endokrin sygdom henvises til endokrinologisk udredning. 

Diagnosen idiopatisk hirsutisme og postmenopausal fysiologisk hirsutisme kan stilles hos egen læge. Kvinden behøver ikke henvisning til gynækologisk eller endokrinologisk udredning og kan behandles hos egen læge. Egen læge kan henvise direkte til dermatologisk behandling. 

tiltoppen


Referencer:

Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in

premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018

Barrionuevo P, Nabhan M, Altayar O, et al. Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2018

Bello R, Lebenthal Y, Lazar L, Shalitin S, Tenenbaum A, Phillip M, de Vries L. Basal 17-hydroxyprogesterone cannot accurately predict nonclassical congenital adrenal hyperplasia in children and adolescents. Acta Paediatr. 2017 

tiltoppen