GRADE evidensgraderingen i nærværende NBV udgør et pilot-projekt ved DES’ NBV styregruppe.
Vi har ønsket at forfatte en NBV, der lever op til: Lægeforeningens Kodeks for Lægefaglig Vejledning1, idet anbefalingerne ledsages af en evidensgradering. GRADE-systemet2 er i internationale sammenhæng det mest anerkendte evidensgraderingssystem. Vores tidsramme tilllader imidlertid ikke, at vi selv laver litteratur søgninger efter systematiske reviews og primær studier for hver anbefaling. Derfor har vi valgt at adaptere udfra Endocrine Society’s guideline “Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline” fra 20123. Denne ”kildeguideline” er valgt, fordi den er den mest opdaterede GRADE-baserede guideline indenfor feltet. Endocrine Society’s guideline er i al væsentlighed i overensstemmelse med den konkurrerende guideline på området: ”Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum”4 fra 2011. Den eneste forskel på anbefalinger vedr. interventioner er, at Endocrine Society’s guideline giver en svag anbefaling af brug beta-blokkere til kvinder med gestationel thyrotoksikose forudsat, at obstetrikerne er indforståede.5 American Thyroid Association forholder sig ikke eksplicit til den mulighed.
Anbefalinger og evidensgraderinger er videreført fra kildeguideline med mindre særlige forhold har talt imod det. Vi har kun videreført gradering af interventioner herunder screening, hvorimod vi har afstået fra at gradere diagnostiske tests, idet der i GRADE arbejdsgruppens ekspertpanel aktuelt ikke er enighed, om hvordan diagnostiske tests skal graderes. Der, hvor vores tekst afviger fra kildeguideline, har vi anført, hvilken evidens vi bygger det på og i tilfælde af ændrede evidensgraderinger, er det eksplicit begrundet. Disse afvigelser gælder især danske epidemiologiske forhold og der, hvor der har været behov for at opdatere en anbefaling på baggrund af forskning publiceret efter udgivelsen af kildeguideline. Formålet med at vælge den anvendte metode er, at gøre læseren i stand til nemmest muligt at vurdere, hvordan vi er nået til en given anbefaling ved at gøre processen systematisk og gennemskuelig. Vi har ønsket at undgå dobbeltarbejde og har derfor ikke kopieret referencer over fra kildeguideline. Derfor kan læseren regne med, at de referencer, der underbygger en given anbefaling er de samme, som er anført i kildeguideline, med mindre andet tydeligt er anført.

Disclaimer ift. videreformidling af kildeguidelines evidens graderinger:
GRADE-systemet bygger på en klar beskrivelse af, hvorfor man op-eller nedgraderet kvaliteten af evidensen. Desuden bør anbefalingerne ideelt set hver især være baseret på systematiske reviews2
Endocrine Society (ES) skriver i vores kildeguideline3, at de anvender GRADE. Imidlertid refererer mange af deres anbefalinger ikke til systematiske reviews, men snarere til en narrativ opsummering af evidensen. De fleste anbefalinger, er svage og baseret på observationelle studier, der som udgangspunkt udgør evidens af lav kvalitet. Derfor kunne man tro, at systematiske reviews og evidensprofiler var overflødige. Men undlader man disse, vil man bl.a. løbe en risiko for at få et biased resultat, f.eks. grundet en selektion af positive studier. Det kan være i en sådan grad, at retningen på den svage anbefaling ændres f.eks. fra en svag anbefaling til, at interventionen ikke anbefales. Der mangler begrundelser for opgraderinger af evidensen i kildeguideline. Disse mangler gør det vanskeligt, at vurdere om vi er enige i ES’ evidensgraderinger indenfor den givne tidsramme. Derfor kan vi som arbejdsgruppe ikke ubetinget at stå inde for evidens graderingen og styrken af de anbefalinger, der er videreført fra kildeguideline. Når disse alligevel er videreformidlet, er det til orientering, og fordi de i vidt omfang modsvarer den evidensgradering som American Thyroid Association (ATA) i deres
tilsvarende guideline fra 2011 er nået frem til ved brug af USPSTF (United States Preventive Service Task Force) systemet. USPSTF systemet er nært beslægtet med GRADE systemet. Endocrine Society har i andre af deres guidelines i højere grad baseret deres anbefalinger på systematiske reviews, og givet begrundelser for op- og nedgradering af evidensen, samt en klar beskrivelse af, hvordan de er nået fra kvaliteten af evidensen til formuleringen af anbefalinger5. Det er derfor vores håb, at ES fremover højere grad vil udvikle guidelines, der bedre egnede til at adaptere fra.

1)Kodeks for lægefaglig rådgivning, februar 2015, ved de Lægevidenskabelige Selskaber og Lægeforeningen.
http://www.laeger.dk/nyhed/download/docs/F3934/Kodeks%20for%20l%C3%A6gefaglig%20r%C3%A5dgivning.pdf
2 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation). Se også: www.gradeworkinggroup.org.