Tovholder: 
Sanne Fisker
Første version: Oktober 2017
Næste revision: Oktober 2020

Hvad omfatter denne NBV

Indikationer for og effekter af CGM og FGM ved type 1 diabetes hos børn, unge og voksne. Særlige indikationer for CGM ved type 1 og type 2 diabetes, sekundær diabetes, graviditet samt hypoglykæmi efter bariatrisk kirurgi. Kort beskrivelse af opstart af og opfølgning på anvendelse af CGM og FGM.

Hvad omfatter denne NBV ikke

Teknisk instruktion (brugsvejledning) i brugen af CGM og FGM samt priser og finansiering.

tiltoppen  

Diagnosekoder (ICD)

  • E10, E10.2-9
  • E11, E11.2-9
  • E13.8, E13.9
  • E16.1

  tiltoppen

Definition og forkortelser

BG

Blod glukose. Anvendes her som forkortelse for kapillærglukose målt med almindelige glukosemålere, som dog er kalibrerede til at angive resultatet som plasmakoncentration af glukose.

Blindet CGM

CGM kan anvendes i en blindet udgave, hvor glukose-resultaterne ikke er tilgængelige før aflæsning hos behandleren.

CGM

Continuous glucose monitoring: kontinuerlig subkutan glukosemåling via sensor indeholdende enzymet glukoseoxidase, som reagerer med glukose i interstitielvæsken, hvorved en svag strøm opstår. Strømmen omsættes til sensorglukose-værdier (SG), som transmitteres til en monitor. For CGMs vedkommende sker dette automatisk og løbende ca. hvert femte minut.

CGM Stand-alone

CGM som ikke er integreret med insulinpumpe. Bruges oftest sammen med penbehandling, men kan anvendes, hvis ikke-kompatibel insulinpumpe og CGM ønskes anvendt.

FGM

Flash glucose monitoring: måleteknologien er som ved CGM. Resultatet aflæses ved at føre en scanner med display henover sensoren.

LGS

Low-glucose-suspend, pausering af insulintilførsel af Sensor-Augmented-Pump, når prædefineret lav sensorglukose værdi rammes.

MARD

Mean Absolut Relative Difference. Bruges som præcisionsmål for sensor performance. Angiver gennemsnitsafvigelsen mellem sensor og referencemåling (blodglukosemåling ved laboratoriemåling).

Monitor

Afhængig af type kan monitoren for CGM være et selvstændigt apparat, en insulinpumpe eller en smartphone. For FGM er det et selvstændigt apparat.

Periodisk CGM

Kortere periode (1-4 uger) med anvendelse af CGM; åben i pædagogisk øjemed, evt. blindet til diagnostisk eller forskningsmæssigt formål.

Permanent CGM

Længerevarende åben CGM.

PLGM

Predictive-low-glucose-management. Pausering af insulintilførsel før prædefineret lav SG ud fra algoritmebaseret prædiktion af lavt SG 30 minutter senere.

SAP

Sensor-Augmented-Pump: En insulinpumpe tilsluttet CGM, hvor CGM værdier kan aflæses på pumpens skærm. Kan fås med varierende grader af integration mellem de to systemer. I de mest avancerede modeller afhænger pumpens insulintilførsel af CGM værdierne. I Danmark findes dog endnu kun modeller, hvor insulintilførsel kan pauseres ved lav og/eller prædikteret lav CGM værdi.

SG

Sensorglukose

SMBG

Self monitoring of blood glucose: kapillærglukose målt med almindelig glukosemåler.

Åben CGM

CGM målingerne er synlige og tilgængelige for patienten "real-time" og patienten kan selv aflæse data.

tiltoppen  

Baggrund

Baggrunden for at CGM og FGM helt eller delvist kan erstatte kapillærglukose måling er en god korrelation mellem glukoseniveauet i kapillærblod (BG) og i den subkutane interstitielvæske, hvor sensoren detekterer glukose (SG). Der er 5-15 minutters forsinkelse mellem SG og BG. Forsinkelsen bidrager til unøjagtighed, hvis BG fluktuerer, men er uden betydning ved stabilt BG. Sensoren til CGM skiftes hver 6.-7. dag og kalibreres 1-2 gange dagligt. Sensoren til FGM skiftes hver 14. dag og er fabrikskalibreret, dvs. uden behov/mulighed for kalibrering i anvendelsesperioden. Karakteristika for de enkelte CGM’er samt FGM fremgår af tabel 1. Alle ikke blindede CGM’er kan afgive alarmer ved højt og lavt SG samt ved hurtige ændringer. FGM kan ikke afgive alarmer. Generelt er CGM ikke godkendt til at danne grundlag for insulindosering, fraset en enkelt CGM version (se tabel 1). Dog er insulinpumper i SAP systemer godkendt til at stoppe insulintilførslen ved lave eller prædikterede lave CGM værdier. FGM er godkendt til anvendelse uden BG konfirmering, men BG-måling anbefales ved stærkt svingende SG eller lave SG-værdier. Kun de CGM/FGM med lavest MARD er godkendt til insulindosering uden BG konfirmering. For alle CGM/FGM systemer er usikkerheden (MARD) højere i de laveste og højeste BG områder og første dag efter sensorskift. Alle CGM/FGM-systemer detekterer glukose via enzymet glukoseoxidase, og derfor kan oxiderende agenser påvirke CGM værdien. Således påvirkes signalet i klinisk betydende grad ved indtag af paracetamol, idet der måles falsk for høje værdier.

Tabel 1: Oversigt over systemer til kontinuerlig glukosemåling (CGM) og flash glukosemåling (FGM)

Tabel 1

tiltoppen  

Aktuel udbredelse i Danmark

I Danmark er der en stigende brug af CGM. Det formodes at permanent CGM aktuelt anvendes hos 4-14 % af børn ved pædiatriske afdelinger og hos 3-20 % af voksne med Type 1 diabetes på endokrinologiske afdelinger. Den findes ingen registre over anvendelsen. FGM har været anvendt i Danmark siden efteråret 2016, og foreløbigt findes kun et enkelt produkt på markedet. Den foreløbige udbredelse er meget varierende og ikke kendt.

tiltoppen  

Indikationer og anbefalinger

Indikationer og anbefalinger for CGM og FGM er angivet i tabel 2. Evidens og baggrund for anbefalinger beskrives efterfølgende. Desuden er i tabel 2 angivet evidensbaserede anbefalinger for CGM hos børn, unge og voksne udformet af en task-force under Endocrine Society (46). Der findes ikke tilsvarende internationale anbefalinger for anvendelse af FGM. Af tabel 2 fremgår, at alle patienter med type 1 diabetes kan tilbydes CGM eller FGM. Figur 1 angiver vejledning om valg mellem CGM og FGM ved behov for skift fra almindelig glukosemåler.
Arbejdsgruppens erfaringer med anvendelse af CGM og FGM er angivet i tabel 3.

Tabel 2. DES’ anbefalinger for CGM og FGM ved diabetes samt anbefalinger for CGM ved type 1 diabetes fra Endocrine Society. * Vejledning i valg mellem CGM og FGM ses i figur 1.

Tabel 2

Figur 1. DES' vejledning om valg mellem CGM og FGM ved behov for skift fra almindelig glukosemåler.

Indikationer Figur 1

Tabel 3. Arbejdsgruppens erfaringer med FGM og CGM

Tabel 3

tiltoppen  

Effekter af CGM og FGM hos børn og unge

Glykæmisk regulation

Ved permanent brug af CGM opnås signifikant lavere HbA1c ved CGM i forhold til konventionel BG måling (10, 11), både ved pen- og pumpebehandling. Børn med højere HbA1c opnår større effekt af kombinationen pumpe og CGM (12).
Der er en tæt sammenhæng mellem hyppighed af brugen af CGM og reduktion i HbA1c. I JDRF studiet brugte kun ca. 50 % af børn og unge systemet sufficient. Post hoc analyser viste, at børn, der brugte systemet mindst 6 dage om ugen, havde et fald i HbA1c på 9 mmol/mol (0,8 %) uden flere tilfælde af hypoglykæmi (13,14). I en randomiseret undersøgelse hos børn i aldersgruppen 4-9 år er der ikke vist effekt af CGM, dog brugte kun 41 % af børnene CGM mindst 6 dage om ugen ved udgangen af undersøgelsen (15).
For FGM er der præliminære data fra et svensk studie blandt 7-18 årige, som viser en stigning fra 7 til 12 daglige glukosemålinger samt signifikant fald i HbA1c på 7 mmol/mol over 3 måneder hos patienter med HbA1c > 58 mmol/mol (7.5 %) (48).
Der findes endnu ikke randomiserede studier på børnepopulationer, som belyser langtidseffekterne af FGM på glukoseregulationen.

Hypoglykæmi

Tiden, der tilbringes i hypoglykæmi, er kortere ved sensorbrug end ved SMBG (16,17). Dog er der ikke påvist forskelle i forekomst af antallet af moderate og alvorlige tilfælde af hypoglykæmi ved brug af CGM, formentlig fordi man i studierne har udelukket patienter med recidiverende hypoglykæmi og hypoglykæmisk unawareness.
Ved anvendelse af CGM sammen med insulinpumper der understøtter automatisk stop for insulintilførsel (SAP med LGS) ved lave SG-værdier kan forekomsten af hypoglykæmiske episoder hos patienter med hypoglykæmi unawareness reduceres (18).
SAP med PLGM medfører også signifikant færre natlige hypoglykæmiske episoder (19) og signifikant mindre hypoglykæmi i forbindelse med moderat sport (20).
Angst for hypoglykæmi er meget udbredt hos forældre til børn med type 1 diabetes (21), men der findes kun få studier, som har undersøgt om angsten for hypoglykæmi reduceres ved brug af CGM. Mauras et al. fandt ingen forskel i angst for hypoglykæmi hos forældre til små børn ved SMBG kontra CGM (15), mens Rubin et al. fandt en reduktion af angst for hypoglykæmi hos børn og forældre, men ingen forskel i livskvalitet (44).
Der foreligger på nuværende tidspunkt ikke litteratur som belyser effekten af FGM på risiko for eller angst for hypoglykæmi blandt børn og unge.

Livskvalitet

Der er fundet bedre livskvalitet hos forældre til børn, der brugte CGM (14, 15). I et randomiseret 12 måneders studie, hvor patienterne i halvdelen af studietiden brugte CGM og i den anden halvdel SMBG, var livskvaliteten signifikant bedre i CGM-armen hos voksne, men ikke hos børn (22).
Der foreligger endnu ikke studier som belyser om FGM øger livskvaliteten hos børn og unge med type 1 diabetes. Et ikke randomiseret studie har belyst oplevelserne med FGM i forhold til konventionel SMBG. Hovedparten af deltagerne fandt FGM mere komfortabel, mindre smertefuld, mere diskret samt hurtigere og lettere at anvende end SMBG. Desuden oplevede 60-70 % af patienterne, at FGM hjalp dem til en bedre forståelse af glykæmiske udsving, og de oplevede en større interesse i at passe deres diabetes. Mere end 95 % af deltagerne ville anbefale produktet til andre børn og unge med diabetes (5).
Ca. 10 % af børn med diabetes har alvorlig stikkeangst, men der er endnu ingen studier som belyser hvorvidt CGM/FGM ændrer dette.

Adhærens

JDRF studiet viste, at brug af CGM efter 12 måneder hos børn var markant faldende (13). Det er ikke nærmere beskrevet, hvad årsagen var, men klinisk erfaring antyder, at træthed af alarmer og hudproblemer kan være årsager. I et randomiseret studie på 26 uger blandt 146 børn med type 1 diabetes i aldersgruppen 4-9 år var der ved undersøgelsens afslutning kun 41 % af børnene, der fortsat brugte CGM dagligt. Børn, der brugte sensorer mindst 6 dage om ugen, havde et større fald i Hba1c end dem, der brugte dem sjældnere (15). Det er uvist om anvendelsen af sensorer af nyere dato, som er langt mindre samt mindre smertefulde at indsætte påvirker graden af anvendelse.
Der er derfor generel enighed om, at CGM skal bruges mere end 60 % af tiden for at være succesrig, og at de patienter, som forventes at have størst gavn, er dem, som har været vant til mange blodglukosemålinger i forvejen. Derudover viser klinisk erfaring, at specielt små børn, der kan have svært med at kommunikere symptomer på lavt blodsukker, og som dagligt passes af andre voksne end deres forældre, har endog meget stor gavn af CGM. Dette tilskrives muligheden for alarmer ved højt/lavt blodsukker og i visse tilfælde stop for insulintilførslen, hvis glukoseniveauet er på vej til at blive lavt.
For FGM er der ikke egentlige adhærensstudier. Generelt tolereres FGM godt og i børne- og ungepopulationer er frekvensen af lokalreaktioner (rødme, kløe, irritation) omkring 40 %, mens frekvensen af bivirkninger (allergiske reaktioner, blæredannelse og abrasio ved sensorfjernelse) er omkring 5 % (5, 6).
FGM er vist at fungere upåklageligt for 65 % i de forventede 14 dage med en gennemsnitlig anvendelighed på 9,3 dage. Hos 6 % blev FGM fjernet før de 14 dage pga. lokale gener. 60 % havde et ønske om at anvende FGM igen (6).

tiltoppen  

Effekter af CGM og FGM hos voksne

Glykæmisk regulation

Anvendelse af åben CGM medfører i randomiserede studier en gennemsnitlig reduktion af HbA1c på 4-6 mmol/mol (0,4-0,5 %) uden en samtidig øgning af forekomsten af hypoglykæmi (13, 35, 37). Faldet i HbA1c er afhængigt af udgangsværdien, og af hvor hyppigt CGM udstyret bruges. I en metaanalyse er således f.eks. ved et udgangs HbA1c på 86 mmol/mol (10,0 %) beregnet et forventeligt gennemsnitligt fald i HbA1c på 9 mmol/mol (0,9 %). I samme metaanalyse er effekten på HbA1c beregnet til at aftage med 1,5 mmol/mol (0,15 %) for hver dag om ugen udstyret ikke anvendes (36).
De fleste CGM studier har inkluderet både voksne og børn/unge samt medtaget enten insulinpumpe-behandlede eller en blanding af både insulinpumpe- og insulinpenbehandlede. To nyligt publicerede randomiserede undersøgelser med anvendelse af åben CGM hos voksne behandlet med insulinpen med HbA1c > 58 mmol/mol (7,5 %) har vist en reduktion af HbA1c på 4,7-6,6 mmol/mol (0,43-0,60 %) ved brug af CGM sammenlignet med SMBG (26, 27).
For FGM er det vist, at jo hyppigere patienterne anvender skanneren, jo bedre glykæmisk status opnås med såvel reduceret middelglukose som reduceret tid med hypo- og hyperglykæmi (51).
HbA1c betragtes fortsat som den klinisk bedst anvendelige parameter til vurdering af glykæmisk kontrol. Glukosesensorer giver mulighed for rapportering af glykæmisk variabilitet, men det er ikke entydigt dokumenteret, at det er en bedre parameter end HbA1c til vurdering af risiko for udvikling af diabetiske senkomplikationer.

Hypoglykæmi

CGM bør være en del af tilbuddet til patienter med hypoglykæmi unawareness, dvs. ophævede varslingssymptomer, især hvis dette resulterer i tilbagevendende alvorlig hypoglykæmi. Dette understøttes af data fra randomiserede studier, case serier og klinisk erfaring. Et randomiseret studie af patienter med nedsat hypoglykæmi awareness har fundet 60 % reduktion af alvorlig hypoglykæmi (49). Et andet studie viste dog ingen selvstændig effekt af CGM hverken som stand-alone løsning eller som led i SAP (47) tydende på, at effekten af teknologien er afhængig af en samtidig betydelig undervisnings- og adfærdsmæssig intervention. Derfor bør CGM hos patienter med unawareness løbende følges op med undervisning og data-analyse, inklusiv grad af brug, da systemet kun beskytter mod hypoglykæmi i det omfang det benyttes Ved anvendelse af CGM sammen med insulinpumper der understøtter automatisk stop for insulintilførsel (SAP med LGS) ved lave SG-værdier ses reduceret forekomst af hypoglykæmiske episoder (52).
Også patienter med anden årsag til alvorlig hypoglykæmi bør have tilbud om CGM, herunder patienter, som er truet på deres kørekort.
FGM har i et multicenter randomiseret studie udført på voksne med velbehandlet T1DM uden problematisk hypoglykæmi resulteret i reduceret tid med hypoglykæmi (-1.2 time/dag, BG<3.9 mM) blandt deltagere med FGM versus SMBG (4).
Da FGM ikke har tilknyttet alarmfunktion, har denne teknologi næppe nogen rolle hos patienter med unawareness.

Livskvalitet

Sensorkvaliteten er forbedret de senere år, og det er sammenhængende med, at nyere randomiserede studier har påvist en forbedret patienttilfredshed ved anvendelse af sensor og samtidig insulinpen (26-28) eller insulinpumpe (29-31). Nyere observationsstudier bekræfter også en øget patienttilfredshed hos patienter i behandling med CGM og insulinpumpe (31, 32).
I ét randomiseret studie med patienter i behandling med insulinpen eller insulinpumpe fandt man en generel øget patienttilfredshed med FGM, og de fleste patienter ønskede at fortsætte med at anvende FGM (3).
Det er ud fra studierne ikke muligt at afdække mere specifikke aspekter af patienttilfredsheden, som omfatter bl.a. mindre frygt for hypo- og hyperglykæmi.
Ikke alle patienter ønsker at anvende CGM eller FGM, men mange opnår en højere livskvalitet ved anvendelse af disse redskaber. Til brug i hverdagen vil såvel CGM som FGM formentlig kunne afhjælpe problemer i forbindelse med stikkeangst og uregelmæssig livsførelse i forbindelse med erhverv og fritid. Anvendelse af CGM og FGM kan hjælpe til at opnå en mere fleksibel hverdag med færre spekulationer og mindre frygt for hyper- og hypoglykæmi samt mindre behov for måling af blodglukose i løbet af dagen.

tiltoppen  

Særlige indikationer for CGM og FGM

Graviditet

Kun to studier har undersøgt effekten af at anvende CGM hos gravide med kendt diabetes før graviditeten, og ingen har hidtil undersøgt effekten af FGM. Resultaterne fra CGM studierne har været forskellige. Et britisk studie har vist lavere HbA1c (reduktion 7 mmol/mol (0,64 %) og lavere forekomst af makrosomi hos børnene ved anvendelsen af blindet CGM i 7 dage hver 4. uge i randomiseret design (38). Et dansk studie, hvor kvinder anvendte åben CGM i 6 dage, i alt 5 gange under graviditeten viste samme HbA1c og fosterudbytte sammenlignet med gruppen, som målte 7 daglige SMBG gennem hele graviditeten (39). Et stort multinationalt, randomiseret studie viste at CGM behandling under gravidteten resulterede i et bedre fosterudbytte samt bedre glykæmiske parametre (40).
Da mange gravide kvinder med diabetes måler SMBG > 12 gange dagligt, kan det alene af den grund være en lettelse at anvende CGM eller FGM. For præ-gravide kvinder er FGM/CGM en indikation m.h.p. at opnå optimal HbA1c forud for graviditet.
Ved høj risiko for alvorlig hypoglykæmi defineret som alvorlig hypoglykæmi året før graviditeten eller tidlig i graviditeten kan CGM tilbydes de første 20 uger af graviditeten (53).

LINK til NBV om Graviditet og Diabetes (kommer)

Periodisk/diagnostisk anvendelse af CGM

Der er ikke evidens for betydende klinisk effekt på HbA1c ved periodisk/diagnostisk brug af CGM. Ikke desto mindre er det en solid klinisk erfaring, at CGM kan være et vigtigt supplement til SMBG i diagnostik af glykæmiske svingninger i hverdagen, hvorved der hos den enkelte patient kan opnås enten bedre glykæmisk kontrol (HbA1c effekt), mere stabile glukoseværdier og/eller øget bevidsthed om glukoseniveauet i hverdagen. Der kan således være indikation for kortvarig (1-4 uger, der foreligger ikke evidens for den optimale varighed) CGM hos alle patienter med type 1 og insulinbehandlet type 2 diabetes, som ikke opnår det glykæmiske mål, og hvor årsagen ikke kan fastslås ved analyse af SMBG data. Det er væsentligt, at der under monitoreringen føres detaljeret dagbog over alle faktorer, som kan påvirke glukoseniveauet (måltider, kulhydratmængde og -art, insulindoser, fysisk aktivitet m.m.) mhp. detailanalyse af årsager til glukoseekskursioner. Herudover skal symptomatisk hypoglykæmi og behandlingen af denne registreres. Det er endvidere vigtigt, at monitoreringsperioden afspejler patientens dagligdag og diagnostisk CGM kan med fordel udføres som blindet CGM, således at patientens adgang til glukosedata er som vanligt for at undgå ændret korrektionsadfærd i observationsperioden.
Der bør anvendes en struktureret, gerne tværfaglig, tilgang til data-analysen, som bør foregå sammen med patienten. Diagnostisk CGM kan med fordel følges op af en periode med åben CGM, så patienten sikres mulighed for at arbejde med de identificerede problemstillinger over en længere periode.
Åben periodisk CGM er også benyttet som middel til at motivere patienter ved dårligt reguleret diabetes, men succes forudsætter en vis grad af motivation hos patienten for at bruge apparatet (24). Åben CGM kan formentlig hjælpe patienter i perioder med særlige udfordringer ift. diabetesregulationen, men der foreligger p.t. ikke evidens på dette område.

Postoperativ hypoglykæmi

Postprandial hyperinsulinæmisk hypoglykæmi er en velbeskrevet komplikation til bariatrisk kirurgi, hvor de ændrede anatomiske forhold medfører forandringer i den postprandiale sekretion af insulin og inkretinhormoner efter kulhydratindtag. Postprandial hypoglykæmi opstår oftest måneder til år efter operationen, og giver anledning til hypoglykæmiske symptomer 1-3 timer efter indtag af et kulhydratrigt måltid (33). Periodisk CGM kan anvendes i udredningen af såvel symptomatiske som asymptomatiske patienter, og CGM i 3 døgn er vist at være mere sensitiv end SMBG. Periodisk CGM kan også anvendes til monitorering af effekten på glukosevariabiliteten i forbindelse med diæt og medicinsk behandling af tilstanden (34).

LINK til NBV om Fedmekirurgi

Type 2 og sekundær diabetes

Studier med anvendelse af blindet CGM til type 2 diabetes har afsløret en højere forekomst end forventet af uerkendt hypoglykæmi hos både insulin- og tabletbehandlede patienter. Ingen studier har dog efterfølgende rapporteret om justering af behandlingsregimet på baggrund af data reducerer forekomsten af uerkendt hypoglykæmi. Blindet CGM har i flere både randomiserede og observationsstudier vist et fald i HbA1c efter adfærds- og/eller medicinændringer både hos insulin- og ikke-insulinbehandlede. I et åbent CGM studie blev 65 patienter (blandet tablet og insulinbehandlet) randomiseret til enten 3 dage CGM hver måned eller 4 SMBG daglig i 3 måneder. HbA1c faldt med 12,0 versus 4,37 mmol/mol (1,1 % versus 0,4 %), og motion blev øget i CGM gruppen (41).
I et 12 ugers studie blev 100 patienter randomiseret til enten CGM 2 uger hver 3. uge eller vanlig behandling. HbA1c faldt signifikant i CGM gruppen 10,9 versus 5,15 mmol/mol (1,0 % versus 0,5 %) (43), og efter 40 uger med vanlig behandling var forskellen bibeholdt (44). Det er fortsat uafklaret, hvor længe den glukosesænkende effekt holder efter anvendelse af blindet eller åben CGM i denne patientgruppe. Ligeledes er der ingen evidens for, hvor ofte man evt. skal anvende CGM hos type 2 diabetes.
Der foreligger et enkelt studie af FGM i patienter med insulinbehandlet type 2 diabetes, som har vist let reduceret forekomst af hypoglykæmi, men uændret HbA1c (50). Aktuelt er der ingen studier af hverken CGM eller FGM til sekundær diabetes.
Der kan være indikation for CGM eller FGM hos i udvalgte tilfælde hos patienter med diabetes efter pancretectomi. Der foreligger ingen evidens på området.

tiltoppen  

Organisering, undervisning og opfølgning

Der er ingen evidens på området.

Organisering

For at opnå optimalt udbytte af såvel permanent som periodisk CGM behandling samt FGM behandling og brug er det en forudsætning, at diabetesteamet besidder de nødvendige kompetencer for at varetage behandlingen og opfølgningen. CGM bør kunne tilbydes i alle afdelinger, der varetager behandling af type 1 diabetes og anses i dag som del af standardbehandling, som kan tilbydes motiverede patienter. Der er ikke altid muligt at vurdere på forhånd, hvem der kunne have gavn af CGM. Behandlingen bør principielt tilbydes til alle uafhængig af social status, etnicitet, uddannelse og alder, hvis der forventes gavn af behandlingen indenfor indikationen.
På samme måde bør FGM kunne tilbydes alle, hvis der forventes gavn af tilbuddet.

Udvælgelse

Hos børn, unge og voksne er konsekvent brug af CGM en forudsætning for at opnå effekt. I børnefamilier er det vigtigt, at barnet - og ikke kun forældrene – er indstillet på at benytte CGM. Det foreslås derfor, at familien kan afprøve systemet i 2-3 uger, inden det besluttes, om barnet skal fortsætte med CGM. Det foreslås også, at familien herefter underskriver en kontrakt, der angiver mål for behandlingen, og mulighed for at stoppe CGM-behandlingen, hvis målene ikke opnås over en 3 måneders periode. Hos voksne kræver det også motivation og forståelse for principperne for at få udbytte af sensoren. Hos både børn, unge og voksne kræves vedvarende opfølgning af, om systemerne anvendes tilstrækkeligt og korrekt, og om der er indikation for fortsat anvendelse. Transitionsfasen fra barn/ung til voksen udgør et særligt tidspunkt, hvor indikation for fortsat anvendelse eller for opstart af CGM/FGM bør vurderes.

Undervisning

Undervisning kan foregå individuelt eller i grupper. Det bør være et hands-on kursus, hvor også familier til børn lærer at bruge systemet.
Med FGM er der ikke behov for undervisning i samme omfang, da systemet ikke kræver indstilling af alarmer eller kalibrering. Der bør dog undervises i tolkning af blodglukose afhængigt af glukosetrenden.

Tabel 4. Undervisning ved start af CGM samt sikring af optimal CGM behandling

Tabel 4

Opfølgning

Det bør løbende vurderes, om der fortsat er indikation for anvendelsen af CGM/FGM, specielt om de anvendes i tilstrækkeligt omfang. Det bør også vurderes, om det er behov for supplerende undervisning i f.eks. kulhydrattælling for bedst muligt at kunne udnytte mulighederne.
I forbindelse med øvrig kontrol i diabetesklinikken gennemgås for både FGM og CGM glukosestatistik ved downloads (middelværdier, standard deviationer, variationskoefficienter, fordeling af glukoseværdier (høj, lav, i målområde), glukoseværdier over ugedagene samt over døgnet i relation til søvn, måltider og aktiviteter mhp optimering af handlinger og insulindosering (1). For CGM vurderes om sensorindstillinger bør justeres (grænser for alarmniveauer ved lav/høj glukose). Gennemgangen kan foretages efter modellen i tabel 5.

Tabel 5. Gennemgang af download fra CGM og FGM

Tabel 5

tiltoppen  

Fremtid

CGM har været på markedet i ca. 15 år. De første versioner var unøjagtige og sensorskift var smertefuldt for patienterne. Udviklingen har medført større præcision og brugervenlighed samt avancerede muligheder for aflæsning. Det vurderes, at fortsatte forbedringer vil øge udbyttet af anvendelsen.
FGM er relativ nyudviklet og der er kun publiceret få studier. Vi forventer flere data, som må styrke indikationen for at anvende FGM. Endelig er helt nye CGM systemer på vej med længere ”levetid”. Et eksempel på dette er Eversense, hvor sensoren med et lille snit placeres i underhuden i 90 dage, inden den skal skiftes, og data sendes til en smartphone. Den har vist sig at være mere akkurat end de nuværende CGM systemer og er allerede lanceret i Sverige. Resultater fra studier med den nyeste teknologi forventes at medføre behov for hyppig justering af indikationsområde for CGM og FGM. Integration mellem insulinpumper og sensorer forventes indenfor en kortere årrække at resultere i komplet lukkede systemer, også kaldet kunstige bugspytkirtler, til kommercielt brug.

tiltoppen  

Forfattere

Tovholder: Sanne Fisker

Region Nordjylland
Peter Gustenhoff

Region Syddanmark
Hans Jørgen Gjessing

Region Hovedstaden
Kirsten Nørgaard
Birthe Olsen (pædiatri)
Ulrik Pedersen-Bjergaard
Kasper Pilgaard (pædiatri)

Region Sjælland
Eva Black

Region Midtjylland
Britta Kremke (pædiatri)
Louise Wamberg
Sanne Fisker

tiltoppen  

Referencer

1. Outpatient Glucose Monitoring. Consensus statement. american association of clinical endocrinologists and American College of Endocrinolgy. Endocrine Practice 2016; 22(2):231-261
2. Bailey T et al. The performance and usability of a factory-calibrated flash glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther 2015:787-94
3. Bolinder J et al. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet (2016):2254-63
4. Dover AR et al. Flash glucose monitoring improves outcomes in a Type 1 Diabetes Clinic. J Diabetes Sci Technol. 2017;11(2): 442-43
5. Edge J et al. An alternative sensor-based method for glucose monitoring in children and young people with diabetes. Arch Dis Child. 2017;0:1-7
6. Rai S et al. Feasibility and acceptability of ambulatory glucose profile in children with Type 1 diabetes mellitus: A pilot study. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20(6):790-94
7. Svensson J et al. Danish Registry of childhood and adolescent diabetes. Clin Epidemiol. 2016;25(8):679-683.
8. http://www.endocrinology.dk/PDF/2016_insulinpumpe.pdf
9. Olsen B et al. Insulin pump treatment; increasing prevalence, and predictors for better metabolic outcome in Danish children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2015;16:256–262
10. Poolsup N et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2013;5:39
11. Yeh HC et al. Comparative effectiveness and safety of method of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Int Med. 2012;157(5):336-47
12. Foster NC et al. for the Exchange Clinic Network: continuous glucose monitoring in patients with type 1 diabetes using insulin injections. Diabetes Care 2016;39:e81-e82
13. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. N Engl J Med. 2008:359:1464-1476
14. Chase et al. Continuous Glucose Monitoring in Youth with Type 1 Diabetes: 12-Month Follow-Up of the Juvenile Diabetes. Research Foundation continuous glucose monitoring randomized trial. Diabetes Technol Ther. 2010;12(7):507-515.
15. Mauras N et al. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. A randomized clinical trial to assess the efficacy and safety of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes in young children aged 4 to <10 years. Diabetes Care 2012;35:204–210
16. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. The effect of continuous glucose monitoring in well-controlled type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32(8):1378-1383
17. Battelino T et al. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34(4):795-800
18. Ly TT et al. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial: JAMA 2013;310:1240–1247
19. Buckingham BA et al. Predictive low-glucose insulin suspension reduces duration of nocturnal hypoglycemia in children without increasing ketosis. Diabetes Care 2015;38:1197-2014
20. Abraham MB et al. Effectiveness of a predictive algorithm in the prevention of exercise-induced hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics 2016;18(9):546-550
21. Bernard K et al.Fear of hypoglycaemia in parents of young children with type 1 diabetes: a systematic review BMC Pediatrics 2010 DOI:10.1186/1471-2431-10-50)
22. Hommel E et al. Impact of continuous glucose monitoring on quality of life, treatment satisfaction, and use of medical care resources: analyses from the SWITCH study: Acta Diabetol. 2014;51:845-851
24. Glowinska-Olszewska B et al, Monthly use of a real-time continuous glucose monitoring system as an educational and motivational tool for poorly controlled type 1 diabetes adolescents. Adv Med Sci. 2013;58(2):344-352
26. Beck RW et al. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections. JAMA 2017;317:371-8
27. Lind M et al. Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control in adults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections. JAMA 2017:317:379-387
28. Riveline J-P et al. Assessment of patient-led or physician-driven continuous glucose monitoring in patients with poorly controlled type 1 diabetes using basal-bolus insulin regimens: a 1-year multicenter study. Diabetes Care 2012;35:965-71
29. Rubin RR et Peyrot M. Patient-reported outcomes for an intergrated real-time continuous glucose monitoring insulin pump system.. Trial Diab Tech Ther 2009;11:57-62
30. Hermanides J et al. Sensor-augmented pump therapy lowers HbA(1c) in suboptimally controlled Type 1 diabetes; a randomized controlled trial Diabet Med. 2011;28:1158-67
31. Nørgaard K et al. Routine sensor-augmented pump therapy in Type 1 diabetes: The INTERPRET Study. Diab Tech Ther. 2013;15:273-280
32. Schmidt S, Nørgaard K. Sensor-augmented pump therapy at 36 months. Diab Tech Ther. 2012;14:1174-7
33. Eisenberg et al. ASMBS Position statement on postprandial hyperinsulinemic hypoglycemia after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2017;13:371-378
34. Nielsen et al. Continuous glucose monitoring after gastric bypass to evaluate the glucose variability after low-carbohydrate diet and to determine hypoglycemia. Obes Surg. 2016;26:2111-2118.
35. O’Connell MA et al. Glycaemic impact of patient-led use of sensor-guided pump therapy in type 1 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2009; 52:1250-7
36. Pickup JC et al. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ. 2011;343:d3805
37. Battelino T et al. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trialDiabetologia 2012;55:3155-62
38. Murphy HR et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ. 2008;337:1680.
39. Secher AL et al. The effect of real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: A randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36:1877–83.
40 Feig et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicenter international randomized controlled trial. www. lancet.com Published online September 15, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32400-5
41. Yoo H et al. Use of a real time continuous glucose monitoring system as a motivational device for poorly controlled type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice. 2008;82:73–79.
42. Ehrhardt NM et al. The effect of real-time continuous glucose monitoring on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of Diabetes Science and Technology. 2011;5:668–675
43. Vigersky RA et al. Short and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35:32–38
44. Rubin et Peyrot M., Health-related quality of life and treatment satisfaction in the sensor-augmented pump therapy for A1C reduction 3 (STAR 3) Trial. Diabetes Technology Ther. 2012;14:143-151
46. Klonoff DC et al. Continuous Glucose Monitoring: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96:2968-2979
47. Little SA et al. Recovery of hypoglycemia awareness in long-standing type 1 diabetes: A multicenter 2 × 2 factorial randomized controlled trial comparing insulin pump with multiple daily injections and continuous with conventional glucose self-monitoring (HypoCOMPaSS). Diabetes Care 2014 May; DC_140030. https://doi.org/10.2337/dc14-0030
48. Helm et al. Flash glucose monitoring improves perception and frequency of glucose monitoring leading to improved glucose control. Poster210. 42nd Annual Meeting ISPAD 2016
49. van Beers CAJ et al. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet 2016;4:893-902
50. Haak T et al. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther. 2017;8(1):55-73.
51. Dunn TC et al. Evidence of a strong association between frequency of flash glucose monitoring and glucose measures during real-word usage. Diabetes Technology and Therapeutics. 2017;19(S1):034
52. Bergenstal RM et al. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med. 2013;369:224
53. Secher AL et al. Real-time continuous glucose monitoring as a tool to prevent severe hypoglycaemia in selected pregnant women with Type 1 diabetes - an observational study. Diabet Med 31:352-356, 2014